Bg tam than 2022 phan 1 2793

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng TÂM THẦN Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ i TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng TÂM THẦN Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ ii LỜI GIỚI THIỆU  -Tâm thần môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng I tín Mục tiêu học tập học phần Tâm thần giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng chẩn đoán điều trị bệnh tâm thần nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 10 chương: đại cương tâm thần học, triệu chứng hội chứng tâm thần, rối loạn tâm thần thực thể, rối loạn liên quan đến chất, rối loạn liên quan đến rượu, tâm thần phân liệt, trầm cảm chủ yếu, rối loạn lo âu, rối loạn tâm lý tâm thần trẻ em, cấp cứu tâm thần i LỜI TỰA  -Bài giảng Tâm thần biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS Vương Cơng Hồn ii CHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN HỌC 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát đại cương tâm thần học 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm sơ lược lịch sử phát triển ngành tâm thần học Phân biệt đối tượng nghiên cứu tâm thần học Phân tích nguyên yếu tố thuận lợi phát sinh rối loạn tâm thần Liệt kê phân loại rối loạn tâm thần theo ICD-10 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chung tâm thần học phân loại rối loạn tâm thần theo ICD-10 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Ngơ Văn Truyền, Nguyễn Văn Thống (2021) Giáo trình tâm thần Hà Nội: NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp trẻ em, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán điều trị trạng thái lệ thuộc (nghiện), NXB Y học, Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 KHÁI NIỆM VỀ TÂM THẦN HỌC Tâm thần học môn học y học có nhiệm vụ nghiên cứu biểu lâm sàng, nguyên rối loạn tâm thần (bao gồm: rối loạn cảm xúc, hành vi, tư duy, nhận thức tri giác), nghiên cứu biện pháp phòng chữa rối loạn Thuật ngữ “tâm thần học” lần mô tả vào năm 1808 bác sĩ người Đức Johann Christian Reil Tâm thần học dịch từ chữ Hy Lạp Psychiatria mà Psyche tâm thần, iatria chữa bệnh Tâm thần học chia làm phần lớn: - Tâm thần học sở hay tâm thần học đại cương: tâm thần học sở nghiên cứu triệu chứng, hội chứng, quy luật biểu phát triển rối loạn hoạt động tâm thần có tính chất chung rối loạn tâm thần, vấn đề chung nguyên bệnh sinh, nguyên tắc phân loại, phương pháp khám xét, làm bệnh án theo dõi bệnh tật - Tâm thần bệnh học: nghiên cứu rối loạn tâm thần khác 1.2.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TÂM THẦN HỌC 1.2.1.1 Thế giới Thời cổ đại, rối loạn tâm thần cho thần thánh lực siêu nhiên, việc điều trị thường tu sĩ với nghi lễ niềm tin tôn giáo Thời Hy Lạp La Mã bắt đầu ứng dụng hiểu biết y học thời vào việc giải thích triệu chứng tâm thần, cho cân dịch thể rối loạn trình sinh sống Hippocrate giải thích rối loạn hysteria tử cung Thời trung cổ, nơi giam giữ người rối loạn tâm thần thiết lập giới tăng lữ quản lý, người rối loạn tâm thần thường cho ma quỷ bị tra Điều tạo nên thành kiến sợ hãi phân biệt đối xử với người bị rối loạn tâm thần Thế kỷ thứ 17 kỷ thứ 18, người bệnh bị giam giữ xiềng xích đánh roi coi phương pháp điều trị Đến kỷ thứ 19, bắt đầu giai đoạn tiếp cận khoa học, người rối loạn tâm thần mô tả chi tiết triệu chứng tâm thần, bước đầu phân loại rối loạn tâm thần Phillipe Pinel (1745-1826) Pháp William Tuke (1732-1822) Anh tạo phong trào cải thiện việc điều trị người rối loạn tâm thần mang tính nhân đạo Nguyên lý điều trị nhân đạo tự kiểm soát, khen thưởng, tái hịa nhập xã hội, mơi trường, khung cảnh hài hồ giúp nâng đỡ tâm hồn, chăm sóc thể, tạo nghề hữu ích đội ngũ nhân viên đóng vai trị hình mẫu Johann Christian Reil (1759-1813) bác sĩ, nhà sinh lý học, giải phẫu học, tâm thần học người Đức Ông người đưa thuật ngữ tâm thần học psychiatry (psychiatrie tiếng Đức) cho lĩnh vực nghiên cứu Lúc đầu, ông tranh cãi chuyên ngành tâm thần không thuộc y khoa nên điều trị phương pháp nhân đạo, ơng trích quan điểm Phillipe Pinel Nhà tâm thần học Đức Emil Kraepelin (1856-1926) xem người sáng lập ngành tâm thần học đại, dược học tâm thần di truyền học tâm thần Ông đưa cách nhìn “lâm sàng” thay cho cách nhìn truyền thống “triệu chứng” cho rối loạn tâm thần Trong Sách giáo khoa tâm thần (1927), ông đề nghị tâm thần học nhánh khoa học sức khoẻ cần điều tra quan sát