Bg than kinh 2022 phan 2 3374

CHƯƠNG CHĨNG MẶT 6.1 Thơng tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát thể lâm sàng, chế sinh lý, nguyên nhân gây chóng mặt nguyên tắc, phương pháp điều trị chóng mặt cho bệnh nhân cụ thể 6.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày thể lâm sàng chóng mặt Mơ tả chế sinh lý bệnh chóng mặt Liệt kê biện luận nguyên nhân gây chóng mặt Áp dụng nguyên tắc, phương pháp điều trị chóng mặt cho bệnh nhân cụ thể 6.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để thực vấn đề thể lâm sàng, chế sinh lý, nguyên nhân gây chóng mặt nguyên tắc, phương pháp điều trị chóng mặt cho bệnh nhân cụ thể 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022) Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM 97 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 6.2 Nội dung 6.2.1 GIỚI THIỆU Chóng mặt số phàn nàn thường gặp y học Phần lớn trường hợp lành tính, số trường hợp ln báo hiệu bệnh lý thần kinh quan trọng Chần đoán nguyên nhân chóng mặt địi hỏi phải phân tích xác triệu chứng chóng mặt sau định khu vị trí tổn thương 6.2.2 ĐẠI CƯƠNG 6.2.2.1 Định nghĩa Chóng mặt (dizziness) triệu chứng, chẩn đốn, thường gặp thường khó diễn tả, bệnh nhân thường dùng từ chóng mặt để diễn tả nhiều loại cảm giác khác nhau, bao gồm sau: chóng mặt kiêu xoay trịn (vertigo), chóng mặt kiểu tiền ngất hay chống váng (presyncope hay faintness), chóng mặt kiểu thăng (disequilibrium) chóng mặt khơng điển hình hay gọi chóng mặt ngun nhân tâm lý (nonspecific dizziness) 2.2 Phân loại Khi bệnh nhân than phien chóng mặt có triệu chứng sau: 98 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Chóng mặt kiểu xoay trịn: ảo giác, bệnh nhân thấy đổ vật xung quanh xoay trịn hay có cảm giác thân xoay, gặp tồn thương hệ thống tien đình trung ướng biên Chóng mặt kiểu choáng váng hay tiền ngất: triệu chứng bao gồm: nhẹ đầu, ngầy ngật, chống váng nóng lên, tốt mồ hơi, buồn nơn Căn ngun thường nguyên nhân tim mạch, cường phế vị hay tâm lý Cảm giác thăng bằng: bệnh nhân có cảm giác thăng khơng có giác đồ vật xoay, thường gặp tổn thương tiền dinh, tiểu não, cảm giác sâu, thị giác Chóng mặt khơng điển hình: bệnh nhân mơ tà triệu chứng mơ hồ, kèm theo sợ hãi, lo âu, ngủ, thưong nguyên nhân tâm lý 6.2.2.3 Dịch tễ Chóng mặt nhiều nguyên nhân, 40% rối loạn tien dinh ngoại biên, 10% tổn thương tiến đinh trung ương thân não, 15% rôi loan tâm thần 25% nguyên nhân khác tiền ngất thăng Chẩn đoán chua rõ chiếm tỷ lệ 10% Căn nguyên chóng mặt thay đổi tùy theo tuổi, người cao tuổi thưởng tồn thương tiến dinh trung ương, phần lớn đot quy (20%), chóng mặt khơng điển hình tiền ngất gặp ngưoi trẻ nhiều 6.3 SINH LÝ BỆNH Tình trạng chóng mặt thường bắt nguồn từ rối loạn hệ thống tiền đinh Hệ thống nằm mê dạo xuơng tai trong, gồm ba ông bán khuyên (trước, ngang, sau) quan sỏi tai (soan nang, cầu nang) Nếu ông bán khun có vai trị cảm giác vận động xoay ba mặt phăng soan nang, cầu nang cảm giác vận động thắng Cả hai phối hợp hoạt động để cung cấp cảm giác vị trí phần đầu khơng gian Các tín hiệu hệ thống tiền diình đưoc chuyen đến nhân tiền đình thân não dây VIII Những tín hiệu từ nhân tiền đình chủ yếu tới nhân dây thần kinh sọ III, IV VI, tủy sống, vỏ não tiểu não Phản xạ tiền đình mắt (vestibuloocular reflex-VOR) giữ vai trị việc trì ổn định thị giác đầu di chuyển chức phụ thuộc vào đưong 99 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh truc tiếp từ nhân tiền đình tới nhân dây VI cầu não dọc đối bên đến nhân dây III IV trung não Những nối kết giải thích cho rung giật nhãn cầu (nystagmus) loạn chức tiền dinh Bên cạnh đó, dây thần kinh tiền đình nhân tiền đình gửi tín hiệu tới tiểu não để phản xạ tiền đình mắt Bó tiền đình gai (vestibulospinal) hỗ trợ việc trì vững tư Các