Bg than kinh 2022 phan 1 3171

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng THẦN KINH Biên soạn: BS.CKI Lê Hoài Thanh BS.CK1 Nguyễn Thế Vinh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh LỜI GIỚI THIỆU  Kiến thức chuyên ngành thần kinh tương đối rộng tạp chí ghép nối chân bám tri thức Cùng với tiến xã hội, bệnh lý thần kinh ngày đa dạng, phức tạp Bên cạnh đó, khoa thần kinh giới phát triển nhanh mạnh, cập nhật kiến thức Do đó, sinh viên cần phải cập nhật kịp thức kiến thức thường xuyên để kiểm tra kiến thức mang lại hiệu tốt đẹp cho người dân vùng Đồng Sông Sông Long Giáo trình Thần kinh học tập có nhiều kinh nghiệm tâm huyết Khoa Y, Trường Đại học Võ Trường Toản biên soạn dựa chương trình phê duyệt Cung cấp giáo dục nội dung cho người đọc vừa có kinh điển kiến trúc, vừa có kiến thức đại diện cập nhật Chúng xin giới thiệu bạn đồng nghiệp bạn làm chương trình giáo dục tài liệu học tập tham gia kháo học chân thành cảm giảng viên có nhiều cơng sức để hồn thành chương trình giáo dục Trường Đại học Võ Trường Toản Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh LỜI TỰA  -Bệnh lý thuộc hệ thống thần kinh thường gặp tất tuổi, ảnh hướng lớn đến sức khỏe người Chẩn đoán điều trị bệnh thần kinh cần phải có kiến thức bệnh phương tiện cận kề để hỗ trợ Để cung cấp kiến thức cho người đọc toàn bộ, Khoa Y Trường đại học Võ Trường toản biên soạn giáo trình thần kinh giúp cung cấp kiến thức thần kinh thường kinh điển, vừa cập nhật giúp người đọc có kiến thức bệnh học thần kinh Để học tốt bệnh thần kinh, bạn cần phải nắm vững kiến thức giải phẩu, sinh lý, triệu chứng hội chứng thần kinh Bên cạnh đó, việc tìm hiểu mơn học sinh lý, giải phẩu thần kinh giúp năm học nội dung học Với tất tâm huyết, hy vọng quyền giáo dục đáp lại điều mà bạn mong đợi Trong mặc định biên soạn, dù có cố gắng chắn không tránh khỏi khiếm khuyết Mặc dù cập nhật hàng năm dựa nguồn tài liệu tham khảo nước, kết hợp với kinh nghiệm thân trình thực hành nghề nghiệp, giáo trình khơng tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi trân trọng nhận đóng góp đồng nghiệp, ban đọc để hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 BS.CKI Lê Hoài Thanh Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh CHƯƠNG HỘI CHỨNG - TRIỆU CHỨNG VÀ CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm, triệu chứng, hội chứng thần kinh, cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán bệnh lý thần kinh 1.1.2 Mục tiêu học tập Mô tả số triệu chứng thần kinh thường gặp Trình bày nguyên nhân triệu chứng thần kinh thường gặp Trình bày hội chứng hệ thần kinh thường gặp Liệt kê cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh lý thần kinh thường gặp Nếu định cận lâm sàng bệnh lý thần kinh thường gặp Phân tích hình ảnh bất thường số bệnh lý thần kinh thường gặp Biết định, chống định chọc dò tủy sống phân tích kết dịch não tủy 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề triệu chứng, hội chứng bệnh lý thần kinh, nắm cận lâm sàng để áp dụng thành thạo việc thăm khám đề nghị cận lâm sàng phù hợp đưa chẩn đốn xác 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXB Y học Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP 1.2.1.1 Yếu cơ: Yếu đặc trưng mức độ yếu nhiều