Bg mat 2022 phan 2 6461

CHƯƠNG CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT 3.1 Thơng tin chung 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát đặc điểm, tính chất mờ mắt số bệnh tường gặp 3.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nguyên nhân gây mờ mắt: từ từ, đột ngột Tuyên truyền vận động trường hợp mờ mắt khám chuyên khoa kịp thời 3.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề trường hợp mờ mắt, đưa chẩn đốn xác bệnh gây mờ mắt 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 3.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Mắt (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 3.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học Nika Bagheri, Brynn N Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins Jack J Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma, Mosby Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 63 Vaughan & Asbury Anatomy & Embryology of the Eye 2007 In Vaughan & Asbury's General Ophthalmology,17th Edition 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 3.2 Nội dung 3.2.1 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ GIẢM THỊ LỰC THEO WHO Mức độ giảm thị lực = 1/10 =1/20 =1/50 = ST ( + ) ST ( - ) - Bảng thị lực gồm nhiều hàng chữ có kích thước khác tương ứng với mức thị lực Dòng chữ lớn tương ứng mức thị lực 1/10 = 0.1 Khi đo bảng thị lực đặt cách mắt 4m, 5m hay 6m tùy vào loại bảng thị lực, phổ biến bảng 5m - Dòng chữ thị lực tương ứng 10/10, người bình thường đọc cự ly 5m, dịng 1/10 đọc cự ly 50m - Nếu thị lực bệnh nhân thấp 1/10, ta cho bệnh nhân tiến dần tới gần bảng thị lực cự ly đọc hàng chữ 1/10, thị lực bệnh nhân tính theo cơng thức: V = d/D Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 64 Với d: khoảng cách mắt bệnh nhân đọc dòng chữ D: khoảng cách mắt người bình thường đọc dịng chữ tương ứng - Thị lực 1/20 nghĩa bệnh nhân đọc hàng thị lực 1/10 đứng cách xa bảng thị lực 2.5 m - Thị lực 1/50 nghĩa bệnh nhân đọc hàng thị lực 1/10 đứng cách xa bảng thị lực m 3.2.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIẢM THỊ LỰC - Trước bệnh nhân giảm thị lực cần hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử để xác định tính chất mờ mắt triệu chứng kèm theo - Hỏi kỹ cách xuất giảm thị lực, mức độ nhanh chóng, có chấn thương khơng, điều trị gì, có triệu chứng kèm theo Có dấu hiệu gợi ý bệnh lý phần trước nhãn cầu: nhức đầu, buồn nôn, nôn, nhức mắt, quầng sắc tố, đỏ mắt, co quắp mi, phù giác mạc Những dấu hiệu gợi ý bệnh lý bán phần sau: ruồi bay, chớp sáng, màng che - Ngồi cần phải khám nghiệm kính lỗ để xác định nhóm nguyên nhân giảm thị lực Cho bệnh nhân nhìn qua lỗ nhỏ đường kính 2mm: thị lực tăng thị lực giảm tật khúc xạ, thị lực giảm thêm thị lực giảm tổn thương thực thể mắt 3.2.3 GIẢM THỊ LỰC NHANH 3.2.3.1 Mắt không đỏ, không đau 3.2.3.1.1 Ở mắt a Mất thị lực hoàn toàn: - Tắc động mạch trung tâm võng mạc (Hình 3.1): ngun nhân huyêt khối (bệnh Horton, xơ vữa mạch, viêm mạch máu bệnh toàn thân, bệnh bạch cầu, rối loạn đông máu), nghẽn mạch (do cục máu đông, cholesterol, tiểu cầu, canxi) Mù đột ngột mắt, đồng tử dãn, phản xạ ánh sáng trực tiếp, phần