tín hiệu hệ thống tiền đình gửi đến vỏ não thơng qua đồi thị giúp nhận biết vị trí đầu chuyển động thể qua bó giúp điều chỉnh Hệ thống tiền đình ba hệ cảm giác thể cung cấp thông tin định hướng không gian tư Hai hệ lại hệ thị giác (võng mạc liên kết với thùy chẩm vỏ não) hệ xúc giác có nhiệm vụ truyền tải thơng tin ngoại biên từ thụ thể da, khớp Mỗi hệ ba hệ bù trừ phần hay tồn cho hệ cịn lại xảy suy giảm chức Chóng mặt biểu kích thích sinh lý loạn chức bệnh học hệ số ba hệ thống đảm bảo ổn định cân Chóng mặt sinh lý: xảy người bình thường khi: (1) Não phải đối mặt với hoạt động không đồng ba hệ giữ on dinh cân (2) Khi hệ thống tien dinh phải chju đung chuyển đong khác với bình thường phần đầu, làm thể khó thích nghi kip chẳng hạn say sóng (3) Những vị tri khác thưong đầu/cổ nhu duỗi mức phần đầu/cổ sơn trần nhà (4) Xoay trịn Sự hoạt động khơng đơng ba hệ giải thích cho tượng say tàu xe, chóng mặt độ cao chóng mặt thị giác nhìn ảnh động thay đổi liên tục Những cảm nhận thị giác chuyển động mơi trường xung quanh khơng cịn trùng khớp với cảm giác ghi lại từ hệ tien đinh hay hệ xúc giác Chóng mặt bệnh lý 100 Bài giảng mơn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Tình trạng hậu thương tồn hệ thị giác, xúc giác tiền đình Chóng mặt thị giác thay mắt kính mắt kính đeo khơng phù hợp với thị lực hay bắt nguồn từ khởi phát đột ngột liệt vận nhãn Chóng mặt tổn thương xúc giác, xuất riêng biệt thường bệnh lý thần kinh ngoại biên bệnh tủy sống Điều làm giảm khả nhận cảm cảm giác hướng tâm, cần thiết cho hệ thần kinh trung ương bù trừ, điều chinh có rối loạn hệ tiền đình hay hệ thị giác 6.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN 6.4.1 Bệnh sử Tính chất cơn: bệnh nhân than phiên chóng mặt, phải xác định lâm sàng chóng mặt, kiểu xoay trịn, tiến ngất, thăng bằng, hay chóng mặt khơng điển hình Các yếu tố làm tăng cơn: tư đầu, tâm lý Các triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, ù tai, giảm thính lực, nhức đầu, tế hay yếu chi Tiền căn: bệnh nội khoa, chấn thương, thuốc, tình trạng tâm lý Thời gian chóng mặt - Dưới phút: chóng mặt tư kịch phát lành tính - Vài phút: thiếu máu động mạch đốt sống-thân thoáng qua (vertebrobasilar TIA) - Vài giờ: bệnh Ménière, migraine tiên đinh Vài ngày: viêm thần kinh tiên đình, tôn thương trung ương như: xơ cứng rải rác, nhồi máu thân não, tiêu não 6.4.2 Khám lâm sàng Nghiệm pháp tăng thơng khí: thở nhanh sâu vài phút, trường hợp nguyên nhân tâm lý sau làm nghiệm pháp bệnh nhân thấy choáng váng 101 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Quan sát ống tai màng nhĩ Một số trường hợp tắc ống tai ngồi ráy tai ngun nhân gây chóng mặt, màng nhĩ cịn ngun vẹn hay bị thủng yêu tố quan trọng giúp chân đốn Thính lực: làm hai nghiệm pháp Rinne Weber, hai nghiệm pháp đơn giản giúp phân biệt giảm thính lực tồn thương tai (dẫn truyền) hay thần kinh (tiếp nhận) Nghiệm pháp Romberg: nghiệm pháp đơn giản, cho bệnh nhân đứng chụm hai chân sau nhắm mắt quan sát thăng bệnh nhân Nghiệm pháp hình Babinski-Weil: nghiệm pháp cho bệnh nhân nhắm mắt tới lui năm bước năm lần Nếu giảm chức tiền dinh bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch bên bệnh tiến lên lệch theo hướng ngược lại lùi sau vẽ nên hình ngơi Các nghiệm pháp phát rung giật nhãn cầu: rung giật nhãn cầu hay gọi lay tròng mắt, triệu chứng quan trọng triệu chứng khách quan tơn thương tiền đình Rung giật nhãn cầu gồm pha, pha thứ pha chậm tổn thương gây ra, pha thứ di chuyền nhanh theo chiều ngược lại điều chinh vỏ não Tuy nhiên, pha nhanh dễ nhìn thấy nên quy ước chiều rung giật nhãn cầu chiều nhanh Rung giật nhãn cầu đưoc phân loại theo hoàn cảnh xuất hiện: - Rung giật nhãn câu tự phát: rung giật nhãn cầu xuất bệnh nhân nhìn thẳng đầu tư bình thường, xuất