Bg ly thuyet dieu tri ngoai phan 1 7774

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT ĐIỀU TRỊ NGOẠI ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y LƢU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2017 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG ĐẠI CƢƠNG TRẬT KHỚP 16 TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG 22 GÃY XƢƠNG CÁNH TAY 36 GÃY XƢƠNG CẲNG TAY 55 GÃY XƢƠNG ĐÙI 73 GÃY THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN 90 GÃY XƢƠNG HỞ 98 CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO KÍN 108 10.VIÊM TỦY XƢƠNG – VIÊM XƢƠNG CHẤN THƢƠNG 115 11.XỬ TRÍ VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM 125 12.BỎNG 133 13.GÃY XƢƠNG VÙNG GỐI 156 14.CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG BỤNG 175 15.HẸP MÔN VỊ 185 16.THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG 189 17.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 200 18.VIÊM RUỘT THỪA CẤP 215 19.TẮC RUỘT 224 20.VIÊM TỤY CẤP 240 21.SỎI ỐNG MẬT CHỦ 250 22.ÁP XE HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 262 23.BỆNH TRĨ 266 24.THOÁT VỊ THÀNH BỤNG 277 25.VIÊM PHÚC MẠC 292 26.SỎI TIẾT NIỆU 299 27.CHẤN THƢƠNG THẬN KÍN 313 28.BƢỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 320 TÀI LIỆU THAM KHẢO 337 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1.Nêu đƣợc định nghĩa nguyên nhân gãy xƣơng 2.Mô tả đƣợc triệu chứng lâm sàng biến chứng gãy xƣơng 3.Nắm đƣợc tiến triển gãy xƣơng NỘI DUNG BÀI GIẢNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Gãy xƣơng phá huỷ đột ngột cấu trúc bên xƣơng nguyên nhân học, gây gián đoạn truyền lực qua xƣơng Hoặc gián đoạn cấu trúc giải phẫu bình thƣờng xƣơng Đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ xƣơng khớp Bộ xƣơng thể có nhiệm vụ 2.1 Bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống…) Vì tổn thƣơng khung tạng đƣợc bảo vệ dễ bị tổn thƣơng 2.2 Nâng đỡ Bộ xƣơng trụ cột thể, xung quanh xƣơng đƣợc xây dựng xếp phần mềm phận khác thể, đặc biệt mạch máu thần kinh sát xƣơng, bị gãy xƣơng mạch thần kinh dễ bị tổn thƣơng 2.3 Vận động Các xƣơng nối với qua khớp, làm chỗ dựa vững cho hoạt động Hai đầu xƣơng dài nguyên uỷ bám tận cơ, bị kích thích thần kinh huy, co ngắn duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động thể Hai đầu xƣơng dài xƣơng xốp dễ bị gãy bị chấn thƣơng Khi bị gãy xƣơng, bệnh nhân chi Ở trẻ em, hai đầu xƣơng dài có đĩa sụn tăng trƣơng để thể lớn lên, bị tổn thƣơng đĩa sụn chi phát triển lệch lạc, cân đối Dịch tễ học Gãy xƣơng tai nạn gặp lứa tuổi, giới, lúc đâu Mỗi tuổi có loại gãy xƣơng hay gặp: Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Trẻ em: Hay gãy xƣơng đòn, lồi cầu xƣơng cánh tay, xƣơng đùi, … - Ngƣời lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xƣơng đùi, đầu dƣới xƣơng quay, … Mỗi nghề có loại gãy xƣơng thƣờng xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống sập hầm; thợ tiện, thợ cƣa hay bị thƣơng bàn tay,… Gãy xƣơng liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: gãy xƣơng gặp nhiều tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) tỷ lệ nam nhiều nữ Nguyên nhân phân loại Hầu hết gãy xƣơng chấn thƣơng, lực uốn bẻ (hoặc xoắn vặn, hai), trực tiếp gián tiếp gây nên Nếu xƣơng có bệnh (viêm, u ) bị gãy đƣợc gọi gãy xƣơng bệnh lý hay gọi gãy xƣơng tự nhiên Ngoài chấn thƣơng nhẹ, nhƣng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây gãy xƣơng đƣợc gọi gãy xƣơng stress Ngoài loại gãy xƣơng điển hình trẻ em thƣờng gặp loại gãy cành tƣơi, gãy xƣơng cong tạo hình, gãy bong sụn tiếp hợp; ngƣời cao tuổi phụ nữ mãn kinh gãy lún, gãy cổ xƣơng đùi, gãy đầu dƣới xƣơng quay, Xƣơng gãy khơng hồn tồn, cong tạo hình, phình vỏ xƣơng, gãy cành tƣơi; gãy hoàn toàn làm hai hay nhiều đoạn, nhiều mảnh Ngồi cịn loại gãy cài, gãy lún, bong sụn tiếp hợp - Các loại di lệch điển hình: bên - bên (sang