nguyên nhân tổn thương như: tổn thương thần kinh trung ương, ngoại biên, bệnh synap thần kinh cơ, bệnh Cơ chế gây yếu phân loại theo phân bố giải phẫu (nơron vận động trên, noron vận động dưới) triệu chứng khác kèm Bảng 1.1 Triệu chứng nơron vận động Dấu hiệu Nơron vận động Nơron vận động Teo Khơng/Ít Nhiều Rung giật bó Khơng Có thể có Trương lực Tăng Giảm Phản xạ gân Tăng Giảm/ Mất Dấu hiệu Babinski Có Khơng Bài giảng mơn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá lực theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Độ Đặc điểm 0/5 Không co 1/5 Co 2/5 Cử động không thắng trọng lực 3/5 Cử động thắng trọng lực không thắng sức cản 4/5 Cử động thắng trọng lực, thắng sức cản yếu 5/5 Cử động bình thường Nguyên nhân: Do bệnh thần kinh trung ương như: đột quỵ, viêm não, u não, chấn thương sọ não– thối hóa não, bệnh tủy sống cột sống (viêm tủy, u tủy, nhồi máu tủy, xuất huyết tủy, thoát vị đĩa đệm, u cột sống, lao cột sống) Do bệnh thần kinh ngoại biên: hội chứng Guillain - Barre, hội chứng ống cổ tay, viêm đa dây thần kinh Do bệnh synap thần kinh cơ: nhược cơ, hội chứng nhược Do bệnh cơ: viêm đa cơ, liệt chu kỳ hạ kali máu 1.2.1.2 Liệt mặt Là tình trung khơng đối xung yếu bên Liệt mặt đặc trưng mà nếp nhăn mặt, nếp nhăn trán, mắt nhắm khơng kín (liệt VII ngoại biên) Nhân dây VII cầu não có hai phần, phần phụ trách nửa mặt (từ khóe mắt trở lên) phần phụ trách nửa mặt Nhân phần vỏ não hai bán cầu Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh chi phối nhận phần vỏ não bên đổi diện chi phối nên tổn thương bán cầu não gây liệt nửa mặt bên đối diện Triệu chứng liệt mặt trung ương Liệt mặt trung ương tổn thương từ vỏ não tới nhân dây VII (bó vỏ - nhân) biểu lâm sàng liệt 1/4 mặt, khơng có dấu hiệu Charles - Bell Bài tiết nước mắt, nước bọt, thính lực cảm giác 2/3 trước lưỡi bình thường Triệu chứng liệt mặt ngoại biên Khi nhìn bình thường hai bên mặt không cân đối, mặt bị kéo bên lành, nhân trung bị kéo lệch bên lành Nửa mặt bên bệnh bất động, nếp nhăn trán nếp nhăn Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh khóe mắt, lơng mày sụp xuống, má xệ, rãnh mũi - má mờ, góc mép miệng bị xệ xuống Khi bệnh nhân cử động, mặt mắt cân đối rõ rệt Bên bị bệnh khơng nhăn trán được, mắt khơng nhắm kín, khơng làm động tác nhe răng, phồng má, mím mơi, huýt sáo, thổi lửa Dấu hiệu Charles - Bell: biểu bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm khơng kín, nhãn cầu vận động lên Các triệu chúng khác: Liệt dây VII ngoại biên kèm theo liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng Foville cầu não Nguyên nhân Do tổn thương thần kinh trung ương (nơron vận động trên) nhồi máu vùng động mạch não giữa, nhồi máu lỗ khuyết, xuất huyết não, u não, ápxe não, dị dạng mạch máu não Do tổn thương thần kinh ngoại biên (noron vận động dưới): liệt Bell, chấn thương khối u (u góc cầu tiểu não), hội chứng Ramsay Hunt Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 1.2.1.3 Rối loạn ngôn ngữ (aphasia) Khám ngôn ngữ bao gồm đánh giá thông hiểu, trôi chảy, định danh, lặp lại, đọc, viết Rối loạn ngôn ngữ (aphasia - tổn thương trung tâm ngôn ngữ bán cầu ưu gây rối loạn sử dụng ngơn ngữ giao tiếp), nói khó (dysarthria - khó khăn việc phát tạo lời nói), rối loạn