rung giật nhãn cầu chứng tỏ có tồn thương hệ thống tiền đình tiểu não Rung giật nhãn cầu tư thế: xuất đầu bệnh nhân tư định thời gian xuất chừng vài giây, gặp người bình thường bệnh chóng mặt tư kịch phát lành tính rõ ràng nhiều Gọi nghiệm pháp nghiệm pháp Barany hay Dix-hallpike Nghiệm pháp thực băng cách cho bệnh nhân ngơi giường quay đâu sang phải sau nhanh chóng cho năm ngửa đầu thấp mặt phẳng ngang góc 30", quan sát rung giật nhän cầu chóng mặt, nghiệm 102 Bài giảng mơn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh pháp lặp lại với đầu quay bên trái Khơng thực bệnh nhân có âm thổi động mạch cảnh Phân biệt chóng mặt nguồn gốc trung ương ngoại biên: tổn thương thần kinh gây chóng mặt thường phân loại theo vị trí tổn thương hệ thống tien đình: hội chứng tien dinh ngoại biên: tổn thuơng tai trong, dây thần kinh tiền đình; hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hay đường liên hệ nhân não Đặc tính lâm sàng Trung ương Ngoại biên Khởi phát Âm ỉ, đột ngột Đột ngột Cường độ Nhẹ, vừa phải Nặng, nặng Kiểu Liên tục, thường xuyên Kịch phát, lúc Buồn nơn, nơn ói Ít Thường có Ù tai, giảm thích lực Hiếm Thường gặp Rung giật nhãn cầu Dọc, xoay đơn Ngang, xoay, không theo chiều dọc Nhiều hướng Một hướng Thích ứng triệu chứng Khơng Có Liệt dây sọ Thường gặp Khơng Hội chứng tiểu não Thường gặp Không Tôn thương thần kinh Thường có: yếu liệt chi, liệt khu trú dây sọ, nói khó, nuốt khó, nhìn đơi, rối tầm, thất điều, Khơng hội chứng Horner, nấc cụt 103 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 6.4.3 Cận lâm sàng Dựa bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng người thấy thuốc xác định đưoc chóng mặt ngun nhân, sau cho cận lâm sàng thích hợp CHT, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, huyết đổ, sinh hóa máu 6.5 NGUYÊN NHÂN 6.5.1 Nguyên nhân ngoại biên Thơng thường nên chia chóng mặt kiểu trung ương hay ngoại biên đối có nhâm lần Nguyên nhân ngoại biên chiếm khoảng 80% trường hợp Trong chóng mặt tư kịch phát lành tính, viêm thần kinh tiền đình, bệnh Ménière phổ biến 6.5.1.1 Chóng mặt tư kịch phát lành tính Chóng mặt tu kịch phát lành tính ngun nhân bien chóng mặt Bệnh thường gặp nữ, gặp lứa tuổi thưong gặp > 40 tuổi Cơ chế phổ biến thành phần sỏi calci rơi vào ống bán khuyên sau, gọi sỏi tai Điển hình bệnh nhân thường mơ tà cảm giác xoay trịn, nghiêng ngà thay đổi tư đầu, thường nặng nằm nghiêng bên với tai thương tổn nằm phía duới Cơn chóng mặt thường ngắn, khoảng vài giây, vài phút Bệnh nhân thường cảm giác buồn nơn, nơn, khơng kèm thính lực ù tai Chẩn đoán dựa vào bệnh sử xác định nghiệm pháp Dix-Hallpike, sau khoảng 10 giây có triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn câu Hiện tượng xảy bệnh nhân xoay đầu phía tai bệnh Diễn tiến bệnh thường có chóng mặt ngắn Các dot bệnh tái phát Bệnh hình thành sỏi tai ống bán khuyên điều trị nghiệm pháp tái định vị sỏi tai Đôi bệnh nhân biểu chóng mặt tư tồn thương thân kinh trung ương khó khăn việc nhận định bệnh Thông thường triệu chứng thường kéo dài Những 104 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh bệnh nhân có chóng mặt tư rung giật nhãn cầu khơng điển hình khơng đáp ứng với điều trị nên chụp cộng hưởng từ sọ não để phát bắt thường vùng hồ sau 6.5.1.2 Bệnh Ménière Bệnh Ménière rối loạn tiền đình ngoại biên tăng tiết nội dịch tai, gây loạn đợt tai Bệnh biểu chóng mặt kéo dài vài phút đến vài giờ, thường kèm theo ù tai bên, thính lực Chóng mặt bệnh Ménière thường nặng nề, kèm theo buồn nơn, nơn ói thăng Mất thăng kéo dài vài ngày Khám lâm sàng chóng mặt thường có rung giật nhãn câu ngang xoay Chấn đốn bệnh dựa vào bệnh sử Có tình trạng điếc tiếp nhận đáp ứng hệ thống tiền đình bên đo thính lực đổ giúp chẩn đốn bệnh Bệnh trầm trọng kéo dài vài tháng vài năm với đợt bệnh xảy thường xuyên sau vài ngày Bệnh tự thuyên giảm nhờ vào điều trị có khả tái phát 6.5.1.3 Viêm thần kinh tiền đình Viêm thần kinh tiền đình hiểu viêm thần kinh tiền đình viêm mê đạo, xảy nhiễm siêu vi hay hậu nhiễm siêu vi, công vào hạch tiền đình dây VIII Bệnh có đặc điểm chóng mặt nặng nề, kéo dài, buồn nơn, nơn ói, dáng lảo đảo Thăm khám thấy triệu chứng tien dinh ngoại biên cấp tính: rung giật nhãn cầu tiền đình tự phát, test lắc đầu dương tính, dáng lào đảo dù khả lại bình thường Trong viêm thần kinh tiền dinh, thính lực cịn binh thường, kết hợp với thính lực bên gọi viêm mê đạo Chẩn đoán dua vào lâm sàng Các triệu chứng nhồi máu hay xuất huyết tiểu não tương tự với viêm thần kinh tiền đình, nên kết hợp với hình ảnh học để hỗ trợ chẩn đốn 105 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Những bệnh nhân bị viêm thần kinh tiền dình thường gặp triệu chứng tiền đinh cấp tính nặng nề kéo dài vài ngày, sau triệu chứng tu thuyên giảm dần trở thăng Dùng corticoid giúp cải thiện trình phục hồi 6.5.1.4 Chấn động vùng mê đạo tai Bệnh thường chấn thương vùng tiền đình ngoại biên chấn thương trực tiếp vùng đầu Bệnh xảy thay đổi hướng đầu đot ngột mà không liên quan đến va chạm Những trường hợp nặng, tổn thương trực tiếp ốc tai tiền đình thường xảy chần thương gãy ngang xương thái dương Xuất huyết vùng tai điếc tiếp nhận thường liên quan đến chóng mặt trường hợp Chóng mặt, buồn nơn, nơn ói, thăng nặng nề lúc chấn thương giảm dần từ vài ngày đến hàng tháng, tùy thuộc vào mức độ chấn thương Di chứng chẩn động vùng mê đạo tai chóng mặt tư kịch phát lành tính ứ đọng nội dịch (bệnh Ménière) Những di chứng kéo dài vài tuần đến vài tháng sau chấn thương 6.5.1.5 Cơn tiền đình kịch phát (Vestibular paroxysmia) Cơn tiền đình kịch phát xem hội chứng với chóng mặt ngăn kéo dài đến vài giây tái phát vài lần ngày Ở số trường hợp, khơng có yếu tổ khởi phát, số trường hợp lại bị kích thích xoay đầu vận động Những đặc điểm quan trọng để đánh giá bao gồm rung giật nhãn cầu tăng thơng khí cần tiền đình nhẹ dùng kích thích nhiệt, tìm chứng chèn ép mạch máu thần kinh cộng hưởng từ Vai trò sinh bệnh học đổi với trường hợp có chứng mạch máu thần kinh bị chèn ép hình ảnh học khơng có biểu lâm sàng cịn dang duoc tranh cãi Trong số trường hợp, nhóm thuốc carbamazepine oxcarbazepin duoc báo cáo giúp giảm mức độ nặng tái phát triệu chúng Phẩu thuật giải phóng vùng chèn ép đưoc báo cáo có hiệu bệnh nhân khơng đáp úng không dung nạp với điều trị nôi khoa 106 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Giai đoạn 2: có triệu chứng hai bên, gây suy giảm chức năng, khơng thăng bằng, cịn phản xạ tư Giai đoạn 3: triệu chứng hai bên, rối loạn phản xạ tư khả di chuyển độc lập, bệnh nhân bị hạn chế hoạt động Giai đoạn 4: suy giảm chức trầm trọng, đứng cần giúp đỡ Giai đoạn 5: giai đoạn cuối, nằm giưởng hay di chuyển xe lần 11.2.5.4 Chẩn đốn phân biệt Run vơ căn: thường có tính chất gia đình với di truyền nhiễm sắc thể trội Run thường hay hai bàn tay đầu lời nói, ngược lại chân thường không bị, run tư cánh tay nâng lên, tồn hoạt động, giảm nghỉ ngơi, tăng lo âu Hội chứng Parkinson thuốc: chẩn đoán quan trọng cần phải loại trừ việc điều trị đơn giản ngưng thuốc dùng kháng cholinergie, Run xuất sớm, hai bên, kèm theo triệu chứng múa giật, mùa vờn, loạn trương lực Hội chứng Parkinson mạch màu: thường xảy sau nhồi máu não nhiều lần nhân đuôi, nhân bèo hay trung não Triệu chứng xuất kiểu bậc thang, thưởng rõ sau triệu chứng liệt thuyên giảm, kèm theo sa sút trí tuệ, triệu chứng tổn thương bó tháp, bệnh đáp ứng với Levodopa Chẩn đốn dựa vào hình ảnh học Nội đầu nước áp lực bình thường: bước ngắn dự, lết chân, phản xạ tư thế, rối loạn vịng, sa sút trí tuệ CLVT có dãn não thất