thực tế ngành khoa học sức khoẻ khác Những đóng góp ơng phân loại rối loạn tâm thần theo nhóm, phân biệt loạn thần với rối loạn khí sắc, vấn đề rối loạn nhân cách, bệnh Alzheimer (đồng khám phá với tác giả Alois Alzheimer) nghiên cứu giấc mơ Giữa kỉ thứ 19, quan điểm bệnh lý tâm thần tác động sang chấn não, thiếu dưỡng chất, bệnh lý tuyến giáp, liên quan hình thức động kinh với loại ảo giác Tại thời điểm này, bệnh lý não nguyên nhân dẫn đến hành vi điên loạn Không may tập trung bệnh lý não khơng tìm chất đánh dấu sinh học cụ thể phương pháp điều trị hiệu Vào năm 1911, Eugen Bleuler (1857-1939), nhà tâm thần học Thuỵ Sỹ, đặt tên Tâm thần phân liệt thay cho chứng sa sút sớm (xem thêm tâm thần phân liệt) Về tâm lý học, Sigmund Freud (1856-1939) sáng lập học thuyết phương pháp điều trị phân tâm học (psychoanalysis) Sau sửa đổi bổ sung tác giả Carl Jung (1875-1961), Alfred Adler (1870-1937), Karen Homey (1885-1952), Harry Stack Sullivan (1892-1949) Song song với thuyết phân tâm đời thuyết hành vi (behavioral theory) dựa thí nghiệm phản xạ có điều kiện Ivan Pavlov (1849- 1936), làm sở cho thuyết học tập (learning theory) sau Được bổ sung hoàn thiện với tác giả John Broadus Watson (1878-1958), Edward Thorndike (1874-1949), Burrhus Frederic Skinner (1904-1990), Joseph Wolpe (1915) Vào cận năm 1950, nhà thương điên có nhiều bệnh nhân loạn thần mạn tính (tâm thần phân liệt hưng trầm cảm), loạn thần kinh lo âu, trầm cảm, ám ảnh lệch lạc giới tính có tổ chức sức khỏe riêng Nhiều loại thuốc an thần, phương pháp phẫu thuật thùy trước trán liệu pháp choáng (insulin điện) sử dụng cho bệnh nhân, không đem lại kết khả quan Vào năm 1950, khám phá chlorpromazine, thuốc chống loạn thần khác loạt thuốc chống trầm cảm dẫn đến cách mạng hóa dược tâm thần Điều làm giảm dần số lượng bệnh nhân tâm thần nhà thương điên, hướng đến chăm sóc ngồi cộng đồng, đồng thời kết hợp điều trị tâm lý phục hồi chức cho người bệnh Tiếp sau đó, hàng triệu la bỏ để tìm chất điểm sinh học cho tâm thần phân liệt, trầm cảm, hay rối loạn tâm thần khác, tiếp tục thất bại (mặc dù vài kỹ thuật hình ảnh não cho thấy hứa hẹn) 1.2.1.2 Trong nước Tháng 01 năm 1919, sau trình cai trị, Pháp thành lập Biên Hịa nhà thương “điên”, đổi tên “Dưỡng trí viện”, sau Bệnh viện Tâm trí Biên Hồ với 1314 giường bệnh Bệnh viện Tâm thần Trung ương Năm 1936, Pháp xâỵ dựng thêm nhà thương “điên” thứ hai Vôi, huyện Lạng Giang, tỉnh Hà Bắc (Bắc Giang) với 400 giường bệnh Ngồi ra, cịn có khu “điên” Bệnh viện Bạch Mai nơi giảng dạy trao đổi chuyên môn tâm thần cho Trường Đại học Y Hà Nội Năm 1954 thành lập khoa Tâm Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai Viện Sức khỏe Tâm thần Trung ương Năm 1963 Bệnh viện Tâm thần Thường Tín (hiện Bệnh viện tâm thần Trung ương 1) thành lập Bệnh viện Tâm thần thành phố lớn đời Ở phía Nam, sau 1975, ngành tâm thần ý Bệnh viện Tâm thần Trung ương củng cố, đời sống người bệnh cải thiện Các Bệnh viện Tâm thần thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Nam, Đà Nẵng, Bình Định, Tiền Giang, Đồng Tháp, Cần Thơ, Bến Tre khoa tâm thần tỉnh thành lập Về mặt điều trị, toàn ngành áp dụng hệ thống mở, giải phóng người rối loạn tâm thần đến mức tối đa Người bệnh sử dụng thuốc hướng thần hệ mới, tác dụng phụ chăm sóc ngày tốt ăn sinh hoạt giải trí, phương pháp điều trị chống điện bị hạn chế dùng trường hợp thật cần thiết Hai bệnh tâm thần phân liệt động kinh phủ xếp vào loại bệnh xã hội Hội đồng phủ định 15/CP ngày 14/01/1975 quy định tỉnh thành phố tổ chức bệnh viện tâm thần quy mô 100 đến 200 giường tổ chức trạm tâm thần phịng khám bệnh (có biên chế kinh phí riêng) Tuy vậy, ngành Tâm thần Việt Nam đối diện nhiều khó khăn thiếu nhiều giường bệnh so với dân số bệnh tại, thiếu nhiều cán chuyên khoa tâm thần, thiếu nhiều thuốc men, sở vật chất chưa đầy đủ, 1.2.3 LIÊN QUAN TÂM THẦN HỌC VỚI CÁC KHOA HỌC KHÁC Các khoa lâm sàng: thần kinh, nội khoa, nội tiết, truyền nhiễm Các khoa cận lâm sàng: sinh hóa não, miễn dịch, di truyền, giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình ảnh Các khoa học xã hội-nhân văn: tâm lý, xã hội, giáo dục, pháp luật, tội phạm học, triết học 1.2.4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỦA TÂM THẦN HỌC Bản chất hoạt động tâm thần hoạt động phản ánh thực khách quan vào chủ quan người Hoạt động thông qua não tổ chức cao q trình tiến hóa vật chất Rối loạn tâm thần rối loạn hoạt động não bị rối loạn