Bg ly thuyet lam sang dieu tri noi phan 1 9557

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y GIÁO TRÌNH LÝ THUYẾT LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ NỘI (ĐẠI HỌC Y) Tham Gia Biên Soạn: Hậu Giang, 2020 BS CK1 Nguyễn Xuân Đặng Mục lục Viêm tụy cấp Xơ gan 15 Viêm - loét dày tá tràng 21 Xuất huyết tiêu hóa 35 Bệnh basedow 42 Bệnh đái tháo đường 52 Suy thận cấp .60 Suy thận mạn 69 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 78 Hen phế quản .98 Viêm phổi .109 Viêm khớp dạng thấp .127 Gout 133 Suy tủy .138 Thiếu máu mãn 142 Suy tim .146 Tăng huyết áp cấp cứu, tăng huyết áp khẩn cấp 163 Bệnh hẹp van .169 Nhồi máu tim 178 Nhồi máu não 194 Xuất huyết não 203 Viêm tụy cấp Mục tiêu Chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp Điều trị bệnh viêm tụy cấp Tiên lượng bệnh viêm tụy cấp I ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy cấp (VTC) tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng gây tử vong, nước phương Tây khoảng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng số ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong điều trị tích cực Việt Nam, VTC năm gần có xu hướng tăng, mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề viêm hoại từ chảy máu II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng a Triệu chứng lâm sàng – Đau bụng: triệu chứng hay gặp (95% bệnh nhân VTC), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể khác (thường khơng có tiền sử, nguyên nhân rõ ràng): + VTC sỏi, tính chất đau điển hình đột ngột đau bụng vùng thượng vị dao đâm, đau lan sau lưng + VTC nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường khơng đột ngột khơng khu trú dội trường hợp sỏi – Nôn buồn nôn gặp 85% bệnh nhân VTC, nhiên bệnh nhân nơn triệu chứng đau bụng không thuyên giảm – Thăm khám lâm sàng: + Tồn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đỏ hậu giảm thể tích lịng mạch có tượng thoát quản, giãn mạch chảy máu + Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu sốt nhẹ, bệnh nhân sốt cao dấu hiệu điềm viêm đường mật viêm tụy hoại tử + Bụng trướng, ấn đau + Nghe tiếng sôi bụng thường giảm + Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn khu vực quanh rốn chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc b Cận lâm sàng – Xét nghiệm amylase lipase máu: tăng > lần có giá trị chẩn đốn (amylase trở bình thường trước lipase) – Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrỉt tăng, yếu tố viêm interleukin-6 tăng, CRP (C-reactive protein) tăng vào ngày thứ sau VTC – Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng VTC sỏi mật, LDH tăng – Rối loạn đông máu gặp bệnh nhân nặng – Chụp bụng không chuẩn bị: loại bỏ cấp cứu ngoại khoa khác thủng tạng rỗng, dấu hiệu khác phát tràn dịch màng phổi, sỏi tụy – Siêu âm phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ viêm tụy, loại trừ nguyên nhân đau bụng khác VTC sỏi mật – Chụp cắt lớp vi tính (CT) chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị cao chẩn đoán khắc phục yếu điểm siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ tổn thương tụy biến chứng VTC đánh giá bờ tụy, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy Bảng Điềm Balthazar đánh giá mức độ nặng CT Mức độ Điểm Hoại tử A: tụy bình thường B: tụy to khu trú lan Hoại tử 1/3 tụy 2 Hoại tử 1/2 tụy C: Biến đổi cáu trúc tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy D: Có ổ dịch E: Hai nhiêu ổ dịch Khơng có hoại tử Hoại tử > 1/2 tụy Điểm – ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) khơng có vai trị chẩn đốn VTC có vai trị chẩn đốn phân biệt trường hợp VTC tụy phân đôi (pancreas divisum) bệnh lý Oddi, điều trị cấp cứu VTC sỏi, giun – Siêu âm nội soi (EUS) nhạy phát VTC sỏi Rất áp dụng giai đoạn cấp c Chẩn đoán xác định Đau bụng; Amylase lipase máu tăng gấp lần bình thường; Có tổn thương VTC CT SA (trong trường hợp amylase lipase máu bình thường chẩn đốn dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình hình ảnh tổn thương VTC CT) Chẩn đốn mức độ VTC Dựa vào tình trạng hoại tử tụy suy tạng a Viêm tụy cấp nhẹ: tình trạng VTC có rối loạn chức tạng nhẹ tự hồi phục b Viêm tụy cấp nặng: tinh trạng VTC có kèm theo suy tạng tổn thương khu trú tụy (hoại tử, áp xe, nang giả tụy) Bảng Các yếu tó tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút PC02 < 2mmHg Pa02 < 60mmHg Nhiệt độ trực tràng < 36°c > 38°c Creatinin > 2mg/l sau bù dịch Bạch cáu < 4000 > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/24 Bảng Điểm Ranson, Glasgow, Imrie (Imrie phù hợp dễ áp dụng nước ta) Tiêu Chuẩn Ranson Tiêu chuẩn Glasgow Imrie Khi nhập viện Trong 48 đẩu Lúc nhập viện Điểm Tuổi > 55 Tuổi > 55 Tuổi > 55 Bạch cầu > 15G/I Đường máu > 10mmol/l Bach cầu > 16000/mm3 LDH > 350IU/I Bạch cầu 15000/mm3 LDH > 600IU/I > Glucose Glucose > 11,1mmol/l T0mmol/l AST > 250IU/I Albumin < 32g/l Calci Trong 48h đầu PO2 < Ure > 17mmol/l Calci máu < 2mmol/l mạch động mạch 5mg/dl động máu 2mmol/l Giảm hematocrit > 10% PƠ2 > LDH > 600U/I Uremáu > 16mmol/l Trong 48 đầu Calci máu 4mEq/l Ước lượng dịch >6I Tổng điểm: 0-2: 2% tử vong (TV); 3-4:15% TV; AST > 100U/I Tổng điểm: nhẹ: < điểm, nặng: 3-5 điểm, nặng: >5 điểm 5-6:40% TV; 7-8:100% TV Chẩn đoán phân biệt – Với trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu tim thành sau – Bệnh lý dày – hành tá tràng – Với trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai – U tụy: lâm sàng bệnh nhân có đau, CT có biểu u tụy – Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống nhu mô tụy Chẩn đốn ngun nhân • Ngun nhân hay gặp: – Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật – Giun chui ống mật chủ, ống tụy – Rượu, ăn nhiều đạm – Tăng triglycerid máu – Có thai • Nguyên nhân gặp: – u tụy – Thuốc: azathioprin, thiazid, metronichzol… – Chấn thương tụy – Cường cận giáp trạng – Nhiễm trùng – Bệnh lý mạch máu – Bệnh tự nhiễm Chẩn đốn biến chứng • Biến chứng chỗ: – ổ tụ dịch, hoại tử nhiễm khuẩn tụy – Nang giả tụy: tuần sau VTC – Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng – Tổn thương mạch máu, chảy máu • Biến chứng tồn thân: – Suy hơ hấp, suy thận, trụy tim mạch – Xuất huyết tiêu hóa – ADS – Đơng máu rải rác lịng mạch III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Phối hợp điều trị nội - ngoại khoa: 70 - 80% viêm tụy cấp tự lui tự khỏi với điều trị nội khoa, thường từ - ngày kể từ bắt đầu điều trị 20 – 30 % có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa Để cho tuyến tụy nghỉ hoạt động Điều trị nâng đỡ; phòng ngừa điều trị biến chứng Điều trị chung – Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống triệu chứng đau giảm, sôi bụng trở lại – Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông bệnh nhân đỡ nôn, giảm trướng bụng – Chăm sóc theo dõi chặt số sống, độ bão hồ oxy, có dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị điều trị tích cực – Ni dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải lượng (các dung dịch muối, đường, acid amin, …) Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân có biểu tụt áp truyền tốc độ nhanh đến đảm bảo huyết động ổn định, trì tốc độ truyền 250-500ml/giờ Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết không nuôi dưỡng đường tĩnh mạch – Giảm đau: dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol trường hợp đau nhẹ vừa, với trường hợp dùng thuốc giảm đau thông thường khơng đỡ dùng morphine + Meperidine (Dolargan): 50 -100mg 4-6giờ IM,IV + Tiemodium metylsulfate (Visceralgine): 5mg X IV + Noramidopyrine (Novalgine): 500mg X IV, IM + Lưu ý: Tránh dùng Morphine gây co thắt vịng Oddi, làm trầm trọng thêm tình trạng tắt nghẽn Các dẫn suất dùng cần loại trừ viêm phúc mạc – Kiểm soát rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, hạn chế biến chứng VTC, calci huyết giảm yếu tố làm nặng bệnh nhiên phải bù calci từ từ, tăng triglycerid hậu nguyên nhân VTC nên định lượng lại điều chỉnh VTC ổn định, trường hợp triglycerid tăng cao tiến hành lọc huyết tương – Kháng sinh: trường hợp VTC nhẹ khơng có định dùng kháng sinh, nhiên ca VTC nặng đặc biệt trường hợp VTC hoại tử có nguy nhiễm khuẩn phổi, đường niệu có định kháng sinh nên chọn kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt metronidazol, quinolon, cephalosporin hệ 3, imipenem – Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị + Metoclopramide (Primperan): 10 - 20 mg X 2-3 lần IM,IV + Đặt sonde dày- hút dịch: Giúp giảm giải phóng Gastrin từ dày không cho chất chứa dày (chủ yếu HCL) vào tá tràng nhờ giảm kích thích tiết dịch tụy; đồng thời làm dày bớt căng tránh nơn ói Đặt sonde dd khơng cần thiết cho trường hợp bệnh nhẹ + Nhóm thuốc ức chế tiết axit:Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sử dụng thuốc ức chế tiết axit Histamine -2 Blockers không hiệu rõ ràng viêm tụy cấp Vai trị có lẽ phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa stress + Octreotide (hoặc Somatostatin): Có hiệu điều trị viêm tụy cấp ức chế tiết dịch tụy dịch tụy kích thích Đồng thời cịn kích thích hoạt động hệ thống lưới nội mơ điều chỉnh lượng Cytokin Liều dùng: 100m / tiêm tĩnh mạch chậm họăc tiêm da – CT, MRI EUS xác định nguyên nhân sỏi mật, biến chứng chỗ đẻ tiến hành làm ERCP giải nguyên nhân gây VTC cấp cứu – Phẫu thuật: định bệnh nhân VTC hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên định sớm VTC hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, nhiên tỉ lệ tử vong cao + Có biến chứng ngoại khoa: Viêm tụy hoại tử xuất huyết, viêm phúc mạc, áp xe tụy + Để điều trị sỏi mật kết hợp: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), phẫu thuật mở vòng với lấy sỏi sớm (trong 72 đầu) + Khi điều trị nội khoa tích cực ( ngày ) mà bệnh khơng cải thiện + Có nghi ngờ chẩn đoán (nghỉ đến bệnh ngoại khoa khác) Điều trị viêm tụy cấp nặng (tại đơn vị điều trị tích cực: ICU) – Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176mmol/l) bệnh nhân cần chuyển đến ICU – Một số dấu hiệu nguy diễn biến nặng cần chuyển ICU: béo phì BMI > 30, vơ niệu: lượng nước tiểu < 50ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120ck/phút, có dấu hiệu bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau 5.1 Nguyên tắc xử trí - Người bệnh VTC nặng cần vào viện điều trị đơn vị HSTC - Theo dõi đánh giá tuần hồn, hơ hấp, chức gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa biến chứng VTC gây nên - Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm, tích cực theo dõi chặt chẽ 5.2 Xử trí ban đầu vận chuyển cấp cứu 10 - Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương, nơn đặt ống thơng dày dẫn lưu - Giảm đau paracetamol 1g truyền tĩnh mạch 15 phút - Đảm bảo hô hấp đường vận chuyển 5.3 Xử trí bệnh viện a) Các biện pháp điều trị hồi sức chung - Hồi sức tuần hoàn: + Người bệnh VTC nặng thường lượng dịch lớn bắt đầu nhập viện, truyền lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ 24 giờ, tình trạng tuần hồn người bệnh cho phép Thực tế lâm sàng 24 đầu người bệnh cần bù từ 4-6 lít dịch muối đẳng trương + Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, ni dưỡng trì ALTMTT từ 8-12 mmHg, ALTMTT khơng xác có tăng áp lực ổ bụng + Theo dõi đánh giá tuần hoàn nên dựa vào dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu đảm bảo > 0,5ml/kg cân nặng/giờ + Thuốc vận mạch định nâng ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65mmHg, thuốc sử dụng là: noradrenalin, adrenalin Liều thuốc cần thăm dò nâng dần đảm bảo trì HA Thuốc trợ tim dobutamin sử dụng có chứng suy tim, liều lượng tối đa 20μg/kg cân nặng/phút - Hồi sức hô hấp + Cung cấp đủ oxy bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt 95% + Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng, ARDS yếu tố dẫn đến tình trạng suy hơ hấp nặng người bệnh VTC + Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy khơng xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thơng khí bảo vệ phổi) + Chọc tháo dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áp lực ổ bụng - Hồi sức thận: + Bồi phụ đủ dịch sớm từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế trình hình thành suy thận cấp thực tổn 94  Và/ đa hồng cầu  Và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm tim Doppler…) - Lưu lượng, thời gian thở oxy: + – l/ phút điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/ phút Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 – 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90 – 95% lúc nghỉ ngơi Thời gian thở oxy 15 giờ/24 - Các nguồn oxy: + Các bình khí cổ điển: Cồng kềnh phải nạp thường xuyên + Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho bệnh nhân hoạt động Ngồi cịn có bình oxy lỏng 9.6 Phục hồi chức hơ hấp - Thở bụng, hoành phần lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở giảm tiêu hao lượng hô hấp Thở tím mơi tỏng giai đoạn khó thở - Ho có điều khiển để khạc đàm - Tăng trương lực cách tập thể dục 9.7 Phẫu thuật Hiện áp dụng số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi thay đổi số trường hợp định 9.8 Theo dõi bệnh nhân - Khám lại tuần sau xuất viện đợt cấp sau khám định kỳ - Đo chức hô hấp phân loại mức độ nặng lần năm - Phát bệnh phối hợp - Đánh giá khả hoạt động, hợp tác với thầy thuốc thích nghi với ngoại cảnh - Đánh giá hiểu biết tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid X ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 10.1 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ - Điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến – lần/ ngày - Dùng thuốc giãn phế quản đường uống khơng có đường hít: salbutamol 4mg x 4viên/ngày chia lần terbutalin 2,5mg x4 viên/ ngày 95 - Prednisolon uống 0,5 – mg/kg/ ngày - Kháng sinh: Beta lactam/kháng betalactamase (amoxicillin/ acid clavunalic; ampicillin/sulbactam) 3g/ ngày cefuroxim 2g/ ngày moxifloxacin 400mg/ngày levofloxacin 750mg/ ngày 10.2 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình - Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Thở oxy – lít/ phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên – lần với thuốc giãn phế quản cường β2 – adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (Berodual, Combivent) - Nếu không đáp ứng với khí dung dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/ giờ, điều chỉnh liều thao đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt - Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol…): 2mg/kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin, khơng có rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophyllin khơng q 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: Buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác - Kháng sinh: cefotaxim 1g x lần/ ngày ceftriaxon 1g x lần/ ngày ceftazidim 1g x lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ ngày flouroquinolon (ciprofloxacin 1g/ ngày, levofloxacin 750mg/ ngày…) 10.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng - Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92% - Dùng thuốc giãn phế quản chỗ: + Thuốc cường β2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân, dùng nhiều lần 96 + Thuốc ức chế phó giao cảm: Ipratropium (0,5mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại cần thiết - Kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cường β2 giao cảm (salbutamol, terbutalin) Tốc độ khởi đầu 0,5mg/ giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần có đáp ứng đạt liều tối đa 3mg/ giờ) Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5% truyền 30 – 60 phút, sau truyền trì với liều 0,5mg/kg/ Tổng liều theophyllin không 10mg/kg/24 - Methylprednisolon 2mg/kg/ 24 tiêm tĩnh mạch chia làm lần - Kháng sinh: + Cephalosporin hệ (cefotaxim ceftazidim 3g/ ngày) + Kết hợp với nhóm aminoglycosid flouroquinolon + Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: Dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trực khuẩn mủ xanh - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng có co kéo hơ hấp phụ hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) PaCO2 45 – 65 mmHg + Tần số thở > 25 lần/ phút + Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số tiếp tục tăng tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thơng khí nhân tạo xâm nhập - Chống định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác + Rối loạn huyết động: Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim + Nguy hít phải dịch dày, đàm nhiều, dính + Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì nhiều - Thường lựa chọn phương thức BiPAP: + Bắt đầu với: IPAP = – 10 cmH2O + EPAP: – cmH2O + FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 90% 97 + Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP lần cmH2O - Mục tiêu: Bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30 lần/ phút, SpO2 > 90%, xét nghiệm khí máu động mạch khơng có nhiễm toan hơ hấp - Nếu thơng khí khơng xâm nhập khơng hiệu haowjc có chống định: Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo qua ống nội khí quản Thở máy xâm nhập - Phương thức: Nên định thơng khí nhân tạo hỗ trợ/ điều khiển thể tích Vt = – ml/kg I/E= 1/3 Trigger – lít/ phút FiO2 lúc đầu đặt 100% sau điều chỉnh theo oxy máu PEEP= cmH2O đặt 0,5 autoPEEP - Các thông số điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH 2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20 Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/ phút thuốc an thần - Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khơng thở theo máy, chuyển sang thơng khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định 10.4 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hơ hấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% - Đặt ống nội khí quản, thơn g khí nhân tạo - Thở máy xâm nhập  Phương thức: Nên định thơng khí nhân tạo hỗ trợ/ điều khiển thể tích Vt= – ml/kg I/E= 1/3 Trigger – lít/ phút FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau điều chỉnh theo oxy máu PEEP = cmH2O đặt 0,5 autoPEEP  Các thông số điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20 Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/ phút thuốc an thần 98  Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khơng thở máy, chuyển sang thơng khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàn ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định - Hút đàm qua nội khí quản - Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 10.1) - Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 10.1) - Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 10.1) XI PHÒNG BỆNH - Loại bỏ yếu tố kích thích: Khơng hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc nhà, môi trường ô nhiễm - Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm vào mùa lạnh - Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu Chẩn đốn hen phế quản Trình bày ngun tắc điều trị hen phế quản Điều trị hen phế quản ĐỊNH NGHĨA: - Hen phế quản hội chứng biểu khó thở kịch phát chiếm ưu thở kèm theo ho & khạc đàm nhầy dính - Theo GINA ( 2012 ) : Hen phế quản bệnh viêm mạn tính đường hơ hấp Đường thở viêm mạn tính bị gia tăng phản ứng; chúng trở nên tắc nghẽn luồng khí bị giới hạn (do co thắt phế quản, nghẽn đàm, gia tăng tình trạng viêm) đường thở gặp yếu tố nguy khởi phát - Về mặt chức hơ hấp có: 99 Tắc nghẽn khơng đồng vùng phế quản, hồi phục Giảm thể tích khí lưu thơng, tăng thể tích cặn CHẨN ĐỐN: 2.1 Chẩn đoán hen phế quản : 2.1.1 Lâm sàng hen phế quản điển hình a Tiền triệu: bệnh nhân cảm thấy khó chịu ngứa họng, ngứa mũi, ho b Cơn hen phế quản: - Xảy ban đêm khoảng 1-4 sáng, cách đột ngột - Bệnh nhân phải ngồi chống tay lên giường để thở, không nằm - Co kéo hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng, co lõm ngực, co kéo hõm ức - Nghe phổi: ran rít, ran ngáy khắp phế trường - Cơn kéo dài 15-30 phút tự giảm dần nhanh chóng tác dụng thuốc dãn phế quản c Cuối hen phế quản: Ho có đàm, lượng ít, nhày, trắng, trong, dai, hạt trịn nhỏ, khó khạc ngồi Khi khạc đàm bệnh nhân thấy khoẻ, khó thở bớt dần Trong đàm khạc có tế bào toan tinh thể Charcort-Leyden d Sau hen phế quản: Bệnh nhân mệt mỏi, khám phổi gần bình thường, thể tính phục hồi hen phế quản e Giữa hen phế quản : khơng có triệu chứng khó thở chức hơ hấp giới hạn bình thường 2.1.2 Các yếu tố khởi phát: - Các dị nguyên, nhiễm trùng hô hấp, gắng sức, tăng thông khí, thay đổi thời tiết khí hậu lạnh, khí SO2, thức ăn, thức uống, chất bảo quản thực phâm dược phẩm (như aspirin thuốc chặn beta) - Biểu lộ xúc cảm mức (cười lớn la lớn) 2.1.3 Cận lâm sàng: a Đo chức hô hấp : - Đo hô hấp ký: rối loạn thơng khí tắc nghẽn phục hồi hồn tồn với thuốc giãn phế quản: số Gaensler ( FEV1/ FVC ) < 70%, > 70% sau phun hít 400→ salbutamol - Lưu lượng đỉnh kế : □ Tăng > 15% sau 30 phút hít thuốc cường β2 tác dụng ngắn □ Giảm > 15% sau phút gắng sức 100 □ Khi hen nặng < 80% trị số ước đốn b Khí máu động mạch (Arterial Blood Gases ) - Hen nhẹ : pCO2 giảm tăng thơng khí - Hen phế quản mức độ trung bình : pO2 >60mmHg, pCO2 30% ✓Có ngày Bậc ✓Hoạt động thể lực giấc ngủ bị Vừa ảnh hưởng Kéo dài ✓Phải hít chất đồng vận β2 tác dụng > lần/tuần ✓60-80% lý thuyết ✓Thay đổi >30% ngắn ngày Bậc ✓>1 lần/tuần lần/tháng thể bị ảnh hưởng ✓ lần/tuần ✓Đợt ngắn (từ vài đến vài ngày) < lần/tháng ✓-> 80% lý thuyết ✓Thay đổi 20- 30% ✓> 80% lý thuyết ✓Thay đổi < 20% 102 ✓Không triệu chứng lưu lượng đỉnh bình thường - Chỉ cần bệnh nhân có mơt biểu nêu đủ để xếp vào độ nặng tương ứng - Mặt khác, độ nặng bệnh xuất hen phế quản hen phân chia: nhẹ - trung bình - nặng Bảng 2: Độ nặng hen phế quản Thơng số Khó thở Nói chuyện Tri giác Nhịp thở Co kéo hơ hấp phụ ức Nhẹ Khi lại,có thể nằm Từng câu Vừa Khi nói chuyện, ngồi dễ chịu Từng nhóm từ Có thể bị kích Thường bị động kích động Tăng Tăng Thường khơng có Nặng thường trước Từng từ Thường bị kích động Mạch nghịch 200 Chậm Thường có Khơng có , Khơng có < 10 Có thể có 10- >25mmHg(người mmHg Buồn ngủ hay Thường >30 lần/phút cuối thở Mạch/phút thở Cả nghỉ ngơi Chồm Trung bình, Khị khè Dọa ngưng 25mmHg khè gợi ý tình lớn) trạng nhược 20-40mmHg (trẻ em) hô hấp 103 Lưu lượng đỉnh so với ban đầu PaO2 (khí trời ) /hoặc PaCO2 SaO2 % ( khí trời ) > 80% Khoảng 60% -80% 45 mmHg suy hơ hấp < 90% Tăng CO2/máu ( giảm khơng khí ) thường gặp trẻ em nhiều người lớn tuổi thiếu niên ĐIỀU TRỊ: 3.1 Mục tiêu phương hướng điều trị: 3.1.1 Muc tiêu: - Cải thiện chất lượng sống - Kiểm soát triệu chứng hen - Ngừa kịch phát - Duy trì chức phổi bình thường - Duy trì hoạt động sinh lý bình thường (kể gắng sức) - Hạn chế tác dụng phụ thuốc 3.1.2 Phuơng hướng: - Cắt - Phòng ngừa - Giải mẫn cảm đặc hiệu 3.2 Điều trị cắt cơn: 3.2.1 Cơn nhẹ: a Điều trị cắt : kích thích β2 dạng khí dung MDI (bình định chuẩn liều) hay Nebulizer ( khí dung) dùng lần/ngày b Theo dõi & điều trị tiếp theo: 104 - Các triệu chứng thường giảm sau dùng kích thích P2 cắt kéo dài khoảng 4giờ - Peak flow >80% số ước đoán - Tiếp tục dùng kích thích β2 3-4 h 1-2 ngày tiếp 3.2.2 Cơn trung bình: - Tiếp tục khí dung kích thích β2 - Thêm Corticoids viên hay siro - Có thể dùng Corticoids dạng tồn thân khơng có đáp ứng hay trước bệnh nhân dùng Corticoids viên hay siro - Không dùng an thần 3.2.3 Cơn hen nặng & ác tính : a O2 liệu pháp: 4-5 l/phút qua mũi Giữ PaO2 >65mmHg, đảm bảo SpO2 > 92% Trong trường hợp tăng thán rõ rệt → O2 liệu pháp cần thận trọng biện pháp với lưu lượng khơng thích hợp ,sẽ làm giảm PaO2 & tăng PaCO2 b Đặt đường truyền tĩnh mạch & bù dịch thỏa đáng 2- 2,5l/ng để bù giảm thể tích & lỗng đàm c Tiếp tục khí dung kích thích β2 Salbutamol hay Terbutalin 2,5-5 mg/0,5-1ml + 3ml nước cất; lặp lại 20phút đầu Nếu đáp ứng tốt lặp lại lần /2h d Corticoid: sớm tốt Methyl Prednisolone 125mg TTM/ 6h lần Hay Hydrocortisone 1000mg/24h (200mg TM 4h) e Nếu khơng hiệu → dùng kích thích β2 - Bricanyl 0.5mg ống TDD Có thể lặp lại sau 30 phút, tối đa 2mg 24 (4 lần ) Hoặc truyền tĩnh mạch : Bolus 0.1mg (0.2ml)/10 phút sau trì 3-10pg/phút (dùng bơm tiêm điện), tổng liều 8-20 pg/ngày f Aminophylin: bệnh nhân không đáp ứng, dùng thêm Aminophylin - Tấn công 6mg/kg/20phút (nếu dùng Theophylin nhà: công 3mg/kg/20 phút) - Duy trì : 0,4-0,6 mg/kg/h g Nếu khơng kết : bổ sung thêm kháng Cholinergic: Ipratropium bromide dạng MDI xịt nhát 6h khí dung (Berodual) h Chống nhiễm trùng : dùng kháng sinh thích hợp, hệ thống, đủ liều 105 i Dinh dưỡng : Lưu ý đến vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân chết suy kiệt đưa đến kiệt thơng khí j Chất tan đàm & lỗng đàm : sử dụng N-acetylcystein (Mucomyst) hay uống Natribenzoate 3% 15mL 2-3 lần/ngày.( ngày không khuyến cáo dùng hen nặng ) k Kiềm hóa huyết tương : - Dùng dung dịch NaHCO3 0,4% - Chỉ nên dùng : pH