triệu chứng giảm dẫn lưu não thất Hội chứng Parkinson chấn thương: thường gặp bệnh nhân chơi quyền anh với chấn thương đầu thường xun, gây thối hóa chất đen Liệt nhân tiến triển: rối loạn thối hóa tự phát chủ yếu làm ảnh hưởng đến vùng chất xám vỏ trung não, cầu não, hạch nền, nhân cưa tiểu não 190 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Triệu chứng lâm sàng gồm: rối loạn dáng đi, ngã sớm, cứng cơ, bất động, rối loạn vận nhãn, liệt chức nhìn dọc, liệt giả hành, loạn trương lực 11.2.5.5 Cận lâm sàng Chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu lâm sàng, xét nghiệm khơng có giá trị nhiều Tuy nhiên, trường hợp hội chứng xét nghiệm dùng để chẩn đốn ngun nhân Phân tích dịch não tùy thường bình thường, Các xét nghiệm cận lâm sàng định để loại bỏ bệnh lý khác Chụp CHT CLVT; hầu hết kết bình thường, phương tiện hình ảnh học cần thiết để làm chẩn đoán loại trừ bệnh lý mạch máu hay tổn thương choán chỗ 11.2.6 ĐIỀU TRỊ 11.2.6.1 Mục tiêu điều trị Cải thiện triệu chứng làm cản trở sinh hoạt ngày Giữ cho bệnh nhân trì hoạt động chức lâu tốt Trị hoãn biển chứng rối loạn vận động trễ tốt Điều trị nên bắt đầu triệu chứng làm cản trở hoạt động hàng ngày việc làm bệnh nhân, nhiên điều trị cần cá thể hóa tùy bệnh nhân 11.2.6.2 Các nhóm thuốc điều trị 11.2.6.2.1 Levodopa Levodopa biến đổi thể thành dopamin, cải thiện triệu chứng làm sàng hội chúng Parkinson, đặc biệt triệu chứng giảm động Tác dụng phụ hay xảy với levodopa buồn nôn, nôn, hạ huyết áp vận động bất thường, lú lẫn 191 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Levodopa qua hàng rào máu não chuyển hóa thành dopamin thể vân, dopamin tạo ngoại biên gây tác dụng phụ buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim, hạ huyết áp Do đó, thuốc ức chế men dopa decarboxylase ngoại biên kết hợp với levodopa để ngăn cản tạo thành dopamin ngoại biên, làm giám tác dụng phụ cho phép kiểm soát triệu chứng Parkinson với liệu levodopa thấp Điều trị khởi đầu với liều thấp, Madopar (levodopa + benserazide) 200/ 50 mg 3% viên uống lần/ngày tăng liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân, liều nên giữ mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng 11.2.6.2.2 Đồng vận dopamin Thuốc đồng vận dopamin đứng hàng thứ hai sau levodopa thuốc hiệu để kiểm sốt tất triệu chứng bệnh Parkinson Các chất đồng vận dopamin thể động theo chế kích thích trực tiếp thụ thể dopamin màng sau synap thần kinh Hoạt động kéo dài levodopa, kích thích thụ thể dopamin Có hiệu điều trị đơn trị liệu phối hợp với Levodopa Các đồng vận dopamin điều trị bệnh Parkinson giai đoạn bệnh phối hợp với thuốc chống Parkinson khác, đặc biệt có hiệu điều trị vận động chậm, vận động tinh vi khéo léo, run rối loạn tư thể kiểm soát triệu chứng kết hợp với levodopa Các thuốc sử dụng gồm: pramipexole, rotgotine, bromocriptine pirbedil Các tác dụng phụ tim mạch, hạ huyết áp, tiêu hóa (đau bụng, buồn nơn), triệu chứng tầm thần, buồn ngủ, áo giác 11.2.6.2.3 Thuốc ức chế catechol 0-methyl transferase (COMT) Gồm entacapone tolcapone, thuốc làm giảm biến đổi levodopa thành 3-0 methyldopa, làm tăng levodopa đến hệ thần kinh trung ương kéo dài thời gian bán hủy Thuốc dùng chung với levodopa để giải dao động vận động, dùng chung giảm liều levodopa 192 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 11.2.6.2.4 Thuốc kháng cholinergic Cơ chế tác động ức chế hoạt động hệ cholinergic hệ thần kinh trung ương Các chất qua hàng rào máu não nên có tác dụng tốt điều trị hạn chế tác dụng ngoại vi Kháng cholinergic đặc biệt có lợi cho việc kiểm sốt run nghỉ loạn trương lực Điều trị phối hợp với đồng vận dopamin levodopa Sử dụng hạn chế liều cao gây tác dụng phụ đặc biệt người cao tuổi (an thần, lú lẫn, giảm trí nhớ, ảo giác khơ miệng, giảm thị lực, tào bón, nơn, bí tiểu, glaucoma góc đóng) Sử dụng trihexyphenidyl bắt đầu với liều thấp tăng dần, liều trung bình 0.5-2,0 mg chia lần 11.2.6.2.5 Thuốc ức chế MAO-B Ức chế chọn lọc MAO B, hiệu bảo vệ thần kinh, dùng thuốc điều trị ban đầu hay thêm để làm giảm run hay phối hợp với levodopa Các thuốc gồm selegiline, rasagiline Tác dụng phụ: phụ thuộc liều gây buồn nơn, rối loạn tiêu hóa, chống vùng, mắt ngủ, rối loạn vận động, hạ huyết áp, lú lẫn ảo giác Gây hội chứng cường serotonin phối hợp với thuốc chống trầm cảm ba vòng thuốc ức chế tái hấp thụ có chọn lọc serotonin (SSRI) 11.2.6.2.6 Điều trị triệu chứng vận động Thường bị làm thức giấc vào ban đêm: Điều trị với liều bổ sung levodopa vào ban đêm Điều trị hội chứng bàng quang để cải thiện giấc ngủ Trầm cảm: Đáp ứng với thuốc chống trầm cảm (3 vòng, SSRI) Lù lẫn triệu chứng loạn thần - Phải nghỉ loại bỏ thuốc anticholinergie - Nên giảm liều hay ngưng để kiểm sốt triệu chứng 193 Bài giảng mơn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh - Giảm liều từ từ thuốc 11.2.6.2.7 Các phương pháp điều trị khác Các phương pháp điều trị phẫu thuật làm tổn thương, phả hủy cấu trúc giải phẫu dẫn đến thay đổi chức năng, Phẫu thuật - Mở đồi thị tạo sang thương nhân bụng giữa, có tác dụng triệu chứng run - Mở cầu nhạt tạo sang thương cầu nhạt trong, có tác dụng với vận động chậm, cứng run Kích thích não sâu (deep brain stimulation): kích thích nhân đổi hay cầu nhạt Điều trị gen cấy ghép thần kinh nghiên cứu 11.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 11.3.1 Nội dung thảo luận Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp 11.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 11.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 194 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ANA (Antinuclear Antibody): Kháng thể kháng nhân AVM (Arteriovenous Malformation): Dị dạng thông động - tĩnh mạch CHT: Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính CTA (Computed Tomography Angiography): Cắt lớp vi tính mạch máu CRP: (C - reactive protein): Protein C phản ứng DNT: Dịch não tủy DSA (Digital Subtraction Angiography): Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa ĐM: Động mạch ECG (Electrocardiogram): Điện tâm đồ EEG (Electroencephalogram): Điện não đồ EMG (Electromyography): Điện đồ GABA: Gamma Aminobutyric Acid GCS (Glasgow Coma Scale): Thang điểm hôn mê Glasgow HDL - C (High - density lipoprotein cholesterol): Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao ILAE (International League Against Epilepsy): Hiệp hội Quốc tế Chống động kinh LDL - C (Low - density lipoprotein cholesterol): Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp MS (Multiple sclerosis): Xơ cứng rải rác MRA (Magnetic Resonance Angiography): Cộng hưởng từ mạch máu NCS (Nerve Conduction Studies): Đo dẫn truyền thần kinh 195 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh NIHSS (National Institudes of Health Stroke Scale): Thang điểm đột quỵ sửa đổi Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ NMDA: N - Methyl - D - Asparate NMN: Nhồi máu não TIA (Transient Ischaemic Attack): Cơn thiếu máu não thoáng qua THA: Tăng huyết áp TM: Động mạch TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment): Thử nghiệm ORG 10172 điều trị đột quỵ cấp UKPDSBB (The United Kingdom Parkinson's Diease Society Brain Bank): Ngân hàng não bệnh Parkinson Anh quốc XHDN: Xuất huyết nhện XHN: Xuất huyết não WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới 196 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU CHƯƠNG HỘI CHỨNG - TRIỆU CHỨNG VÀ CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 1.1.2 Mục tiêu học tập 1.1.3 Chuẩn đầu 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 1.2 Nội