gây nên biến đổi bất thường ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong, suy luận, nhận thức người bệnh Cơ chế bệnh sinh rối loạn tâm thần thường phức tạp, đôi lúc khó xác định nguyên nhân Hiện ba yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội thường xem xét đồng thời tìm hiểu nguyên nhân chế bệnh sinh rối loạn tâm thần (George Engel 1977, Eric Kandel 1998) Các rối loạn tâm thần thường phân làm nhóm chính: - Các rối loạn loạn thần: với triệu chứng ảo giác, hoang tưởng, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hành vi Thường khả trì mối liên hệ với môi trường xung quanh người bệnh thường không nhận biết tình trạng bệnh tật Bao gồm loạn thần thực thể, loạn thần phản ứng, loạn thần nội sinh - Các rối loạn loạn thần kinh (rối loạn tâm căn, nhiều tâm) thường có nguyên tâm lý Người bệnh khơng có triệu chứng loạn thần, trì với mơi trường xung quanh (giao tiếp, học tập, làm việc) người bệnh ý thức tình trạng bệnh tật Bao gồm rối loạn lo âu, rối loạn ám ảnh, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) - Các rối loạn nhân cách - Các trạng thái chậm phát triển tâm thần 1.2.5 CÁC CĂN NGUYÊN KHÁC NHAU CỦA RỐI LOẠN TÂM THẦN Thường phân làm nhóm chính: - Những nguyên nhân thực thể gây tổn thương trực tiếp tế bào não (u não, chấn thương sọ não, ) gây rối loạn chuyển hóa hoạt động não (bệnh lý nội tiết, tim mạch, chuyển hóa, ) - Những nguyên nhân tâm lý: sang chấn tâm lý xuất đột ngột, mãnh liệt cường độ nhẹ kéo dài - Do cấu tạo thể chất bất thường phát triển tâm thần bệnh lý - Nguyên nhân nội sinh tiềm ẩn 1.2.6 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO RỐI LOẠN TÂM THẦN PHÁT SINH Di truyền Có ảnh hưởng xấu đến số rối loạn tâm thần tuyệt đối Thường có vai trị đáng kể rối loạn loạn thần nội sinh như: tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn Nhân cách Nhân cách mạnh bền vững yếu tố chống lại phát sinh rối loạn tâm thần Nhất rối loạn nguyên nhân tâm lý Khi bị rối loạn tâm thần, người có nhân cách mạnh thường bị nhẹ phục hồi nhanh Ngược lại, nhân cách yếu thuận lợi cho rối loạn tâm thần phát sinh Lứa tuổi Mỗi lứa tuổi có đặc điểm tâm sinh lý riêng có rối loạn tâm thần thường xảy lứa ti mà xảy lứa tuổi khác Giới tính Nam giới thường mắc rối loạn tâm thần nhiều nữ giới nguyên nhân thực thể như: chấn thương sọ não, nghiện rượu, ma túy, nhiễm trùng qua đường sinh dục, bệnh động kinh Các rối loạn khí sắc trầm cảm, rối loạn phân ly (hysteria) thường gặp nữ giới Ngoài ra, nữ giới hay gặp rối loạn tâm thần liên quan đến thời kỳ hành kinh, sau sanh, tiền mãn kinh mãn kinh Tình trạng sức khỏe tồn thân Tình trạng suy dinh dưỡng, ngủ kéo dài, suy giảm miễn dịch ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân yếu tố thuận lợi cho rối loạn tâm thần phát sinh 1.2.7 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN Hiện Việt Nam nước giới chủ yếu dựa phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) sổ tay chẩn đoán thống kê rối loạn tâm thần lần thứ IV/5 (DSM-IV/5) để phân loại chẩn đoán rối loạn tâm thần ICD-10 sử dụng dịch tễ học, quản lý sức khoẻ thực hành lâm sàng tất chuyên khoa y khoa Tổ chức Y tế giới (WHO) xuất năm 1992 Các rối loạn tâm thần mã hóa phân loại phần phân loại rối loạn tâm thần hành vi ICD-10 (ICD-10F), gồm rối loạn sau: - (F00-F09) Rối loạn tâm thần thực thể bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng: Sa sút tâm thần (bao gồm bệnh Alzheimer), hội chứng quên thực thể, sảng không rượu chất tác động tâm thần khác, rối loạn nhân cách hành vi bệnh não, - (F10-F19) Rối loạn tâm thần hành vi sử dụng chất tác động tâm thần: Rối loạn tâm thần hành vi sử dụng rượu, opioid (thuốc phiện, heroin), cannabinoid (cần sa), chất an thần gây ngủ, chất kích thích, - (F20-F29) Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt rối loạn hoang tưởng: Tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn loạn thần cấp tính thống qua Tình trạng lệ thuộc nicotine người bệnh tâm thần phân liệt lên đến 90% Một phần tình trạng liên quan thuốc nicotin giảm nồng độ thuốc chống loạn thần Bên cạnh đó, cho liều nicotin cải thiện suy giảm nhận thức triệu chứng Parkinson tâm thần phân liệt Các nghiên cứu gần chứng minh nicotine làm giảm triệu chứng dương tính ảo giác tâm thần phân liệt tác động thụ thể nicotin não làm giảm cảm nhận kích thích bên ngồi, đặc biệt tiếng ồn 6.2.2.6 Mật độ dân số Tỷ lệ lưu hành tâm thần phân liệt có tương quan với