Bg ly thuyet lam sang dieu tri noi phan 2 9722

109 VIÊM PHỔI Mục tiêu Chẩn đoán viêm phổi Trình bày nguyên tắc điều trị kháng sinh viêm phổi Điều trị viêm phổi Nội dung ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi gao gồm phế nang mơ kẽ, ảnh hưởng tồn thùy, phân thùy, phế nang tiếp cận với phế quản hay tổ chức kẽ DỊCH TỄ HỌC Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ghi nhận hai kỷ qua bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu nguy gây tử vong cao Ở nước kinh tế phát triển, bệnh xếp vào hàng thứ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (sau bệnh lý tim-mạch, tiêu hóa ung thư) nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh lý nhiễm trùng Đây lý khám đa khoa nhập viện nhiều bệnh nhiễm khuẩn Ở Việt nam, số nghiên cứu sở khám điều trị đa khoa cho thấy viêm phổi cộng đồng nhập viện thường viêm phổi người lớn tuổi Các trường hợp nhập viện đa số điều trị kháng sinh Tỷ lệ tử vong chung 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày BỆNH SINH Dịng vi khuẩn mũi hầu: đa số vi khuẩn gram dương cư trú, sau 72 nằm viện, dòng vi khuẩn mũi hầu thay chủ yếu vi khuẩn gram âm, vi khuẩn yếm khí bật có bệnh lý miệng Cơ chế đề kháng đường hô hấp: đường hơ hấp bình thường vơ trùng có nhiều chế bảo vệ: - Phản xạ đóng nắp quản nuốt, hít chất tiết - Phản xạ ho để đẩy chất dịch khỏi khí phế quản 110 - Lớp nhầy lông bao phủ từ quản đến tiểu phế quản tận, giúp bám dính chất lạ đẩy ngồi - IgA có nồng độ cao đường hô hấp, giúp chống lại nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn làm giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc - IgG huyết đường hô hấp ngưng kết opsonin vi khuẩn, hoạt hoá bổ thể, thúc đẩy hoá ứng động bạch cầu hạt đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn ly giải gram âm - Đại thực bào phế nang có nhiệm vụ thực bào - Bạch cầu đa nhân trung tính huy động đến giết vi khuẩn - Bạch cầu lympho có vai trị quan trọng miễn dịch tế bào chống lại vi khuẩn Đường vào điều kiện thuận lợi Qua đường hơ hấp: Dịng vi khuẩn từ mũi hầu hay xoang cạnh mũi từ khơng khí truyền từ ho hắt Viêm phổi xảy có điều kiện thuận lợi sau: - Đi sau nhiễm virus Cơ chế: rối loạn hoạt động lớp trụ lông, ức chế đại thực bào phế nang, tăng tiết chất nhầy làm thay đổi tính chất hoạt động bề mặt Virus ức chế khả diệt khuẩn đại thực bào làm rối loạn miễn dịch tế bào Nhiễm trùng tạo thuận lợi hít chất có chứa vi khuẩn, dịch dày, dị vật, đặc biệt bệnh nhân rối loạn thần kinh trung ương, nghiện rượu, bệnh dày, thực quản, - Hít chất khí (ozon, phosgene, halothan, ) gây tổn thương cấp tính chế đề kháng phổi làm viêm phổi - Hít lâu dài khơng khí khơ - Đặt nội khí quản, mở khí quản Qua đường máu: hơn, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng (viêm tắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, đặt catheter lâu dài, ) hay ổ nhiễm trùng nơi khác (nhọt da, nhiễm trùng đường ruột, ) NGUYÊN NHÂN Vai trò gây bệnh tác nhân vi sinh không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti) cịn nhiều bàn cãi Kết chẩn đốn vi trùng học tác nhân gây bệnh loại phụ thuộc 111 nhiều vào test chẩn đoán tiêu chuẩn chẩn đốn Người ta khơng xác định vai trò gây bệnh thực vi khuẩn chúng kết hợp với vi khuẩn khác Các y văn ủng hộ cho diện vi khuẩn khơng điển tác nhân đồng nhiễm khuẩn dựa chẩn đoán huyết với tăng hiệu giá gấp bốn lần Tỷ lệ chẩn đoán thay đổi từ 3%- 40% Streptococcus pneumoniae chiếm ưu tác nhân gây bệnh phân lập bệnh nhân cộng đồng hay bệnh bệnh nhân nhập viện (40%) Staphylococcus aureus Legionella spp phân lập nhiều bệnh nhân nặng nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) Trực khuẩn gram (-) vi khuẩn gây bệnh phổ biến VPCĐ Nhìn chung khơng có khác biệt rõ tính chất nhiễm khuẩn người trẻ già (≥ 65 tuổi) Trên số nghiên cứu người ta nhận thấy Mycoplasma pneumoniae, Legionellae tác nhân khơng điển hình nhiều người trẻ Haemophilus influenzae trực khuẩn gram(-) gặp nhiều người già Trên bệnh nhân COPD, Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae gặp nhiều Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae VPCĐ khoảng 5% Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriacea, Pseudomonas aeruginosa, nhiễm khuẩn kết hợp gặp nhiều người bị COPD Trên bệnh nhân sống nhà dưỡng lão, trực khuẩn gram (-), vi khuẩn kỵ khí gặp nhiều ngược lại, vi khuẩn khơng điển hình Legionallae gặp Trên bệnh nhân nghiện rượu viêm phổi hít, nhiễm khuẩn máu pneumococcus, nhiễm trực khuẩn gram (-), vi khuẩn khơng điển hình, Legionellae, kỵ khí nhiễm khuẩn kết hợp gặp nhiều Viêm phổi hít thường vi khuẩn kỵ khí trực khuẩn gram (-) Các nghiên cứu cho dự đốn tác nhân vi sinh gây bệnh xác biểu lâm sàng xquang ngực Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt: số loại vi khuẩn gây bệnh đặc biệt (Streptococcus pneumoniae kháng thuốc, trực khuẩn gram (-) Pseudomonas aeruginosa) trở thành vi khuẩn gây bệnh thông thường số địa đặc biệt Nguy nhiễm pneumococci kháng penicillin kháng thuốc: tuổi 65, có điều trị beta-lactam tháng cuối, nghiện rượu, có bệnh làm ức chế miễn dịch (bao 112 gồm điều trị corticosteroid), có nhiều bệnh đồng phát tiếp xúc với trẻ điều trị sở điều trị ban ngày Nguy nhiễm vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột gram (-): sống nhà dưỡng lão, có bệnh tim-phổi (underlying), có nhiều bệnh đồng phát vừa điều trị kháng sinh Nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa: có bệnh lý cấu trúc phổi (dãn phế quản), điều trị corticosteroid (tương đương > 10 mg prednisolone /ngày), điều trị kháng sinh phổ rộng ngày tháng trước suy dưỡng Vi khuẩn kháng thuốc: có gia tăng quy mô giới Streptococcus pneumoniae kháng thuốc với 40% phân lập pneumococci Ở Việt nam, trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp viêm phổi đến điều trị sở y tế đa khoa, Streptococcus pneumoniae phân lập kháng với penicilline khoảng 20%, kháng cao với nhóm macrolide, tetracycline sulphamethoxazol-trimethoprim Khi kháng với penicilline in vitro vi khuẩn thường kháng với kháng sinh khác cephalosporine, macrolides, doxycycline sulfamethoxazol-trimethoprim Các kháng sinh nhóm quinolone vancomycin có tác dụng tốt với Streptococcus pneumoniae kháng thuốc Tuy nhiên vi khuẩn kháng với penicillin ngưỡng cao kháng với ciprofloxacin kháng với thuốc này, vi khuẩn kháng với quinolone CHẨN ĐOÁN 5.1 Lâm sàng Viêm phổi cộng đồng viêm phổi nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức tình trạng viêm phổi xuất bệnh nhân sống ngồi bệnh viện hay khơng bệnh viện trước 14 ngày Chẩn đoán VPCĐ dựa khai thác tiền sử, bệnh sử khám lâm sàng xác khơng kết hợp với xquang ngực Chẩn đốn lâm sàng viêm phổi đặt có triệu chứng hơ hấp xuất cách cấp tính (sốt, ho, khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ), nghe phổi có tiếng thở bất thường ran nổ Bệnh nhân có đầy đủ khơng triệu chứng kể Ở người già, triệu chứng lâm sàng Xquang ngực không rõ ràng Trong trường hợp cần lưu ý triệu chứng toàn thân (giảm tri giác, không ăn, giảm vận động), giảm oxy máu Khi giảm 113 oxy máu khơng giải thích lý khác, bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, sơ sài, nên nghi ngờ viêm phổi chụp Xquang lại sau 24 - 48 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng bệnh viện cần có Xquang ngực với hình mờ thâm nhiễm không lý giải bệnh lý khác chẩn đoán VPCĐ lý khiến bệnh nhân nhập viện 5.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: bạch cầu máu thấp không loại trừ nguyên nhiễm khuẩn bạch cầu máu >15.000/mm3 gợi ý nhiều vi khuẩn thường pneumococcus - CRP: trường hợp VPCĐ người lớn nhập viện, CRP chất điểm (marker) có độ nhậy cao so với triệu chứng sốt tăng bạch cầu máu Chỉ có 5% bệnh nhân nhập viện có ngưỡng CRP < 50mg/l 75% bệnh nhân có ngưỡng > 100mg/l CRP thông thường cao bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh Với ngưỡng 100mg/l chẩn đốn phân biệt VPCĐ đợt cấp COPD Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị có lợi Có khoảng 50% trường hợp giảm CRP sau 3,3 ngày điều trị Nếu sau ngày CRP khơng giảm 50% có khả bệnh khơng đáp ứng điều trị, có biến chứng tràn mủ màng phổi xuất tiêu chảy kết hợp với điều trị kháng sinh - Xquang ngực: khơng có hình ảnh đặc trưng xquang ngực cho phép chẩn đoán nguyên gây bệnh Tổn thương VPCĐ thường thùy phổi với nguyên Dạng hình mờ đồng gặp viêm phổi Mycoplasma pneumoniae so với nguyên khác Viêm phổi pneumococcus có nhiễm khuẩn máu thường có tổn thương nhiều thùy so với khơng có nhiễm khuẩn máu tràn dịch màng phổi thường thấy trường hợp Tổn thương hạch nhận thấy số trường hợp viêm phổi mycoplasma không thấy trường hợp viêm phổi tác nhân khác VPCĐ Staphylococcus aureus thường có tổn thương nhiều thùy, có bóng khí tràn khí màng phổi tự phát Thơng thường, Xquang ngực cải thiện chậm so với triệu chứng lâm sàng, trường hợp VPCĐ có biểu lâm sàng cải thiện khơng cần chụp phim kiểm tra Các tổn thương xquang xóa hết thường sau tuần 51%, tuần 64% tuần 73% Thời gian xóa tổn thương thường nhanh trường hợp viêm phổi vi khuẩn không điển hình người trẻ Chụp phim kiểm tra xuất viện khơng cần thiết có đáp ứng lâm sàng tốt 114 - CT scans ngực: có độ nhạy cao chẩn đốn VPCĐ có khả giúp chẩn đốn xác so với Xquang ngực chuẩn CT scans có lợi số trường hợp chẩn đốn VPCĐ cịn nghi ngờ Tuy nhiên xử trí thơng thường, khơng nên chụp CT scans thường quy - Soi, cấy đàm: không nên xét nghiệm vi trùng học cho tất bệnh nhân VPCĐ Chẩn đoán vi trùng học nên thực trường hợp VPCĐ nặng, người có yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt không đáp ứng với điều trị ban đầu Mặc dù có nhiều bàn cãi chất lượng xét nghiệm vi trùng học từ đàm, xét nghiệm tin cậy với cách lấy đàm cách chất lượng đàm đảm bảo (có > 25 bạch cầu đa nhân trung tính < 10 tế bào biểu mơ quang trường phóng đại 100 lần) Nhuộm Gram giúp ích nhiều cho định hướng phân lập tác nhân vi sinh gây bệnh Do độ đặc hiệu thấp nên cần đối chiếu kết cấy đàm với vi khuẩn chiếm ưu tiêu nhuộm Gram Với bệnh nhân điều trị ngoại trú nên nhuộm Gram cấy đàm bệnh không đáp ứng với trị liệu kinh nghiệm ban đầu nghi ngờ kháng thuốc Với bệnh nhân nhập viện, cần tiến hành nhanh xét nghiệm vi trùng học để khơng làm trì hỗn việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm - Cấy máu: dương tính – 14% trường hợp thường với Streptococcus pneumoniae, thực trường hợp bệnh nhân nguy cao Hai lần cấy máu nên thực trước điều trị kháng sinh nhằm xác định nhiễm trùng máu - Cấy dịch màng phổi: tràn dịch màng phổi (có độ dầy khoang dịch >10 mm phim nằm nghiêng hay siêu âm) nên xét nghiệm vi trùng học dịch màng phổi bệnh nhân VPCĐ - Tìm kháng nguyên Streptococcus pneumoniae Legionella nước tiểu: độ nhạy độ đặc hiệu cao cho hai test, sử dụng dùng kháng sinh thích hợp Tuy nhiên, test cịn nhiều giới hạn - Chẩn đốn huyết ngưng kết lạnh: khơng hữu dụng thực hành lâm sàng không nên thực thường quy Huyết chẩn đoán làm lần cách tối thiểu 10 ngày, chuẩn độ lần tăng cao lần gấp lần giúp ích cho chẩn đoán VPCĐ tác nhân gây bệnh khơng điển hình - Các kỹ thuật can thiệp lấy bệnh phẩm: nên thực trường hợp nặng Trong số kỹ thuật này, nội soi phế quản chải (Protected speciment brush - 115 PSB) rửa phế quản- phế nang (Bronchoalveolar lavage - BAL) qua nội soi kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao 5.3 Chẩn đoán mức độ nặng Đánh giá phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng việc làm quan trọng xử trí VPCĐ Đánh giá phân loại bệnh nhân để định nơi điều trị, định phác đồ xử trí kháng sinh định điều trị hỗ trợ, định thực xét nghiệm Những yếu tố nguy gây tử vong bệnh nhân VPCĐ bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim xung huyết đái tháo đường Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram (-), Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn bệnh nhân có bệnh lý ác tính hay viêm phổi hít phải 5.3.1 Tiêu chuẩn FINE - BN tuổi ≤ 50, khơng có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), khơng có biến đổi ý thức, mạch < 125 lần/phút, nhịp nhở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 350C xếp vào Fine I Với trường hợp khác, việc xếp loại tính theo điểm tiêu chuẩn Fine - Trong bảng điểm có số yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong cần xem xét để định nhập viện cách cho điểm lại không đánh giá cách mức, yếu tố có riêng lẻ, người trẻ Do cần tham khảo bảng điểm thay định thầy thuốc lâm sàng trường hợp bệnh cụ thể Bảng cho điểm yếu tố nguy (theo Fine MJ cs) Điểm Các yếu tố Các yếu tố dân số: Tuổi (theo năm): Nam Bằng số năm Nữ Bằng số năm trừ 10 Sống nhà dưỡng lão + 10 116 Các bệnh đồng phát: Ung thư (a) + 30 Bệnh gan (b) + 20 Suy tim xung huyết (c) + 10 Bệnh mạch não (d) + 10 Bệnh thận (e) + 10 Các dấu hiệu lâm sàng: Sa sút tri giác (f) + 20 Nhịp thở > 30 l / p + 20 Huyết áp < 60 mmHg max < 90mmHg + 20 Thân nhiệt < 35oC > 40oC + 15 Mạch > 125 lần/ phút + 10 Các dấu hiệu cận lâm sàng: pH máu < 7,35 + 30 BUN máu > 30 mg/ dl + 20 Na máu < 130 mEq/ l + 20 Glucose máu > 250 mg/ dl + 10 Hematocrite < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg (g) + 10 Tràn dịch màng phổi xquang ngực + 10 - Chú thích: (a) Tất loại ung thư hoạt động hay chẩn đốn vịng năm trừ ung thư da tế bào gai, tế bào (b) Biểu xơ gan triệu chứng lâm sàng hay mô bệnh gan mạn khác (c) Rối loạn tâm thu tâm trương dựa tiền sử, khám lâm sàng xét nghiệm: xquang ngực, siêu âm tim (d) Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ xác định MRI hay CT não (e) Tiền sử suy thận mạn, có bất thường xét nghiệm BUN creatinin (f) Mất định hướng (thời gian, không gian, người), lú lẫn hay mê (g) Hoặc bão hịa Oxy ngón tay (SpO2) < 90% thở khí phịng Phân độ nguy theo tiêu chuẩn FINE 117 Điểm Mức độ nguy Nhóm nguy Tỷ lệ tử cơ vong Thấp I 0,1% Ngoại trú < 70 Thấp II 0,6% Ngoại trú 71- 90 Thấp III 2,8% Nội trú thời gian Không yếu tố dự Quyết định báo ngắn 91- 130 Trung bình IV 8,2% Nội trú > 130 Cao V 29,2% Nội trú 5.3.2 Khuyến cáo Hiệp hội lồng ngực Anh (British thoracic society - BTS): Năm 2001, BTS đề xuất bốn yếu tố nguy (CURB score), gồm: Giảm tri giác (mất định hướng thời gian, không gian thân) xuất (Confusion), tăng ure máu >7mmol/l (> 20 mg%) (Urea), tăng nhịp thở ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate) giảm huyết áp max < 90 mmHg và/hoặc huyết áp < 60 mmHg (Blood pressure) BTS bổ sung 2004 đề xuất thêm yếu tố nguy thứ tuổi > 65 CURB- 65 Điểm tiêu chuẩn Tiên lượng tỷ lệ tử vong viêm phổi dựa vào thang điểm CURB-65 Số yếu tố nguy Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị 0,7 2,1 9,2 Nội trú (ngắn hạn) 14,5 Nội trú (khoa hô hấp) 40 57 Ngoại trú ICU 5.3.3 Theo ATS – IDSA 2007 (American Thoracic Society – Infectiuos Disease Society of America): Bệnh nhân nặng cần nhập ICU có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ sau: + Tiêu chuẩn chính: cần thở máy, sốc nhiễm trùng + Tiêu chuẩn phụ:  Nhịp thở  30 lần/phút  Viêm phổi nhiều thùy 118  Lú lẫn/mất định hướng  Giảm bạch cầu ( < 4000 TB/mm3)  Hạ nhiệt độ (t < 36°C)  Tăng đường huyết  Hạ Na+ máu  Cắt lách  PaO2/FiO2 ≤ 250  HA max < 90 mmHg/HA < 60 mmHg  BUN  20 mg/dL  Giảm tiểu cầu < 100.000 TB/mm3  Hạ HA cần truyền dịch nhiều  Say rượu/cai rượu  Toan chuyển hóa hay tăng lactate  Xơ gan 199 Đột quị làm biến đổi trực tiếp điện tim chức tim mà không liên quan đến thiếu máu tim Theo dõi monitor điện tim cho bệnh nhân 48-72h đến khơng cịn xuất triệu chứng Theo dõi monitor tim phát rối loạn nhịp không thường xuyên rung nhĩ đợt, nhịp nhanh kịch phát… yếu tố nguy gây nhồi máu não c Kiểm soát huyết áp: - Tăng huyết áp giai đoạn cấp mức tăng từ trước, đau, đầy bàng quang, phản ứng sinh lý tượng thiếu máu tăng áp lực nội sọ Huyết áp tăng phản ứng bắt đầu giảm 24-48h sau đột quị, gần giảm sau 5-7 ngày -Việc điều trị làm giảm huyết áp nhanh ngày đầu gây hại cho bệnh nhân đột quị -Chỉ hạ áp mức giới hạn phải hạ từ từ, thường dùng đường uống (ức chế men chuyển, ức chế canxi) -Điều trị tăng huyết áp bao gồm: - Điều trị lo lắng, đau, nôn buồn nôn - Điều trị tăng áp lực nội sọ - Hạn chế phản ứng kích thích mãnh liệt đưa đến tăng áp lực máu - Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp dùng trước đột quị - Hạ huyết áp từ từ với ức chế men chuyển ức chế canxi tác