phát âm (dysphonia - thay đổi giọng nói bệnh lý dãy âm) Bảng 1.3 Các loại rối loạn ngôn ngữ (aphasia) Rối loạn ngôn Trôi chảy Thông hiểu Lặp lại Định danh ngữ Broca - + - - Wernicke + - - - Dẫn truyền + + - - Toàn - - - - Rối loạn ngôn ngữ Broca (vận động - expressive): Đây kiểu rối loạn ngôn ngữ mà bệnh nhân hiểu lời nói khơng thể trả lời thích hợp nói khơng lưu lốt Kiểu rối loạn xuất tổn thương hồi trán bán cầu ưu (vùng Broca) Rối loạn ngôn ngữ Wernicke (tiếp nhận – receptive): Đây tổn thương mà bệnh nhân khơng thể hiểu từ ngữ nói viết Bệnh nhân hiểu y lệnh câu hỏi nhận diện ký tự viết mà khơng có điếc mù Lời nói lưu lốt khơng có trật tự Rối loạn tổn thương phần sau hồi thái dương bán cầu ưu (vùng Wemicke) Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Rối loạn ngơn ngữ tồn bộ: Khi tổn thương vùng Broca Wericke nên bệnh nhân khơng thể nói hiểu ngôn ngữ người khác Rối loạn ngôn ngữ dẫn truyền: Đây biểu mà bệnh nhân khó khăn việc lặp lại cụm từ định danh đồ vật làm theo y lệnh Rối loạn tổn thương bỏ cung sợi liên kết vùng Broca Wernicke Các bất thường phát âm cần phân biệt với rối loạn ngơn ngữ (aphasia) Nói khó (dysarthria): Đây kiểu tổn thương mà không gây rối loạn nội dung lời nói khó khăn việc phát âm tạo lời nói, tổn thương nhiều cấp độ Tổn thương nơron vận động dây thần kinh sọ, bệnh lý ngoại tháp tổn thương tiểu não, hạch gây rối loạn, khó khăn việc phát âm Rối loạn phát âm (dysphonia): Đây dạng rối loạn thay đổi giọng nói, ví dụ khàn giọng với giảm âm lượng Nó xuất với bệnh lý quản (như sau nhiễm virus u dây thanh) liệt dây thần kinh quản tái tái lại Nguyên nhân Các nguyên nhân gây rối loạn ngôn ngữ thường gặp đột quỵ, chấn thương sọ não, u não, ápxe não, viêm não 1.2.2 CÁC HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP 1.2.2.1 Hội chứng liệt nửa người Liệt nửa người tượng giảm vận động hữu ý tay, chân bên thể, kèm theo liệt mặt bên hay đối bên, số triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương Liệt nửa người tổn thương phần hay toàn đường vận động hữu ý (bó tháp), nhiều vị trí khác nhau: vỏ não, bao trong, thân não, tủy sống 10 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 4.3.1 Nội dung thảo luận Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp 4.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 82 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh CHƯƠNG ĐAU ĐẦU 5.1 Thơng tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm đau đầu, phân loại đau đầu, cớ chế sinh lý bệnh đau đầu, nguyên nhân đau đầu điều trị nguyên nhân đau đầu thường gặp 5.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày phân loại đau đầu theo ICHD-III Mô tả chế sinh lý bệnh đau đầu Liệt kê biện luận nguyên nhân đau đầu Trình bày điều trị nguyên nhân đau đầu nguyên phát thường gặp 5.