dung 1.2.1 CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP 1.2.2 CÁC HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP 10 1.2.3 CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 23 1.3.1 Nội dung thảo luận 37 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 37 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 37 CHƯƠNG 38 NHỒI MÁU NÃO 38 2.1 Thông tin chung 38 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 38 2.1.2 Mục tiêu học tập 38 2.1.3 Chuẩn đầu 38 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 38 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 39 2.2 Nội dung 39 2.2.1 GIỚI THIỆU 39 2.2.2 ĐẠI CƯƠNG 39 197 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 2.2.3 SINH LÝ BỆNH 43 2.2.4 NGUYÊN NHÂN 44 2.2.5 CHẨN ĐOÁN 45 2.2.6 ĐIỀU TRỊ 51 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 56 2.3.1 Nội dung thảo luận 56 2.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 56 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 56 CHƯƠNG 57 XUẤT HUYẾT NÃO 57 3.1 Thông tin chung 57 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 57 3.1.2 Mục tiêu học tập 57 3.1.3 Chuẩn đầu 57 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 57 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 58 3.2 Nội dung 58 3.2.1 GIỚI THIỆU 58 3.2.2 ĐẠI CƯƠNG 58 3.2.3 SINH LÝ BỆNH 59 3.2.4 NGUYÊN NHÂN 60 3.2.5 CHẨN ĐOÁN 63 3.2.6 ĐIỀU TRỊ 65 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 70 3.3.1 Nội dung thảo luận 70 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 70 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 70 CHƯƠNG 71 XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN 71 198 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 4.1 Thông tin chung 71 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 71 4.1.2 Mục tiêu học tập 71 4.1.3 Chuẩn đầu 71 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 71 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 72 4.2 Nội dung 72 4.2.1 GIỚI THIỆU 72 4.2.2 ĐẠI CƯƠNG 72 4.2.3 SINH LÝ BỆNH 74 4.2.4 NGUYÊN NHÂN 74 4.2.5 CHẨN ĐOÁN 74 4.2.5.1 Lâm sàng 74 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 81 4.3.1 Nội dung thảo luận 82 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 82 CHƯƠNG 83 ĐAU ĐẦU 83 5.1 Thông tin chung 83 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 83 5.1.3 Chuẩn đầu 83 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 83 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 84 5.2 Nội dung 84 5.2.1 GIỚI THIỆU 84 5.2.2 ĐẠI CƯƠNG 84 5.3 SINH LÝ BỆNH 86 5.3.1 Cấu trúc nhạy cảm đau 86 5.3.2 Đường dẫn truyền đau 86 199 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 5.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 87 5.4.1 Bệnh sử 87 5.4.2 Khám lâm sàng 87 5.4.3 Cận lâm sàng 88 5.5 NGUYÊN NHÂN 89 5.5.1 Đau đầu migraine 89 5.5.2 Đau đầu dạng căng thẳng (Tension-type headache) 91 5.5.3 Đau đầu cụm (Cluster headache) 91 5.5.4 Đau dây thần kinh V 92 5.5.5 Đau đầu thứ phát 93 5.6 ĐIỀU TRỊ 93 5.6.1 Điều trị không dùng thuốc 93 5.6.2 Điều trị nguyên nhân: 93 5.6.3 Điều trị đau đầu migraine 93 5.6.4 Điều trị đau đầu dạng căng thẳng 95 5.6.5 Điều trị đau đầu cụm 95 5.6.6 Điều trị đau dây V 96 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 96 5.3.1 Nội dung thảo luận 96 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 96 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 96 CHƯƠNG 97 CHÓNG MẶT 97 6.1 Thông tin chung 97 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 97 6.1.3 Chuẩn đầu 97 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 97 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 98 6.2 Nội dung 98 200 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 6.2.1 GIỚI THIỆU 98 6.2.2 ĐẠI CƯƠNG 98 6.3 SINH LÝ BỆNH 99 6.