bên), chồng ngắn, gián cách hai mặt gãy (xa), gấp góc xoay - Cơ chế chấn thƣơng trực tiếp: Chấn thƣơng với tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên tổn thƣơng nặng: xƣơng gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu thần kinh (tai nạn giao thơng) Thời chiến cịn có gãy xƣơng hở hoả khí Ngồi chế chấn thƣơng trực tiếp, vết thƣơng chịu lực tác động nặng viên đạn, xƣơng phần mềm bị phá huỷ nhiều Đây loại gãy xƣơng hở nặng - Cơ chế chấn thƣơng gián tiếp: Xƣơng hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thƣơng nhẹ (gãy lồi cầu xƣơng cánh tay trẻ em ngã chống tay,…) Giải phẫu bệnh 5.1 Xƣơng - Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tƣơi trẻ em - Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh - Di lệch đầu xƣơng: Có loại di lệch thƣờng gặp:  Di lệch chồng gây ngắn chi Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Di lệch sang bên làm chi sƣng nề  Di lệch gấp góc di lệch xoay làm lệch trục chi 5.2 Phần mềm Tổn thƣơng phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào chế chấn thƣơng: - Da: Vết thƣơng lóc da, da - Cân, cơ: Dập nát, đứt cơ, chí bong lóc vùng rộng - Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thƣơng bên, đứt rời II SỰ LIỀN XƢƠNG Điều khiện liền xƣơng Liền xƣơng gãy phản ứng sinh học tự nhiên thể sống Các thành tựu sinh học liền xƣơng đến hay nêu hai yếu tố giúp cho xƣơng liền vững 1.1 Sự phục hồi giao thông máu ổ gãy xƣơng Quan trọng phục hồi tuần hoàn sớm, phong phú, lƣu thơng tốt, đảm bảo nuôi dƣỡng vùng xƣơng gãy, hệ thống mạch máu ống tuỷ đảm đƣơng trở lại chức ni dƣỡng yếu 1.2 Sự bất động ổ gãy Là yếu tố - sinh học đảm bảo cho xƣơng liền vững; không đƣợc bất động gây đau đớn dội, gây co mạch làm giảm lƣu thông máu vùng gãy Các đầu gãy di động có hại phá huỷ mạch máu tân tạo, mặt gãy không áp sát vào (điều kiện để xƣơng liền) Việc bất động khơng tốt cịn gây di lệch thứ phát, can lệch, Tóm lại, để xƣơng gãy liền tốt cần có điều kiện sau: + Phục hồi lƣu thông máu đầy đủ vùng gãy + Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vƣợt mức cho phép tuỳ loại gãy, tuỳ lứa tuổi + Bất động vững vàng ổ gãy, đồng thời cho phép vận động sớm khớp + Khơng có yếu tố ngoại lai làm cản trở liền xƣơng Các giai đoạn q trình liền xƣơng Có thể tóm tắt q trình liền xƣơng gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau: − Giai đoạn sung huyết (hyperémie): tiêu mô hoại tử, làm ổ gãy − Giai đoạn phục hồi: mô hàn gắn vùng xƣơng bị gián đoạn − Giai đoạn tạo hình xƣơng: mơ tái tạo đƣợc thêm chất vơ trở thành mơ xƣơng thức Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Các hình thức liền xƣơng Tuỳ theo chất lƣợng bất động mà xƣơng gãy đƣợc liền theo ba hình thức bản: liền xƣơng trực tiếp, liền xƣơng gián tiếp liền xƣơng theo phƣơng pháp căng giãn 3.1 Liền xƣơng trực tiếp - Liền xƣơng trực tiếp liền xƣơng thẳng từ mô xƣơng máu tạo Mô xƣơng phát triển bên khe mặt xƣơng gãy, khơng có can bắc cầu Trên film X quang: có hình ảnh đƣờng can bên ngoài, đƣờng gãy hẹp dần biến - Điều kiện quan trọng để có liền xƣơng trực tiếp là: + Các đoạn gãy phải đƣợc bất động vững đến mức gần nhƣ khơng cịn di động đầu gãy (nhất di động có hại nhƣ di động xoắn vặn, uốn bẻ, di lệch ngang), cho phép di lệch nhỏ theo trục tỳ nén (di lệch hữu ích tăng tiếp xúc hai mặt gãy) + Các điều kiện khác: đảm bảo lƣu thông máu nuôi dƣỡng đầy đủ vùng gãy, mặt gãy áp sát tốt - Những khó khăn q trình liền xƣơng trực tiếp: trình liền xƣơng trực tiếp phụ thuộc vào nắn chỉnh xác mặt giải phẫu chất lƣợng cố định Giới hạn giao động cho phép nhỏ Trên thực nghiệm lâm sàng ngƣời ta chứng minh khe đầu gãy không nên 0,5 - 1mm muốn có lấp đầy khe gãy xƣơng 4-6 tuần 3.2 Liền xƣơng gián tiếp - Hoàn cảnh liền gián tiếp: bất động khơng hồn tồn vững - Hình thức liền xƣơng: can xƣơng hình thành khơng khe mặt gãy với mà cịn bắc cầu bên ngồi thân xƣơng tạo thành can xƣơng to bao bọc lấy ổ gãy - Theo Hunter (1837) trình liền xƣơng theo bƣớc nhƣ sau: + Viêm tấy + Can xơ mềm + Can sụn cứng + Tạo hình can xƣơng - Về diễn biến sinh học, liền xƣơng gián tiếp diễn biến tƣơng tự nhƣ liền xƣơng trực tiếp 3.3 Liền xƣơng phƣơng pháp căng giãn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ilizarov từ thập kỷ 60 có cơng đề xuất dùng phƣơng pháp căng giãn đoạn gãy mà tạo xƣơng - Điều kiện để liền xƣơng theo phƣơng thức là: + Khơng phá huỷ tuỷ xƣơng: nhằm bảo tồn không làm tổn thƣơng mô sinh xƣơng nhƣ mạch máu nuôi xƣơng + Căng giãn chậm, xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, ( > lần) Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, làm ngừng hẳn tƣợng sinh xƣơng thiếu nuôi dƣỡng; ngƣợc lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) dẫn đến liền xƣơng sớm, cản trở mục đích kéo dài xƣơng + Phải cố định vững chắc, đàn hồi: cho phép kiểu di động xƣơng theo trục dọc suốt trình điều trị + Tỳ nén sớm chi căng giãn (đối với chi dƣới) Rối loạn liền xƣơng Các rối loạn bao gồm: chậm liền xƣơng khớp giả 4.1 Chậm liền xƣơng Là khái niệm quy ƣớc, xƣơng gãy phải bất động dài thời gian bất động trung bình loại gãy xƣơng liền vững Đa số tác giả coi thời gian phải bất động thêm 1/2 thời gian bất động trung bình nói 4.2 Khớp giả Theo kinh điển liền xƣơng ngừng giai đoạn can sụn, xơ không đạt đƣợc vững dù đƣợc bất động lâu dài Một loại khớp giả lỏng lẻo nhiều xƣơng, phim X quang có gián cách > 1cm đƣợc gọi đoạn xƣơng Nguyên nhân: đa số nguyên nhân toàn thân gây chậm liền xƣơng, nguyên nhân khớp giả thƣờng thiếu sót điều trị, bất động khơng đủ vững khơng đủ thời gian gây nên chậm liền xƣơng khớp giả Tự điều chỉnh di chứng biến dạng Di chứng biến dạng sau gãy xƣơng thơng thƣờng có bốn loại ngắn chi, bậc thang (hình lƣỡi lê), gấp góc xoay xoay Phần lớn biến dạng đƣợc sửa chữa theo xu hƣớng tốt theo thời gian (tuổi nhỏ, khả tự sửa chữa lớn) Riêng xƣơng gãy liền tƣ di lệch Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xoay q trình phát triển, thể tự điều chỉnh đƣợc di lệch Do nắn chỉnh cần phải sửa di lệch này, ngƣời ta phải phẫu thuật đục xƣơng sửa lại Quy luật chung trình liền xƣơng Những nghiên cứu thực nghiệm nhƣ kinh nghiệm rút từ lâm sàng, cận lâm sàng làm rõ quy luật chung trình liền xƣơng Quy luật đƣợc hoạt hoá điều tiết trạm phát tín hiệu khu vực trung tâm điều tiết nằm tổng thể mối liên hệ cộng đồng tế bào, tạo hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp Điều mà chục thập kỷ qua đƣợc nhà chuyên môn coi “chân lý” điều trị gãy xƣơng là: sau phục hồi hình thể giải phẫu, đoạn gãy phải đƣợc bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dƣỡng cho đầu gãy tổ chức phần mềm, đảm bảo không làm rối loạn trình sinh học tự nhiên ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ khớp để phục hồi III TRIỆU CHỨNG Lâm sàng 1.1 Dấu hiệu chắn không gãy xƣơng Ba dấu hiệu chắn gãy xƣơng − Biến dạng − Cử động bất thƣờng − Tiếng lạo xạo (thƣờng đƣợc nhận biết từ cảm giác ngón tay ngƣời khám) Ba dấu hiệu không chắn − Đau − Hạn chế vận động − Sƣng, vết bầm tím Ngồi gãy xƣơng, cần ý biến chứng tổn thƣơng kèm theo (đa chấn thƣơng) 1.2 Triệu chứng - Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhƣng bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh - Giảm chi gãy: gãy cành tƣơi gãy lệch - Mất hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời 1.3 Triệu chứng toàn thân Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Gãy xƣơng nhỏ không ảnh hƣởng tới toàn thân Nếu gãy xƣơng lớn kết hợp với đa chấn thƣơng gây nên sốc (chống) 1.4 Triệu chứng thực thể Thăm khám có trình tự nhìn, sờ , đo 1.4.1 Nhìn - Có nốt phồng mặt da hay không ? Vết thƣơng da hay khơng ? Lóc da hay khơng ? Chảy máu váng mở vết thƣơng không ? Thấy đầu xƣơng gãy khơng ? - Dấu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): có ý nghĩa gợi ý chẩn đốn Ví dụ: gãy lồi cầu xƣơng cánh tay có bầm tím khuỷu, gãy xƣơng gót có bầm tím gan chân, … 1.4.2 Sờ - Sờ nắn nhẹ nhàng thấy đầu xƣơng gãy ghồ lên dƣới da - Dấu hiệu cử động bất thƣờng tiếng lạo xạo xƣơng hai dấu hiệu chắn gãy xƣơng, không đƣợc cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc tổn thƣơng thêm - Ngồi cịn có dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sƣng nề chi, tràn dịch khớp 1.4.3 Đo - Dùng thƣớc vải, thƣớc đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi biên độ vận động khớp - Tìm dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, …Đây dấu hiệu chắn gãy xƣơng cần phải tìm - Đo tầm hoạt động khớp qua “tƣ xuất phát không” 1.4.4 Khám mạch máu, thần kinh chi phối chi - Bắt mạch quay, mạch trụ cổ tay - Bắt mạch chày trƣớc, chày sau mu chân ống gót - Khám vận động cảm giác đầu chi Triệu chứng x quang gãy xƣơng 2.1 Nguyên tắc chụp x quang hệ xƣơng khớp - Kích thƣớc: Lấy hết khớp dƣới ổ gãy - Tia vừa: Nhìn rõ thành xƣơng (vỏ xƣơng) - Tổn thƣơng nằm trƣờng phim - Ngoài phải đảm bảo thủ tục hành chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái phim Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2 Đọc phim - Phim Xquang phim âm bản: có khe đen làm gián đoạn thành xƣơng gây liên tục thành xƣơng, hình ảnh gãy xƣơng - Đọc loại gãy: + Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo xoắn, … + Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều mảnh, … + Gãy bong sụn tiếp hợp trẻ em + Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài, … - Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy: + Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên + Phim nghiêng: Đọc di lệch trƣớc sau Một số phƣơng pháp chụp hệ xƣơng khớp đặc biệt - Chụp cắt lớp vi tính cộng hƣởng từ: dùng, định cho gãy phức tạp, cho thấy vị trí gãy, đƣờng gãy, di lệch - Cần ý đến tổn thƣơng sụn khớp, mô mềm IV BIẾN CHỨNG Biến chứng (tức thì) 1.1 Sốc (chống): Do đau, máu – Bệnh nhân da xanh tái, ngƣời lạnh, vã mồ hôi – Vẻ mặt thờ với ngoại cảnh Có thể gặp gãy xƣơng đùi, xƣơng chậu đa chấn thƣơng – Mạch nhanh nhỏ, khó hay khơng bắt đƣợc – Huyết áp tụt hay không đo đƣợc 1.2 Tổn thƣơng mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt bị chèn ép – Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón – Mạch ngoại biên yếu – Các đầu chi lạnh, tím – Đo dao động mạch siêu âm Doppler: giảm gián đoạn dòng chảy mạch máu phía hạ lƣu – Xƣơng cánh tay: tổn thƣơng ĐM cánh tay gãy 1/3G – Xƣơng cẳng tay: tổn thƣơng MM-TK quay hay gặp gãy 1/3D, gãy Montergia, gãy 1/3 xƣơng trụ + Trật khớp quay trụ Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.3.2 Điều trị phẫu thuật: Chỉ định: - Mổ cấp cứu: cân nhắc trƣờng hợp gãy hở xƣơng bánh chè - Mổ phiên: + Gãy xƣơng bánh chè di lệch vƣợt mức cho phép điều trị bảo tồn: phần rời xa >3mm, mặt gãy chênh 1mm, gãy vụn có mảnh rời di lệch vào khớp gối + Khớp giả xƣơng bánh chè Chống định: - Co cứng - Nhiễm trùng khớp Một số phƣơng pháp kết hợp xƣơng: Gãy xƣơng bánh chè gãy xƣơng phạm khớp, kỹ thuật mổ đƣợc áp dụng nhằm mục đích phục hồi cách hồn hảo hình thể giải phẫu xƣơng bánh chè, đặc biệt diện khớp mặt sau, cố định ổ gãy vững để sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm Phác đồ cụ thể: - Gãy nhiều mảnh: phƣơng pháp buộc vòng thép quanh chu vi xƣơng Berger, phƣơng pháp xuyên xƣơng buộc vòng số dây thép Nguyễn Đức Mậu,… Phƣơng pháp lấy bỏ toàn xƣơng bánh chè: đƣợc làm làm giảm chức gối (30%), teo cơ, lỏng gối nhẹ, thối hóa phần trƣớc gối làm khó khăn cho thay khớp gối sau Tuy nhiên, cắt bỏ phần nhỏ để ƣu tiên kết hợp mảnh to Trƣớc đây, trƣờng hợp gãy xƣơng bánh chè có nhiều mảnh nhỏ, khơng thể kết xƣơng đƣợc, số tác giả chủ trƣơng lấy bỏ toàn phần xƣơng bánh chè khâu phục hồi lại hệ thống gân duỗi gối bó bột Tutto thêm 6-7 tuần - Gãy dọc, ngang (có/khơng di lệch): Phƣơng pháp kết xƣơng cách xun đinh Kirschner song song + buộc vòng néo ép số dựa nguyên lý cột trụ Pauwels tốt đƣợc áp dụng phổ biến khoa chấn thƣơng Ƣu điểm phƣơng pháp xuyên đinh buộc néo ép số 8: kỹ thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững nên sau mổ bệnh nhân tập gấp duỗi gối đƣợc sớm tập nhanh liền xƣơng (thƣờng tập vận động sau tuần) 160 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Gãy xƣơng cực dƣới xƣơng bánh chè: kết hợp xƣơng vis + cột néo, bỏ mảnh nhỏ, may gân bánh chè vào xƣơng nhớ may gân bánh chè vào phía sau mặt gãy nhằm tránh mặt khớp lệch Một số hình ảnh phƣơng pháp xuyên đinh buộc néo ép số 8: Hình Tóm tắt quy trình xun đinh buộc néo ép số (gãy dọc) Hình Tóm tắt quy trình xuyên đinh buộc néo ép số (gãy ngang) 161 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình X-quang sau xuyên đinh buộc néo ép số VI DIỄN BIẾN – TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÕNG: Tiến triển bình thƣờng: - Gãy xƣơng bánh chè đƣợc điều trị sớm, phƣơng pháp đem lại kết liền xƣơng phục hồi chức khớp gối tốt sau 3-4 tháng Bệnh nhân trở lại hoạt động bình thƣờng sau tháng Các biến chứng: - Viêm mủ khớp gối (2-10%): gãy hở xƣơng bánh chè gãy xƣơng bánh chè điều trị phẫu thuật bị biến chứng nhiễm khuẩn - Cứng khớp: bệnh nhân khơng tập vận động sớm, tập vận động - Teo tứ đầu đùi, xơ hố, vơi hố dây chằng bao khớp dẫn đến hạn chế vận động gấp duỗi gỗi, gây ảnh hƣởng xấu đến phục hồi chức chi thể 162 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Liền lệch xƣơng bánh chè (20% điều trị bảo tồn): điều trị phẫu thuật nắn chỉnh khơng tốt để chênh mặt khớp sau xƣơng bánh chè, sau dẫn đến thối hố khớp gối, gây đau kéo dài… - Khớp giả xƣơng bánh chè thƣờng gặp trƣờng hợp gãy xƣơng bánh chè điều trị đắp thuốc nam không điểu trị - Tái gãy ổ can xƣơng bánh chè - Trồi đinh, trƣợt đinh, đứt dây thép phẫu thuật kết xƣơng Dự phòng: - Dùng băng thun quấn bảo vệ đầu gối hoạt động thể thao nhƣ đá bóng, điền kinh, leo núi, - Tránh tƣ gây hại cho khớp gối nhƣ: ngồi xổm, quỳ gối hay tập cử tạ mà gánh tạ thấp, khuân vác vật nặng sai tƣ thế,… B GÃY XƢƠNG MÂM CHÀY I ĐẠI CƢƠNG Mâm chày phần xƣơng xốp có bề mặt sụn cấu tạo nên phần khớp gối Khi ngƣời ta đứng lồi cầu xƣơng đùi đè lên mâm chày trọng lƣợng thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân Nhƣ mâm chày phần xƣơng chịu sức nặng toàn thể Mâm chày phần xƣơng xốp nên gãy dễ liền xƣơng nhƣng xƣơng xốp nên gãy dễ bị lún xƣơng Mâm chày có mặt sụn khớp nên gãy làm phẳng sụn khớp, bề mặt sụn khớp bị khấp khểnh Khi nắn chỉnh khơng xác gây hạn chế vận động khớp làm nhanh thối hóa khớp sau Hình Vỡ mâm chày 163 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Vì xƣơng xốp nên sau phẫu thuật kết xƣơng bệnh nhân không đƣợc phép chống chân sau phẫu thuật mâm chày bị bung dƣới sức nặng thể Thời gian để xƣơng liền khoảng ba tháng sau ba tháng bệnh nhân đƣợc phép chống chân xuống đất tăng lực chống chân chịu tồn sức nặng thể mà khơng gây đau Tùy theo loại gãy xƣơng, kiểu kết xƣơng trọng lƣợng bệnh nhân mà thời gian đƣợc phép chống chân thay đổi nhƣng khơng đƣợc dƣới ba tháng Thời gian bình phục để lại bình thƣờng, gấp duỗi gối bình thƣờng thơng thƣờng khoảng – tháng II PHÂN LOẠI Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày tác giả khác nhƣng có điểm chung vào loại gãy hình nêm, nén ép, hai bình diện - Hohl (1958) phân gãy mâm chày thành gãy có di lệch gãy khơng di lệch Gãy di lệch gồm nén ép khu trú, nén ép tách, lún hồn tồn bình diện gãy nát - Moore (1967) phân gãy mâm chày thành loại: + Loại I: Gãy tách mâm chày theo mặt phẳng trán + Loại II: Gãy hồn tồn bình diện mà đƣờng gãy bắt đầu khoang đối diện qua gai chày đến bình diện gãy + Loại III: Gãy bong bờ chày (các loại gãy thƣờng có tỉ lệ cao kèm theo chấn thƣơng mạch máu, thần kinh) + Loại IV: Chấn thƣơng nén ép bờ chày kèm với tổn thƣơng dây chằng đối bên + Loại V: Gãy bốn phần mà gai chày bị tách từ bình diện thân xƣơng chày Phân loại Moore tính đến hậu vững khớp gối - Schatzker (1979) phân loại: + Loại I (gãy tách): Gãy chẻ hoàn toàn mâm chày tạo thành mảnh gãy hình chêm + Loại II (lún-tách): Gãy chẻ mâm chày ngồi mà phần mặt khớp cịn lại bị lún vào hành xƣơng 164 Trường Đại Học Võ Trường Toản Loại I (gãy tách) mâm chày Khoa Y Loại I (gãy tách) mâm chày ngồi Hình Gãy mâm chày loại I II (phân loại Schatzker) + Loại III: Gãy lún hoàn toàn trung tâm mâm chày ngồi mà bờ xƣơng cịn ngun vẹn + Loại IV: Gãy liên quan đến mâm chày đƣợc chia thành hai loại nhỏ loại IVA gãy tách, loại IVB gãy lún Loại III: Gãy lún trung tâm mâm chày Loại IV: Gãy mâm chày Hình Gãy mâm chày loại III IV (phân loại Schatzker) + Loại V: Gãy diện mâm chày (trong ngoài) mà đƣờng gãy thƣờng tạo thành “Y” đảo ngƣợc + Loại VI: Gãy loại V có tách hành xƣơng thân xƣơng, có độ nát khác hay hai diện mâm chày mặt khớp Loại V: Gãy hai diện mâm chày Loại VI: Gãy loại V có tách hành thân xƣơng Hình Gãy mâm chày loại V VI (phân loại Schatzker) Phân loại Schatzker đƣợc sử dụng phổ biến tính đến phƣơng pháp kết xƣơng, hậu vững khớp Honkonen Jarvinen gần sửa loại VI phân 165 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y loại Schatzker thành hai loại nhỏ nghiêng nghiêng ngồi để tính đến kết chức khớp điều trị với di lệch gập góc cịn lại - Phân loại hiệp hội chấn thƣơng chỉnh hình (OTA) dựa phân loại AO/ASIF: đầu xƣơng chày đƣợc qui định đoạn 41 đƣợc chia thành loại + Loại A gãy khớp chia A1, A2 A3 Hình Loại A (phân loại AO) + Loại B gãy phần mặt khớp, chia : B1: tách hoàn toàn B2: lún hoàn toàn B3: lún – tách Hình Loại B (phân loại AO) + Loại C gãy hoàn toàn mặt khớp, chia ra: C1: gãy đơn giản mặt khớp hành xƣơng C2: gãy đơn giản mặt khớp gãy nhiều mảnh hành xƣơng C3: gãy nhiều mảnh mặt khớp Hình Loại C (phân loại AO) 166 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị chấn thƣơng vùng gối cần hỏi kỳ nguyên nhân chế chấn thƣơng để xác định tổn thƣơng có bệnh nhân nhƣ mức độ nặng thƣơng tổn xƣơng mô mềm Bệnh nhân bị gãy mâm chày có triệu chứng mức độ khác nhau, bao gồm đau vùng gối, sƣng nề, không tì chân đƣợc, khơng thể vận động đƣợc Sờ ấn vùng gối để phát vị trí đau chói liên quan đến mâm chày Khám biến dạng xƣơng khớp để xác định gãy xƣơng Khám tình trạng da, tình trạng vết thƣơng để xác định gãy kín hay gãy hở Khám tình trạng mạch máu thần kinh chi để xác định biến chứng mạch máu thần kinh, bao gồm tổn thƣơng thần kinh mác chung (thần kinh hơng khoeo ngồi), tổn thƣơng động tĩnh mạch vùng khoeo Đánh giá mức độ sƣng nề chi, khả vận động cổ chân, bàn chân ngón chân để phát sớm nguy chèn ép khoang kịp thịi xử trí có biến chứng chèn ép khoang thực Trong trƣờng hợp bệnh nhân bị chấn thƣơng nặng, đặc biệt gãy mâm chày di lệch, gãy mâm chày, gãy mâm chày kèm gãy thân xƣơng di lệch, nên thực đo áp lực khoang cẳng chân để phát biến chứng chèn ép khoang Các thƣơng tổn kèm theo khớp nhƣ tổn thƣơng sụn chêm, dây chằng bên, dây chằng chéo khó đƣợc chẩn đoán bệnh nhân gãy xƣơng Các thƣơng tổn xác định sau kết hợp xƣơng, trình theo dõi, thăm khám hậu phẫu có hỗ trợ hình ảnh cộng hƣởng từ Cận lâm sàng 2.1 Xquang thƣờng qui: Khi xác định bệnh nhân bị gãy mâm chày cần chụp đủ xquang khớp gối bình diện mặt bên Hình ảnh xquang giúp chẩn đốn đƣợc gãy mâm chày nhƣng khơng thể cung cấp đẩy đủ chi tiết đƣờng gãy, mức độ di lệch, đặc biệt mức độ lún mâm chày Xquang khớp gối bình diện chếch 45 độ giúp đánh giá cụ thể chi tiết mâm chày bị gãy 167 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2 CT scan: Đây phƣơng tiện giúp chẩn đoán thƣơng tổn gãy mâm chày chi tiết hữu hiệu việc định phƣơng pháp điều trị Tuy có chi phí thực cịn cao nhƣng CT scan đóng vai trị quan trọng chẩn đốn điều trị Hình ảnh CT scan cho thấy rõ đƣờng gãy, di lệch mảnh gãy, mức độ lún mặt khớp mâm chày, từ xác định đƣợc mức độ thiếu xƣơng mâm chày sau nâng mặt khớp bị lún Hình ảnh tái tạo chiều CT scan giúp phẫu thuật viên chẩn đốn xác định, xác mức độ tổn thƣơng mâm chày chuẩn bị trƣớc kế hoạch phẫu thuật, phục hồi tối đa đƣợc mặt khớp nhƣ nắn đƣợc tốt di lệch 2.3 Cộng hƣởng từ: So với CT scan hình ảnh cộng hƣởng từ giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chi tiêt gãy mâm chày với hiệu tƣơng đƣơng Ngồi hình ảnh cộng hƣởng từ cịn có thê giúp chân đốn thƣơng tơn mơ mêm khớp nhƣ thƣơng tôn dây bên dây chéo trƣớc có thê gặp gãy mâm chày nạồi, gãy mâm chày thƣờng kèm theo rách dây bên ngồi tơn thƣơng dây chéo 2.4 Siêu âm mạch máu: Nhƣ nói trên, phƣơng tiện chẩn đoán giúp xác định thƣơng tổn kèm theo quan trọng gãy mâm chày, tổn thƣơng động mạch khoeo IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị  Phục hồi mặt khớp,  Phục hồi trục đùi cẳng chân  Bảo tồn hệ thống gấp-duỗi giữ vững khớp gối  Phục hồi chức vận động,  Giảm nguy thối hóa khớp sau chấn thƣơng Điều trị bảo tồn 2.1 Chỉ định:  Gãy không di lệch,  Gãy mâm chày ngồi di lệch 5-8 mm vững khớp gối mổ nắn, nâng chỗ lún mâm chày, ghép xƣơng vào hành xƣơng để chống lún, cố định xƣơng gãy vis xốp nẹp nâng đỡ - Schartzker III: Nếu lún mặt khớp nhiều vững khớp gối phải mổ nâng mặt khớp, ghép xƣơng đặt nẹp nâng đỡ vỏ xƣơng bên - Schartzker IV: Loại gãy có khuynh hƣớng làm cho cẳng chân vẹo trong, điều trị mổ nắn, cố định xƣơng vis xốp nẹp nâng đỡ phía bên - Schartzker V: Cả mâm chày đƣợc cố định nẹp nâng đỡ vis xốp Thƣờng bên mâm chày di lệch nhiều nát đƣợc cố định nẹp nâng đỡ, bên lại đƣợc cố định vis xốp cố định nẹp chống trƣợt nhỏ để giảm thiểu tổn thƣơng mô mềm - Schartzker VI: Hầu hết phải điều trị nẹp nâng đỡ vis xốp, cố định ngồi đƣợc dùng cho loại gãy Nhìn chung phƣơng pháp điều trị áp dụng cho loại Schartzker I, II, III, IV tƣơng đối rõ ràng đạt đƣợc kết tốt Loại Schartzker V, VI khó khăn nhiều, xƣơng gãy phức tạp tổn thƣơng mơ mềm lan rộng Vì phƣơng pháp điều trị bảo tồn vói kéo liên tục bó bột thƣờng khơng đủ giữ mặt khớp thẳng trục Nhằm đạt đƣợc yêu cầu phẫu thuật phải cố định đủ vững để vận động sớm kỹ thuật mổ phải tổn thƣơng mơ mềm, phƣơng pháp phẫu thuật với phƣơng tiện cố định xƣơng khác đƣợc nghiên cứu, bao gồm: (1) kết hợp xƣơng kinh điển nẹp, (2) nẹp nâng đỡ nẹp nhỏ chống trƣợt, (3) nẹp cố định bên, (4) kết hợp xƣơng tối thiểu bên kèm với cố định 3.4.1 Phƣơng pháp mở nắn kết hợp xƣơng bên vói nẹp vis: Đây phƣơng pháp kinh điển, có ƣu điểm nhìn thấy trực tiếp mảnh gãy nên kết nắn tốt nhất, phục hồi hình dạng giải phẫu xƣơng gãy đƣợc cố định vững nẹp nâng đỡ Khuyết điểm cần phải bộc lộ rộng, nên làm tổn thƣơng mô mềm nhiều hơn, làm mạch máu ni mảnh xƣơng gãy tăng tì lệ nhiễm trùng vết mổ, lộ nẹp vis Những trƣờng hợp xƣơng gãy nát không cố định vững đƣợc mảnh gãy cần tăng cƣờng bất động khớp gối sau mổ 171 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Để giảm tỉ lệ biến chứng loại gãy mâm chày phức tạp này, cải tiến đƣợc thực Vì nhiễm trùng, lộ nẹp thƣờng xãy mâm chày nên nẹp nâng đỡ thứ phía đƣợc thay khung cố định định nẹp nhỏ chống trƣợt (hình trên) 3.4.2 Kết hợp xƣng với nẹp nâng đỡ cố định bên: Phƣơng pháp có ƣu điểm giảm đƣợc sang chấn mơ mềm mâm chày trong, tránh đƣợc nguy lộ nẹp vis Khung cố định ngồi có tác dụng chống di lệch thứ phát mâm chày Khung đƣợc giữ ữong khoảng 6-10 tuần Phƣơng pháp có khuyết điểm dùng đƣợc mâm chày tƣơng đối nguyên vẹn định dùng cố định ngồi có đƣờng kính lớn (5mm) mâm chày gãy nhiều mảnh việc đặt định vào hồn tồn khơng có lợi khơng cố định mảnh xƣơng gãy đƣợc mà lại thêm nguy nhiễm trùng chân định, dễ dẫn đến nhiễm trùng ổ gãy 3.4.3 Kết hợp xƣơng tối thiểu bên kèm cổ định ngoài: Ƣu điểm phƣơng pháp giảm đƣợc tổn thƣơng mô mềm phẫu thuật Đa số trƣờng hợp nắn sửa đƣợc mặt khớp với phƣơng pháp nắn kín, trƣờng hợp khơng nắn đƣợc phải mở tối thiểu để nắn Ket hợp xƣơng tối thiểu vis xốp để liên kết mảnh gãy thấu khớp Khung cố định đƣợc dùng để giữ mặt khớp nắn chỉnh thẳng trục xƣơng chày, đồng thời cho phép vận động gối sớm Vì làm tổn thƣơng mơ mềm nên giảm biến chứng nhiễm trùng Không phải bộc lộ rộng ổ gãy nhƣng đạt đƣợc yêu cầu cố định xƣơng gãy vững, bệnh nhân tập vận động sớm góp phần phục hồi chức tốt phục hồi giải phẫu không tốt phƣơng pháp mở nắn Khuyết điểm cố định cồng kềnh biến chứng nhiễm trùng chân định cố định Cố định Ilizarov khung cố định kiểu vòng cải tiến từ khung Ilizarov (gọi khung cố định Hybrid) đƣợc dùng nhiều điều trị gãy phức tạp mâm chày ƣu điểm bậc chúng gãy xƣơng gàn khớp Khung Ilizarov thuộc nhóm khung cố định ngồi theo bình diện khơng gian, có tác dụng nén ép kéo xa Khác biệt với khung nhóm dùng kim đƣờng kính nhỏ kiểu kim Kirschner để xuyên qua xƣơng, nên khung cố định cứng nhắc hơn, tạo đƣợc cố định đàn hồi mong muốn Đó tính độc đáo khung Ilizarov Khung kiểu Ilizarov hoàn toàn đủ vững để bệnh nhân hoạt động sớm 172 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Các nghiên cứu cơ-sinh học Ilizarov cho thấy khung chịu 2/3 trọng lực thể, vùng gãy xƣơng chịu 1/3 lại Cho bệnh nhân hoạt động sớm yêu cầu khung Ilizarov ƣu điểm bậc Do dừng kim nhỏ xuyên qua xƣơng nên gây tổn thƣơng mơ mềm nhất giảm đáng kể nguy nhiễm trùng Một biến chứng cố định nhiễm trùng chân định Đối với khung Ilizarov, chân định nhiễm trùng thƣờng nhẹ điều trị kháng sinh uống Tuy nhiên, viêm khớp nhiễm trùng thứ phát từ định kim Kirschner quanh khớp đƣợc ghi nhận Kết hợp xƣơng tối thiểu cố định bên dƣới khớp gối kỹ thuật đƣợc dùng điều trị gãy mâm chày phức tạp Tuy nhiên cố định ngồi bên khơng đạt đƣợc cố định chắn cố định kiểu vòng trƣờng hợp hành xƣơng gãy nát Chăm sóc hậu phẫu phục hồi chức năng: Kháng sinh sau mổ: Dùng kháng sinh chích, gãy kín Cephalosporins hệ II III ngày, gãy hở dùng Cephalosporins kết hợp Aminoglycosides 5-7 ngày Săn sóc chân định cố định ngồi: Chân định đƣợc rửa nƣớc muối sinh lý quấn gạc tẩm dung dịch betadin suốt thòi gian mang khung Ilizarov Những ngày đầu sau mổ, kê cao chân gãy bớt phù nề Từ ngày thứ sau mổ, cho ệnh nhân tập gập-duỗi gối thụ động chủ động có trợ giúp phần khơng gây đau, giúp tăng dần biên độ gập-duỗi gối nhƣng không cố đạt đƣợc biên độ vận động lớn tuần đầu Vật lý trị liệu phòng ngừa co rút gân gót co rút gấp gối: Dùng băng thun quấn từ trƣớc bàn chân đến khung Ilizarov, giúp bàn chân tƣ vng góc thời gian đầu bệnh nhân tập tì chống ừên chân gãy Tập gấp-duồi cổ chân, gấp gối, tập tứ đầu, tránh tƣ gấp gối gấp cổ chân lúc ngủ Từ tuần thứ sau mổ, bắt đầu tì đè lên chân gãy lực tăng dần Chỉ nên tì đè hồn tồn sau mổ khoảng 12 tuần, tùy theo mức độ gãy nát mâm chày Các thời điểm tái khám: 173 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tái khám lần vào tuần thứ thứ sau mổ Sau lần tái khám cách khoảng 2-4 tuần tháo cố định Những bệnh nhân có biến chứng nhƣ nhiễm trùng chân định, co rút gân gót gấp-duỗi gối kém, khó khăn với nạng tái khám tuần hết vấn đề Neu khơng có vấn đề cho tái khám tuần Sau tháo cố định ngồi tái khám thƣa dần tùy tình trạng bệnh nhân Thời điểm tháo cố định ngoài: Khi bệnh nhân đƣợc khơng cần nạng, khơng cịn cử động bất thƣờng ổ gãy có dấu hiệu liền xƣơng x-quang tháo khung Ilizarov Trƣớc tháo, nới lỏng tất ốc cố định vịng vào thanh, tìm cử động bất thƣờng ổ gãy cho bệnh nhân không nạng để kiểm tra Thời điểm liền xƣơng thời điểm tháo cố định ngồi Các biến chứng: Các biến chứng lúc mổ: Tổn thƣơng thần kinh, mạch máu thao tác nắn xƣơng đặt cố định Các biến chứng trình theo dõi: Nhiễm trùng chân định, nhiễm trùng vết mổ, co rút gân gót, rối loạn dinh dƣỡng, di lệch thứ phát, cal lệch xấu Kết x-quang: Kết phục hồi giải phẫu mâm chày đƣợc ghi nhận qua hình ảnh X-quang kiểm tra sau mổ lần tái khám Tái khám sau tháo cố định ngoài, X-quang khớp gối đƣợc chụp tƣ đứng, chụp khớp gối bình diện thẳng để đánh giá 174