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để thực vấn đề khái niệm, triệu chứng, hội chứng bệnh lý đau đầu, nắm cận lâm sàng để áp dụng thành thạo việc thăm khám đề nghị cận lâm sàng phù hợp đưa chẩn đốn xác, điều trị đau đầu 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022) Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM 83 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM Allan H Ropper, Robert H Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies Roger P Simon, Michael J Aminoff, David A Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 5.2 Nội dung 5.2.1 GIỚI THIỆU Đau đầu lý phổ biến khiến bệnh nhân đến phòng khám y tế Chẩn đoán điều trị dựa tiếp cận lâm sàng cẩn thận, nắm vững giải phẫu, sinh lý bệnh hội chứng đau đầu khác 5.2.2 ĐẠI CƯƠNG 5.2.2.1 Định nghĩa Đau đầu cảm giác khó chịu vùng giới hạn ụ chẩm hốc mắt kích thích thụ cảm đau Đau đầu triệu chứng thường gặp thực hành y khoa, triệu chứng nhiều loại bệnh khác 5.2.2.2 Phân loại Việc phân loại đau đầu theo thời gian có nhiều thay đổi Bảng Phân loại Đau đầu Quốc tế lần III-2018 (ICHD-III: The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition-2018) đánh giá phân loại tốt 84 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Bảng 7.1 Phân loại Đau đầu Quốc tế lần III-2018 Phần 1: Đau đầu ngun phát(khơng có ngun nhân khác) Migraine Đau đầu dạng thẳng Đau đầu tự chủ thần kinh tam thoa: Đau đầu cụm, đau nửa đầu kịch phát, đau nửa đầu liên tục Các đau đầu nguyên nhân khác: Đau đầu gắng sức, đau đầu ho, đau đầu sét đánh Phần 2: Đau đầu thứ phát(Do rối loạn khác gây ra) Đau đầu chấn thương đầu cổ Đau đầu bệnh mạch máu sọ vùng cổ Đau đầu liên quan đến bệnh nội sọ khác không nguyên nhân mạch máu: Do tăng/ giảm áp lực nội sọ, đau đầu sau chọc dò dịch não tủy, đau đàu cơn/sau động kinh Đau dầu thuốc Đau đầu nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 10 Đau đầu rối loạn cân nội môi: Thiếu oxy mô, tăng huyết áp, rối loạn chức tuyến giáp 11 Đau đầu bệnh cổ, mắt, tai mũi họng, xoang, hàm mặt 12 Đau đầu rối loạn tâm thần Phần 3: Đau thần kinh sọ, đau mặt nguyên nhân trung ương đau mặt nguyên phát, đau đầu khác 85 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 13 Đau thần kinh sọ đau mặt nguyên nhân trung ương đau mặt nguyên phát: Đau dây thần kinh V 14 Các đau đầu khác(Chưa phân loại được) 5.2.2.3 Dịch tễ Trên giới, ước tính tỷ lệ mắc đau đầu người lớn (ít lần năm gần nhất) khoảng 50% Một nửa đến 3/4 người từ 18-65 tuổi giới bị đau đầu năm gần số người có >30% đau đầu migraine Đau đầu từ 15 ngày trở lên tháng ảnh hưởng đến 1,7-4% dân số giới Mặc dù có khác biệt khu vực, đau đầu vấn đề toàn cầu, ảnh hưởng đến người lứa tuổi, chủng tộc, mức thu nhập khu vực địa lý 5.3 SINH LÝ BỆNH 5.3.1 Cấu trúc nhạy cảm đau Đau đầu gây kéo căng, viêm dãn cấu trúc nhạy cảm đau đầu cổ Tổn thương đơn độc hộp sọ xương sọ, hầu hết màng cứng nhiều vùng nhu mô não không gây đau Cấu trúc nhạy cảm đau vòm sọ: bao gồm xoang tĩnh mạch; động mạch màng não trước giữa; màng cứng sọ; dây thần kinh V, dây thần kinh IX X; phần gốc động mạch cảnh nhánh gần vòng Willis; chất xám quanh cống não thân não nhân cảm giác đồi thị Cấu trúc nhạy cảm đau sọ: bao gồm màng xương; da; mô da, động mạch; cổ; dây thần kinh C2 C3; mắt, tai, răng, xoang hầu họng niêm mạc mũi 5.3.2 Đường dẫn truyền đau Dây thần kinh V dẫn truyền cảm giác từ cấu trúc nội sọ lều Các tổn thương nội sọ vị trí gây đau lan theo vùng phân bố dây thần kinh V 86 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Dây thần kinh IX X dẫn truyền cảm giác từ phần hố sau; đau bắt nguồn từ khu vực liên quan đến tai hầu họng, giống đau dây thần kinh thiệt hầu Dây thần kinh C2-C3 dẫn truyền kích thích từ cấu trúc lều vùng cổ nên đau tổn thương hố sau thường phóng chiếu đến vùng phân bố C2, C3 5.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 5.4.1 Bệnh sử Trước trường hợp đau đầu, cần phải hỏi bệnh sử đầy đủ xác giúp chẩn đốn Hồn cảnh khởi phát đau đầu, xuất lần đầu hay nhiều lần tương tự, thời gian xuất đau đầu, đặc tính đau, đau có theo nhịp mạch hay không, đau đầu hay đau liên tục, cường độ đau đầu, vị trí đau đầu, yếu tố làm tăng giảm đau, triệu chứng kèm với đau đầu, lưu ý hỏi tiền chấn thương sọ não gần bệnh toàn thân AIDS, lao gây biến chứng thần kinh Đau đầu khởi phát đột ngột, dội lần đời, “như búa bổ vào đầu” (xuất huyết nhện), đau đầu lan tỏa với cổ cứng sốt (viêm màng não) Đau đầu theo nhịp mạch thường gặp đau đầu migraine, cảm giác đau siết chặt, nặng đầu, âm ỉ gặp đau đầu dạng căng thẳng Đau nửa đầu hay gặp đau đầu cụm, migraine Đau đầu hai bên gặp phần lớn bệnh nhân đau đầu dạng căng thẳng Các triệu chứng kèm theo: nơn ói, sợ ánh sáng gặp migraine hay hội hứng màng não; sung huyết niêm mạc mắt, nghẹt mũi gặp đau đầu cụm 5.4.2 Khám lâm sàng Trước trường hợp đau đầu cần phải khám lâm sàng toàn diện khám thần kinh, mục đích để tìm dấu hiệu thần kinh định vị, dấu hiệu màng não, soi đáy mắt tìm triệu 87 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh chứng tăng áp lực nội sọ Khám lâm sàng để trả lời vấn đề đặt hỏi bệnh, giúp chẩn đoán Cần lưu ý trường hợp đau đầu có đặc tính sau bệnh nặng: xảy đột ngột bệnh nhân gắng sức, có bất thường thần kinh, xảy bệnh nhân 50 tuổi, tình trạng đau đầu ngày tăng, có bất thường dấu hiệu sinh tồn, đau đầu với cường độ dội, đau đầu kèm co giật 5.4.3 Cận lâm sàng 5.4.3.1 Hình ảnh học Chỉ định hình ảnh học cần thực trường hợp: đau đầu khởi phát với cường độ dội, đau đầu khởi phát sau 50 tuổi, triệu chứng không giống loại đau đầu xảy ra, có triệu chứng thần kinh định vị, đau đầu xảy sau chấn thương, đau đầu đáp ứng điều trị kém, đau đầu bệnh nhân suy giảm miễn dịch Ở người trưởng thành có triệu chứng đau đầu migraine từ lâu, khơng có thay đổi đặc tính đau, khơng có dấu thần kinh định vị, việc định xét nghiệm hình ảnh học khơng cần thiết Các kỹ thuật hình ảnh học: Chụp CLVT sọ não CLVT mạch máu não, chụp CHT sọ não CHT mạch máu não, chụp mạch máu não DSA giúp phát tổn thương choán chỗ, bệnh mạch máu não, dị dạng mạch máu não 5.4.3.2 Dịch não tủy: Chỉ định viêm màng não, xuất huyết màng não 5.4.3.3 Các xét nghiệm sinh hóa Tốc độ lắng máu: viêm động mạch Nồng độ rượu, nồng độ thuốc Urê, creatinin, ion đồ, đường huyết 88 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 5.5 NGUYÊN NHÂN 5.5.1 Đau đầu migraine Là bệnh đau nửa đầu theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ Tỷ lệ bệnh khoảng 15% nữ, 5% nam Khởi phát tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành 5.5.1.1 Cơ chế sinh lý bệnh Trước migraine nghĩ ngun tâm thần thường có bệnh cảnh kết hợp với trầm cảm, rối loạn hoàng loạn Ngày nay, người ta cho migraine có nhiều khả bất thường gen chất dẫn truyền thần kinh Ba vùng chức não có vai trò quan trọng chế sinh lý bệnh migraine: vỏ đại não; thân não với trung tâm cảm nhận điều chỉnh cảm giác đau đầu trung tâm sản sinh chất dẫn truyền thần kinh; mạch máu màng não phối thần kinh V chúng Sự kích hoạt nơron phân tiết chất dẫn truyền thần kinh như: dopamine serotonin thân não làm nhạy cảm hóa vỏ não, làm nhạy cảm hóa số nhân thần kinh yếu tố khởi phát migraine Vỏ não người bị migraine thường tăng nhạy cảm, đáp ứng với yếu tố khởi phát migraine phát sinh sóng kích thích vỏ não lan từ vùng chẩm phía trước để lại vùng vỏ não qua tình trạng giảm chuyển hóa tưới máu, sóng làm kích hoạt hệ mạch máu - thần kinh sinh ba Hệ thống mạch máu thần kinh sinh ba bao gồm: mạch máu vỏ não, mạch máu màng não sợi trục thần kinh sinh ba phối cấu trúc Sóng rối loan hức vỏ não tác động lên tận sợi trục gây phóng thích chất CGRP (calcitonin gene-related peptide), neurokinin A chất P, chất gây tượng viêm vô trùng thành mạch gây đau 5.5.1.2 Đặc điểm lâm sàng đau đầu migraine Yếu tố khởi phát 89 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Yếu tố tâm lý: stress, ngủ nhiều, ngủ Yếu tố môi trường: thay đổi thời tiết, mùi khói, thuốc lá, nước hoa Hormon: chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ, mãn kinh, thuốc ngừa thai Chế độ ăn: rượu, caffeine, chế độ ăn không điều độ Dấu hiệu báo trước: vài ngày trước có đau đầu, bệnh nhân có triệu chứng tâm thần thần kinh thực vật trầm cảm kích thích, uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nơn, tiêu chảy táo bón, đổ mồ hôi, mệt mỏi Tiền triệu Tiền triệu điển hình triệu chứng thị giác dạng chói sáng di chuyển có cấu trúc, ví dụ dạng sóng hình liềm cưa Mất giảm thị lực đơn Tiền triệu cảm giác thể cảm giác tê bì, châm chích mặt bên Tiền triệu gặp tê tay mặt bên hay ngơn ngữ thống qua Đau đầu Khởi phát đau thường bên đầu, sau lan sang hai bên Đau theo nhịp mạch Cường độ đau trung bình-nặng Đau tăng lên làm hoạt động thường ngày (đi bộ, leo cầu thang) Thời gian đau từ vài đến vài ngày không điều trị Trường hợp kéo dài gọi trạng thái migraine Triệu chứng kèm: buồn nôn, nơn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, sợ mùi, chóng mặt tư thế, khả tập trung Trạng thái sau cơn: Mệt, uể oải, cảm giác yếu toàn thân, buồn ngủ, kéo dài vài đến vài ngày 90 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 5.5.2 Đau đầu dạng căng thẳng (Tension-type headache) 5.5.2.1 Cơ chế sinh lý bệnh Trước đây, người ta cho đau đầu dạng căng thẳng co kéo dài quanh sọ Hiện nay, trình nhận cảm đau từ mơ cân quanh sọ có lẽ đóng vai trị chế sinh lý bệnh đau đầu dạng căng thẳng Tăng nhạy ấn đau cân biểu bất thường bật bệnh nhân đau đầu dạng căng thẳng mạn tính Ngồi ra, tăng nhạy cảm thần kinh trung ương, giảm ngưỡng đau gặp Đau đầu dạng căng thẳng mạn tính hậu tăng nhạy cảm sừng sau tủy sống nhân thần kinh sinh ba, xảy phải tiếp nhận lâu dài luồng tín hiệu đau từ mơ cân quanh sọ vào Các yếu tố khởi phát đau đầu: ngủ hay ngủ nhiều, ăn no, uống nhiều rượu, làm việc môi trường ồn ào, công việc căng thẳng, lo lắng, bệnh toàn thân 5.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng Cơn đau đầu âm i kéo dài vài phút đến nhiều ngày Cảm giác đau siết chặt, nặng đầu hai bên đầu Đau không theo nhịp mạch Cường độ đau nhẹ-trung bình Đau khơng tăng lên làm hoạt động thường ngày (đi bộ, leo cầu thang) Khơng nơn ói có triệu chứng sợ ánh sáng tiếng ồn 5.5.3 Đau đầu cụm (Cluster headache) 5.5.3.1 Cơ chế sinh lý bệnh Vùng hạ đồi hoạt hóa hệ thống thần kinh mạch máu dây thần kinh V gây đau theo vùng chi phối dây thần kinh V1 91 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Kèm theo rối loạn thần kinh tự chủ bên: rối loạn chức giao cảm (sụp mi, co đồng tử, tăng tiết mồ trán mặt), kích hoạt phó giao cảm bên (tăng tiết nước mắt, nước mũi, nghẹt mũi sung huyết) Cơn đau xảy đợt, thường định theo ngày có tính chu kỳ năm Các yếu tố khởi phát cơn: uống rượu, ánh sáng chói, hoạt động mạnh, thức ăn có chứa nitrite (đồ hộp, thịt nguội), thuốc dãn mạch 5.5.3.2 Đặc điểm lâm sàng Cơn đau đau đầu cụm có cường độ dội, đau tập trung bên hốc mắt trán gần phía thái dương bên đầu, kéo dài từ 15-180 phút khơng điều trị Đau đầu phối hợp với triệu chứng sau phía bên đau: sung huyết kết mạc mắt, chảy nước mắt, chảy nước mũi, nghẹt mũi, vã mồ hôi vùng trán mặt, co đồng tử, hẹp khe mi, phù mi mắt Số đau: từ 5.5.4 Đau dây thần kinh V Thần kinh V thần kinh sọ lớn nhất, có chức tiếp nhận cảm giác vùng mặt, xoang, hốc mắt, miệng; vận động nhai; chức giao cảm Thần kinh V gồm nhánh: thần kinh mắt V1, thần kinh hàm V2, thần kinh hàm V3 Nguyên nhân đau thần kinh V thần kinh V bị chèn ép vi thể sọ, dị dạng mạch máu, u, động mạch bị xơ vữa, chồi xương mặt xương đá, số trường hợp myelin thần kinh V Các đau mặt trán kịch phát kéo dài vài giây phút Đau đột ngột, dội, đau nhói đâm hay nóng bỏng Đau phân bố dọc theo hay nhiều nhánh dây thần kinh V Cơn đau bị kích thích vùng cò súng, hay nhai, đánh răng, rửa mặt, nói chuyện, cười 92 Bài giảng mơn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh 5.5.5 Đau đầu thứ phát Đau đầu thứ phát triệu chứng đau đầu bệnh lý khác gây Các nguyên nhân thường gặp đau đầu thứ phát là: tổn thương choán chỗ (u não, tụ máu, áp xe não), xuất huyết nhện, viêm màng não, đột quỵ, thuốc, bệnh lý mắt, răng, xoang 5.6 ĐIỀU TRỊ 5.6.1 Điều trị không dùng thuốc Tập thể dục đặn, bỏ thuốc lá, sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ Tránh yếu tố khởi phát cơn: Tránh thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai, tránh căng thẳng tâm lý, tránh thức ăn chứa rượu, bia, giới hạn sử dụng cafein Tâm lý liệu pháp: giải thích cho bệnh nhân khả điều trị để bệnh nhân bớt lo lắng, cần kiên nhẫn tuân thủ điều trị 5.6.2 Điều trị nguyên nhân: Trong đau đầu thứ phát, điều trị tùy thuộc nguyên nhân gây đau đầu 5.6.3 Điều trị đau đầu migraine 5.6.3.1 Điều trị cắt Thuốc giảm đau: tùy theo cường độ đau bệnh nhân chọn lựa thuốc giảm đau theo bậc như: thuốc acetaminophen ± codein, thuốc kháng viêm non steroid, thuốc ức chế COX-2, thuốc giảm đau trung ương dùng cho nặng Thuốc chống nôn: domperidone (Motilium M) Triptans: đồng vận thụ thể 5HT chọn lọc -Cơ chế tác động: tác động thụ thể 5HT B mạch máu sọ gây co mạch; tác động thụ thể 5HT D /F đầu tận sợi trục thần kinh sinh ba 93 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh phối mạch máu làm ức chế phóng thích CGRP kinin, ức chế dãn mạch phản ứng viêm; tác động thụ thể 5HT D/F gốc sợi trục thần kinh sinh ba làm giảm dẫn truyền đau trung ương Chống định: bệnh tim mạch hay bệnh mạch vành thuốc gây co thắt mạch vành, tụt huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não, suy gan, suy thận, có thai, khơng dùng chung với thuốc ức chế MAO Các đường sử dụng thuốc: xịt mũi viên uống Không nên dùng triptans ngày tuần để tránh đau đầu dội ngược Các dẫn chất ergot: đồng vận thụ thể 5HT không chọn lọc Cơ chế tác động: đồng vận thụ thể giống triptans, ngồi chúng cịn chất đồng vận thụ thể dopamine gây buồn nôn, nôn, đồng vận thụ thể norepinephrine (noradrenaline) gây co mạch toàn thân Chống định: bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, suy gan, suy thận, có thai Cách dùng: ergotamine tartrate: viên 1mg (uống 1-2 mg), viên mg ngậm lưỡi, viên mg đặt hậu môn, lặp lại cần Hoặc dihydroergotamine xịt mũi 0,5 mg/nhát, liều nhát, xịt lần Hoặc dihydroergotamine dạng uống: Tamik viên mg uống, 1-2 lần Nên phối hợp thuốc chống nôn để tránh tác dụng phụ buồn nôn, nôn Việc lạm dụng thuốc gây đau đầu dội ngược 5.6.3.2 Điều trị ngừa cơn: Khi số nhiều tháng hay điều trị cắt không hiệu quả, phải dùng thuốc lâu dài 3-6 tháng Thuốc ức chế bêta: Chỉ số thuốc ức chế bêta chứng minh thử nghiệm có hiệu dự phịng migraine, gồm: propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol 94 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Thuốc ức chế calci: Chỉ số thuốc ức chế kênh calcium có hiệu migraine, bao gồm verapamil flunarizine Liều sử dụng thông thường flunarizine 10 mg/ngày Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptyline 10-100 mg/ngày Thuốc chống động kinh: valproate, topiramate Thuốc kháng viêm non-steroid: phòng ngừa migraine liên quan kinh nguyệt 5.6.4 Điều trị đau đầu dạng căng thẳng Thuốc giảm đau: đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường: acetaminophen, kháng viêm non steroid Điều trị ngừa cơn: tần số thường xuyên, ≥ 10 ngày đau đầu/tháng, ảnh hưởng chất lượng sống Thuốc chống trầm cảm ba vòng amitriptyline thuốc nhiều thử nghiệm chứng minh có hiệu phịng ngừa đau đầu dạng căng thẳng 5.6.5 Điều trị đau đầu cụm 5.6.5.1 Điều trị cắt Thở oxy 100% qua mặt nạ 7-10 lít/phút tối đa 15 phút, oxy làm tăng áp suất phần oxy mẫu gây co mạch làm giảm đau Nhóm triptans: lưu ý chống định tác dụng phụ sử dụng thuốc Dihydroergotamine: lưu ý chống định tác dụng phụ sử dụng thuốc Lidocaine, capsaicin nhỏ mũi gây tê chỗ 5.6.5.2 Điều trị ngừa cơn: Bắt đầu điều trị sớm để khống chế nhanh cơn, cần tiếp tục điều trị bệnh nhân hết đau đầu tuần, ngưng thuốc nên giảm liều thuốc từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột, điều trị lại với thuốc bắt đầu có đợt đau cụm Corticoid: prednisone liều 0,5 mg/kg, khởi đầu 40-60 mg/ngày vịng ngày, sau giảm 10 mg ngày vòng 18 ngày, dùng tối đa không tuần đợt đau 95 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh Thuốc ức chế calci: nimodipin 30 mg lần/ngày, flunarizine 5-10 mg/ngày Thuốc chống động kinh: valproate, topiramate 5.6.6 Điều trị đau dây V Thuốc chống động kinh: carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, phenytoin, gabapentin Baclofen: khởi đầu 5-10 mg lần/ngày, sau tăng liều 10 mg ngày có tác dụng, liều hiệu thông thường 50-60 mg/ngày Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật giải ép vi mạch máu 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp 5.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 96 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh