TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG LƯU HÀNH NỘI BỘ TT Cộng Đồng MỤC LỤC 01 PHƯƠNG PHÁP HỌC TRONG Y HỌC CỘNG ĐỒNG“PHƯƠNG PHÁP HỌC CỘNG ĐỒNG” 02 SỨC KHOẺ VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ 03 CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG 13 04 KHÁI NIỆM VẤN ĐỀ SỨC KHỎE - CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 21 05 CÁC PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN 255 06 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y TẾ CÔNG CỘNGVÀ Y HỌC CỘNG ĐỒNG 32 07 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU- BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 39 08 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 45 09 CHỌN MẪU VÀ TÍNH CỠ MẪU 55 10 NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG BỘ CÂU HỎI 65 11 PHẦN MỀM SPSS TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 69 PHƯƠNG PHÁP HỌC TRONG Y HỌC CỘNG ĐỒNG “PHƯƠNG PHÁP HỌC CỘNG ĐỒNG” Mục tiêu giảng Trình bày khái niệm phương pháp học y học cộng đồng Trình bày phương pháp học cộng đồng I KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNHNGHĨA 1.1 Phương pháp(méthode-method) Là cách thức thực công việc nhằm đạt mục tiêu đó, quy trình, tiến trình, bước giai đoạn phải thực cách để hòan thành mục tiêu định sẳn.VD: phương pháp nghiên cứu khoa học, phương pháp điều trị bệnh THA… 1.2 Phương pháp học(méthodologie-methodology) Cũng ngữ nguyên môn khoa học khác, chữ “học” sử dụng tiếp vĩ ngữ, ví dụ ngơn ngữ học, dân tộc học, dân số học, “phương pháp học” khoa học phương pháp Hệ thống khoa học, môn học, phương pháp hay nguyên tắc làm sở hay thuộc ngành khoa học, lãnh vực đó.Phương pháp học Y học số môn KH bản, YH sở, YH lâm sàng, YH cộng đồng Tóm lại muốn có khả thực hành ngành khoa học phải có hiểu biết mơn khoa học sở liên quan hay phương pháp liên quan 1.3 Y tế côngcộng “Y tế công cộng khoa học nghệ thuật nhằm nâng cao chất lượng sống, sức khoẻ, tuổi thọ sinh khí tâm thần, thể chất người; thông qua hoạt động có tính hợp đồng tập thể để khiết mơi trường, phòng chống bệnh xã hội, giáo dục sức khoẻ cho người quy tắc vệ sinh cá nhân, tổ chức quan y tế để chăm sóc, chẩn đốn sớm điều trị dự phịng bệnh, đồng thời tổ chức hoạt động xã hội nhằm đãm bảo cho người dân mức sống phù hợp với việc trì sức khoẻ Mục tiêu cuối cho phép người dân hưởng đầy đủ quyền đương nhiên có sức khoẻ tuổithọ” (Le cout de la maladie et la prix de la sante – TCYTTG – 1952) 1.4 Y học cộngđồng Y học cộng đồng ngành y học quan tâm dến sức khỏe thành viên cộng đồng cụ thể, vùng lãnh thổ Y học cộng đồng nhấn mạnh chẩn đoán bệnh sớm, tác động môi trường nghề nghiệp đến sức khỏe dự phòng bệnh cộng đồng (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition © 2009, Elsevier) TT Cộng Đồng Trong YHCĐ + Vai trò định thành viên CĐ Cán y tế giữ vai trị chun mơn kỹ thuật; + Có tham gia thực CĐ: suy nghĩ nhu cầu, ưu tiên; xây dựng, thực hiện, lượng giá chương trìnhSK + Có YHCĐ thành viên CĐ suy nghĩ vấn đề SK mình, diễn đạt nhu cầu ưu tiên tham gia tích cực vào việc xây dựng, thực hoạt động hiệu nhằm đáp ứng nhu cầu 1.5 Y học cộng đồng y học cáthể: Y học lâm sàng (cá thể) 1.Đối tượng phục vụ Bệnh nhân (cá thể) Y học cộng đồng Cộng đồng xác định Mục đích CSSK cá nhân (chủ yếu chẩn đoán điều trị) Bảo vệ nâng cao SK cộng đồng(chủ yếu dự phòng) 3.Mối quan hệ Cán y tế – người bệnh B.Sĩ – C.Đồng (chính quyền, đồn thể, người dân) 4.Ai đến với Người bệnh đến với cán y tế 5.Môn học sở GP, SL, Bệnh học, Tâm lý,… Cán y tế đến với cộng đồng thành viên cộng đồng DS, DTH, XHH, QLYT,KHHV&GDSK,… 6.Phương pháp xử trí Điều trị, phục hồi, phịng ngừa, GDSK cá nhân Khỏi bệnh, giảm di chứng/tàn phế, hạn chế tử vong, kéo dài tuổi thọ, nâng cao CLS 7.Kết muốn mong Triển khai CT can thiệp, phòng ngừa, GDSK cộng đồng, cải thiện hệ thống y tế,… Các số SKCĐ cải thiện, phát triển CĐ (tự chủ, bền vững, lànhmạnh) II PHƯƠNG PHÁPHỌC 2.1 Phương pháp học Ngành y tế côngcộng Các môn khoa học: + Dịch tễhọc + Dân sốhọc + Thống kê yhọc + Môi trường Yhọc + Tổ chức Y Tế Quản lý Ytế 2.2 Phương pháp học Ngành sức khỏe cộngđồng Các môn khoa học: Dịch tễ học, Dân số học, Thống kê y học, Môi trường Y học, Quản lý Y tế có thêm: + Khoa học hành vi hay Giáo dục sứckhỏe + Xã hội học Yhọc 2.3 Nguyên tắc CSSKBĐ (còn gọi Phương pháp cộngđồng) Cơng CSSK: Hay cịn gọi Nguyên tắc sử dụng phương pháp khoa học tìmhiểu nhu cầu cộngđồng.Từ đó, đề xuất giải pháp chương trình sức khỏe cách cơng cho cộng đồng Tránh dàn trải, tránh đòi hỏi khơng thích đáng… Sự tham gia tích cực củaCĐ: Sự tham gia cá nhân cộng đồng yếu tố cốt lỏi CSSKBĐ CSSKBĐ áp đặt hay cam kết đơn phương quyền mà tự nhận thấy trách nhiệm nhân dân cộng đồng dẫn đến tham gia tích cực vào việc lập kế hoạch, triển khai kiểm tra chương trình CSSKBĐ, sử dụng nguồn lực sẵn có Đó gắn bó sâu xa phần tử cộng đồng với CSSKBĐ để đóng góp tích cực khả cho hạnh phúc họ cộng đồng Phối hợp Liên Ngành, Lồng ghépCTSK Sự cải thiện sức khỏe phát triển kinh tế xã hội liên kết chặt chẽ với nhau, cải thiện sức khỏe dẫn đến đồng thời phụ thuộc vào tiến kinh tế xã hội Như vậy,cải thiện sức khỏe bao hàm phối hợp vừa khu vực sức khỏe vừa hoạt động thuộc khu vực khác như: giáo dục, nông nghiệp, công nghiệp, giao thông… Phối hợp liên khu vực hợp tác khu vực sức khỏe khu vực liên hệ để đến mục đích chung Kỹ Thuật học thíchhợp Sự thành cơng CSSKBĐ cịn phụ thuộc vào việc sử dụng kỹ thuật học thích hợp.“Kỹ thuật học” phối hợp phương pháp, kỹ thuật, trang thiết bị kể người sử dụng để góp phần đáng kể vào việc giải vấn đề sức khỏe “thích hợp” TT Cộng Đồng vừa có sở khoa học vừa chấp nhận người sử dụng người tiếp nhận Kỹ thuật học thích hợp nên dễ hiểu, dễ dùng, giản dị phù hợp với điều kiện, tài nguyên địa phương thường sử dụng nhân viên sức khỏe cộng đồng người dân bình thường địaphương Các phương pháp sử dụng học phần: Phương pháp chẩn đoán cộngđồng Phương pháp điều tra hộ giađình Phương pháp xác định cỡmẫu Phương pháp chọnmẫu Phương pháp xây dựng bảng câuhỏi Phương pháp thử nghiệm bảng câuhỏi Phương pháp vấn hộ giađình Phương pháp tổng hợp phân tích sốliệu Phương pháp xác định vấn đề sứckhỏe 10 Phương pháp xác định vấn đề sức khỏe ưutiên 11 Phương pháp tổ chức tham gia tích cực cộngđồng 12 Phương pháp lồng ghép chươn trình sức khỏe 13 Phương pháp xác định kỹ thuật học thích hợp cho vấn đề cần giảiquyết SỨC KHOẺ VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ Mục tiêu giảng Giải thích ý nghĩa định nghĩa sức khoẻ Tổ chức Y tế giới Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Trình bày ý nghĩa quan niệm toàn diện yếu tố ảnh hưởng đến SK I KHÁI NIỆM VỀ SỨC KHOẺ Thường người ta ý đến bệnh tật nhiều sức khoẻ, bệnh tật ảnh hưởng trực tiếp, làm trở ngại cho công việc, học tập, thu nhập Sức khoẻ quan tâm tuổi trẻ, giai đoạn mà người ta quan tâm đến hình thể bên ngồi bệnh tật có bệnh Nhưng tuổi lớn, người ta nghĩ đến việc bảo vệ sức khoẻ nhiều Đứng bình diện quốc gia, sức khoẻ ln ln coi trách nhiệm Nhà nước người dân Khái niệm sức khoẻ khái niệm đơn giản khơng dễ nắm bắt Nó tiến triển tùy theo trình độ y học, bối cảnh kinh tế xã hội Đối với người làm công tác y tế, định nghĩa sức khoẻ có ý nghĩa quan trọng, qua xác định tình trạng mục tiêu cho hệ thống y tế mà cịn cho người ngành ngồi khu vực y tế, tức cho toàn xã hội Có nhiều định nghĩa sức khoẻ, sau ta phân tích định nghĩa biết nhiều nhất: Định nghĩa Leriche (Giáo sư phẫu thuật Pháp, 1879-1955): “Sức khoẻ, im lặng quan” Nếu quan hoạt động tốt, “im lặng”, người không cảm thấy đau, mệt… Định nghĩa có giới hạn: Ngày nay, biết rằng: - Một quan bệnh mà “im lặng” Như bệnh ung thư chẳng hạn, “im lặng” thời gian dài trước phát Vào thời Leriche, y học chưa có phương tiện để phát bệnh trước có biểu lâm sàng; - Một bệnh nhân cảm thấy bệnh mà không khám thấy bệnh quan nào, VD: bệnh tưởng (hypochondriasis) Định nghĩa Tổ chức Y tế giới (1946): “Sức khỏe tình trạng hồn tồn thoải mái thể chất, tâm thần xã hội, không khơng có bệnh, tật” (Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity).Định nghĩa bao gồm ba mặt: thể chất, tâm thần, xã hội TT Cộng Đồng Thoải mái thể chất: quan vận động, liên lạc, giác quan, quan tiêu hố, tiết, hơ hấp, tim mạch, sinh dục… hoạt động sng sẻ giới hạn bình thường tùy theo tuổi tác giới tính người Thoải mái tâm thần: không đơn giản không mắc bệnh tâm thần (tâm thần phân liệt, trầm cảm…) Sảng khoái tâm thần tình trạng thoải mái, khơng q lo âu, sợ hãi nhờ làm việc có suất, đóng góp cho cộng đồng Ai có lúc buồn vui, lo âu, căng thẳng, sợ hãi, tình trạng q đáng ảnh hưởng đáng kể đến mối quan hệ suất làm việc Sảng khoái TT chịu ảnh hưởng SK thể chất: bệnh tật, yếu tố xã hội: thất nghiệp, bạo lực… Thoải mái xã hội: liên quan đến điều kiện kinh tế xã hội người bối cảnh xã hội, gia đình, cộng đồng, quốc gia Sự nghèo khổ, thất nghiệp, việc làm không ổn định, kỳ thị, khoảng cách lớn giàu nghèo, điều kiện nhà ở, giải trí, yếu tố xã hội sức khỏe Phân biệt thoải mái xã hội thoải mái tâm thần ▪ Thoải mái xã hội: có nguồn gốc từ yếu tố chung xã hội làm ảnh hưởng đến SK ▪ Thoải mái tâm thần: bị tác động yếu tố cá nhân, VD: mát, chia ly, đau ốm, … yếu tố xã hội Định nghĩa Tổ chức YTTG định nghĩa toàn diện, lý tưởng sức khoẻ Định nghĩa loại trừ khái niệm “sức khoẻ khơng có bệnh” Định nghĩa nêu năm 1946 Hiến chương Tổ chức YTTG, sau Đại chiến giới II Sau chiến tranh lớn, người ta thấy cần thiết hồ bình, ổn định xã hội Ngày định nghĩa Tổ chức YTTG nhận phê bình: - Mở rộng quan niệm sức khoẻ đến tình trạng tâm lý xã hội ưu điểm, đứng mặt thực tế, tình trạng sức khoẻ rộng lý tưởng để thực được; - Có tác giả cho rằng, “Một tình trạng hồn tồn sảng khối thể chất, tâm thần xã hội” tương đương với Hạnh Phúc nhiều với Sức Khoẻ Hạnh phúc cảm nhận chủ quan, liên quan đến thị hiếu, lý tưởng, giá trị sống… Rất khó hình dung tiêu chuẩn để đạt Từ hai định nghĩa trên, ta rút nhận xét khơng có định nghĩa SK hoàn hảo Định nghĩa SK mang hình ảnh người định nghĩa: Leriche bác sĩ phẫu thuật, chạm trán với đau đớn gây quan bệnh, nên ông ý đến quan Năm 1978, Tổ chức YTTG nói rõ tun ngơn Hội nghị Alma Ata: “Các phủ có trách nhiệm SK nhân dân, thực cách cung ứng thoả đáng biện pháp SK xã hội Mục tiêu xã hội phủ, tổ chức quốc tế tồn cộng đồng giới thập niên tới dân tộc giới phải đạt vào năm 2000 trình độ SK cho phép họ có sống hiệu mặt xã hội kinh tế” Sở dĩ ta nhấn mạnh đến từ SỨC KHOẺ để có nhìn tích cực nói BỆNH TẬT, để quan niệm người cán y tế người SỨC KHOẺ không người BỆNH TẬT, dù việc giải bệnh tật nhiệm vụ quan trọng cán y tế để đem lại SK Mặt khác, sức khoẻ kết nổ lực tồn xã hội khơng phải riêng ngành y tế, khiếm khuyết SK khơng đơn vi khuẩn, tai nạn, mà cịn hậu nghèo khổ, mơi trường, giáo dục, hành vi, lối sống II NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE Con người sống môi trường thiên nhiên, môi trường xã hội Cơ thể người chịu tác động hàng loạt yếu tố Phải tiến y học lịch sử yếu tố cải thiện sức khoẻ người? Những thống kê Anh cho thấy: • Tử vong trẻ em tuổi từ 1841-1971 (Hình 1): giảm nhanh từ 1901, từ năm 30 trở sau y học có tiến đáng kể kháng sinh, nhóm máu, gây mê hồi sức, ngoại khoa, mà giải cho số bệnh nhân giới hạn 1841 1901 1930 • Tử vong TE giảm nhanh từ 1901 • Tiến y học đáng kể từ năm 30 p.1000 180 160 140 120 100 80 60 40 20 1971 Năm Hình Tỉ suất tử vong trẻ em Anh, 1841-1971 18 • Tử vong lao phổi (Hình 2): giảm dần từ 1850 Hố trị liệu áp dụng từ sau 1940, đóng góp cho làm giảm tử vong vốn chủ yếu nhờ yếu tố y học như: - Thực phẩm (tiến nông nghiệp), TT Cộng Đồng - Nhà Nâng cao kiến thức quần chúng Hoạt động xã hội 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 1838 1880 1900 1950 • Hố trị: từ sau 1940 • Tử vong giảm nhờ: tiến nơng nghiệp, nhà ở, nâng cao kiến thức, hoạt động xã hội 1970 Hình Tử vong lao phổi Anh, 1838-1970 19 Các nhà lý luận y học nêu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến SK, yếu tố thường đề cập là: Yếu tố địa dư Yếu tố y tế Yếu tố trị SỨC KHOẺ Yếu tố dân số Yếu tố tâm lý-văn hoá Yếu tố kinh tế-xã hội Yếu tố y học quan trọng đóng góp phần việc chống lại bệnh tật Phân tích sau Lalonde cho phép ta khái quát hoá yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ: TT Cộng Đồng Ví dụ: Câu hỏi nghiên cứu:Có hay khơng mớ i liên quan giữa bệnh tay-chân-miệng trẻ em 5, tuổi tháng đầu năm 2013, quận X, tỉnh Y với thói quen, hành vi vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống trẻ; kiến thức bệnh tay-chân-miệng thực hành rửa tay người trực tiếp chăm sóc trẻ? Mục tiêu tổng qt:Xác định mớ i liên quan giữa bệnh tay-chân-miệng trẻ em tuổi, tháng đầu năm 2013, quận X, tỉnh Y với yếu tố: thói quen, hành vi vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống trẻ; kiến thức bệnh tay-chân-miệng thực hành rửa tay người trực tiếp chăm sóc trẻ 1.4 Yêu cầu mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mục tiêu cụ thể Được hành văn rõ ràng, cụ thể rõ Cụ thể: mục tiêu cụ thể phải xác điều làm, làm đâu, thời định rõ biến số gian với mục đích kiện quan sát, đo lường kiểm soát Trả lời câu hỏi nghiên cứu hay giải Đủ: đạt mục tiêu cụ thể, gồm vấn đề cốt lõi nghiên cứu chung lại giúp người nghiên cứu đạt Mỗi nghiên cứu thường có mục mục tiêu tổng quát tiêu tổng quát Phù hợp với điều kiện thực tiễn, khả thi Đo lường được: biến số mục tiêu cụ thể phải diễn tả từ đo lường Bắt đầu từ hành động cụ thể Lô-gic: mục tiêu cụ thể nên đánh giá mức độ đạt liệt kê theo trình tự để giúp giải như: xác định, so sánh, kiểm chứng, mô phần vấn đề nghiên cứu tả Ví dụ: MTTQ: Xác định mối liên quan tham gia BHYT tự nguyện với kiến thức, thái độ BHYT người dân từ 18 tuổi trở lên phường X, quận Y, từ tháng 4/2013 đế n tháng 5/2013 MTCT 1: Xác định tỷ lệ người có kiến thức quyền lợi mua thẻ BHYT, quyền lợi chi phí hưởng MTCT 2: Xác định tỷ lệ người có cảm nhận tốt mức giá, chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tỷ lệ người có thái độ tham gia BHYT MTCT 3: Xác định mối liên quan tham gia BHYT tự nguyện với kiến thức, thái độ điều chỉnh cho yếu tố nhiễu MTCT 4: Xác định tỷ lệ lý mua không mua BHYT tự nguyện người dân phường X, quận Y II BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.1 Biến số gì? Định nghĩa biến số Mục tiêu nghiên cứu giúp xác định biến số cần phải khảo sát nghiên cứu Do đó, viết mục tiêu, cần xác định rõ biến số nhìn vào mục tiêu nghiên cứu, cần xác định rõ chất biến số Bản chất biến số giúp lựa chọn phương pháp nghiên cứu phù hợp Biến số đặc tính hay đại lượng thay đổi người hay đối tượng Biến số phải định nghĩa dạng từ hành động, đo lường được, không định nghĩa theo từ điển, theo cảm nghĩ thông thường Một biến số định nghĩa theo công thức: Tên biến số, chất biến số, giá trị, định nghĩa giá trị Ví dụ: ➢ Nghề nghiệp là biế n danh ̣nh, có giá tri ̣: Nội trợ; Công nhân, công chức, viên chức; Kinh doanh; Nghề tự (ngoài các nghề đã nêu trên) ➢ Ngủ mùng (trong phòng chống sốt xuất huyết) biến nhị giá, có giá trị: khơng Bà mẹ có thực hành ngủ mùng cho ngủ mùng ban ngày lẫn ban đêm; sai không cho ngủ mùng, cho ngủ ban đêm ban ngày 2.2 Các loại biến số nghiên cứu Biến số định tính: thể đặc tính, giá trị khơng diễn tả số mà cách phân loại Biến số định tính gồm: + Biến số nhị giá: có giá trị Ví dụ: giới tính (nam/nữ); thực hành rửa tay (có/khơng) + Biến số danh định: có nhiều giá trị, giá trị khơng thể xếp theo trật tự Ví dụ: dân tộc (Kinh/Hoa/Chăm); tình trạng nhân (độc than/có gia đình/ly dị/góa) + Biến số thứ tự: có nhiều giá trị, giá trị có tính chất thứ tự Ví dụ: học lực học sinh (giỏi/khá/trung bình/kém); trình độ học vấn (dưới cấp I/cấp I/cấp II/cấp III/trên cấp III) Biến số định lượng thể đại lượng, giá trị diễn tả số thường phải có đơn vị Biến số định lượng gồm: + Biến số liên tục biến số mà giá trị số nguyên phân số Giữa giá trị biến số liên tục, có giá trị liền Kết đầu 41 TT Cộng Đồng số trung bình độ lệch chuẩn, giá trị cao nhất, thấp trung vị Ví dụ: cân nặng, chiều cao, huyết áp + Biến số không liên tục biến số có giá trị số nguyên Kết đầu tỷ lệ, trung bình độ lệch chuẩn, giá trị min, max trung vị Ví dụ: số trẻ gia đình, tuổi Biến số độc lập: biến số dung để mô tả hay đo lường vấn đề nghiên cứu Biến số phụ thuộc: biến số dung để mô tả hay đo lường yếu tố cho gây nên vấn đề nghiên cứu Biến số độc lập biến số phụ thuộc xác định phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu, trình bày phần thiết kế nghiên cứu Hai biến số độc lập phụ thuộc kết hợp với mối liên quan nhân quả, mối liên quan đó, biến số độc lập nguyên nhân biến số phụ thuộc hậu Ví dụ: nghiên cứu mối quan hệ ung thư phổi hút thuốc hút thuốc biến số độc lập ung thư phổi biến số phụ thuộc Mục tiêu NGHIÊN CỨU Biến số Xác định mối quan hệ việc thực hành rửa tay người chăm sóc trẻ trực tiếp bệnh tay-chân-miệng BS độc lập: thực hành rửa tay người chăm sóc trẻ BS phụ thuộc: bệnh tay-chân-miệng Xác định mối liên quan thực hành sử dụng kháng sinh với loại dịch vụ y tế chọn lựa kiến thức kháng sinh bà mẹ BS độc lập: loại dịch vụ y tế chọn lựa đầu tiên, kiến thức kháng sinh bà mẹ BS phụ thuộc: sử dụng kháng sinh Xác định mối liên quan kiến thức quyền lợi sử dụng bảo hiểm y tế việc mua bảo hiểm y tế BS độc lập: kiến thức quyền lợi sử dụng bảo hiểm y tế BS phụ thuộc: mua bảo hiểm y tế Biến số gây nhiễu: biến số khơng thuộc trọng tâm nghiên cứu có ảnh hưởng hai biến số độc lập phụ thuộc mối liên quan nên làm sai lệch mức độ liên quan Những biến số cần phải đưa vào nghiên cứu, tao thành nhóm gọi biến số bên ngồi Trong q trình phân tích kiện, người nghiên cứu kiểm soát biến số để loại tác động chúng mối liên quan Một tác động biến số bên tượng gây nhiễu biến số gây tác động gọi biến số gây nhiễu Ví dụ: Nghiên cứu mối liên quan hoạt động thể lực nhồi máu tim Nghiên cứu kết luận người hoạt động thể lực có nguy nhồi máu tim thấp.Tuy nhiên, người trẻ tuổi hoạt động thể lực nhiều hơn, nguy nhồi máu tim thấp nên không hẳn tác dụng hoạt động thể lực mà nguy nhồi máu tim thấp Biến số gây nhiễu: tuổi Biến số nền: nghiên cứu nào, có biến số tảng tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng nhân, tơn giáo, …Những biến số thường có ảnh hưởng đến vấn đề nghiên cứu (biến số phụ thuộc) có tác động biến số gây nhiễu Nếu biến số có ảnh hưởng quan trọng đến nghiên cứu, cần phải thu thập thông tin biến số Nhưng không nên thu thập nhiều biến số để tránh làm tăng kinh phí vơ ích 2.3 Xác định biến số từ mục tiêu nghiên cứu Những việc cần làm để thiết lập danh sách liệt kê định nghĩa biến số: Xem lại mục tiêu: biến số vấn đề nghiên cứu xác định mục tiêu cụ thể dạng từ đo lường Liệt kê biến số phân loại biến số từ danh sách biến số liệt kê Ví dụ, biến số độc lập, biến số phụ thuộc, biến số gây nhiễu Xây dựng định nghĩa cho biến số, vào chất biến số Các biến số cần liệt kê đầy đủ: không dư không thiếu Ví dụ: Xác định tỷ lê ̣ người trực tiếp chăm sóc trẻ trẻ tuổi phường X, Quận Y có thực hành rửa tay xà phòng diệt khuẩntrước trẻ mắc tay-chânmiệng khởi phát bê ̣nh từ tháng đế n tháng năm 2013 Biến số Định nghĩa biến số Người trực tiếp chăm sóc trẻ Tuổi Giới … Biến danh định, có giá trị: cha/ mẹ; người giử trẻ; khác Biến thứ tự, có giá trị: < 40 tuổi; 40-60 tuổi; >60 tuổi Biến nhị giá, có giá trị: nam; nữ … Thực hành rửa tay xà phòng diệt khuẩn Biến số nhị giá, có giá trị: có thực hành rửa xà phịng diệt khuẩn; khơng thực hành rửa tay xà phòng diệt khuẩn Trẻ mắc tay-chân-miệng Biến số nhị giá, có giá trị: có mắc bệnh tay-chân-miệng; khơng mắc bệnh taychân-miệng TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 TT Cộng Đồng 1 Đỗ Văn Dũng Phương pháp nghiên cứu khoa học (2012) Đại học Y Dược TP.HCM Trần Thị Thu Nga (2016), Mục tiêu biến số nghiên cứu, Bài giảng Sức Khỏe Cộng Đồng II – Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Nguyễn Đỗ Nguyên Phương pháp nghiên cứu khoa học (1999) Tài liệu lưu hành nội Đại học Y Dược Tp.HCM Ann B., Shah E Handboook of health research methods (2005) Open University Press Flinders University Research methods for social epidemiology (2012) Study guide for graduate students in public health: Discipline of Public Health South Austraila CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG MỤC TIÊU: Sau học xong này, sinh viên Chứng minh mối liên quan yếu tố tiếp xúc với bệnh/vấn đề sức khoẻ số đo thích hợp cho loại nghiêncứu Tính phần quy trách nhiệm việc tiếp xúc với yếu tố nguy gây dân số I TÓMcứu TẮT CÁC THIẾT KẾcứu NGHIÊN nghiên bệnh-chứng nghiên đồn hệ CỨU PHÂN TÍCH I CÁC LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU CƠ BẢN 1.1Nghiên Cứu Cắt Ngang (Cross-sectional study) NC Cắt Ngang khảo sát tình trạng có khơng có tiếp xúc với yếu tố nguy (YTNC) lúc với tình trạng có khơng có bệnh * Công dụng NC Cắt Ngang thường dùng để mô tả bệnh (hoặc VĐSK) để cung cấp thơng tin chẩn đốn phân giai đoạn 1bệnh Ví dụ: + Health Inteview Survey Mỹ tập hợp thông tin khai thác qua bảng câu hỏi, vấn mẫu đại diện gồm 100000 người khắp nước Mỹ + Nghiên cứu Watz, Ek, Bygdeman (1979) chẩn đoán tắc tĩnh mạchsâu Ưu điểm: Nhanh, tốnkém Nhược điểm: - Có nhiều sai số hệ thống VD: sai số trường hợp sống sót chọn lọc: người mang/có tiếp xúc với yếu tố nguy (YTNC) chết trước làmNC - Vì tiếp xúc với YTNC bệnh đánh giá lúc nên kết luận nguyên nhân VD: β-caroten thấp BN ung thư Không thể kết luận β-caroten thấp đưa đến K kết K - Việc tìm thấy mối liên hệ thống kê kiểm định giả thuyết thường có tính xác khơng cao nên kết TKNC thường có giá trị nêu giả thuyết đa số trường hợp 45 TT Cộng Đồng 1.2 Nghiên Cứu Bệnh - Chứng (Case-Control study) Trong NC Bệnh - Chứng, từ nhóm người chọn: nhóm Bệnh (Cases) gồm người có bệnh (được nghiên cứu), nhóm Chứng (Controls) gồm người khơng có bệnh nghiêncứu);thơng tin tình trạng có khơng có tiếp xúc với YTNC q khứ nhóm thu thập so sánh với VD: Dùng thuốc viên ngừa thai (OC use) Nhồi máu tim (MI) Nghiên cứu bệnh-chứng khảo sát dọc theo thời gian Ưu điểm NC Bệnh-Chứng thích hợp để khảo sát bệnh hiếm, tiến triển kéodài Thực nhanh, tốnkém Cho phép tính tì số chênh(Odds-Ratio) Nhược điểm Có nhiều sai số hệthống Khó chọn nhóm chứng phùhợp 1.3.Nghiên Cứu Đồn Hệ(Cohort studies) Trong NC Cohort, Từ nhóm người khơng có bệnh (được nghiên cứu): nhóm Có Tiếp Xúc gồm người có tiếp xúc với YTNV, nhóm Khơng Tiếp Xúc gồm người khơng có tiếp xúc với YTNC;thơng tin tình trạng mắc bệnh nhóm thu thập sau thời gian theo dõi so sánh vớinhau VD: Sử dụng thuốc viên ngừa thai nhiễm trùng đường tiểu phụ nữ 16-49 tuổi * Historical Cohort Study(Retrospective cohort study): NC Cohort bắt đầu thời điểm mà tình trạng Tiếp Xúc lẫn tình trạng Bệnh xảy VD: Tử vong ung thư cơng nhân bị nhiễm xạ xưởng đóng tàu hạt nhân New Hampshire Ưu điểm: TKNC thường chọn cần khảo sát nguyên nhân bệnh tật VĐSK, khảo sát tiến triển bệnh tật, khảo sát YTNC cung cấp chứng vững mối quan hệ nhân -quả có Nhượcđiểm: Thời gian theo dõi dài dễ làm thất thoát số lượng mẫu NC gây nhiều tốn II CHỨNG MINH MỐI LIÊN QUAN TRONG CÁC THIẾT KẾ N/C 2.1 Nghiên Cứu Cắt Ngang Trong đa số trường hợp, nghiên cứu cắt ngang sử dụng nghiên cứu mơ tả Do đó, số liệu phân tích thống kê mơ tả trình bày dạng bảng, biểu Tuy nhiên, số trường hợp, nghiên cứu cắt ngang dùng để phân tích mối liên quan bệnh việc tiếp xúc với yếu tố nguy Trong trường hợp này, cần lập bảng chéo (cross tabulation) – phân nhóm nghiên cứu theo yếu tố nguy cần khảo sát, so sánh tỉ suất mắc (prevalence rates) nhóm Prevalence bệnh nhóm tiếp xúc = a/(a+b) Prevalence bệnh nhóm khơng tiếp xúc = c/(c+d) Có thể dùng phép kiểm thống kê (chi bình phương) để xác định mối liên hệ Độ mạnh phối hợp tính Prevalence Rate Ratio (PRR) Prevalence Rate Ratio (PRR)= a/(a+b) c/(c+d) Prevalence Odds Ratio (POR) sử dụng nghiên cứu cắt ngang để tính độ mạnh phối hợp 2.2 Nghiên Cứu Đoàn Hệ (Cohort Study) Nguy tương đối tỉ số tỉ suất bệnh (Incidence) nhóm có tiếp xúc (exposed group) tỉ suất bệnh nhóm khơng tiếp xúc (non-exposed group) Bệnh + Bệnh - Tổng cộng T/xúc + a b a+b T/xúc - c d c+d b+d a+b+c+d Tổng cộng a+c 47 TT Cộng Đồng Nguy qui trách (attributable risk, risk difference) nhóm có tiếp xúc tính cơngthức: AR = Ie – Io = a/a+b – c/c+d Nguy qui trách dân số (Population Attributable Risk – PAR) tính công thức: PAR = Ip- Io PAR = (AR) (Pe) Pe = (a + b) /(a+b+c+d) 2.3 Nghiên Cứu Bệnh Chứng Trong nghiên cứu bệnh – chứng, nguy tương đối (relative risk) ước lượng cách dùng tỉ số chênh (Odds Ratio) Odds Ratio tỉ số (ratio) người bị bệnh người khơng bệnh nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy chia cho tỉ số người bị bệnh người không bệnh nhóm khơng tiếp xúc với yếu tố nguy * Trong nghiên cứu bệnh – chứng có bắt cặp (matched case-control) Tỉ số chênh tính sau:OR = x/y Trong x = số cặp ca bệnh có tiếp xúc ca chứng khơng tiếp xúc, y = số cặp ca bệnh khơng tiếp xúc ca chứng có tiếp xúc (xem bảng x minh họa bên dưới): Chứng Tổng cộng Có tiếp xúc Bệnh Có t/x K t/x K tiếp xúc x Y Tổng cộng III ĐO LƯỜNG TÁC ĐỘNG CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ/ BẢO VỆ Để đo lường tác động/ảnh hưởng yếu tố nguy hay yếu tố bảo vệ tính tỷ lệ bệnh loại trừ hay phịng ngừa dân số loại bỏ yếu tố nguy cơ, cần phải tính phần trăm nguy quitrách 3.1 Đối với nghiên cứu đoàn hệ - sử dụng nguy tươngđối Phần trăm nguy qui trách nhóm có tiếp xúc tính cơngthức: ARP = AR/Ie Phần trăm nguy qui trách dân số dùng để ước lượng phần trăm bệnh tật dân số qui trách cho tiếp xúc hay phần trăm bệnh tật dân số phịng ngừa cách loại bỏ tiếp xúc Phần trăm nguy qui trách dân số tính côngthức: PAF = PAR/Ip = [(Pe x AR) / Ip] = [(Pe x (Ie - Io)) / Ip] = [Pe x (RR - 1) Io / Ip] = ([Pe x (RR - 1)] / [Pe x (RR - 1) + 1]) Ví dụ: Người ta muốn biết xem việc dùng thuốc ngừa thai có liên quan với nhiễm trùng đường tiểu phụ nữ 15-49 tuổi, nghiên cứu đoàn hệ thực Bảng cho kết nghiên cứu sau năm theo dõi Bị nhiễm trùng tiểu Không bị nhiễm trùng tiểu Tổng cộng Dùng thuốc ngừa 27 thai 455 482 Không dùng thuốc 77 ngừa thai 1831 1908 Tổng cộng 2286 2390 104 Nguy tương đối nghiên cứu = 27/482 / 77/1908 = 1,39 Chúng ta tính nguy quy trách dân số công thức: CT 1: PAR = Ip - Io = (a + c) / (a + b + c + d) - c/ (c + d) = 104/2390 – 77/1908 = 0,00316/năm Hoặc: CT 2: PAR = AR x Pe = (Ie - Io) x PE = (a / (a + b) - c/ (c + d)) x (a + b) / (a + b + c+d) = (27/482 - 77/1908) x 482 / 2390 49 TT Cộng Đồng = 0,00316 /năm Nếu việc sử dụng thuốc ngừa thai dừng lại tỉ suất mắc nhiễm trùng tiểu hàng năm phụ nữ nghiên cứu giảm 316 trường hợp 100.000 phụ nữ Trong đó, tỷ suất mắc nhiễm trùng tiểu chung cho toàn dân số 4.350/100.000 phụ nữ Vì vậy, ta tính phần trăm nguy quy trách dân số sau: PAF = (PAR / Ip) = (0,00316 / 0,0435) x 100 = 7,3% Điều có nghĩa việc sử dụng thuốc ngừa thai gây nhiễm trùng tiểu có 7,3% trường hợp nhiễm trùng tiểu phụ nữ dân số phịng ngừa ta khuyến cáo phụ nữ ngưng sử dụng thuốc ngừa thai * Phần Trăm Bảo Vệ: Phần trăm bảo vệ nhóm có tiếp xúc tính cơngthức: PFe = (Io – Ie)/Io = – RR Phần trăm bảo vệ dân số tính cơngthức: PFp= Pe (1 – RR) 3.2 Đối với nghiên cứu bệnh-chứng - sử dụng tỉ số chênh Phần trăm nguy qui trách nhóm có tiếp xúc tính cơngthức: ARP = AR/Ie = (1 – 1/OR) Phần trăm nguy qui trách dân số tính cơng thức: PAF = PAR/IP = (PeE x (OR - 1)) / (PeE x (OR - 1) +1)) Trong PeE = b / (b + d) tỷ lệ người có tiếp xúc với yếu tố nguy nhóm chứng Ví dụ: Trở lại ví dụ – người ta muốn biết xem việc dùng thuốc ngừa thai có liên quan chứngvới nhiễm trùng đường tiểu phụ nữ 15-49 tuổi, nghiên cứu bệnh-chứng thực Bị nhiễm trùng Không nhiễm trùng tiểu Tổng tiểu cộng Dùng thuốc ngừa thai 27 455 482 Không dùng thuốc ngừa thai 77 1831 1908 Tổng cộng 104 2286 2390 OR = ad/bc = (27 x 1831)/(77 x 455) = 49437/35035 = 1,41 Nếu nghiên cứu đoàn hệ, phần trăm nguy quy trách ARF = AR / Ie = (Ie - Io) / Ie = (1 - Ie / Io) = (1 -1 / RR) = (1 -1/1,39) x 100 =28% Nhưng nghiên cứu bệnh-chứng nên ARP = (1 - / OR) x 100 = 29% Phần trăm nguy quy trách dân số: PAF = ([PeE x (OR - 1)] / [PeE x (OR - 1) + 1]) = ([b / (b + d) x (OR - 1)] / [b / (b + d) x (OR -1) + 1]) = ([455/(455 + 1831) x (1.41 -1)] / [455/(455 + 1831) x (1.41 - 1) + 1]) x 100 =7.6% → Điều có nghĩa việc sử dụng thuốc ngừa thai gây nhiễm trùng tiểu có 7,6% trường hợp nhiễm trùng tiểu phụ nữ dân số phịng ngừa ta khuyến cáo phụ nữ ngưng sử dụng thuốc ngừa thai * Phần Trăm Bảo Vệ: Phần trăm bảo vệ nhóm có tiếp xúc tính cơngthức: PFe = - OR Phần trăm bảo vệ dân số tính cơng thức: PFp= Pe (1 –OR) 51 TT Cộng Đồng IV SƠ ĐỒ MẠNG LƯỚI NGUYÊN NHÂN TRONG N/C ĐỊNH LƯỢNG 4.1 Thiết lập sơ đồ mạng lưới nguyên nhân giảđịnh Để thực điều này, cần dựa vào mục tiêu nghiên cứu Từ đó, đề giải pháp giả định (nhằm đạt mục tiêu) hay đề mục có liên quan đến vấn đề nghiên cứu Đồng thời, cần dự đốn thơng tin cần thu thập (tức biến số nghiên cứu) Cần phải liệt kê hết tất khả xảy xếp mối liên quan yếu tố với Ví dụ: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Để thực mục tiêu (xác định tỷ lệ trẻ