dụng kéo dài - Không dùng thuốc hạ áp mạnh Nifedipin ngậm lưỡi - Giới hạn huyết áp: trì tâm thu 160-180 mmHg, tâm trương 230mmHg, huyết áp tâm ttrương 121-140mHg dùng Labetalol trên, không đáp ứng truyền Sodium Nitropruside 0.5-20µg/kg/phút - Nếu huyết áp tâm trương >140mmHg: Labetalol - Tụt huyết áp gặp đột quị, xảy thường giảm thể tích tuần hồn - Điều trị tụt huyết áp bù thể tích tuần hồn nâng huyết áp thuốc vận mạch Lưu ý việc kiểm soát huyết áp cịn tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân khác d Chống tăng thân nhiệt: Hiếm gặp tăng thân nhiệt ngày đầu thiếu máu não cấp Tăng thân nhiệt làm tăng chuyển hóa não làm tiên lượng bệnh xấu Điều trị tăng thân nhiệt biện pháp vật lý với thuốc hạ nhiệt, có nhiễm trùng dùng kháng sinh e Kiểm soát đường huyết: Tăng đường huyết làm tăng chuyển hóa yếm khí đặc biệt mơ não thiếu oxy, gây toan hóa mơ làm tổn thương não trầm trọng Trong đột quị thường khơng truyền dung dịch có đường dung dịch nhược trương Điều chỉnh đường huyết giới hạn 120-150mg%, thường Insulin f.Ni dưỡng chăm sóc: Ở bệnh nhân mê có vấn đề nuốt, ni dưỡng dịch truyền tĩnh mạch, qua ống sond dày thực sau 1-2 ngày tình trạng thần kinh ổn định Làm mềm phân đề phòng chướng ruột táo bón thuốc nhuận trường 200 Ở bệnh nhân hôn mê cần đặt sond tiểu 4-6h/lần làm hạn chế stress bàng quang tiểu tự động gây nhiễm trùng da Duy trì cân nước, điện giải Bệnh nhân hôn mê cần xoay trở 1-2h/lần Điều trị chuyên biệt nhồi máu não: a Tiêu huyết khối (đường động mạch tĩnh mạch) Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch định cho bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 4,5 kể từ có triệu chứng đột qụy - Chẩn đốn nhồi máu não cấp tính, với dấu hiệu thiếu hụt thần kinh rõ ràng điểm NIHSS 4-22 điểm - CT Scan sọ não khơng cản quang MRI não khơng có hình ảnh tổn thương xuất huyết não - Khơng có chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết - Bệnh nhân gia đình đồng ý dùng thuốc Tiêu chuẩn loại trừ: - Các triệu chứng khởi phát đột qụy > 4,5 - Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn cải thiện nhanh chóng (NIHSS 1/3 bán cầu) - Điểm NIHSS > 22 - Có bất thường đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l < 50mg/dl = 2,8mmol/l) - Số lượng tiểu cầu < 100.000 - Điều trị thuốc chống đông gần với INR > 1,7, PTT kéo dài - Huyết áp không kiểm soát (HA tâm thu > 185mmHg HA tâm trương > 110mmHg) Tiêu chuẩn loại trừ: tiền sử - Chấn thương chảy máu tiến triễn - Tiền sử đột quỵ chấn thương đầu nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần - Có tiền sử xuất huyết não - Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu vịng 21 ngày - Tiền sử chấn thương lớn phẫu thuật lớn vòng 14 ngày - Chọc dò tủy sống chọc dị động mạch nơi khơng thể ép vòng ngày - Dùng Heparin 48 thời gian Thromboplastin phần khơng bình thường - Có bệnh lý nội sọ ( u não, phình mạch não) - Phụ nữ có thai hay cho bú Liều lượng cách thức truyền: - Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg, tối đa 90mg Tiêm bolus 10% tổng liều phút, 90% thuốc lại truyền vòng Thăm khám thần kinh 15 phút lúc truyền, 30 phút gờ 60 phút 16 Nếu đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp hay nơn ói ngưng truyền chụp CT Scan não khẩn 201 - - Theo dõi huyết áp 15 phút giờ, 30 phút 60 phút 16 giờ, đo lại nhiều lần huyết áp tâm thu > 180mmHg hay huyết áp tâm trương >105mmHg dùng thuốc hạ áp để trì huyết áp mức hay nhỏ Tạm thời ngưng đặt ống sond dày hay catheter mạch máu, bàng quang b Enzymes chống tạo Fibrin: Châu Âu có sử dụng Ancrod điều trị thiếu máu não cấp đầu, nhiên cửa sổ đầu không hiệu c Thuốc kháng đông Các nghiên cứu gần cho thấy, dùng heparin heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy biến chứng chảy máu: tăng nguy xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy biến chứng chảy máu quan khác Trong thuốc khơng làm giảm nguy tái phát sớm đột quỵ, không làm giảm tiến triển triệu chứng thần kinh d Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Thường dùng Aspirin 160-325mg/ngày vòng 48 đầu Thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác:Clopidogrel 75 mg/ngày, Dipyridamole 400 mg/ngày, Phối hợp Aspirine Dipyridamole 50mg+400mg e Các định phẫu thuật Vai trò phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh phẫu thuật khác không khuyến cáo bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Có thể phẫu thuật mở sọ giải áp cho trường hợp nhồi máu não diện rộng có phù não đe dọa tụt não f Các can thiệp nội mạch Điều trị can thiệp nội mạch mở nhiều hứa hẹn bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch đặt stent, lấy bỏ cục máu đông Tuy nhiên chưa áp dụng thường quy g Các biện pháp bảo vệ tế bào não Hiện chưa có thuốc phương pháp điều trị khuyến cáo nhằm mục đích bảo vệ tế bào não bị tổn thương Điều trị biến chứng thần kinh: a Điều trị tăng áp lực nội sọ: - Nâng cao đầu giường 30o với cổ không bị gập - Tối thiểu hóa kích thích - Truyền dịch: dùng nước tự tối thiểu (không dùng Glucose 5%), ngày đầu khoảng 1000ml/m2 diện tích bề mặt thể - Tăng thơng khí để đạt PCO2 25-35mmHg - Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg liều khởi đầu, nhắc lại 4-6h, không 2g/kg/24h, TTM nhanh 80100giọt/phút Thường sử dụng vòng 48-72 - Các chống định Mannitol + Suy thận +Suy tim bù +Mất nước nặng +Xuất huyết não hoạt động +Rối loạn điện giải +Tăng áp lực thẩm thấu b Kiểm soát co giật: Co giật xuất bệnh nhân nhồi máu não Dùng thuốc chống động kinh: carbamazepin, phenytoin, lorazepam, diazepam c.Chuyển dạng xuất huyết từ đột quị thiếu máu não cấp: 202 Điều trị tùy thuộc vào lượng máu chảy yếu tố nguy tăng huyết áp… Ngưng thuốc kháng đông, theo dõi chức đông máu d Phòng ngừa biến chứng bán cấp: - Tắc tĩnh mạch sâu nhồi máu phổi: vận động sớm tập thể dục cho bên liệt - Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp: làm đường hô hấp, vận động sớm, dẫn lưu tư - Nhiễm trùng tiết niệu: cung cấp đủ nước, lợi tiểu, đặt sond tiểu ngắt quãng… - Loét mục: dinh dưỡng đầy đủ, giữ da khô sạch, xoay trở thường xuyên - Loét dày: dùng ức chế H2 antacid, tránh aspirin với người có tiền sử loét tiêu hóa IX TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng lâm sàng đơn giản cho tử vong sớm sau đột quị: - Hơn mê có Glasgow 200mmHg, tâm thu >140mmHg) Nhịp thở tăng thơng khí – thở Cheynes-Stoke Tăng thân nhiệt sau đột quị Nhịp tim nhanh 120-140 lần/phút Trong 30 ngày đầu sau đột quị, đột quị xuất huyết (xuất huyết não xuất huyết khoang nhện) gây tử vong cao đột quị thiếu máu não (50% so với 10%) Những yếu tố ảnh hưởng nguy đột quị tái phát: - Tuổi thuận lợi Đột quị sau 30 ngày: tuần hồn trước: 4,9%, tuần hịa sau 4,8%, nhồi máu lỗ khuyết: 0,3% Đột quị xuất huyết khởi đầu Tiền sử có thiếu máu não thống qua trước Tăng huyết áp Đái tháo đường tình trạng tăng đường huyết (đái tháo đường khơng kiểm sốt) Hút thuốc Rung nhĩ, bệnh van tim suy tim sung huyết Hẹp động mạch cảnh nghiêm trọng Sa sút trí tuệ sau đột quị TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Anh Nhị, “Thần kinh học lâm sàng điều trị”, Nhà xuất Mũi Cà Mau, năm 2001, 44-133 P.TS Lê Văn Thành C.T.V, “Bệnh học thần kinh”, Nhà xuất y học TP Hồ Chí Minh, năm 1992 , 125 – 151 Vũ Anh Nhị, “Thần Kinh Học”, Bộ Môn Nội Thần Kinh trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh, năm 2005, 73 – 80, 158 – 170, 232 – 250 Vũ Anh Nhị, “Giải phẫu chức hệ thần kinh”, Bộ Môn Nội Thần Kinh trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh, năm 2008, 49 – 61, 98 – 110 Daniel D.Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng, “Thần kinh học lâm sàng”, Nhà xuất y học, năm 2004, 159 – 188” 203 Đặng Quang Tâm, “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não Thành Phố Cần Thơ”, năm 2004, – 44 Vũ Anh Nhị, “Tai biến mạch máu não (giáo trình), Bộ mơn nội Thần Kinh ĐHYD TP Hồ Chí Minh, – 19, 30 – 48, 88 – 105 XUẤT HUYẾT NÃO MỤC TIÊU Trình bày chẩn đốn xuất huyết não Trình bày nguyên nhân xuất huyết não Trình bày phương pháp điều trị xuất huyết não xuất huyết nhện Trình bày cách điều trị biến chứng bệnh xuất huyết não xuất huyết khoang nhện I ĐẠI CƯƠNG: Xuất huyết não xảy máu khỏi thành mạch vào nhu mơ não Hiện xuất huyết nội sọ chia thành xuất huyết nhu mô não xuất huyết não thất xuất huyết khoang nhện II CƠ CHẾ BỆNH SINH: Hiện tồn hai thuyết xuất huyết não cao huyết áp: Thuyết Charcot:mạch máu bị vỡ túi phình vi mạch hình thành thành mạch bị thối hóa cao huyết áp Vị trí thường động mạch đậu vân (nhánh sâu động mạch não giữa) tưới máu cho hạch ( động mạch mang tên Charcot) Thuyết Ruochuox: trước xuất huyết có nhồi máu não Trong vùng mạch máu bị thiếu máu hoại tử Giai đoạn có đợt cao huyết áp, áp lực máu tác động phần trước động mạch bị tắc biến vùng nhồi máu xuất huyết mạch máu vỡ gây xuất huyết não Từ sở hai thuyết hai yếu tố quan trọng: yếu tố thành mạch tổn thương yếu tố huyết áp cao III NGUYÊN NHÂN 204 - Tăng huyết áp - Bệnh mạch máu não dạng bột - Rối loạn đông máu - Dị dạng mạch máu não - Túi phình mạch não - Xuất huyết u não - Chuyển dạng xuất huyết nhồi máu não diện rộng - Viêm động mạch - Bóc tách động mạch - Tắc tĩnh mạch nội sọ IV CHẨN ĐOÁN: Bệnh cảnh xuất huyết não xuất cách đột ngột với triệu chứng đau đầu, nơn ói, co giật, kèm thần kinh khu trú, ảnh hưởng đến tri giác khơng tuỳ vào vị trí thể tích khối máu tụ Triệu chứng lâm sàng theo vị trí xuất huyết Xuất huyết bao – nhân đậu (là thể thường gặp xuất huyết não): ảnh hưởng đến tri giác, hôn mê nhanh, liệt nửa người, quay mắt quay đầu bên tổn thương (tránh nhìn bên liệt) Xuất huyết đồi thị: ý thức dẫn đến mê sâu tùy vào thể tích khối máu tụ, liệt nửa người cảm giác đối bên tổn thương Bất thường động tác mắt, đồng tử kèm phản xạ ánh sáng co nhỏ, có múa giật, múa vờn chi Xuất huyết vùng chất trắng: nhức đầu triệu chứng thường gặp Ổ xuất huyết vùng hội lưu đính thái dương chẩm: thường có tăng áp lực nội sọ (đau đầu dội, nơn ói…, thiếu sót vận động cảm giác, ban manh đồng danh, thất ngôn kiểu Wernicke (bán cầu ưu thế), nhận thức nửa người, tiến triển theo hai thì: - Khởi đầu biểu đột ngột với đau đầu dội, yếu nửa người động kinh - Sau vài ngày triệu chứng giảm vài ngày sau xuất lại trầm trọng 205 Ổ xuất huyết vùng trán: liệt nhẹ nửa người triệu chứng tâm thần, động kinh, phản xạ nắm Ổ xuất huyết vùng chẩm: bán manh đồng danh, nhận thức thị giác Xuất huyết cầu não: Tổn thương tồn bộ: khởi đầu đột ngột mê, liệt tứ chi, co đồng tử hai bên, tiến triển đến tử vong Tổn thương khu trú: hội chứng Millard – Gubler: liệt nủa người đối bên tổn thương, liệt VII ngoại biên bên tổn thương Hội chứng Foville: liệt nửa người đối bên tổn thương, liệt vận nhãn ngang phía tổn thương (bệnh nhân nhìn bên liệt mình) Xuất huyết cuống não: hội chứng Weber: liệt dây III bên tổn thương, liệt nửa người đối bên tổn thương Hội chứng Parinaud: chức nhìn lên, chức hội tụ nhãn cầu, ngủ nhiều Nếu có chảy máu cuống tiểu não có triệu chứng tiểu não kèm theo Xuất huyết tiểu não: khởi đầu đột ngột không hôn mê, đau đầu chóng mặt dội, nơn ói rối loạn thăng Các dấu hiệu lâm sàng hội chứng tiểu não Liệt nhẹ nửa người, babinski (+) bên liệt Ổ xuất huyết tiểu não dễ gây tăng áp lực nội sọ chèn ép vào kênh Sylvius, làm tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm Xuất huyết khoang nhện: khởi phát đột ngột với đau đầu dội, nơn ói, sợ ánh sợ tiếng động, đau cổ gáy, không ảnh hưởng đến tri giác Các dấu hiệu lâm sàng hội chứng màng não Phân độ lâm sàng chảy máu nhện BeHerell, Hunt Hess Độ 1: triệu chứng hay có đau đầu cứng gáy Độ 2: Đau đâu từ vừa đến nặng, cứng gáy khơng có dấu hiệu thần kinh cục Độ 3: Lơ mơ, lu lẫn, thiếu máu cục vừa Độ 4: Trạng thái sững sờ, hôn mê, có cứng não, rối loạn thần kinh thực vật 206 Độ 5: Hôn mê sau duỗi cứng não V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Nhồi máu não - U não - Tụ máu màng cứng bán cấp mãn tính - Viêm não, absces não - Huyết khối tĩnh mạch nội sọ VI CẬN LÂM SÀNG CT Scan sọ não không cản quang: Chỉ định sớm có chẩn đốn Hầu hết bệnh nhân xuất huyết não chẩn đoán phim chụp CT sọ não biểu tổn thương tăng tỉ trọng, xác định rõ vị trí xuất huyết: nhu mô não, não thất, khoang nhện, xác định thể tích khối máu tụ, phân biệt với u não, absces não, phân biệt hố vơi xuất huyết nhỏ vùng nhân nền, phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact Cộng hưởng từ sọ não: MRI có giá trị xuất huyết não MRI định để dựng hình lại mạch máu não trường hợp xuất huyết não nguyên nhân dị dạng mạch máu não hay túi phình mạch não mà khơng chụp DSA, xuất huyết u não Ngoài MRI não có giá trị việc phân biệt hình ảnh xuất huyết não cũ với nhồi máu não cũ Chụp động mạch não (DSA): DSA có ý nghĩa trường hợp xuất huyết khoang nhện dị dạng mạch máu não, túi phình mạch não Ghi điện tim siêu âm tim Tim cần đánh giá bệnh nhân đột quỵ Ghi điện tim cho tất bệnh nhân, theo dõi điện tim liên tục để phát bệnh tim mãn tính hay biểu tim tiềm ẩn, đợt (rung nhĩ cơn) Siêu âm tim phát bệnh lý tim có nguồn huyết khối nguy gây nhồi máu não 207 Siêu âm Doppler động mạch vùng cổ Doppler xuyên sọ Đây phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn giới thiệu từ lâu ngày phát triển Siêu âm Doppler vùng cổ giúp khảo sát bốn động mạch cấp máu cho não gồm hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống đọan sọ Kỹ thuật giúp đánh giá hình thái cấu trúc thành mạch, lịng mạch tình trạng huyết động dòng máu động mạch Các xét nghiệm khác: huyết học, đơng máu, sinh hóa máu, dịch não tủy, EEG, PET, SPET… VII ĐIỀU TRỊ 1.Xử trí đột quị trước nhập viện: - Phát sớm đột quị triệu chứng thiếu máu cục não - Ngay khám lâm sàng có trình tự dấu hiệu sinh tồn, dấu thần kinh khu trú… Chẩn đoán phân biệt đột quị với bệnh khác - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hồi sức kịp thời tồn diện (thơng thường lặp đường truyền TM NaCl 0.9%) - Di chuyển bệnh nhân đến bệnh viện sớm tốt - Thông báo sớm điện thoại cho sở tiếp nhận đột quị để nơi chuẩn bị kịp thời để áp dụng tiến chiến lược điều trị Xử trí bệnh nhân đột quị nhập viện: Các phương pháp điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng phòng ngừa biến chứng, điều trị biến chứng có Vấn đề chủ yếu chăm sóc tích cực a Chăm sóc đường thở: Đảm bảo đường thở thơng suốt Thở Oxy hổ trợ: 2-5 l/p đặc biệt SpO2 140mmHg: Labetalol - Tụt huyết áp gặp đột quị, xảy thường giảm thể tích tuần hồn - Điều trị bù thể tích tuần hồn nâng huyết áp thuốc vận mạch Lưu ý việc kiểm sốt huyết áp cịn tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân khác d Chống tăng thân nhiệt: Hiếm gặp tăng thân nhiệt ngày đầu thiếu máu não cấp Tăng thân nhiệt làm tăng chuyển hóa não làm tiên lượng bệnh xấu Điều trị tăng thân nhiệt biện pháp vật lý với thuốc hạ nhiệt, có nhiễm trùng dùng kháng sinh e Kiểm sốt đường huyết: Tăng đường huyết làm tăng chuyển hóa yếm khí đặc biệt mô não thiếu oxy, gây toan hóa mơ làm tổn thương não trầm trọng Trong đột quị thường khơng truyền dung dịch có đường dung dịch nhược trương Điều chỉnh đường huyết giới hạn 120-150mg%, thường Insulin f.Nuôi dưỡng chăm sóc: Ở bệnh nhân mê có vấn đề nuốt, nuôi dưỡng dịch truyền tĩnh mạch, qua ống sond dày thực sau 1-2 ngày tình trạng thần kinh ổn định Làm mềm phân đề phịng chướng ruột táo bón thuốc nhuận trường Ở bệnh nhân hôn mê cần đặt sond tiểu 4-6h/lần làm hạn chế stress bàng quang tiểu tự động gây nhiễm trùng da Duy trì cân nước, điện giải Bệnh nhân hôn mê cần xoay trở 1-2h/lần Điều trị chuyên biệt xuất huyết não: Điều trị nguyên nhân gây xuất huyết não: - Tăng huyết áp: điều chỉnh huyết áp 210 - Dị dạng mạch máu não hay túi phình mạch não: can thiệp phẫu thuật - Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu điều trị đặc hiệu giảm tiểu cầu, truyền yếu tố đông máu thiếu hụt yếu tố đông máu… - Viêm mạch: điều trị gồm corticoid thuốc ức chế miễn dịch - Huyết khối tĩnh mạch nội sọ: dùng thuốc kháng đông Chỉ định phẫu thuật: Tổn thương choán chỗ gây phù não, đẩy lệch đường hình ảnh học BN trẻ có xuất huyết não thuỳ trung bình lớn với tình trạng lâm sàng xấu Bệnh diễn tiến xấu nhanh với dấu hiệu đè ép thân não Những vị trí thuận lợi dễ phẫu thuật: phẫu thuật xuất huyết não thuỳ, xuất huyết vùng bao ngồi, bán cầu khơng ưu Bệnh nhân trẻ (