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 101 6.4.1 Bệnh sử 101 6.4.2 Khám lâm sàng 101 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 113 6.3.1 Nội dung thảo luận 113 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 113 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 113 CHƯƠNG 114 ĐỘNG KINH 114 7.1 Thông tin chung 114 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 114 7.1.2 Mục tiêu học tập 114 7.1.3 Chuẩn đầu 114 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 114 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 115 7.2 Nội dung 115 7.2.1 GIỚI THIỆU 115 7.2.2 ĐẠI CƯƠNG 115 7.2.3 SINH LÝ BỆNH 118 7.2.4 NGUYÊN NHÂN 119 7.2.5 CHẨN ĐOÁN 120 7.2.6 ĐIỀU TRỊ 126 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 129 7.3.1 Nội dung thảo luận 129 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 129 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 129 201 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh CHƯƠNG 130 BỆNH TỦY SỐNG 130 8.1 Thông tin chung 130 8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 130 8.1.2 Mục tiêu học tập 130 8.1.3 Chuẩn đầu 130 8.1.4 Tài liệu giảng dạy 130 8.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 131 8.2 Nội dung 131 8.2.1 GIỚI THIỆU 131 8.2.2 ĐẠI CƯƠNG 132 8.2.3 GIẢI PHẪU TỦY SỐNG 133 8.2.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 136 8.2.5 NGUYÊN NHÂN 144 8.2.6 ĐIỀU TRỊ 146 8.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 147 8.3.1 Nội dung thảo luận 147 8.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 147 8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 147 CHƯƠNG 148 BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN 148 9.1 Thông tin chung 148 9.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 148 9.1.2 Mục tiêu học tập 148 9.1.3 Chuẩn đầu 148 9.1.4 Tài liệu giảng dạy 148 9.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 149 9.2 Nội dung 149 9.2.1 GIỚI THIỆU 149 202 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 9.2.2 ĐẠI CƯƠNG 149 9.2.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH 151 9.2.4 NGUYÊN NHÂN 152 9.2.5 CHẨN ĐOÁN 154 9.2.6 ĐIỀU TRỊ 165 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 167 9.3.1 Nội dung thảo luận 167 9.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 167 9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 167 CHƯƠNG 10 168 NHƯỢC CƠ 168 10.1 Thông tin chung 168 10.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 168 10.1.2 Mục tiêu học tập 168 10.1.3 Chuẩn đầu 168 10.1.4 Tài liệu giảng dạy 168 10.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 169 10.2 Nội dung 169 10.2.1 GIỚI THIỆU 169 10.2.2 ĐẠI CƯƠNG 169 10.2.3 SINH LÝ BỆNH 170 10.2.4 CHẨN ĐOÁN 171 10.2.5 ĐIỀU TRỊ 175 10.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 179 10.3.1 Nội dung thảo luận 179 10.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 179 10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 179 CHƯƠNG 11 180 BỆNH PARKINSON 180 203 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 11.1 Thông tin chung 180 11.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 180 11.1.2 Mục tiêu học tập 180 11.1.3 Chuẩn đầu 180 11.1.4 Tài liệu giảng dạy 180 11.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 181 11.2 Nội dung 181 11.2.1 GIỚI THIỆU 181 11.2.2 ĐẠI CƯƠNG 182 11.2.3 SINH LÝ BỆNH 183 11.2.4 NGUYÊN NHÂN 185 11.2.5 CHẨN ĐOÁN 186 11.2.6 ĐIỀU TRỊ 191 11.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 194 11.3.1 Nội dung thảo luận 194 11.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 194 11.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 194 204 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh