Bg phu san 1 2017 phan 1 1718

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bộ Môn Sản BÀI GIẢNG PHỤ SẢN I (Đối tượng Y Đa Khoa) Đơn Vị Biên Soạn Khoa Y Tham Gia Biên Soạn BS CK1 TRẦN VĂN HÙNG BS CK1 NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY THS BS HUỲNH THANH PHONG BS HUỲNH DUY ANH BS PHẠM THỊ THƯƠNG LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 11 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ 23 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN 31 CHẨN ĐỐN NGƠI - THẾ - KIỂU THẾ 39 TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG 45 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 57 NGÔI CHỎM VÀ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM 67 SỔ RAU THƯỜNG 74 10 HẬU SẢN THƯỜNG 78 11 TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 83 12 KHÁM THAI - QUẢN LÝ THAI NGHÉN 90 13 CHĂM SÓC THAI NGHÉN 90 14 CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SAU SINH 100 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA Mục tiêu học tập Mô tả cấu tạo hình thể khung xương chậu nữ Kể đường kính đại khung tiểu khung Mô tả chức sinh lý đáy chậu nữ Khung chậu phận có liên quan nhiều chế đẻ, thai nhi từ tử cung ngồi phải qua ống hình trụ cong xương tạo thành gọi khung xương chậu CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ Khung chậu cấu tạo xương: - Phía trước hai bên xương cánh chậu - Phía sau xương xương cụt Xương cánh chậu xương dẹt to, hình cánh quạt Mặt có đường vơ danh chia xương chậu làm phần: Phần gọi đại khung hay khung chậu lớn, phần gọi tiểu khung hay khung chậu nhỏ Xương có đốt, đốt nhô cao gọi mỏm nhô Xương có mặt trước lồi, mặt sau lõm bờ hai bên Xương cụt có từ đến đốt, có mặt xương Bốn xương khung chậu khớp với khớp xương, phía trước khớp mu, phía sau khớp - cụt, bên khớp - chậu Đó khớp bán động đường kính khung chậu thay đổi chuyển ĐẠI KHUNG Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, nhiên đại khung hẹp ảnh hưởng đến tiểu khung 2.1 Các đường kính đại khung cần nhớ (đường kính ngồi) - Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): từ gai đốt sống thắt lưng thứ đến bờ xương mu, đường kính đo 17,5 cm (người Việt Nam) - Đường kính lưỡng gai: nối gai chậu trước = 22,5cm - Đường kính lưỡng mào: nối điểm xa mào chậu = 25,5 cm Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Đường kính lưỡng ụ: nối ụ lớn xương đùi = 27,5 cm 2.2 Hình trám Michaelis Nối điểm: - Ở gai đốt sống thắt lưng thứ (L5) - Hai bên hai gai chậu sau - Dưới đỉnh nếp liên mơng Kết quả: - Đường kính dọc = 11cm - Đường kính ngang = 10 cm - Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm phần: 4cm, cm 2.3 Ứng dụng lâm sàng Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo đường kính ngồi khung chậu Nếu đường kính ngồi nhỏ nhiều đường kính hẹp theo, hình trám Michaelis khơng cân đối có khung chậu méo A B C Hình Dùng compa Baudelocque để đo đường kính ngồi khung chậu A Đường kính trước sau B Đường kính lưỡng ụ ngồi TIỂU KHUNG C Đường kính lưỡng gai Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Tiểu khung quan trọng phương diện sản khoa Thai lọt hay khơng đường kính tiểu khung định Tiểu khung ống xương hình trụ, cong, mặt lõm quay phía trước - Thành trước tiểu khung chiều cao khớp vệ = 4cm - Thành sau độ dài xương xương cụt khoảng12,5cm - Hai thành bên hẹp dần từ xuống gần gai hơng sau lại rộng - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng lọt - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng sổ Tiểu khung gồm có phần hay eo: 3.1 Eo Eo có hình tim 3.1.