Bg phu san 1 2017 phan 2 1932

Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa SINH LÝ CHUYỂN DẠ Mục tiêu học tập Trính bày chế khởi phát chuyển Trình bày sinh lý co tử cung thay đổi cổ tử cung chuyển Giải thích ảnh hưởng chuyển thai Trình bày đáp ứng thai với chuyển ĐỊNH NGHĨA Chuyển trình sinh lý làm xóa mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người mẹ Chuyển đủ tháng chuyển xảy từ đầu tuần 38 đến cuối tuần 42, lúc thai nhi sống độc lập tử cung CƠ CHẾ PHÁT KHỞI CHUYỂN DẠ 2.1 Prostaglandin - Prostaglandin đóng vai trị khởi phát chuyển - Prostaglandin hình thành từ axít arachidonic tác động 15hydroxyprostaglandin dehydrogenase Prostaglandin có nước ối, màng rụng tử cung Sự sản xuất Prostaglandin F2 PGE2 tăng từ từ thời kỳ thai nghén đạt tỷ lệ cao sau bắt đầu chuyển Prostaglandin góp phần vào chín muồi cổ tử cung - Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ 2.2 Những yếu tố ảnh hưởng - Estrogen: làm tăng nhạy cảm trơn tốc độ truyền hoạt động điện tế bào, hỗ trợ cho co co tử cung Ngồi ra, Estrogen cịn làm thuận lợi cho tổng hợp Prostaglandin - Progesteron: có tác dụng ức chế co co tử cung, nhiên vai trò progesteron chuyển chưa rõ ràng Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron góp phần khởi phát chuyển 57 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Yếu tố mẹ: chế màng rụng tổng hợp prostaglandin tuyến n giải phóng oxytoxin cịn vấn đề tranh luận Người ta quan sát thấy đỉnh nồng độ oxytoxin với tần suất tăng chuyển dạ, đạt tối đa pha sổ thai Tuy nhiên oxytoxin dường khơng có vai trị khởi phát chuyển nồng độ lại tăng lên trình chuyển - Yếu tố thai: người ta biết thai bị quái thai vô sọ, giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại tăng sản tuyến thượng thận thai nhi, thường gây đẻ non SINH LÝ CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CỔ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ 3.1 Cơn co tử cung Đó động lực cho phép xố mở cổ tử cung xuống thai tiểu khung Sinh lý co sợi trơn: Cơn co sợi trơn tử cung kết trượt sợi actin myosine Sự tạo thành nối actine - myosine cần thiết lượng cung cấp ATP Cơn co tử cung ghi Monitoring sản khoa, có hình chng, thời gian nghỉ dao động 1-3 phút Hình Các thơng số co tử cung Tần số co số co tính 10 phút Cường độ số đo lúc áp lực buồng tử cung cao Hoạt độ tích số tần số cường độ, tính đơn vị Montévideo (UM) 10 phút 58 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Những thay đổi áp lực trình bày mmHg Kilo Pascal (1mmHg = 0,133H Pa) Trong 30 tuần đầu tử cung co co nhẹ hoạt động tử cung < 20UM Từ 30 đến 37 tuần co co tử cung nhiều có đạt đến 50UM Tần suất khơng vượt go/1h Trong đẻ, bắt đầu chuyển đặc trưng co tử cung 120 UM tăng từ từ đạt đến 250 UM sổ thai Trương lực chuyển thay đổi từ 12-13 mmHg, cường độ toàn thể 35-50 mmHg Tần suất co tử cung đạt co 10 phút Tư nằm nghiêng không làm thay đổi trương lực cường độ co tăng từ 10 mmHg, tần suất co giảm Hiệu co tử cung - Thúc đẩy thai phía đoạn tử cung - Làm giãn đoạn hình thành đầu ối - Xoá mở cổ tử cung Điều hồ co tử cungđược kiểm sốt bởi: - Estrogen cho phép tạo protein co nên sợi tử cung dễ bị kích thích làm dễ cho dẫn truyền kích thích - Progesteron: Tăng nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự tế bào kéo theo giãn sợi Ức chế truyền hoạt động điện sợi - Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ màng tế bào - Oxytocin khởi phát co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng lưu thông calci - Yếu tố thần kinh: Được thực giải phóng đợt yếu tố thần kinh dẫn truyền catecholamines khuếch tán phía sợi 3.2 Sự hình thành đoạn Trong mang thai, eo tử cung phát triển kéo dài trở thành đoạn Đoạn có lớp ngang dọc, khơng có lớp cơđan chéo Ở so, đoạn hình thành vào cuối thai kỳ, người rạ, đoạn thành lập vào lúc bắt đầu chuyển 59 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 3.3 Sự chín muồi cổ tử cung (CTC) Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, CTC màu tím, đóng giữ ngun dạng kích thước nó, phần ống cổ lộn kèm lộn niêm mạc ống cổ tạo thành lộ tuyến Trong nửa sau thời kỳ thai nghén CTC trở nên mềm hơn, vị trí hướng thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén, tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy CTC Sự chín muồi xuất vài ngày trước chuyển CTC trở nên mềm, ngắn hướng trước Sự chín muồi thay đổi mô liên kết đệm CTC, độc lập với co tử cung, cốt lưới tạo keo cổ tử cung trở nên thưa rải rác vào cuối thai kỳ 3.4 Sự xoá mở cổ tử cung Đoạn nhận lực xuất phát từ tử cung chuyển thai sau vỡ màng ối Đoạn trở nên mỏng khơng có đan Sự chín muồi CTC tiếp tục vào đầu chuyển dạ, cổ tử cung mở tác dụng co tử cung áp lực ngơi thai Sự xố cổ tử cung bắt đầu lỗ cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại Tiếp theo mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết) Quá trình mở cổ tử cung thể tiến triển chuyển dạ, diễn hai giai đoạn: pha tiềm tàng (CTC mở từ 0-3cm) pha tích cực (CTC mở từ 3-10cm) Ở người sinh so, CTC bắt đầu xoá trước mở, người sinh rạ xố mở CTC diễn đồng thời Thời gian mở cổ tử cung sản phụ khác nhau, thường người sinh rạ ngắn so với người sinh so 60 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Sự xố mở cổ tử cung CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ Có ba giai đoạn khác chuyển - Giai đoạn I giai đoạn từ bắt đầu xoá mở cổ tử cung cổ tử cung mở hết Đây giai đoạn dài chuyển - Giai đoạn II giai đoạn sổ thai, cổ tử cung mở hết đến sổ thai xong - Giai đoạn III giai đoạn sổ rau Thời gian chuyển bình thường Giai đoạn Con so Con rạ Giai đoạn I – 18 giờ – 10 Giai đoạn II 30 phút – phút – 30 phút Giai đoạn III – 30 phút – 30 phút 61 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ĐỐI VỚI CHUYỂN DẠ 5.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thai Trong chuyển thai chịu yếu tố ảnh hưởng khác co tử cung, động lực học tác động lên thai dây rốn thay đổi chuyển hoá mẹ 5.1.1 Cơn co tử cung Lưu lượng động mạch tử cung giảm 30% co tử cung đạt cực điểm, áp lực buồng ối vượt áp lực hồ huyết (30mHg) tuần hoàn gián đoạn khoảng 15-60 giây chèn ép tĩnh mạch trở Tuy nhiên máu hồ huyết có dự trữ oxy để tạm thời cho thai PO2 hồ huyết giữ ổn định 40mmHg Khi sổ thai, tần số cường độ co tử cung tăng phối hợp co thành bụng – lúc áp lực buồng ối đạt đến 100 -120 mmHg, tuần hoàn động mạch tử cung, hồ huyết bị gián đoạn dẫn đến hạ thấp PO2 tăng PCO2 Đối với thai bình thường, co tử cung bình thường chuyển khơng ảnh hưởng đến thai bình thường Cơn co tử cung dày dài đe doạ thai bình thường Nếu rau suy tưới máu, dẫn đến trao đổi oxy giảm, thai suy co bình thường Thai yếu, thai phát triển, dự trữ glucoza giảm nên thai chịu đựng với co tử cung Do vậy, bình thường chuyển phụ thuộc vào co tử cung, thai, rau 5.1.2 Lực học Nếu màng ối, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiếp đến thai dây rốn Sau ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi tăng 2-3 lần, dây rốn bị ép tử cung thai nhi 5.1.3 Ảnh hưởng mẹ đến thai nhi - Những co tử cung dày mạnh dẫn đến tình trạng nhiễm toan (acid lactic) chuyển hóa glucose theo đường kỵ khí thai nhi 62 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Tăng thơng khí phổi mẹ thở nhanh gắng sức đẻ gây tình trạng nhiễm kiềm hơ hấp, PCO2 hạ gây tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau - Trong sổ thai cố gắng rặn với mơn mẹ đóng lại, tăng PCO2 đưa đến tình trạng nhiễm toan mẹ, từ ảnh hưởng đến thai - Chỉ định thở oxy cho mẹ ln ln có lợi, nhiễm kiềm tăng oxy kéo theo hạ thấp dung lượng tử cung rau, ngược lại cần thiết trường hợp giảm oxy người mẹ - Rối loạn huyết động: + Ở tư nằm ngửa: tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến rau thai, làm giảm sức chịu đựng thai chuyển Tư sản phụ nằm nghiêng trái tránh tượng + Những co tử cung mạnh, cố gắng rặn chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng động mạch tử cung gây suy thai + Hạ huyết áp mẹ liệt hạch: gây tê ngồi màng cứng kéo theo tình trạng suy thai giảm huyết áp dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới rau + Đau lo lắng chuyển làm tăng tiết cortisol catecholamine có tác dụng co mạch tử cung tăng tình trạng nhiễm acide lactic Do phải cho giảm đau tránh buồn phiền - Một số thuốc làm ức chế trung tâm hô hấp ức chế tim thai (như Barbiturat, Dolargan…) 5.2 Sự đáp ứng thai kích thích Hậu chung tất kích thích giảm oxy thai, dẫn đến biểu thay đổi chuyển hoá tim mạch 5.2.1 Những thay đổi chuyển hoá giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hoá Glycogen gan hoạt hoá chuyển hoá thành lượng Sự chuyển hố ln tình trạng kỵ khí, chuyển thành Lactate CO2 Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có trọng lượng trung bình thích ứng với tình trạng thiếu 63 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa oxy cách sử dụng glycogen thai Ngược lại, thai phát triển, khơng có dự trữ chịu đựng thiếu oxy 5.2.2 Sự thay đổi tim mạch Khi thai có tình trạng giảm oxy người ta nhận thấy giai đoạn sớm, có tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai tác động hệ Adrenergic Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm nhiễm toan Phân bố lại lượng máu riêng cho vùng, phân bố nhằm bảo vệ quan quan trọng thai, tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận giảm lưu lượng máu tới hệ tiêu hoá, lách, xương, da, cơ, phổi Do tình trạng ưu thán (tăng CO2) phối hợp giảm oxy kéo theo giãn mạch não đưa đến ứ trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng Thromboplastine tổ chức gây hội chứng xuất huyết não trẻ sơ sinh 5.2.3 Trong chuyển Trong thời kỳ xoá mở cổ tử cung nhịp tim thai nằm khoảng 120160lần/phút, tim thai nhanh vài chục giây không chậm khơng có lý Sự ổn định tim thai chuyển chứng khơng có nguy cơđối với thai Trong lúc sổ thai: nhịp tim thai giảm chậm 1/3 trường hợp Lúc sinh: - pH = 7,25 - P02 = 10mmHg - PC02 = 45mmHg - Tăng Catecholamin, Cortisol, ACTH TSH, Angiotensin, Renin, Vasopressin máu Sự thay đổi nội tiết dường có lợi thích ứng thai sau sinh SỰ THÍCH ỨNG CỦA TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ Khi thai tử cung quan thai nhi cịn tình trạng nghỉ ngơi chưa hoạt động hồn tồn phổi, hệ tiêu hố, thận … (những trao đổi khí chuyển hố diễn rau thai) - Sự trì thân nhiệt thai bảo đảm truyền nhiệt mẹ, chuyển hóa thai, rau nước ối 64 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Tuần hoàn vận hành theo cách riêng sức cản ngoại vi thấp + Tuần hồn rau thai + Mỗi tâm thất chịu phần cung lượng tim + Có nối tắt riêng (ống Arantius, lỗ Botal, ống động mạch) Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh phải thích hợp với sống mới, thích ứng phổi, tim mạch xảy tức để đảm bảo sống Những thích ứng khác tiêu hoá, thân nhiệt, lượng, thận thiết lập chậm 6.1 Hệ thống hô hấp Khi sổ thai ngực thai nhi bị chèn ép, điều loại bỏ phần dịch đường hô hấp (khoảng 20ml), sau lồng ngực lấy lại thể tích đưa vào phổi lượng khơng khí lớn khởi phát phản xạ hô hấp Với điểm khởi phát hầu, khơng khí tràn vào phổi đẩy tiếp dịch phổi ra, khơng khí trộn lẫn với dịch tiết tạo thành bọt khí phủ phế nang làm thuận lợi trì thể tích khí phế nang Áp lực mạnh thở đẩy dịch tiết nhu mô phổi phía khoảng kẽ hệ thống bạch huyết Sự tiết adrenalin thai lúc đẻ góp phần làm giảm tiết dịch phổi làm thuận lợi cho hấp thu dịch Khi tạo phổi áp lực vượt 40-100 cmH2O gây vỡ phế nang, tràn khí màng phổi 6.2 Hệ thống tuần hồn Hơ hấp kéo theo giãn mạch - Hạ thấp PC02 tăng P02 đưa tới tăng lưu lượng máu phổi - Cắt đứt tuần hoàn rau tăng sức cản đại tuần hoàn Áp lực động mạch phổi trở nên thấp áp lực động mạch chủ, động mạch đảo ngược trở thành trái phải, máu qua từ động mạch chủ đến động mạch phổi 6.3 Hệ tiêu hoá Phản xạ mút kích thích xuống sữa non, cung cấp lượng, yếu tố miễn dịch 6.4 Thận 65 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng máu động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận 6.5 Quân bình lượng Glucose cung cấp rau bị cắt đứt nên chuyển sang sử dụng glucogen gan, huỷ lipit oxy hoá mỡ xám trẻ sơ sinh 6.6 Sự thích hợp điều hồ thân nhiệt Sự co mạch da, tăng chuyển hoá nhằm bảo đảm sưởi ấm Sự sinh nhiệt oxy hoá mỡ xám (tập trung chủ yếu vùng tầng sinh môn hai mạn sườn trẻ sơ sinh vài ngày đầu để cung cấp lượng cho trẻ) Trẻ sơ sinh bị nhiễm lạnh nhanh, để trần làm ướt thân nhiệt bị giảm 20 30 phút Những trẻ bị ngạt hạ thân nhiệt xảy nhanh 6.7 Thay đổi thần kinh Sau sinh, hệ thần kinh thực vật chiếm ưu nên trẻ sơ sinh ăn ngủ, cử động không ý thức, tuỳ thuộc bữa bú hơ hấp 66 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa trường hợp Rh (-), làm test kháng thể kháng D kháng thể kháng Rh lần thăm khám 1.4.5 Tư vấn giáo dục sức khoẻ Chú ý dấu hiệu triệu chứng đe doạ chuyển sớm; vấn đề liên quan tới gia đình/ hỗ trợ xã hội/ hỗ trợ người chồng, bạn đời 1.4.6 Tiêm chủng phòng bệnh Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm), uốn ván 1.4.6 Tư vấn giáo dục sức khoẻ - Kế hoạch hố gia đình sau sinh, tư vấn triệt sản; đếm cử động thai nhi (ít lần giờ, cử động thai yếu cần khám); vấn đề liên quan tới công việc bà mẹ; phát triển thai nhi - Đi lại (nên tránh di chuyển, lại đường hàng không/ lại khoảng cách xa sau 32 tuần thai); - Các vấn đề liên quan tới lao động sinh nở, sợ hãi; dấu hiệu đe doạ tiền sản giật (đau đầu, nhìn mờ, đau vùng thượng vị - trường hợp cần có thăm khám y tế phù hợp, kịp thời) - Các vấn đề sau đẻ; vấn đề chăm sóc trẻ sơ sinh, triệu chứng giai đoạn sau thai kỳ; tránh thai sau đẻ; đến sở y tế xuất dấu hiệu/ triệu chứng chuyển dạ, v.v - Tiêm phòng sau sinh; biết cách hồi sức cho trẻ; quản lý sau sinh, vấn đề liên quan tới chuyển sinh đẻ 1.4.7 Tiêm chủng phòng bệnh - Tiêm mũi nhắc lại uốn ván rốn (nếu chưa tiêm đủ mũi) - Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm) - Bổ sung sắt có thiếu máu thiếu sắt QUẢN LÝ THAI NGHÉN 2.1 Thế quản lý thai nghén Quản lý thai nghén nắm tất phụ nữ có thai địa phương người cán y tế quản lý, ghi vào sổ, lập phiếu theo dõi để tiến hành khám thai định kỳ cho người nhằm đảm bảo thai nghén bình thường sinh đẻ an toàn cho mẹ 94 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Ở nước ta y tế quy định thai nghén bình thường tối thiếu phải khám cho bà mẹ lần - Lần khám thứ nhất: Khi có thai ba tháng đầu nhằm mục đích : + Xác định có thai + Nếu có thai tiến hành đăng ký thai nghén (nếu thai ý muốn kế hoạch vận động hút thai) + Phát bệnh lý người mẹ - Lần khám thứ 2: vào tháng nhằm mục đích: + Xem thai có phát triển bình thường khơng + Cơ thể người mẹ có thích nghi tốt với thai nghén + Tiêm phòng uốn ván mũi thứ - Lần khám thứ vào tháng cuối nhằm mục đích: + Xem thai có thuận khơng, phát triển có bình thường khơng + Bà mẹ có nguy thai nghén tháng cuối gây không + Tiêm mũi uốn ván thứ hai (nhắc lại) + Dự kiến ngày sinh định để người mẹ đẻ tuyến sở hay chuyển tuyến Ngoài ba lần khám theo quy định kể cần dặn bà mẹ phải khám thêm lúc có triệu trứng bất thường đau bụng, máu, nước âm đạo, phù, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt 2.2 Các công cụ quản lý thai nghén - Sổ khám thai - Phiếu khám thai - Hộp phiếu hẹn - Bảng theo dõi quản lý thai sản Cần đăng ký thai sớm từ quý đầu thai nghén Tất sở y tế phải có sổ khám thai, phiếu khám thai có đầy đủ mục theo quy định y tế Những sở y tế cần có hộp phiếu hẹn để quản lý thai nghén tốt, phát trường hợp không khám thai, vận động phụ nữ có thai đến khám đầy đủ 95 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Bảng theo dõi quản lý thai sản treo trạm y tế sở Phát trường hợp thai nghén nguy cao, thai nghén bất thường để chuyển tuyến kịp thời CHĂM SÓC THAI NGHÉN Thai nghén tượng sinh lý bình thường người phụ nữ Trong có thai sức đề kháng người phụ nữ bị giảm sút, dễ bị nhiễm khuẩn, bệnh lý mạn tính dễ tái phát nặng lên có thai Chăm sóc thai nghén đóng vai trị quan trọng việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho bà mẹ trẻ sơ sinh Những điều cần thiết: 3.1 Vệ sinh cá nhân - Tắm rửa: nên tắm rửa hàng ngày cho sẽ, mùa đông nên tắm nước ấm, khơng ngâm nước bẩn, tránh viêm nhiễm đường sinh dục, ý vệ sinh âm hộ Nên lau rửa đầu vú ngày, đầu vú lõm vào dùng dầu vaselin thoa kéo núm vú - Áo quần: Nên mặc rộng rãi, mềm mại thống mát Mùa đơng phải mặc đủ ấm Khơng giày guốc cao gót - Tránh không tiếp xúc với người bị ốm, bệnh lây, lao, cảm cúm 3.2 Chế độ ăn uống 3.2.1 Tăng cân trình mang thai Đo lường số khối thể (BMI) người phụ nữ trước mang thai Dựa số này, giới thiệu cho người phụ nữ số tăng cần thường khuyến cáo trình mang thai (xem bảng dưới, số bảng xây dựng dựa Hướng dẫn Viện Y học) Những phụ nữ thiếu cân cần tăng cân, phụ nữ thừa cân so với số người phụ nữ cân nặng bình thường cần giảm cân BMI = Cân nặng (Kg) (Chiều cao)2 (m2) Các khuyến cáo IOM (Institute of Medicine)về tăng cân trình mang thai 96 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Chỉ số khối thể trước mang Chỉ số tăng cân trình mang thai < 19,8 (Nhẹ) thai theo khuyến cáo IOM (lbs/kg) 28-40/ 12,5-18 19,8-26 (Bình thường) 25-35/ 11,5-16 26,1-29 (Nặng) 15-25/ 7-11,5 > 29 (Béo phì) Ít 15/ Ít 6* *1 Pound 0,456 kg Đối với phụ nữ có chế độ ăn phù hợp trước mang thai, cần tăng cường 300kcal ngày giai đoạn mang thai Chấm cân nặng thai phụ lên biểu đồ lần khám thai để thể thay đổi cân nặng theo nhóm số khối thể (BMI) Những thai phụ nhẹ cân cần tăng 0,5kg tuần, người có cân nặng bình thường cần tăng 0,4kg/tuần, người cân cần tăng 0,3kg/tuần 3.2.2 Nhu cầu dinh dưỡng - Axít folic: Về nguyên tắc, phụ nữ có khả có thai nên tiêu thụ 0,4mg acid folic/ ngày từ bữa ăn thường thức ăn bổ xung Những bà mẹ có tiền sử thai nghén bị ảnh hưởng dị tật ống thần kinh cần bổ sung mg axít folic tháng trước có thai tiếp tục suốt tháng đầu trình mang thai - Sử dụng loại vitamin tổng hợp: Việc sử dụng vitamin tổng hợp hàng ngày có nhiều ý kiến khác nhau, chưa có chứng cho thấy việc sử dụng gây nguy nghiêm trọng cho người dùng Các bà mẹ nên tránh sử dụng liều lượng vitamin cao mức cho phép trình mang thai Riêng việc sử dụng vitamin A với liều cao (trên 15.000 IU/ ngày) có liên quan tới việc tăng nguy gây dị dạng cho thai nhi - Năng lượng (Calo) đưa vào thể: Tổng lượng đưa vào thể yếu tố quan trọng bậc ảnh hưởng tới cân nặng sinh Phụ nữ mang thai cần bổ sung thêm 300kcal/ ngày - Protein: ước lượng nhu cầu protein hàng ngày phụ nữ mang thai 60 g Những nguồn protein có lợi bao gồm protein thực vật, thịt nạc (gà cá), thực phẩm chất béo 97 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Các acid béo: acid béo thuộc nhóm Omega-3 có củ, quả, cá nhiều chất béo, số dầu thực vật (ví dụ dầu đậu nành) góp phần tăng cường phát triển thần kinh thị giác thai nhi giúp phòng nguy cơđẻ non trẻ thiếu cân sinh Các acid béo đồng phân dạng trans (trans fatty acids) có sản phẩm nướng, bơ thực vật, dầu mỡ làm tăng nguy bệnh tim mạch người lớn giảm cân trẻ sơ sinh vịng đầu trẻ Vì nên tránh dùng thực phẩm - Natri khơng nên hạn chế q trình mang thai, nhiên việc dùng liều lượng cho phép nên tránh, chủ yếu qua việc tránh dùng nhiều thức ăn chế biến - Sắt: Q trình lỗng máu sinh lý trình mang thai giảm nồng độ hemoglobin Theo khuyến cáo Viện Y học, tất phụ nữ mang thai cần bổ sung 30 mg sắt hàng ngày tháng tháng cuối thời kỳ thai nghén Nếu phát thiếu máu thiếu sắt, người phụ nữ cần bổ sung 60 tới 120 mg sắt hàng ngày Những phụ nữ sử dụng sắt với liều điều trị cần bổ sung vào thức ăn hàng ngày 15 mg kẽm mg đồng Những thức ăn giàu chất sắt bao gồm loại thịt gà, cá, họ đậu, rau xanh có lá, bánh mỳ hạt ngũ cốc - Can-xi: Lượng can xi cần cho phụ nữ có thai thuộc nhóm tuổi 19-50 1000mg can xi/ ngày 1.300 mg/ ngày cho nhóm phụ nữ có thai 18 tuổi Việc bổ sung thực thông qua số chế độ ăn định, số chế độ ăn khác cần phải bổ sung thêm Những thức ăn giàu can-xi bao gồm cá hộp có xương, hạt thuộc họ vừng, đậu phụ, thức ăn hàng ngày khác 3.3 Dùng thuốc Nên hạn chế tối đa việc dùng thuốc phần lớn chuyển sang thai nhi qua bánh rau Nếu cần dùng phải có ý kiến bác sĩ Tiêm phòng uốn ván mũi cách tuần mũi cuối cách ngày sinh dự đoán tuần 3.4 Vận động nghỉ ngơi Thai nghén không làm cho người phụ nữ phải từ bỏ cơng việc lao động Họ lao động bình thường ngày, trừ trường hợp dọa đẻ non Khơng có 98 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa chứng cho thấy việc lao động thể chất làm tăng nguy sẩy thai tháng đầu thời kỳ thai nghén Cần lao động phù hợp với sức khoẻ Tránh lao động nặng, sức Không nên xa (nhất tháng đầu tháng cuối) dù với phương tiện Có thể tập thể dục nhẹ nhàng, tập thở sâu, Giữ sống thoải mái tinh thần, chuẩn bị tâm lý cho đẻ 3.5 Sinh hoạt tình dục Phụ nữ có thai cần tư vấn rõ ràng sinh hoạt tình dục khơng gây nguy hiểm cho bà mẹ thai nhi trình mang thai Trường hợp rau tiền đạo, có tiền sử đẻ non nên tránh quan hệ tình dục mang thai 99 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SAU SINH Mục tiêu học tập Phân loại loại trẻ sơ sinh Khám trẻ sơ sinh sau sinh Lập kế hoạch chăm sóc trẻ sinh sau sinh ĐẠI CƯƠNG Giai đoạn sơ sinh: từ ngày thứ đến ngày thứ 28 sau sinh - Giai đoạn sơ sinh sớm: ngày thứ đến ngày thứ sau sinh - Giai đoạn sơ sinh muộn: từ ngày thứ đến ngày 28 sau sinh Sau sinh, trẻ có biến đổi chức quan thể để thích nghi với sống bên tử cung Để cho giai đoạn chuyển tiếp điều hòa cần phải có: - Hơ hấp hiệu - Hệ tuần hồn phải thích nghi - Thận chịu trách nhiệm điều hịa môi trường nội môi tốt - Cơ thể tự điều hòa thân nhiệt - Cơ thể tự điều hòa mức đường máu giới hạn bình thường Vì thế, cơng tác chăm sóc trẻ sơ sinh có vai trị quan trọng cho phát triển trẻ tương lai KHÁM TRẺ SƠ SINH TRONG PHÒNG SINH Khám trẻ sơ sinh phòng sinh sau sinh để: 2.1 Đánh giá tình trạng trẻ có cần can thiệp hồi sức khơng Cần thực cách có hệ thống bước sau: - Đặt trẻ bàn sưởi ấm, lau khô trẻ -Hút miệng, hầu họng, mũi nhanh hiệu quả, hút nhớt lâu gây phản xạ co thắt quản làm chậm nhịp tim Nếu có hít nước ối cần phải hút trực tiếp khí quản đèn soi quản sau đặt nội khí quản, trước bóp bóng - Đếm nhịp thở, tần số tim, đánh giá tính chất tiếng khóc, màu da khả đáp ứng với kích thích.của trẻ 100 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Đánh giá số Apgar: tính điểm phút thứ 1, phút thứ phút thứ 10 Trẻ sơ sinh đủ tháng có số Apgar: + Nếu ≥ điểm phút thứ bình thường + Từ - điểm phút thứ suy thai mức độ trung bình, phải có thái độ điều trị thích hợp + Nếu < điểm phút thứ chết lâm sàng cần hồi sức cấp cứu - Làm rốn,chăm sóc rốn - Lấy nhiệt độ thể 2.2 Thăm khám toàn diện phát dị tật bẩm sinh có - Tổng trạng:quan sát đứa bé có hồng hào, cử động tay chân tốt, khóc to, phản xạ tốt hay khơng - Nhịp thở trung bình 40-60 lần/ phút - Nhịp tim trung bình 140 lần/ phút - Huyết áp tối đa 60-65mmHg - Khám xương đầu: quan sát thóp trước hình thoi, thóp sau hình tam giác Có thể thấy tượng chồng khớp trẻ suy dinh dưỡng nặng già tháng Xác định độ lớn vị trí bướu huyết thanh, bướu máu Phát não úng thủy, vô não, vị não -Khám mặt: tìm dấu hiệu bất thường như: + Xuất huyết kết mạc, cườm bẩm sinh, lác mắt + Sứt môi, hở hàm ếch, dị tật chẻ đơi vịm hầu + Vị trí bất thường tai + Trong miệng có mầm răng, lưỡi tụt, ngắn - Khám cổ: tìm dị tật cổ cổ vẹo, cổ ngắn Khối máu tụ ức đòn chũm làm trẻ ngoẹo đầu sang bên gặp đẻ to kẹt vai hay ngơi mơng sổ đầu khó - Khám ngực:Đếm nhịp thở, quan sát cân đối di động lồng ngực thở, nghe rì rào phế nang hai bên, có âm bệnh lý khơng nghe phổi Nghe tim để xác định vị trí tim phát âm bệnh lý - Khám bụng: + Kiểm tra tình trạng, hình thái (bụng cóc) 101 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Đánh giá tình trạng bất thường như: vị rốn, thoát vị thành bụng, chiều dài, mạch máu dây rốn - Khám tứ chi: + Chi trên: đánh giá cử động, đếm, đếm ngón tay để phát tật thừa thiếu ngón + Chi dưới: kiểm tra vận động chi dưới, bàn chân bị vẹo + Khám khớp háng: xem khớp háng có bị trật, lỏng lẻo khơng - Khám ngồi da: bình thường đứa trẻ hồng hào, phù nhẹ mí mắt, bàn chân, bàn tay Để ý tìm vết trầy xước mặt, bướu máu da - Khám phận sinh dục: + Trẻ trai: kiểm tra tinh hoàn túi bìu Hiện tượng ứ nước màng tinh hồn hết tự nhiên vịng tháng Nếu có hẹp bao quy đầu cần theo dõi tiểu tiện bé ngày đầu sau sinh + Trẻ gái: âm đạo có dịch nhầy trắng, vài ngày sau sinh có tượng hành kinh sinh lý Hai vú cương - Khám phản xạ nguyên thủy: trẻ khỏe mạnh phải có phản xạ nguyên thủy, phản xạ sau sinh 4-5 tháng + Phản xạ điểm: dùng ngón tay trỏ khích thích vào phía trên, phía bên mép trẻ, trẻ quay đầu, đưa lưỡi phía bị kích thích, đụng phải vú mẹ trẻ mút + Phản xạ nắm: kích thích gan bàn tay trẻ, đưa ngón tay út cho trẻ nắm, trẻ nắm chặt, ta nâng đầu trẻ lên khỏi bàn khám Kích thích gan bàn chân ngón chân trẻ co quắp lại + Phản xạ Moro: cầm hai bàn tay trẻ nâng nhẹ nhàng lên khỏi bàn khám từ từ bỏ tay ra, trẻ phản ứng qua giai đoạn:  Giang cánh tay duỗi cẳng tay  Mở rộng, xịe bàn tay  Ịa khóc, gập co cẳng tay, hai cánh tay ơm vật vào lịng Thử phản xạ Moro đánh giá tình trạng liệt đám rối thần kinh cánh tay gặp đẻ khó vai 102 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Phản xạ duỗi chéo: để trẻ nằm ngửa thoải mái, người khám nắm bên chân đứa bé dùng lực duỗi ra, giữ đầu gối kích thích gan bàn chân phía quan sát bàn chân bên đối diện thấy có biểu thì:  Trẻ co chân lại  Trẻ duỗi chân  Dạng chân tự đưa sát tới gần chân bị kích thích + Phản xạ bước tự động: trẻ giữ thẳng đứng, bế xốc hai bên nách trẻ để bàn chân chạm vào mặt bàn Quan sát thấy trẻ dướn người lên, bàn chân dậm xuống co lên muốn bước phía trước PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH Tùy mức độ trưởng thành tình trạng dinh dưỡng, tuổi thai, cân nặng, chiều cao vòng đầu tương ứng tuổi thai, sơ sinh phân làm loại 3.1 Sơ sinh đủ tháng - Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: cân nặng ≥ 2500g, chiều cao ≥ 47cm, vòng đầu ≥ 32 cm, tương ứng tuổi thai đủ tháng 38-42 tuần - Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng: + Sơ sinh đẻ yếu:  Tuổi thai 38-42 tuần  Cân nặng và/hoặc vòng đầu( và/hoặc chiều cao) nhỏ so với thai đủ tháng + Suy dinh dưỡng bào thai:  Tuổi thai 38 -42 tuần  Cân nặng, chiều cao vòng đầu nhỏ tuổi thai đủ tháng 3.2 Trẻ sơ sinh đẻ non Tuổi thai < 37 tuần, cân nặng < 2500g, chiều cao < 47cm, vòng đầu < 32cm - Đẻ non bình dưỡng: cân nặng, chiều cao, vòng đầu tuổi thai tương ứng - Đẻ non thiểu dưỡng: cân nặng, chiều cao vòng đầu nhỏ so với tuổi thai, gọi sơ sinh đẻ non yếu 3.3 Sơ sinh già tháng 103 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Tuổi thai > 42 tuần Biểu chín dấu hiệu sau: Da khơ, nhăn nheo bong da Chân tay dài, khẳng khiu Cơ nhão Đầu to Trẻ tăng kích thích, ln hoạt động Tồn thân mảnh khảnh, xương sọ cứng hay có dấu hiệu chồng sọ Cuống rốn vàng úa xanh nhuộm màu phân su Móng tay, móng chân dài nhuốm vàng xanh Trường hợp già tháng nặng, tồn thân gầy gị, ngực nhơ, bụng lép Da bong mảng lớn, khơ Tồn thân nhuốm vàng, rốn khô, cứng khớp - Clifford chia làm mức độ: + Độ 1: gồm dấu hiệu 1, 2, + Độ 2: gồm dấu hiệu 1, 2, 3, 4, 5, + Độ 3: đủ dấu hiệu THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH 4.1 Chăm sóc sau sổ thai Đội ngũ nhân viên tham gia chăm sóc- hồi sức trẻ sơ sinh phải có mặt phịng sinh trước thai sổ, kiểm tra lại trang thiết bị, dụng cụ để tiếp nhận trẻ sơ sinh hồi sức cần Khi sổ thai, thực bước sau: - Lau khô, ủ ấm - Đánh giá số Apgar - Quyết định hồi sức hay khơng - Chăm sóc sơ sinh Qui trình chăm sóc: - Đảm bảo lưu thơng đường thở - Đảm bảo thân nhiệt Đặt trẻ bàn có đèn sưởi, giữ môi trường ấm từ 28300C 4.2 Chăm sóc rốn - Cắt rốn: Kẹp rốn thứ cách chân rốn trẻ khoảng 20cm Kẹp rốn thứ hai cách kẹp thứ khoảng 2cm cặp phía mẹ Cắt dây rốn kẹp Đặt trẻ 104 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa vào bàn làm rốn - Chăm sóc rốn: Sát trùng dây rốn chân rốn cồn iot 5% Cột rốn kẹp nhựa cách chân rốn 2,5- 3cm, cắt bỏ phần dây rốn lại chỗ buộc; sát khuẩn mặt cắt cồn iốt 5% để khô Tránh để rơi iốt vào da dễ gây bỏng cho trẻ Kiểm tra xem có đủ động mạch tĩnh mạch rốn không Cuống rốn kẹp nhựa kẹp rốn bọc miếng gạc vô trùng băng băng vô trùng, thay băng hàng ngày Rốn thường rụng sau tuần, tồn nụ rốn chấm nitrate bạc để làm nhanh q trình thành sẹo 4.3 Các chăm sóc khác - Chống chảy máu sơ sinh giảm tỷ lệ prothombin : Vitamin K1 tiêm bắp 1mg - Sát trùng mắt: nhỏ dung dịch Nitrat bạc 1%, thường dùng dung dịch Argyrol1% Có thể dùng dung dịch Erythromycin 0,5% có tác dụng chống Chlamydia Nếu mắt trẻ bị nhiễm lậu cầu nhỏ Penicillin pha loãng (500 đơn vị/ml nước cất) - Cân, đo chiều dài, vòng đầu, vòng ngực - Mặc áo, quấn tã cho trẻ Áo quần tã lót dùng loại vải mềm, mỏng, dễ thấm nước giặt mau sạch, mặc đủ ấm - Cho trẻ nằm cạnh mẹ khuyến khích cho bú mẹ sớm, khoảng 30 phút đến sau sinh, 4- sau mổ để giúp chóng lên sữa, giúp tử cung co hồi tốt để trẻ bú sữa non (là sữa mẹ xuất vài ngày đầu sau sinh), cho trẻ bú theo nhu cầu Nên cho bú lần vú để trẻ tận dụng bữa bú sữa đầu sữa cuối, lần bú sau thay qua bầu vú khác để tránh tượng cương sữa cho bú vú Trước cho bú nên lau quầng vú gạc vô trùng - Những trường hợp chống định cho trẻ bú sữa mẹ: + Mẹ bị lao tiến triển + Mẹ bị nhiễm trùng nặng dùng thuốc như: thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp, thuốc điều trị bệnh tâm thần kinh, thuốc chống đông máu,thuốc chống ung thư Những trường hợp phải dùng sữa nhân tạo -Những trường hợp phải dùng sữa nhân tạo: 105 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Chế phẩm sữa pha thị trường có nhiều, nguyên tắc pha gần giống sữa mẹ: ngọt, thành phần lipid, caséine, muối gần giống sữa mẹ + Số lượng số lần cho bú phải tùy vào tuổi thai cân nặng trẻ sơ sinh, trường hợp trẻ non tháng, phản xạ mút nuốt chưa tốt cho chuyền nhỏ giọt qua xông (sond) dày Đối với trẻ đẻ non phải chọn loại sữa pha dùng cho trẻ đẻ non - Tắm trẻ hàng ngày khăn vải với nước đun sôi để nguội từ 38 - 400C, nguyên tắc tắm nhanh, không để trẻ nhiễm lạnh, thực tắm ướt cho trẻ cuống rốn rụng, thành sẹo hồn tồn, tắm với dung dịch xà phịng thích hợp với pH da trẻ sơ sinh Khơng nên dùng kem sữa tắm gây dị ứng da Sau tắm dùng bột talc, loại phấn dùng cho trẻ sơ sinh xoa vào cổ, nách, mơng, bẹn Thay tã lót trẻ đái ướt cách tốt để chống hăm, loét cho trẻ - Nếu cần thiết dùng thuốc đường tiêm bắp khơng tiêm vào mơng 1/4 ngồi có nguy gây tổn thương dây thần kinh tọa, thích hợp tiêm phần mặt trước đùi mặt ngồi đùi, vị trí tương đương với thân xương đùi, dùng tay kéo da lên tiêm vào - Theo dõi vàng da: Vàng da sinh lý: gặp 85 - 90% trẻ sơ sinh, xuất vào ngày thứ đến ngày thứ trẻ đủ tháng, kéo dài trẻ non tháng - Theo dõi sụt cân sinh lý: trẻ giảm khoảng 10% cân nặng, trở lại cân nặng lúc sinh vòng 10 ngày - Theo dõi đại tiểu tiện: trẻ tiểu, cầu phân su ngày đầu sau sinh - Chủng ngừa để đảm bảo phòng bệnh cho trẻ cần tiêm ngừa lao viêm gan B sau sinh vòng tháng đầu Tất trẻ chủng ngừa trừ số trường hợp non tháng có bệnh lý dùng kháng sinh chủng ngừa sau Sau trẻ tiếp tục theo chương trình tiêm chủng quốc gia 106 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), "Sản Phụ Khoa", Tập I, Nhà xuất Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), "Sản Phụ Khoa", Tập II, Nhà xuất Y học Đại học Y Hà Nội (2002), "Bài giảng Sản Phụ Khoa", Tập I, Nhà xuất Y học Đại học Y Hà Nội (2002), "Bài giảng Sản Phụ Khoa", Tập II, Nhà xuất Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2011), "Thực hành sản phụ khoa", Nhà xuất Y học 107 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 108