trước nhãn cầu bình thường Soi đáy mắt thấy động mạch võng mạc Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 65 nhỏ sợi chỉ, không chứa máu, cột máu đứt quãng, phù võng mạc Hiệu điều trị Hình 3.1 Tắc động mạch trung tâm võng mạc - Thiếu máu cục đầu thị thần kinh: nguyên nhân xơ cứng động mạch, bệnh Horton gây tắc động mạch thể mi Giảm thị lực nhiều, đột ngột kèm tổn thương thị trường dưới, phần trước bình thường Đáy mắt có phù gai kèm xuất huyết, nốt dạng Tiên lượng nặng - Xuất huyết dịch kính: bệnh mạch máu võng mạc (bệnh võng mạc tăng sinh đái tháo đường, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales), bong võng mạc, bong dịch kính sau, chấn thương, phẫu thuật Soi đáy mắt: ánh đồng tử tối - Chấn thương thần kinh thị: vỡ xương sọ, rách nát màng cứng, thâm nhiễm máu chèn ép thị thần kinh Mắt mù nhanh, đồng tử dãn, phản xạ ánh sáng trực tiếp, phản xạ ánh sáng liên cứng Đáy mắt bình thường Điều trị giải áp nhanh chóng cho thị thần kinh b Giảm thị lực phần: - Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Hình 3.2): Nguyên nhân: xơ cứng mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, nhiễm độc thuốc lá), không xơ cứng mạch (biến đổi thành huyết tương: tăng tế bào máu, thiếu máu nặng, thiếu antithrombin III, prôtêin; biến đổi thành tĩnh mạch: bệnh sarcoid, Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 66 giang mai, lupus; biến đổi lưu lượng máu: dò động mạch cảnh xoang hang, chèn ép sau nhãn cầu u áp-xe, hẹp động mạch cảnh trong) Hình 3.3 Bong võng mạc Hình 3.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Triệu chứng: đáy mắt có nhiều xuất huyết võng mạc, tĩnh mạch dãn ngoằn ngoèo, phù võng mạc, phù gai - Bong võng mạc (Hình 3.3): cận thị, chấn thương, mắt khơng có thủy tinh thể, tổn thương võng mạc ngoại vi, lão hóa, sau bệnh lý võng mạc Khuyết thị trường, thị lực giảm đột ngột, biến hình Soi đáy mắt: võng mạc bong màu xám, thấy lỗ rách Cần điều trị phẫu thuật sớm - Bệnh thị thần kinh cấp: nhiễm trùng tai mũi họng, viêm màng não, bệnh Behcet Giảm thị lực, tổn thương thị trường, phù gai - Bệnh hồng điểm (Hình 3.4): chấn thương, xuất huyết, ổ viêm, u, thối hóa hồng điểm tuổi già Giảm thị lực, ám điểm trung tâm, biến dạng hình, song thị mắt, rối loạn sắc giác - Xuất huyết dịch kính nhẹ c Giảm thị lực thống qua: Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 67 Hình 3.4 Thối hố hồng điểm tuổi già - Bệnh Migrain mắt - Tai biến mạch máu gây thiếu máu cục 3.2.3.1.1 Ở hai mắt - Mù vỏ não: Nguyên nhân co thắt mạch máu kịch phát tăng huyết áp, co giật, tăng urê huyết, chụp động mạch, huyết khối động mạch nền, động mạch não sau hai bên Mất thị lực hồn tồn hai mắt, phản xạ ánh sáng cịn, phản xạ điều tiết-qui tụ mất, phản xạ chớp mắt mất, đáy mắt bình thường Kèm triệu chứng thần kinh trung ương - Bệnh lý thần kinh thị: nhiễm độc (rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin), viêm, di truyền (bệnh Leber – di truyền lặn liên kết giới tính) Giảm thị lực, ám điểm 3.2.3.2 Kèm mắt đỏ - Glôcôm cấp (Hình 3.5): đột ngột đau nhức mắt kèm đầu bên, giảm thị lực nhiều Các dấu hiệu toàn thân buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, nhịp tim chậm Khám thực thể: cương tụ rìa, phù giác mạc, tiền phịng nơng, đồng tử dãn nửa vời, méo, phản xạ ánh sáng, nhãn áp tăng cao Cần điều trị hạ nhãn áp sớm để tránh tổn hại thị thần kinh vĩnh viễn Hình 3.5 Glơcơm cấp Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 68 - Viêm giác mạc (Hình 3.6): mắt kích thích, sợ sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực Khám thấy tổn thương Hình 3.7 Viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan bệnh toàn thân cần phải điều trị sớm để tránh biến chứng dính mống viêm loét giác mạc Nguyên nhân vi trùng, virus, nấm, chấn thương, dị ứng, loạn dưỡng Hình 3.6 Viêm loét giác mạc nấm - Viêm màng bồ đào (Hình 3.7): mắt đau nhức, sợ sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực vừa phải Khám thực thể: cương tụ rìa, sắc tố lắng đọng mặt sau giác mạc, tượng Tyndal tiền phòng, đồng tử co, phản xạ ánh sáng mất, dính mống mắt vào mặt trước thủy tinh thể, mủ tiền phịng Ngun nhân mắt nhiễm trùng, tự kháng thể; nhiễm trùng tổ chức lân cận lan tới mắt Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 69 - Chấn thương mắt 3.2.3 GIẢM THỊ LỰC TỪ TỪ, KHÔNG ĐỎ 3.2.3.1 Do giác mạc - Rối loạn khúc xạ - Đục giác mạc sẹo sau viêm loét giác mạc, phẫu thuật, loạn dưỡng 3.2.3.2 Do thể thủy tinh Đục thể thủy tinh người già (Hình 3.8) có thị lực giảm dần, không đau Khám thấy thể thủy tinh đục, nhãn áp không cao Điều trị: phẫu thuật giúp phục hồi thị lực Hình 3.8 Đục thuỷ tinh thể người già (mắt phải) 3.2.3.3 Glơcơm góc mở Là bệnh mạn tính, thường hai mắt, có tính di truyền Do khơng có triệu chứng rõ ràng nên bệnh có nguy tác động âm ỉ đến thị thần kinh làm thị lực suy giảm dần tiến đến mù không điều trị 3.2.3.4 Dịch kính: viêm dịch kính, thường kèm viêm hắc võng mạc 3.2.3.5 Võng mạc – hắc mạc Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà x́t bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 70 - Thoái hóa hồng điẻm tuổi già: bệnh mắc phải, người 50 tuổi Hồng điểm thối hóa khơng viêm - Nguyên nhân khác: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh võng mạc sắc tố, u 3.2.3.6 Thần kinh - Các bệnh thị thần kinh - Nhược thị: mắt giảm thị lực có cấu trúc giải phẫu bình thường Khi thử kính, thị lực khơng tăng Ngun nhân không sử dụng, thường lé bẩm sinh, đục thủy tinh thể bẩm sinh CHƯƠNG ĐỤC THỂ THỦY TINH 4.1 Thơng tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm đục thủy tinh thể, phân độ, đặc điểm lâm sàng chẩn đoán đục thủy tinh thể Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 71 4.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng bệnh đục thủy tinh thể Khám phát bệnh đục thể thủy tinh Tuyên truyền vận động nhân dân đến khám mắt để phát bệnh đục thể thủy tinh 4.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề khái niệm, triệu chứng bệnh đục thủy tinh thể để áp dụng việc thăm khám đưa chẩn đốn xác 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Mắt (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học Nika Bagheri, Brynn N Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins Jack J Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma, Mosby Vaughan & Asbury Anatomy & Embryology of the Eye 2007 In Vaughan & Asbury's General Ophthalmology,17th Edition 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung 4.2.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ĐỤC THỂ THỦY TINH Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 72 + Phần trước nhãn cầu bình thường + Vẩn đục dịch kính Hình 9.3 Hoại tử võng mạc cấp + Đáy mắt: xuất tiết, xuất huyết, sắc tố võng mạc, võng mạc teo vùng Các mạch máu tổn thương Gai thị hồng điểm bị tổn thương viêm màng bồ đào cực sau nhãn cầu + Một số trường hợp có bong võng mạc dịch khu trú 9.2.2.4 Viêm màng bồ đào toàn Là diễn biến nặng viêm màng bồ đào trước sau Gồm tất dấu hiệu viêm màng bồ đào trước sau Bệnh nặng dễ gây teo nhãn 9.2.3 CHẨN ĐỐN 9.2.3.1 Chẩn đốn xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng 9.2.3.2 Chẩn đoán phân biệt (Bảng 7.1) 9.2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân Thường khó có nhiều ngun gây viêm màng bồ đào Cần khai thác kỹ bệnh sử, diễn tiến lâm sàng, yếu tố toàn thân phối hợp để đề xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết 9.2.3.4 Biến chứng - Tăng áp thứ phát - Đục thể thủy tinh - Thối hóa dịch kính - Bong võng mạc - Teo nhãn 9.2.4 ĐIỀU TRỊ Nhằm ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng hơn, trì chức thị giác cịn lại Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 127 - Kháng viêm: corticosteroid liều cao nhỏ chỗ (collyre Predfort 1% 6-10 lần/ngày, tiêm cạnh nhãn cầu, dùng đường toàn thân (Prednisone 1,5 – 2mg/kg/ngày) - Dãn đồng tử liệt thể mi: dùng collyre Atropine 1% lần/ngày Mục đích tránh dính mống mắt giảm đau liệt điều tiết Trong dãn đồng tử sử dụng thuốc nhỏ khác kết hợp Néosynéphrine, Mydriacyl tiêm adrenaline 1/1000 kết mạc quanh rìa - Giảm đau: paracetamol, diclofenac,… - Thuốc ức chế miễn dịch: cortico-steroid liều cao không tác dụng sử dụng cyclosporin (5-7mg/kg/ngày), chlorambucil, cyclophosphamide, methotrexate Chú ý theo dõi chức gan, thận, máu  Tiên lượng: dè dặt, bệnh nặng dễ đưa đến teo nhãn để lại di chứng nặng nề Bảng 7.1 Chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào trước Triệu chứng Viêm MBĐ Viêm GM Viêm KM Glôcôm cấp Thị lực Bình thường/giảm Giảm Bình thường Giảm nhiều Nhãn áp BT/ tăng/ giảm Bình thường Bình thường Tăng cao Phản ứng thể mi (+) (-) (-) (-) Kết mạc cương tụ Rìa rìa Nơng Rìa Lt, thẩm lậu Bình thường Phù Bình thường Hẹp, nơng Giác mạc Lắng đọng sau GM Bình thường/ Tiền phịng Vẩn đục Tyndall (+) Bình thường (-) (+/-) Mống mắt Lắng đọng, dính Bình thường Bình thường Thối hóa Đồng tử Dính, tít đồng tử Bình thường Bình thường Dãn nhẹ, méo Phản xạ ánh sáng Bình thường/kém Bình thường Bình thường (+/- yếu) mủ Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 128 Pha lê thể Vẩn đục (+/-) Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Lõm gai Xuât huyết, ổ Đáy mắt thối hóa, tổn thương gai thị, hồng điểm 9.2.5 HAI HÌNH THÁI VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO ĐẶC BIỆT 9.2.5.1 Hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada - Là tình trạng viêm màng bồ đào sau lan tỏa, kèm tổn thương hệ thần kinh trung ương hệ biểu bì (da lơng tóc) - Đây bệnh tự miễn, phản ứng miễn dịch prôtêin liên kết với mêlanin màng bồ đào - Dịch tễ: + Thường gặp nữ + Khoảng từ 30 – 50 tuổi + Dân châu Á thổ dân châu Mỹ - Triệu chứng: + Viêm màng bồ đào sau, lan tỏa + Dấu hiệu thần kinh trung ương: sốt, cứng gáy, động kinh, yếu liệt chi, liệt nửa người dấu hiệu thần kinh khu trú, mê Đơi khi, có tổn thương thần kinh thị + Tổn thương hệ biểu bì: bạch biến, bạc lơng tóc, rụng tóc,… + Có thể kèm theo rối loạn thính giác ù tai, điếc tạm thời,… 9.2.5.2 Nhãn viêm giao cảm Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 129 - Là viêm màng bồ đào – não – màng não xảy mắt thứ hai mắt thứ bị chấn thương Thời gian xuất bệnh từ vài ngày vài chục năm sau chấn thương nhãn cầu Tỷ lệ xảy khoảng 1% chấn thương xuyên nhãn cầu, khoảng 1/10.000 thủ thuật – phẫu thuật nội nhãn - Lâm sàng: + Tiền chấn thương xuyên mắt + Viêm màng bồ đào xảy mắt khơng bị chấn thương + Bệnh khó trị, dễ gay mù lòa hai mắt Cần điều trị phịng ngừa cách xử trí sớm kỹ thuật đối chấn thương xuyên nhãn cầu Trong trường hợp, mắt chấn thương khơng cịn chức thị giác, nên cắt bỏ đề phòng ngừa nhãn viêm giao cảm Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 130 CHƯƠNG 10 BỆNH GLƠCƠM 10.1 Thơng tin chung 10.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát vê khái niệm đục thủy tinh thể, đặc điểm lâm sàng chẩn đoán điều trị bệnh Glocom 10.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng lâm sàng glơcơm góc đóng Phát số triệu chứng đặc trưng bệnh glôcôm Nêu phương pháp điều trị Hướng dẫn cộng đồng phát sớm glôcôm chuyển chuyên khoa kịp thời 10.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề khái niệm, triệu chứng bệnh Glocom, áp dụng việc thăm khám, đưa chẩn đoán xác điều trị bệnh Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 131 10.1.4 Tài liệu giảng dạy 10.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Mắt (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 10.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học Nika Bagheri, Brynn N Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins Jack J Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma, Mosby Vaughan & Asbury Anatomy & Embryology of the Eye 2007 In Vaughan & Asbury's General Ophthalmology,17th Edition 10.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 10.2 Nội dung 10.2.1 ĐẠI CƯƠNG Glơcơm từ dùng để nhóm bệnh có đặc điểm chung tăng nhãn áp mức chịu đựng mắt bình thường, gây tổn thương thị thần kinh (lõm teo thần kinh thị), tổn hại thị trường (Hình 10.1) Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 132 Hình 10.1 Tổn hại thị trường Glơcơm 10.2.1.1 Suất độ Là nguyên nhân quan trọng gây mù Trên giới vào năm 2000, có khoảng 66,8 triệu người bị glôcôm Là nguyên nhân gây mù Việt Nam Tại Mỹ: Glôcôm đứng hàng thứ hai nguyên nhân gây mù 10.2.1.2 Thủy dịch 10.2.1.2.1 Sinh lý lưu thông thủy dịch Thủy dịch tiết tế bào biểu mô tiết nếp thể mi, từ hậu phòng qua lỗ đồng tử tiền phịng Từ tiền phịng, thủy dịch đến góc tiền phòng, qua lưới bè, vào tĩnh mạch trước, tĩnh mạch thượng củng mạc vào hệ tuần hồn chung (Hình 10.2) Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 133 Hình 10.2 Sơ đồ lưu thơng thuỷ dịch 10.2.1.2.2 Vai trò thủy dịch - Tạo nhãn áp, giúp trao đổi chất - Chức quang học: giữ độ cong giác mạc - Nuôi dưỡng giác mạc thủy tinh thể 10.2.1.2.3 Nhãn áp Công thức Goldmann: Pio = DxR + Pv D: Tốc độ sản xuất thủy dịch thể mi R: Trở lưu thủy dịch qua hệ thống bè giác-củng mạc-ống Schlemm Pv: Áp lực mạch máu thượng củng mạc - NA bình thường từ 10 đến 21 mmHg (Goldmann) - Đa số trường hợp nhãn áp tăng trở lưu thủy dịch - Tổn hại thị thần kinh thị trường phụ thuộc vào nhãn áp sức chịu đựng sợi trục thị thần kinh - Glơcơm ngun phát hình thái glơcơm khơng kèm theo bệnh mắt bệnh tồn thân làm tăng trở lưu thủy dịch Bệnh thường hai mắt di truyền Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 134 - Glôcôm thứ phát ln kèm theo bệnh mắt bệnh tồn thân, thường mắt có tính chất gia đình 10.2.2 GLƠCƠM NGUN PHÁT GĨC ĐĨNG 10.2.2.1 Đặc điểm dịch tễ - Thường người da đen - Ở châu Á thường glơcơm góc hẹp - Ở Việt Nam, đa số trường hợp glôcôm nguyên phát góc đóng Yếu tố nguy glơcơm góc đóng: - Người lớn tuổi - Tiền phịng nơng, góc tiền phịng hẹp, mắt viễn thị - Tiền gia đình có người bị 10.2.2.2 Cơ chế sinh bệnh 10.2.2.2.1 Cấu trúc nhãn cầu thuận lợi cho lên glôcôm - Trục nhãn cầu ngắn (bình thường từ 22.5 mm đến 24 mm) - Tiền phịng nơng (bình thường từ 2.9 ± 0.4 mm) - Tiền phòng < 1.5 mm: nguy bị 79% + Tiền phòng = 1.5 đến mm: nguy bị 20% + Tiền phòng = đến 2.5 mm: nguy bị 1% - Góc tiền phịng hẹp 10.2.2.2.2 Yếu tố thúc đẩy - Dãn đồng tử: đồng tử dãn khoảng từ 3.4 đến mm có nhiều nguy bị đóng góc - Yếu tố làm dãn đồng tử: + Thuốc dãn đồng tử: Atropin, Neosynephrine, Naphtazoline, Zyrtec + Cảm giác đau, lạnh, stress,… Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 135 10.2.2.2.3 Cơ chế đóng góc a Glơcơm góc đóng ngun phát có nghẽn đồng tử Đồng tử dãn, mặt sau mống mắt tiếp xúc với mặt trước thủy tinh thể gây nghẽn đồng tử Thủy dịch bị ứ lại hậu phòng, gây chênh lệch áp lực hậu phòng tiền phòng, đẩy chân mống mắt trước tạo nên nghẽn vùng bè, thủy dịch khơng qua được, đưa đến tăng nhãn áp (Hình 10.3) Hình 10.4 Hội chứng mống mắt phẳng Hình 10.3 Đóng góc nghẽn đồng tử Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 136 b Glơcơm góc đóng ngun phát khơng có nghẽn đồng tử Mống mắt phẳng vị trí bám khơng điển hình chu vi mống vào thể mi Khi đồng tử dãn, chu vi mống dồn lên gây bít vùng bè (Hình 10.4) 10.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng Tăng nhanh chóng mống mắt làm tắc nghẽn vùng bè tương đối đột ngột 10.2.2.3.1 Triệu chứng - Đau nhức: nhức đầu, nhức mắt bên mắt bị glơcơm - Nhìn mờ - Thấy quầng nhiều màu sắc quanh nguồn sáng Buồn nôn nơn dây thần kinh X bị kích thích 10.2.2.3.2 Triệu chứng thực thể - Nhãn áp cao, ước lượng nhãn áp tay thấy mắt căng cứng bi Nhãn áp cao gây phù giác mạc Giác mạc mờ, bóng, thị lực giảm (Hình 10.5) Hình 10.5.Phù giác mạc tăng áp cấp - Cương tụ rìa - Đồng tử dãn méo phản xạ ánh sáng - Tiền phịng nơng, thủy dịch vẩn đục nhẹ (Tyndall +) - Có thể có phù gai thị - Soi góc tiền phịng: đóng góc, dính góc Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà x́t bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 137 - Đo nhãn áp: nhãn áp cao, 35 mmHg 10.2.2.4 Điều trị Nhằm mục đích: - Cắt cấp, bảo vệ thị thần kinh vùng bè - Bảo vệ mắt lại - Điều trị dứt điểm 10.2.2.4.1 Điều trị nội khoa Chỉ tạm thời, chủ yếu phẫu thuật - Ức chế men Anhydrase carbonic: Acetazolamide (Diamox) 250 mg/viên, ngày uống 1g Chú ý bồi hoàn Kali - Co đồng tử Pilocarpin – 2% - Ức chế kênh ß: Timoptol 0.5% nhỏ mắt ngày lần - Giảm đau, an thần 10.2.2.4.2 Điều trị ngoại khoa - Cắt mống mắt chu biên dính góc - Cắt bè củng mạc dính góc nhiều 10.2.2.4.3 Điều trị dự phịng mắt phía bên 40% - 50% có khả xuất cấp sau – 10 năm, cần cắt mống chu biên dự phòng Căt mống laser phương pháp lựa chọn Cắt mống phẫu thuật áp dụng laser khơng có kết (Hình 10.6) 10.2.3 GLƠCƠM NGUN PHÁT GĨC MỞ 10.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học: theo số liệu Mỹ Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 138 - 60% - 70% người lớn - 15% người > 80 tuổi - Da đen > da trắng - Nguyên nhân mù hàng đầu người da đen - Nguyên phát mù hàng thứ người da trắng - Gây 13% - 15% mù - Di truyền học: có khả bệnh di truyền theo nhiều gen Người ruột thịt bệnh nhân bị bệnh có nguy mắc bệnh nhiều gấp – lần bình thường 10.2.3.2 Cơ chế sinh bệnh Chưa rõ nguyên nhân gây trở ngại lưu thông thủy dịch vùng bè 10.2.3.3 Triệu chứng lâm sàng 10.2.3.3.1 Triệu chứng - Xuất âm thầm, tiến triển chậm, không đau - Thường xảy mắt 10.2.3.3.2 Triệu chứng thực thể - Nhãn áp: dường yếu tố nguy quan trọng Nhãn áp dao động, tăng lúc Một số bệnh nhân chịu nhãn áp cao mà thị giác không bị tổn hại Một số khác có thị giác bị tổn hại nhãn Hình 10.6 Lõm đĩa thị áp bình thường (glơcơm có nhãn áp thấp) - Soi đáy mắt đo thị trường: quan trọng để chẩn đoán theo dõi bệnh Tổn hại gai thị: lõm teo gai, mạch máu dạt phía mũi (Hình 10.6) Tỷ lệ C/D ≥ 4/10 - Soi góc tiền phịng: góc mở 10.2.3.4 Điều trị glơcơm góc mở Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 139 Nguyên tắc điều trị: điều trị nội khoa chủ yếu Chỉ điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa khơng có kết khơng có điều kiện theo dõi điều trị 10.2.3.4.1 Điều trị nội khoa a Giảm tiết thủy dịch - Ức chế kênh β (Timoptol, Betoptic, Timolol,…): nhỏ mắt ngày lần Chống định: bệnh nhân hen suyễn, tim mạch, bệnh phổi,… - Ức chế Anhydrase carbonic (Dorzolamide – Trusopt): nhỏ mắt ngày lần b Tăng thoát lưu thủy dịch - Qua đường màng bồ đào – củng mạc: Xalatan, Travatan - Qua vùng bè: Pilocarpine 10.2.3.4.2 Điều trị ngoại khoa Áp dụng khi: - Điều trị nội khoa khơng có kết - Bệnh nhân khơng có định dùng thuốc: bệnh tim, hen suyễn, lý kinh tế - Bệnh nhân xa, khơng có điều kiện tái khám Các phương pháp điều trị ngoại khoa: - Phẫu thuật cắt bè củng mạc (Trabeculectomy) - Phẫu thuật laser: tạo hình bùng bè laser Argon 10.2.4 PHÒNG BỆNH Phát bệnh sớm cách: - Đo nhãn áp soi đáy mắt cho tất bệnh nhân 40 tuổi đến khám mắt để phát bệnh sớm - Khám theo dõi cho người có nguy bị glơcơm, có tiền gia đình có người bị glơcơm Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 140 - Soi đáy mắt, đo nhãn áp, đo thị trường định kỳ cho tất bệnh nhân bị glơcơm góc mở Giáo trình mơn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn 141