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương mu - Phía sau mõm nhơ - Hai bên gờ vơ danh 3.1.2 Các đường kính eo Eo hoàn toàn xương nên đường kính eo khơng thay đổi cịn gọi đường kính khung chậu - Đường kính trước sau: + Đường kính mỏm nhơ - thượng mu = 11 cm + Đường kính mỏm nhơ - hạ mu = 12cm + Đường kính mỏm nhơ - hậu mu =10,5cm Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Các đường kính trước sau eo trên: A Mõm nhô – thượng mu; B Mõm nhô – hậu mu; C Mõm nhô – hạ mu Về phương diện thực hành phải đo đường kính để biết khung chậu rộng hay hẹp, lâm sàng ta đo đường kính mỏm nhơ - hạ mu (đường kính lâm sàng) thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhơ hậu mu (đường kính hữu dụng) Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhơ - hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhơ - hạ mu trừ 1,5cm (1,5 cm độ dài trung bình xương mu) - Đường kính chéo: Đi từ khớp chậu bên đến dải chậu lược bên + Đường kính chéo trái = 12,5cm (thai thường lọt) + Đường kính chéo phải = 12cm Hình Đường kính eo - Đường kính ngang: + Ngang tối đa = 13,5 cm (ít giá trị, gần mỏm nhơ) Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính cắt đường kính trước sau điểm giữa) 3.2 Eo Eo có hình ống 3.2.1 Giới hạn - Phía trước bờ khớp mu - Phía sau mặt trước xương II – III - Hai bên gai toạ 3.2.2 Các đường kính Đường kính eo quan trọng đường kính lưỡng gai hơng = 10,5cm, đường kính thường để xác định xuống Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hơng (vị trí 0) để xem ngơi lọt qua eo hay chưa 3.3 Eo Eo có hình trám 3.3.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương mu - Phía sau đỉnh xương cụt - Hai bên hai ụ ngồi 3.3.2 Các đường kính - Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt - hạ mu = 9,5cm, đường kính it quan trọng dãn đến 12cm - Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 - 11cm Đây đường kính quan trọng eo Nếu đường kính hẹp thai khơng sổ XẾP LOẠI KHUNG CHẬU Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác có nhiều cách xếp loại khung chậu Sau cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy: 4.1 Khung chậu dạng nữ Thường thấy phụ nữ Đây loại khung chậu có hình dạng đặn, đường kính từ trục trước sau gần Nhìn tồn diện khung Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa chậu loại có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn đường kính trước sau Gai hơng khơng nhọn Hình Khung chậu dạng nữ 4.2 Khung chậu dạng nam Giống khung chậu đàn ông Khung chậu dạng có đường kính từ trục trước dài sau rõ rệt Nhìn tồn diện khung chậu dạng có hình tim, phần sau phẳng, mõn nhơ gồ phía trước, gai hơng nhọn Hình Khung chậu dạng nam 4.3 Khung chậu dạng hầu Giống khung chậu lồi khỉ Eo hình bầu dục theo hướng trước sau Dạng khung chậu có đường kính ngang nhỏ đường kính trước sau, hai gai hơng nhọn, xương dài Hình Khung chậu dạng vượn người Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 4.4 Khung chậu dẹt Eo dạng hình thận, dạng khung chậu có đường kính ngang lớn rõ rệt so với đường kính trước sau Xương ngắn ngửa sau Hình Khung chậu dạng dẹt THỦ THUẬT ĐO KHUNG CHẬU Khám khung chậu sản phụ tháng cuối thai kỳ hay bắt đầu chuyển để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay khơng để tiên lượng cho sinh điều quan trọng Tuy nhiên lâm sàng người ta đo vài đường kính khung chậu mà thơi, đường kính cịn lại đánh giá, ước lượng cách tương đối khơng thể có số đo cụ thể, xác Khám đại khung: đo đường kính ngồi khung chậu hình trám Michaelis nêu Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhơ- hạ mu) Đánh giá gờ vơ danh, bình thường ta sờ khoảng 1/2 đường vơ danh, sờ 2/3 đường vơ danh có khả hẹp đường kính ngang eo Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Thủ thuật khám eo (đo đường kính nhơ hậu mu) Eo giữa, đánh giá đường kính ngang cách khám hai gai hơng nhơ nhiều hay Đánh giá độ cong xương cùng, mặt trước xương cong hay phẳng không tốt Eo dưới, đo đường kính ngang tức đường kính lưỡng ụ ngồi Đo góc vịm vệ, bình thường góc phải 85o ĐÁY CHẬU 6.1 Giải phẫu đáy chậu Khung chậu bao bọc mặt ngoài, mặt cân Lỗ (eo trên) thơng với ổ bụng Lỗ (eo dưới) có tổ chức mỡ, da, bịt lại gọi đáy chậu Đáy chậu gồm tất phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ khung chậu Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước xương mu, hai bên hai ụ ngồi, phía sau đỉnh xương cụt Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần: - Phần trước gọi đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục) - Phần sau gọi đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) Nam nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống đáy chậu trước khác Từ sâu nơng, đáy chậu gồm ba tầng Tầng sâu, tầng tầng nơng Mỗi tầng gồm có bao bọc lớp cân riêng Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa góc 450, làm bụng chùng dễ nắn Áp dụng bốn thủ thuật Léopold, người khám đứng bên phải sản phụ, nắn từ thủ thuật 1, 2, 3; đến thủ thuật xoay nhìn phía chân sản phụ - Thủ thuật thứ nhất: nắn cực (đáy tử cung) để biết đáy tử cung đầu mông thai nhi Nếu sờ khối có chỗ rắn chỗ mềm, khơng trịn, di động mơng Nếu sờ khối rắn chắc, trịn đều, dễ di động có dạng đá cục đầu thai nhi - Thủ thuật thứ hai: nắn nhẹ nhàng sâu hai bên bụng, để xác định bên lưng, bên chi thai nhi Nếu sờ diện phẳng, rắn, lưng; đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn khối to nhỏ khác di động dễ, có nắn mạnh thấy phần thai nhi lại tay chân thai nhi -Thủ thuật thứ ba: Nắn cực để biết có đầu hay mơng, dựa vào tính chất nắn cực tử cung Nếu không sờ thấy ta nói hạ vị rỗng xác định trường hợp ngơi ngang - Thủ thuật thứ bốn: Người khám xoay mặt phía chân sản phụ: + Dùng bàn tay ấn sâu xuống bờ xương vệ, ngơi cịn cao bàn tay người khám ấn xuống dễ + Dùng hai bàn tay ấn dọc hai bên cực tử cung Khi đầu chưa lọt hai bàn tay có hướng hội tụ vào nhau, đầu lọt hai bàn tay hướng ngồi khơng thể chạm vào Thủ thuật Thủ thuật Thủ thuật thuật Hinh Khám thủ thuật Leopold 42 Thủ Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 2.2 Khám âm đạo Trong lúc chuyển dạ, cổ tử cung mở phần toàn bộ, khám âm đạo cung cấp cho ta yếu tố hữu ích giúp ta chẩn đốn xác ngơi - - kiểu Trong chỏm phải xác định rãnh liên đỉnh thóp, thóp sau đâu so với điểm mốc khung chậu người mẹ Trong ngơi mặt cần xác định cho vị trí cằm, mông cần xác định cho vị trí đỉnh xương hai ụ ngồi thai nhi chân thai nhi mông kiểu ngồi xổm 2.3 Nghe tim thai Tim thai nghe rõ lưng thai nhi, tự khơng giúp ta chẩn đốn ngơi, thế, kiểu thế, giúp hỗ trợ cho kết tìm thấy nắn bụng Ví dụ: Trong ngơi chỏm tim thai nghe rõ rốn bà mẹ tim thai nghe rõ bên bên ấy, ngơi mơng nghe rõ tim thai ngang phía rốn 2.4 Siêu âm Một biện pháp an tồn, xác, sử dụng trường hợp khó sản phụ mập, thành bụng dày rắn rau bám trước Một phải sử dụng đến X quang để xác định vị trí, tư hình thể thai nhi; song từ có siêu âm vai trị X quang ngày BẢNG TĨM TẮT NGƠI THẾ KIỂU THẾ NGƠI MỐC THẾ KIỂU THẾ LỌT KIỂU THẾ SỔ Trái Chẩm trái trước Chẩm trước Chẩm trái ngang Chỏm Xương Chẩm Chẩm trái sau Phải Chẩm phải trước Chẩm sau Chẩm phải ngang Chẩm phải sau Đỉnh Mông xương Trái Cùng trái trước Cùng trái sau 43 Cùng ngang trái Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Phải Cùng phải trước Cùng ngang phải Cùng phải sau Trái Cằm trái trước Cằm trái ngang Mặt Cằm Cằm trái sau Phải Cằm trước Cằm phải trước Cằm phải ngang Cằm phải sau Trán Ngang Gốc Trái mũi Phải Mỏm Trái vai Phải Khơng có Khơng có 44 Khơng có kiểu sổ Khơng có kiểu sổ Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG Mục tiêu học tập Mô tả cấu tạo giải phẫu chức sinh lý thai nhi đủ tháng Trình bày cấu tạo phần phụ thai nhi đủ tháng Giải thích chức phần phụ thai nhi đủ tháng THAI NHI ĐỦ THÁNG Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống người lớn Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình nặng khoảng 3000g, dài 50cm Tuy cịn sống tử cung hoạt động máy hô hấp tuần hoàn thai nhi khác với trẻ sơ sinh 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Đầu: Có hai phần: sọ mặt Sọ có vùng đỉnh sọ đáy sọ - Đáy sọ: phần xương trán, xương thái dương, xương chẩm xương bướm, xương sàng Đáy sọ thu hẹp qua tiểu khung - Đỉnh sọ: gồm hai xương trán, hai xương đỉnh, xương chẩm Giữa xương khớp màng mỏng giúp cho xương sọ dịch chuyển chồng lên Điều giúp đỉnh sọ thu hẹp nhiều đầu thai nhi qua tiểu khung trình đẻ, thấy xương chồng lên khớp nối sau đẻ - Các đường khớp: + Đường khớp dọc giữa: từ thóp trước tới thóp sau xương thái dương kết thúc xương chẩm + Các đường khớp ngang: Trước đường khớp nằm xương trán xương thái dương Sau khớp Lambda nằm xương thái dương xương chẩm - Thóp nơi giao đường khớp dọc đường khớp ngang Có hai thóp chính: + Thóp trước gọi thóp lớn (Bregma) tạo đường khớp dọc với đường khớp trán - đỉnh Thóp trước có hình tứ giác kích thước từ x cm tới x cm 45 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Thóp sau gọi thóp nhỏ (Lambda) tạo đường khớp: đường đỉnh - chẩm phần cuối đường khớp dọc Thóp sau có hình tam giác nhỏ Khớp đỉnh chẩm XƯƠNG CHẨM Thóp sau (Lambda) Đường kính lưỡng đỉnh Đường khớp dọc Thóp trước (Bregma) Khớp trán đỉnh XƯƠNG TRÁN Đường kính lưỡng thái dương Hình Thóp trước thóp sau Bình thường thóp mềm Trong trường hợp não úng thủy thóp căng phồng, đường khớp giãn rộng cm Cần nắm vững đặc điểm thóp trước, thóp sau, vị trí khớp nối để xác định ngơi, kiểu thế, để phát bất thường ngơi thai - Các đường kính đầu: đầu có đường kính trước - sau quan trọng sau: + Hạ chẩm - thóp trước: 9,5cm từ hạ chẩm đến thóp trước Đây đường kính lọt ngơi chỏm đầu cúi tốt (đường kính nhỏ nhất) + Chẩm - trán: 11, cm, từ phần xương chẩm đến xương trán, đường kính trường hợp ngơi chỏm đầu khơng cúi, khơng ngửa + Chẩm - cằm: 13 cm nằm phần xương chẩm xương cằm, gặp ngơi thóp trước - Đường kính dưới: có đường kính + Đường kính hạ cằm - thóp trước 9,5cm, từ hạ cằm đến thóp trước, gặp ngơi mặt - Các đường kính ngang: có đường kính 46 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Lưỡng đỉnh 9, cm + Lưỡng thái dương 8cm - Vịng đầu: có vịng + Vịng đầu to qua đường kính thượng chẩm - cằm, có chu vi 38cm + Vịng đầu nhỏ qua đường kính hạ chẩm - thóp trước, có chu vi 33cm XƯƠNG ĐỈNH XƯƠNG TRÁN Đường kính chẩm - trán XƯƠNG CHẨM Đường kính hạ chẩm – thóp trước Đường kính chẩm -cằm Đường kính hạ cằm – thóp trước Hình Các đường kính đầu 1.1.2 Cổ thân - Cổ giúp cho đầu quay 1800, thực động tác khác dễ dàng Nó chịu lực kéo 50kg - Thân thai nhi có số đường kính: + Đường kính lưỡng mỏm vai: 12 cm, thu hẹp cịn cm + Đường kính lưỡng ụ đùi: cm + Đường kính chày: 11 cm, thu lại cm 47 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 1.2 Sinh lý Khi tử cung thai sống nhờ mẹ qua hệ tuần hoàn tử cung - rau 1.2.1 Hệ tuần hồn - Tim thai nhi có buồng: tâm thất nhĩ tâm nhĩ thông qua lỗ Botal - Động mạch chủ động mạch phổi thông qua ống động mạch - Từ động mạch hạ vị thai có động mạch rốn đưa máu trở lại bánh rau Hình Tuần hồn thai nhi 48 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Sự lưu thông máu thai nhi diễn sau: - Máu sau trao đổi chất ôxy từ bánh rau đến thai tĩnh mạch rốn, đến tĩnh mạch chủ pha với máu từ phần thể thai nhi để đổ vào tĩnh mạch chủ Máu đến tâm nhĩ phải phần xuống thất phải để vào động mạch phổi, phần qua lỗ Botal vào nhĩ trái Theo cách này, máu giàu xy từ bánh rau tới thẳng não thai nhi Phổi chưa làm việc nên hầu hết máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ nhờ ống động mạch Động mạch chủ đồng thời nhận máu từ thất trái nuôi thể, phần qua hai động mạch rốn trở rau thai Như máu thai nhi máu pha trộn Sau trẻ đời mạch máu rốn co lại Hiện tượng thở tạo áp lực âm lồng ngực, hút thêm máu từ động mạch phổi vào phổi Với mao mạch phổi phát triển làm giảm áp lực mạch phổi, máu ngừng qua ống động mạch, ống bít lại 12-24 sau đẻ trở thành dây chằng Đôi ống trạng thái mở khoảng thời gian, đặc biệt trẻ đẻ non, nghe thấy tiếng thổi tim trường hợp Lỗ Botal lỗ van máu từ tim phải sang tim trái Sau sinh, áp lực tâm nhĩ trái tăng lên làm cho van bị bít lại Áp lực bít van sau thời gian tới tháng hình thành màng có tác dụng bít van vĩnh viễn Lúc trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn người lớn 1.2.2 Hệ hơ hấp Khi cịn tử cung oxy cung cấp cho thai qua bánh rau.Khí CO2 từ thai nhi đến gai rau thải vào hố huyết trở máu mẹ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai chứa nhiều khí O2 Sự trao đổi khí O2, CO2 máu mẹ máu trình khuếch tán đơn giản, chênh lệch nồng độ khuếch tán chất - Độ bão hòa O2 máu đến từ bánh rau tới thai nhi 80-85% Khi máu từ tim lên não, độ bão hịa 60% Hemoglobin thai nhi hồn tồn có đủ khả mang ơxy Thai nhi có nhiều ơxy nhờ có hematocrit cao - Nếu có tình trạng thiếu khí O2 xảy tình trạng toan hơ hấp thừa CO2 toan chuyển hóa thừa acid lactic Tình trạng trung tâm hóa tuần hoàn thai nhi xảy để tập trung máu cho quan quan trọng não, tim Do thiếu oxy nhu 49 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa động ruột tăng nên tống phân su vào nước ối Đây dấu hiệu suy thai 1.2.3 Tiêu hóa Thai nhận chất dinh dưỡng từ mẹ qua bánh rau Thai nhi bắt đầu nuốt nước ối vào tuần 8-11 Nước ối chứa tế bào thượng bì, lơng, dịch từ phổi thai nhi Thai nhi tiêu hóa thành phần tạo phân su Phân su chất dịch sánh đặc, màu xanh đen với thành phần chất nhầy, tế bào bong niêm mạc đường tiêu hóa, men ruột, mật nước ối Ruột thai nhi khơng có vi khuẩn sinh 1.2.4 Bài tiết - Da tiết chất nhờn bã vào tháng thứ Quá trình tạo chất gây nhằm bảo vệ da - Thận bắt đầu tiết nước tiểu thai 11 tuần tuổi: người ta thấy nước ối có phần nước tiểu thai nhi, trẻ sinh có nước tiểu bàng quang Một vài trường hợp bệnh lý thận thai nhi khiến lượng nước tiểu giảm làm giảm lượng nước ối Đó nguyên nhân gây thiểu ối (oligohydramnios) 1.2.5 Hệ thống nội tiết Tinh hoàn bắt đầu sản xuất testosterone từ tuần thứ trình thai nghén Tuyến thượng thận tụy - từ tuần thứ 12, tuyến giáp tuyến yên - từ tuần 20 Buồng trứng không tiết estrogene progesterone thời điểm dậy Phần lớn hệ thống nội tiết thai nhi hoạt động từ sớm hình thành đơn vị nội tiết - thai CÁC PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG Các phần phụ đủ tháng thai bao gồm màng thai, bánh rau, dây rốn nước ối 2.1 Màng thai 2.1.1 Màng rụng (ngoại sản mạc) Màng rụng màng chức nội mạc tử cung phụ nữ có thai, cịn gọi ngoại sản mạc Màng rụng có lớp: - Màng rụng (Decidua basalis): nằm phơi bào,cịn gọi ngoại sản mạc tử cung rau 50 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Màng rụng trứng (Decidua capsularis): bao phủ phơi bào, cịn gọi ngoại sản mạc trứng - Màng rụng thành tử cung (Decidua parietalis) bao phủ phần lại buồng tử cung, gọi ngoại sản mạc tử cung - Khi thai đủ tháng, màng rụng trứng màng rụng tử cung teo mỏng, dính sát vào 2.1.2 Màng đệm (trung sản mạc) Màng đệm gọi trung sản mạc, phát triển không Phần bám vào màng rụng phát triển mạnh tạo thành gai rau, phần lại màng đệm trở thành màng mỏng thấm nước 2.1.3 Màng ối (nội sản mạc) Màng ối, gọi nội sản mạc, màng mỏng lót mặt buồng ối; che phủ mặt bánh rau, dây rốn Màng ối dai dễ thấm nước Màng có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai Màng ối nằm sát với thai nhi màng đệm nằm ngồi Trong trường hợp sinh đơi nỗn ln có màng ối màng đệm Trong trường hợp sinh đơi nỗn có màng ối màng đệm phân chia xuất sớm Nếu việc xảy muộn có màng đệm màng ối, trường hợp phổ biến Hiếm hơn, phân chia xảy muộn tạo màng đệm màng ối, trường hợp nguy hiểm cho cặp song sinh Bề dày màng rau thai lúc 12 tuần 0,052mm, đủ tháng 0,002mm 2.2 Bánh rau 2.2.1 Cấu tạo Bánh rau hình trịn, đường kính khoảng 15 cm, nặng 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng 400 – 500 gram), dày 2,5 - cm, mỏng ngoại vi Mỗi bánh rau gồm 15 – 20 múi, múi rãnh nhỏ Bánh rau thường bám vào đáy tử cung Bánh rau hình thành phát triển màng rụng màng đệm Màng rụng vùng bánh rau có lớp: lớp đáy, lớp xốp lớp đặc Lớp xốp đường bong rau sau sinh Trong lớp đặc có sản bào hồ huyết Đại đa phần màng rụng rau sinh có chảy máu kèm theo 51 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Bánh rau 2.2.2 Chức năng: Bánh rau có chức chính: Chức thứ 1: đảm bảo cho thai sống phát triển Sự trao đổi chất thực qua lớp hội bào gai rau - Hô hấp: Sự trao đổi O2 CO2 máu mẹ thai trình khuếch tán đơn giản đặc điểm sau: + Áp lực máu mẹ hồ huyết bánh rau thấp máu thai tốc độ chảy chậm + Nồng độ CO2 thấp nồng độ O2 máu mẹ cao máu thai + Hemoglobine thai có khả gắn O2 cao + Diện tích trao đổi mẹ - thai tăng cấu trúc dạng nhú gai rau Máu hồ huyết phải luôn đổi Trong trường hợp mẹ bị cao huyết áp thai kỳ go cường tính máu hồ huyết chậm đổi gây suy thai - Dinh dưỡng: Nguyên liệu tạo hình lượng cần cho thai đưa từ mẹ vào qua gai rau + Các protein phải chuyển thành axit amin qua gai rau, sau thai sử dụng để tổng hợp lại thành protein đặc hiệu thai + Các Lipid qua rau thai nên thai thường thiếu vitamin tan dầu A, D, E, K Do trẻ sơ sinh hay bị chảy máu giảm prothrombin thiếu Vitamin K Vitamin K tổng hợp đầy đủ tuần tuổi vi khuẩn ruột trẻ sơ sinh + Glucose qua rau thai nhờ tượng khuếch tán, gai rau tham gia chuyển glucose thành glycogen dự trữ gai rau + Vitamin: Vitamin B, C qua rau thai dễ dàng 52 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Ngồi ra, gai rau cịn tổng hợp số phospholipid, steroid rau thai - Bảo vệ: + Một số kháng nguyên kháng thể có nguồn gốc protein qua rau thai Nhờ thai có khả miễn dịch thụ động, có nguy hiểm cho thai có bất đồng Rh bất đồng nhóm ABO + Mầm bệnh: Các vi khuẩn không qua rau thai Tuy nhiên vào tháng cuối có số loại vi khuẩn qua, ví dụ trực khuẩn lao khó qua, xoắn trùng giang mai qua rau thai sau tháng thứ Virus qua rau thai nên thường gây dị dạng cho thai, ví dụ virus cúm, sốt bại liệt, Rubella (bệnh sởi Đức), thủyđậu virus cự bào ( Cytomegalovirus) + Thuốc hố chấtkhơng có quy luật Nói chung chất có trọng lượng phân tử 600 qua rau dễ dàng Ngược lại chất có trọng lượng phân tử 1000 khó qua rau Các thuốc qua rau tháng đầu thai kỳ gây dị dạng cho thai (chẳng hạn thuốc chống động kinh, Tetracycline, rượu, Cho nên phụ nữ có thai cần tham khảo kỹ hướng dẫn sử dụng thuốc) Các thuốc qua rau tháng cuối gây ảnh hưởng độc hại bào thai Chức thứ 2: giữ vai trò nội tiết để thể mẹ phù hợp với thai nghén - Kích thích tố loại peptid: + hCG (kích dục tố rau thai - human chorionic gonadotropin): Sự chế tiết hCG bắt đầu có tượng làm tổ, tăng nhanh đạt mức tối đa lúc tuổi thai khoảng hai tháng rưỡi Nó có tác dụng trì hồng thể kích thích tiết steroid sinh dục Người ta sử dụng đặc điểm để xét nghiệm chẩn đoán thai nghén + HPL (human placental lactogen): tiết tế bào ni, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid, lipid protid Lượng kích thích tố tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần 36, sau giảm - Các steroide rau thai: Chủ yếu estrogen progesteron bánh rau sản xuất từ tháng thứ 3, tăng gần ngày đẻ Ở người mẹ chúng trì phát triển tử cung, kiểm soát hoạt động tử cung thai kỳ, kích thích phát 53 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa triển tuyến vú, trì thai nghén phát triển thai nhi Người ta đo hàm lượng chất để đánh giá chức bánh - Các steroid khác 17 ketosteroid, glucocorticoid tăng lên thai kỳ DÂY RỐN - Dây rốn dây tròn, dài 40-60cm, đường kính 15 - 20mm, mềm trơn, màu trắng - Một đầu dây rốn bám vào bánh rau, thường bám trung tâm bánh rau, bám mép bánh rau, số trường hợp bám màng rau Đầu bám vào da bụng thai nhi Lớp thượng bì da bụng bao quanh chân dây rốn 1cm, chỗ tiếp giáp thượng bì dây rốn chỗ rốn rụng - Từ vào dây rốn là: nội sản mạc, thạch Wharton, tĩnh mạch rốn động mạch rốn xoắn quanh tĩnh mạch - Dây rốn khơng có mạch máu ni dưỡng riêng Sự dinh dưỡng thực nhờ trình thẩm thấu - Giữa động mạch có nhánh nối để cân áp lực lưu lượng cho nửa bánh rau Hình Cấu trúc dây rốn mạch máu rốn - Các bất thường dây rốn gặp: dây rốn dài, dây rốn ngắn, rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, xoắn gây nên chèn ép tuần hoàn đưa đến suy 54 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa thai Nếu thai nhi có động mạch rốn thường kèm theo dị tật khác thai nhi - Người ta lấy máu dây rốn để xét nghiệm có định NƯỚC ỐI 4.1 Tính chất Nước ối thai nhi đủ tháng lờ lờ trắng, pH 7,1-7,3.Nước ối chứa tế bào thượng bì, lơng, chất bã, nước tiểu dịch từ phổi thai nhi Thành phần 97% nước, cịn lại loại khống chất chất hữu Các điện giải Na+, K+, Cl-, ngồi cịn có P3+, Ca2+, Mg2+ Các chất hữu gồm protein, hợp chất chứa Nitơ protein, glucide, lipide, hormon sắc tố Khối lượng 500 -1000 ml Thể tích nước ối tăng tuần thứ 38, sau giảm dần 4.2 Tái tạo Nước ối đổi / lần Nguồn gốc + Do thai tiết: từ da thai nhi, từ khí - phế quản, đặc biệt nguồn nước ối quan trọng từ thai nhi đường tiết niệu Vì trường hợp thiểu ối phải khảo sát xem có bất thường, dị dạng hệ tiết niệu thai nhi không + Từ máu mẹ + Từ nội sản mạc - Hấp thu + Chủ yếu thai nhi uống nước ối Trong trường hợp có bất thường đường tiêu hóa, biểu đa ối lâm sàng + Nước ối tái hấp thu qua da, dây rốn màng ối 4.3 Tác dụng Nước ối có tác dụng - Chống sang chấn cho thai - Giúp bình chỉnh ngơi thai - Cân nội môi cho thai (thai uống tiết qua đường tiểu) 55 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Chống lại chèn ép thể thai nhi vào rau cuống rốn, đặc biệt giai đoạn chuyển 4.4 Bệnh lý nước ối - Đa ối, nhiều nước ối gây đẻ non - Thiểu ối, nước ối Thường việc suy giảm chức bánh rau, vấn đề phổi thận thai nhi Có nguy giảm ơxy huyết q trình chuyển dây rốn bị chèn ép - Nhiễm khuẩn ối - Vào tuần lễ thứ 15 - 18 thai kỳ, người ta chọc hút nước ối để làm xét nghiệm thăm dò sản khoa cần thiết 56