mật độ dân số khu vực thành phố triệu dân Tương quan yếu thành phố có dân số từ 100.000 đến 500.000 khơng tương quan với thành phố 10.000 dân Kết quan sát đưa đến nhận định bối cảnh thành thị tác động làm phát triển tâm thần phân liệt người có nguy 6.2.2.7 Nguy tự sát Tự sát nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân tâm thần phân liệt Khoảng 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt chết tự sát, 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát đời Tự sát tâm thần phân liệt nguyên nhân trầm cảm, chi phối hoang tưởng ảo giác, rối loạn hành vi tâm thân phân liệt thể xuân (vô tổ chức) căng trương lực 6.2.3 BỆNH SINH 6.2.3.1 Yếu tố gen Yếu tố gen đóng góp vào số, có lẽ tất cả, thể tâm thần phân liệt, tỷ lệ cao dạng có khả mắc tâm thần phân liệt ảnh hưởng yếu tố gen Ví dụ, người họ hàng sinh học với người bị tâm thần phân liệt có khả cao mắc tâm thần phân liệt rối loạn liên quan tâm thần phân liệt rối loạn nhân cách dạng phân liệt (schizotypal), khép kín (schizoid), hoang tưởng (paranoid) Với cặp sinh đôi trứng, tỷ lệ đồng mắc (concordance rate) tâm thần phân liệt khoảng 50% 6.2.3.2 Yếu tố sinh hóa Giả thuyết dopamine Tâm thần phân liệt kết hoạt động mức hệ thống dopamine Giả thuyết dựa vào quan sát Thứ nhất, hiệu hoạt lực thuốc chống loạn thần (như thuốc đối vận thụ thể dopamin) có tương quan với khả đối vận thụ thể dopamin loại (D2) Thứ hai, thuốc làm tăng hoạt tính dopamine, đáng ý cocaine amphetamine, gây triệu chứng loạn thần 61 Đến nay, giả thuyết chưa xác định đâu nguyên nhân gây nên hoạt động mức hệ dopamine nhiều thụ thể dopamin, tăng nhạy cảm thụ thể dopamin, giải phóng mức dopamine tổng hợp chế Tuy nhiên, nghiên cứu hình ảnh chức ghi nhận phóng thích q mức dopamine có liên quan đến mức độ nặng triệu chứng loạn thần dương tính Có đường phóng thích dopamin não giả thuyết, đường có liên quan đến triệu chứng tâm thần thần kinh sau: Đường trung não-hệ viền xuất phát từ thân tế bào dopaminergic thân não đến đầu tận sợi trục hệ viền (limbic) Con đường cho có vai trị quan trọng hành vi thuộc cảm xúc, bao gồm triệu chứng dương tính - loạn thần, hoang tưởng ảo giác Con đường trung não-hệ viền quan trọng tạo động lực, hài lòng khen thưởng Giả thuyết tăng hoạt dopamine đường giải thích cho triệu chứng dương tính tâm thần phân liệt Đường trung não-vỏ não xuất phát từ thân tế bào dopaminergic thân não đến vỏ não trán trước Vai trò cùa đường việc giải thích triệu chứng tâm thần phân liệt chủ đề gây tranh cãi, nhiều nhà nghiên cứu tin triệu chứng nhận thức triệu chứng âm tính giảm hoạt động đường gây - Đường nhân đen-thể vân xuất phát từ thân tế bào dopaminergic nhân đen đến thể vân Con đường phần hệ thống thần kinh ngoại tháp, điều hòa động tác vận động Sự thiếu hụt dopamine đường dẫn đến rối loạn vận động bệnh lý Parkinson (đơ cứng, run tay, vận động chậm chạp ) Ngoài ra, thiếu hụt dopamine thể vân cịn gây chứng đứng ngồi không yên (một dạng bồn chôn), loạn trương lực (đặc biệt mặt cổ) Đường hạ đồi-thùy trước tuyến yên xuất phát từ vùng hạ đồi đến tuyến yên trước Bình thường, chức dopamine đường ức chế tiết prolactin Khi hoạt động dopamine đường bị sụt giảm nồng độ prolactin tăng cao, gây chảy sữa, khơng có kinh số vấn đề khác rối loạn tình dục Serotonin Các giả thuyết gần chấp nhận hoạt động mức serotonin nguyên nhân gây triệu chứng dương tính âm tính tâm thần phân liệt Hoạt tính đối vận mạnh serotonin clozapine thuốc chống loạn thần hệ 2, kết hợp với hiệu làm giảm triệu chứng dương tính bệnh nhân tâm thần phân liệt mạn tính đóng góp cho giá trị giả thuyết 62 Gama-aminobutyric acid Chất dẫn truyền thần kinh ức chế gama-aminobutyric acid có liên quan đến sinh lý bệnh tâm thần phân liệt, dựa phát số bệnh nhân tâm thần phân liệt có tượng tế bào thần kinh GABA vùng hải mã GABA có tác động điều hịa hoạt động dopamine, tế bào thần kinh ức chế GABA dần đến tăng hoạt tế bào thần kinh dopamine Glutamat Glutamat có liên quan sử dụng phencyclidine, chất đối vận glutamat, gây triệu chứng cấp tính tương tự tâm thần phân liệt Các giả thuyết cho glutamat liên quan đến tăng hoạt, giảm hoạt, gây độc thần kinh 6.2.3.3 Bệnh học thần kinh Thế kỷ thứ 19, nhà bệnh học thần kinh khơng tìm thấy bất thường bệnh học tâm thần phân liệt, họ xếp tâm thần phân liệt vào nhóm bệnh rối loạn chức Tuy nhiên, cuối kỷ 20, nhà nghiên cứu phát nhiều bất thường bệnh học thần kinh tâm thần phân liệt, trước tiên hệ viền hạch nền, bất thường bệnh học thần kinh chất dẫn truyền thần kinh vỏ não, đồi thị thân não Giảm thể tích não ghi nhận não người tâm thần phân liệt giảm mật độ sợi trục, thân gai, synap, chúng có vai trị trung gian não 6.2.4 TRIỆU CHỨNG 6.2.4.1 Triệu chứng dương tính Triệu chứng dương tính bao gồm biến đổi mức trình tư (hoang tưởng), tri giác (ảo giác), hành vi (hành vi vô tổ chức căng trương lực), ngôn ngữ vô tổ chức  Hoang tưởng Hoang tưởng triệu chứng loạn thần tâm thần phân liệt Nội dung hoang tưởng loại sau: Hoang tưởng bị hại: hay gặp Bệnh nhân tin họ bị hành hạ, bị tra tân, đầu độc, bị giết người thê lực Hoang tưởng liên hệ: phổ biến Bệnh nhân cho số sách báo, bình luận, hát số thơng tin khác bên ngồi ám họ với hình thức đặc biệt Hoang tưởng kỳ quái: coi đặc trưng cho tâm thần phân liệt Mức độ kỳ lạ khó đánh giá, đặc biệt văn hóa khác Hoang tưởng coi kỳ quái chúng lập dị, không phù hợp kết kinh nghiệm sống 63  Ảo giác Ảo giác giác quan (như ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo vị giác ) ảo hay gặp đặc trưng cho tâm thần phân liệt Trong số văn hóa, ảo thị ảo mang nội dung tơn giáo coi bình thường (ví dụ: nghe thấy giọng nói thượng đế) Ảo thanh: ảo có 60%-70% số bệnh nhân tâm thần phân liệt phân loại theo nội dung khác Ảo bình phẩm biểu tiếng người khen hay chê bai bệnh nhân xúc phạm đe dọa bệnh nhân hay gặp Bệnh nhân nghe thấy tiếng chửi rủa, nói xấu mình, có tiếng đe dọa bệnh nhân, điều khiến bệnh nhân bực tức Ảo mệnh lệnh tiếng nói xui khiến lệnh cho bệnh nhân phải làm việc Thơng thường, bệnh nhân cưỡng lại mệnh lệnh ảo đưa Họ có hành vi nguy hiểm đập phá, đánh người, đốt nhà, giết người lệnh ảo Đây triệu chứng đặc trưng tâm thần phân liệt Ngồi ảo thanh, tâm thần phân liệt có loại ảo giác khác (ảo thị, ảo xúc, ảo khứu ảo vị giác) gặp  Ngôn ngữ vô tổ chức Ngôn ngữ vô tổ chức triệu chứng có giá trị chẩn đoán tâm thần phân liệt Triệu chứng thường gặp tâm thần phân liệt thê xuân Bệnh nhân có tư hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu Lời nói bệnh nhân bị rối loạn theo cách khác Bệnh nhân lướt nhanh qua từ chủ đề sang chủ đề khác Trả lời câu hỏi sai lệch so với câu hỏi hồn tồn khơng liên quan đến câu hỏi  Hành vi vô tổ chức Hành vi vô tổ chức rối loạn hành vi nặng, đặc trưng cho tâm thần phân liệt Triệu chứng hay gặp tâm thần phân liệt thể xuân thể khơng biệt định Hành vi biểu mức độ khác nhau, từ lại khơng ngừng đến kích động Các hành vi thường lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó hiểu Rối loạn hành vi gây khó khăn cho sống ngày bệnh nhân ăn uống giữ vệ sinh cá nhân Bệnh nhân bẩn, ăn mặc lố lăng (ví dụ, mặc nhiều quần, đeo găng tay trời nóng), chí biểu hành vi tình dục rõ ràng khơng phù hợp (thủ dâm nơi cơng cộng) kích động, đập phá  Căng trương lực Căng trương lực gồm kích động căng trương lực sững sờ căng trương lực Kích động căng trương lực biểu hành vi lố lăng, kỳ quái xuất khơng gian hẹp (trên giường, phịng) khơng xảy không gian rộng hưng cảm Sững sờ căng trương lực giảm sút rõ ràng phản ứng lại tác động môi trường, số trường hợp đạt đến mức bệnh nhân giữ tư lâu 64 Triệu chứng căng trương lực gặp tâm thần phân liệt gặp rối loạn tâm thần khác (rối loạn cảm xúc có yếu tố căng trương lực trầm cảm căng trương lực) Căng trương lực rối loạn tâm thần nội sinh thường căng trương lực tồn thân; cịn căng trương lực bệnh thực tổn trương lực tăng khơng chi chi dưới, bên phải bên trái Khi có bệnh nhân căng trương lực, cần phải khám lâm sàng thần kinh kỹ càng, phải làm số xét nghiệm chuyên biệt dịch não tủy, chụp hình ảnh não để xác định chẩn đốn 6.2.4.2 Triệu chứng âm tính Triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt thể tiêu hao, mát hoạt động tâm thần sẵn có Nó thể tính tồn vẹn, thống hoạt động tâm thần Trong giai đoạn đầu, chúng kín đáo, khó phát hiện; sau vài năm bị bệnh, triệu chứng rõ ràng đến giai đoạn di chứng bệnh nhân cịn triệu chứng âm tính mà thơi Có ba triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt, cảm xúc cùn mòn, tư nghèo nàn ý chí  Cảm xúc cùn mịn (blunted affect) Đây triệu chứng hay gặp đặc trưng nét mặt đơn điệu, không thay đổi, không sinh động bệnh nhân Bệnh nhân giảm sút tiếp xúc mắt, ngôn ngữ thể Một bệnh nhân với cảm xúc cùn mịn đơi cười, có nét mặt sinh động, biểu cảm xúc họ giảm sút rõ ràng phần lớn thời gian Khi tâm thần phân liệt chuyên thành thể di chứng cảm xúc cùn mịn chuyển thành vơ cảm Lúc này, bệnh nhân không biểu cảm xúc vui buồn, cáu giận với vật, tượng ngồi mơi trường Bệnh nhân cảm xúc cùn mòn thường giảm sút nghiêm trọng khả chăm sóc thân Do vậy, họ thường bẩn, ăn mặc lơi thơi, rách rưới, móng tay móng chân dài bẩn, đầu tóc bù xù, bẩn thỉu lâu ngày khơng tắm rửa  Tư nghèo nàn Đây triệu chứng hay gặp, chúng đặc biệt rõ ràng rối loạn trờ thành mạn tính Ngôn ngữ nghèo nàn thể câu trả lời cộc lốc, cụt ngủn Bệnh nhân với ngôn ngữ nghèo nàn giảm sút lượng suy nghĩ, điều phản ánh giảm sút q trình tác động tạo ngôn ngữ Triệu chứng cần phân biệt với từ chối nói cách khám cần quan sát lâu tình khác Từ chối nói gặp tâm thần phân liệt bị ảnh hưởng triệu chứng hoang tưởng (hoang tưởng bị chi phối), ảo giác (ảo lệnh cấm bệnh nhân nói) tình trạng căng trương lực 65 Các bệnh nhân tư nghèo nàn thường nói ít; họ nói địi ăn, uống trả lời câu hòi Khi phải nói, họ thường nói với giọng nhỏ, khó nghe, với số lượng ngơn ngữ nội dung nghèo nàn  Mất ý chí Mất ý chí đặc trưng giảm sút hoạt động định hướng mục đích Người bệnh hết sáng kiến, động cơ, hoạt động không hiệu Các thói quen nghề nghiệp cũ dần khơng muốn làm việc nữa, dần tới giảm sút khả lao động Họ việc làm, lối sống ngày suy đồi, không muốn làm gì, năm lì chỗ Các triệu chứng âm tính phản ánh tình trạng sa sút bệnh nhân, triệu chứng rõ sa sút nhiều Sự tiến triển triệu chứng âm tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố tuổi khởi phát, kiểu tiến triển, thể bệnh phụ thuộc vào điều trị Nếu bệnh nhân điều trị sớm, có hiệu triệu chứng âm tính xuất muộn, khơng rõ ràng, chí khơng có triệu chứng âm tính Sự lập với xã hội ngơn ngữ nghèo nàn coi triệu chứng âm tính chúng xuất hậu triệu chứng dương tính (ví dụ, bệnh nhân khơng tiếp xúc với người xung quanh có hoang tưởng bị hại, nói ảo lệnh khơng nói) Cần phân biệt triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt triệu chứng trầm cảm Cả hai triệu chứng có biểu giống nhau: bệnh nhân có mặt rât đơn điệu, không biểu niềm vui, ánh mắt vô hồn, động tác thể nghèo nàn Hơn nữa, trầm cảm lại triệu chứng hay gặp tâm thần phân liệt (khoảng 40% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có trầm cảm kèm theo), việc chẩn đoán phân biệt triệu chứng trở nên khó khăn Thực tế bệnh nhân trầm cảm thường biểu cảm xúc đau buồn, tâm thần phân liệt biểu giảm sút cảm xúc 6.2.4.3 Các triệu chứng khác  Xung động, bạo lực, tự sát giết người Bệnh nhân tâm thần phân liệt bị kích động kiểm sốt xung động bệnh Họ giảm nhạy cảm xã hội biểu xung động tình như: chộp lấy thuốc bệnh nhân khác, chuyển kênh tivi đột ngột, ném thức ăn sàn Các hành vi xung động khác, gồm dự định tự sát giết người, đáp ứng lại ảo mệnh lệnh  Định hướng, trí nhớ nhận thức Bệnh nhân tâm thần phân liệt thường định hướng thân, thời gian, 66 không gian Người khám nên tìm kiếm bất thường nội khoa thần kinh có suy giảm định hướng Một số bệnh nhân tâm thần phân liệt trả lời sai lệch kỳ dị định hướng, ví dụ, “tôi Tiên phật; nơi thiên đàng; năm 35 sau công nguyên” Một bước phát triển quan trọng việc hiểu bệnh học tâm thần đánh giá tầm quan trọng suy giảm nhận thức rối loạn Ở bệnh nhân ngoại trú, suy giảm nhận thức phương tiện tiên đoán mức chức tốt mức độ nặng triệu chứng loạn thần Bệnh nhân tâm thần phân liệt biểu đặc trưng với rối loạn chức nhận thức kín đáo phần ý, chức thi hành, trí nhớ Mặc dù nhiều bệnh nhân có trí tuệ bình thường, bệnh nhân tâm thần phân liệt có rối loạn chức nhận thức so với chức lúc không bệnh Mặc dù suy giảm không dùng cơng cụ chẩn đốn, chúng liên quan nhiều đến kết cục chức bệnh, với lý này, có giá trị lâm sàng biến cố tiên lượng, kế hoạch điều trị  Phán xét nhận thức bệnh Từ lâu, bệnh nhân tâm thần phân liệt mô tả với nhận thức bệnh chất theo mức độ nặng rối loạn Thiếu nhận thức bệnh có liên quan đến hợp tác điều trị Khi thăm khám bệnh nhân tâm thần phân liệt, người khám nên cẩn thận xác định nhiều khía cạnh nhận thức bệnh ý thức triệu chứng, vấn đề gây cho người khác, lý cho vấn đê 6.2.5 CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn chẩn đốn tâm thần phân liệt theo ICD-10 Chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 (F20), triệu chứng rối loạn thường xếp thành nhóm có tầm quan trọng đặc biệt chẩn đoán thường chung với nhau: (a đến d) a Tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt bị đánh cắp, tư bị phát thanh; b Các hoang tưởng bị kiểm sốt, bị chi phối, có liên quan rõ rệt đến cử động thể, ý nghĩ, hành vi cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng; c Các ảo lời nói liên tục bình phâm hành vi bệnh nhân, bàn tán với bệnh nhân ảo lời nói khác xuất phát từ phần thể; d Các loại hoang tưởng dai dẳng khác khơng phù hợp với văn hóa hồn tồn khơng thể có đồng tơn giáo trị quyền lực khả siêu nhiên; 67 (e đến h) e Các loại ảo giác dai dăng loại nào, kèm theo hoang tưởng thống qua hình thành, khơng có nội dung cảm xúc rõ rệt kèm theo định kiến dai dẳng, ảo giác xuất ngày nhiều tuần nhiều tháng liên tiếp; f Tư bị ngắt quãng xen lẫn, đưa đến ngôn ngữ không liên quan không phù hợp, sáng tạo ngôn ngữ; g Hành vi căng trương lực kích động, giữ nguyên dáng uốn sáp tạo hình, phủ định, khơng nói sững sờ; h Các triệu chứng “âm tính” cảm xúc cùn mịn, tư nghèo nàn, cách ly xã hội giảm sút thành tích xã hội; triệu chứng khơng trầm cảm thuốc an thần kinh gây i Biến đôi dai dẵng rõ rệt chất lượng chung nét hành vi cá nhân hứng thú, khơng mục đích, khơng hoạt động, tự thu rút lập xã hội Chẩn đốn tâm thần phân liệt cần triệu chứng rõ rệt (và thường triệu chứng rõ rệt hơn) thuộc nhóm nhóm triệu chứng từ (a) đến (d); triệu chứng thuộc nhóm từ (e) đến (h), phải thể rõ ràng thời gian tháng lâu Các rối loạn đáp ứng triệu chứng yêu cầu thời gian tháng (được điều trị hay khơng) nên chẩn đốn tạm thời rối loạn loạn thần giống phân liệt cấp tính (F23.2) phân loại lại tâm thần phân liệt triệu chứng tồn lâu Triệu chứng (i) liên quan đến tâm thần phân liệt thể đơn (F20.6) phải diện năm Khơng chẩn đốn tâm thân phân liệt có triệu chứng trầm cảm hưng cảm rõ rệt trừ rõ ràng triệu chứng tâm thần phân liệt xuất trước rối loạn cảm xúc Khơng nên chẩn đốn tâm thần phân liệt có bệnh não rõ rệt trạng thái nhiễm độc hay cai ma túy mà nên chẩn đoán rối loạn tâm thần nguyên nhân thực tổn chất ma túy gây Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thân phân liệt theo DSM-5 Trong sổ tay thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ năm (DSM-5) Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ năm 2013; chẩn đoán tâm thần phân liệt dựa vào: A Hai (hoặc nhiều hơn) số triệu chứng sau, triệu chứng diện rõ ràng thời gian tháng (hoặc điều trị thành cơng) triệu chứng phải (1), (2), (3): 68 Các hoang tưởng Các ảo giác Ngôn ngữ vô tổ chức (thường xun nói lạc đề khơng liên quan) Hành vi vô tổ chức rõ rệt hành vi căng trương lực Các triệu chứng âm tính (biểu lộ cảm xúc giảm ý chí) B Trong phần lớn thời gian từ khởi phát rối loạn, có nhiều lĩnh vực hoạt động làm việc, quan hệ với người, tự chăm sóc thân giảm sút rõ rệt so với trước khởi bệnh (hoặc khởi bệnh thời thơ ấu vị thành niên khơng đạt mức độ trông đợi mặt quan hệ với người, học tập nghề nghiệp) C Các triệu chứng liên tục rối loạn kéo dài tháng Khoảng thời gian tháng phải bao gồm: tháng triệu chứng (hoặc điều trị thành công) triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn A (nghĩa triệu chứng giai đoạn tồn phát) bao gồm giai đoạn triệu chứng tiền triệu di chứng Trong giai đoạn tiền triệu di chứng, triệu chứng rối loạn biểu triệu chứng âm tính hay nhiều triệu chứng liệt kê tiêu chuẩn A diện dạng giảm nhẹ (ví dụ niềm tin kỳ dị, trải nghiệm tri giác bất thường) D Loại trừ rối loạn phân liệt cảm xúc trầm cảm rối loạn lưỡng cực có triệu chứng loạn thần với 1) khơng có giai đoạn trầm cảm nặng, hưng cảm nặng xảy đồng thời với giai đoạn toàn phát; 2) nêu giai đoạn rối loạn khí sắc xảy lúc có triệu chứng giai đoạn tồn phát, chúng diện thời gian ngắn so với tổng thời gian giai đoạn toàn phát di chứng E Rối loạn tác động sinh lý trực tiếp chất (ví dụ chất gây nghiện, loại thuốc) bệnh thể khác F Nếu có tiền sử rối loạn phổ tự kỷ rối loạn giao tiếp thời thơ ấu, chẩn đốn thêm tâm thần phân liệt thiết lập hoang tưởng ảo giác bật, thêm triệu chứng yêu cầu khác tâm thần phân liệt, diện thời gian tháng (hoặc điều trị thành công) Các triệu chứng tiền triệu diện trước giai đoạn tồn phát, cịn triệu chứng di chứng thường sau giai đoạn toàn phát Một số bệnh nhân có niềm tin tri giác khác thường chưa đạt đến mức độ hoang tưởng ảo giác (ví dụ có niềm tin thần bí, cảm nhận diện người vơ hình); tư hiểu mơ hồ trừu tượng; hành vi kỳ lạ chưa vô tổ chức rõ rệt (ví dụ nói thầm mình, sưu tập đồ vật không giá trị) 69 Một khác biệt quan trọng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt ICD-10 DSM-5 quy định thời gian bị bệnh tối thiểu Do thời gian ICD-10 (ít nhât tháng), ngăn DSM-5 (ít tháng) nên trường hợp chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 có thời gian bị bệnh tháng chẩn đoán rối loạn dạng phân liệt theo DSM-5 6.2.6 CÁC THỂ BỆNH CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT Tâm thân phân liệt chia thành nhiều thể khác Do chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng bật vào thời điểm thăm khám nên thể bệnh thay đổi theo thời gian có phần ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 6.2.6.1 Thể hoang tưởng (paranoid) Là thể hay gặp nhất, chiếm 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt Trong thể bật lên hàng đầu hoang tưởng ảo giác Các hoang tưởng thường gặp hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, liên hệ, tự cao ảo giác thường ảo với nội dung phê phán, đe dọa, mệnh lệnh Các ảo giác khác ảo thị, ảo xúc, ảo khứu, ảo vị gặp 6.2.6.2 Thể xuân Là thể có biến đổi cảm xúc bật, hoang tưởng ảo giác thoáng qua rời rạc, hành vi vô tổ chức khơng đốn trước được, điệu kỳ dị hay gặp Cảm xúc nông cạn không phù hợp, thường kèm theo cười khúc khích mỉm cười tự mãn thái độ kiêu căng, nhăn mặt, trêu chọc, than phiền nghi bệnh định hình ngôn ngữ Tư vô tổ chức, ngôn ngữ dài dịng, khơng liên quan Bệnh nhân có khuynh hướng tự lập, hành vi dường khơng mục đích, vơ cảm gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày người bệnh Các hoang tưởng ảo giác diện không bật Thể bệnh thường khởi phát bệnh sớm từ 15-25 tuổi, có tiên lượng xấu thể phát triển nhanh triệu chứng âm tính, đặc biệt cảm xúc bàng quan ý chí 6.2.6.3 Thể căng trương lực Đặc trưng nối bật chủ yếu thể bệnh rối loạn tâm thần vận động, ln phiên cực kích động sững sờ Các dáng điệu tư bị áp đặt trì thời gian dài Các kích động dội nét đặc trưng thể bệnh Các nét kết hợp gồm định hình, kiêu cách, uốn sáp, khơng nói Trong sững sờ kích động căng trương lực, bệnh nhân cần theo dõi chặc để phịng ngừa người bệnh gây thương tích cho thân người xung quanh Bệnh nhân căng trương lực khả chăm sóc vệ sinh thể ăn uống Do đó, bệnh nhân cần chăm sóc ni dưỡng thật tốt để chống loét, chống bội nhiễm suy dinh dưỡng Thể căng trương lực điều trị hiệu liệu pháp choáng điện 70 6.2.6.4 Thể không xác định Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn tâm thần phân liệt khơng phù hợp với thể mô tả trên, sau cố gắng xếp vào thể không 6.2.6.5 Trầm cảm sau phân liệt Là giai đoạn trầm cảm xuất hậu tâm thần phân liệt kéo dài tuần Một số triệu chứng tâm thần phân liệt cịn tồn khơng ưu bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng dương tính âm tính triệu chứng âm tính lại thường gặp Trầm cảm sau phân liệt thường có nguy tự sát cao 6.2.6.6 Thể di chứng Là giai đoạn mạn tính tâm thần phân liệt Nổi bật bệnh cảnh lâm sàng triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn mòn, tư nghèo nàn, cách ly xã hội, người bệnh ý chí, thụ động, sáng kiến, khả tự chăm sóc thân quan hệ xã hội Các triệu chứng dương tính ảo giác, hoang tưởng nêu có thường mờ nhạt đến mức khơng cịn chi phối cảm xúc, hành vi người bệnh 6.2.6.7 Thể đơn Là thể gặp hơn, đặc trưng xuất âm thầm, lúc tăng dần nét kỳ dị hành vi tác phong, khả đáp ứng với đòi hỏi xã hội giảm sút toàn hoạt động xã hội Các hoang tưởng, ảo giác biểu loạn thần khác không rõ rệt thể xuân, hoang tưởng căng trương lực Người bệnh có triệu chứng âm tính giống tâm thần phân liệt thể di chứng trước khơng có giai đoạn loạn thần rõ rệt Với tách rời xã hội ngày tăng dần, người bệnh trở thành kẻ lang thang, ăn khơng ngồi rồi, sống khơng mục đích Chẩn đốn tâm thần phân liệt thể đơn dựa vào giai đoạn bệnh kéo dài năm, đặc trưng xuất chậm chạp tăng dần triệu chứng âm tính tiền sử khơng có ảo giác, hoang tưởng, triệu chứng loạn thần khác 6.2.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 6.2.7.1 Các rối loạn tâm thần thực thể Rối loạn có hoang tưởng, ảo giác, tư không liên quan, cảm xúc hành vi kỳ dị giống tâm thần phân liệt Nguyên nhân rối loạn chuyền hóa (như suy gan), bệnh thần kinh (như u não, động kinh ) bệnh nhiễm trùng sử dụng chất (ma túy, thuốc men, độc chất ) gây nên Trong chất ma túy, việc sử dụng amphetamine cocain gây ảo giác, hoang tưởng Nêu bệnh nhân có rối loạn định hướng, lú lẫn giảm trí nhớ rõ rệt cần nghi ngờ bệnh thể nhiễm độc ma túy 71 6.2.7.2 Rối loạn hoang tưởng Chẩn đoán phân biệt tâm thần phân liệt rối loạn hoang tưởng dựa tính chất hoang tưởng (có hệ thống hóa nội dung khơng kỳ qi rối loạn hoang tưởng) Ngồi rối loạn hoang tưởng ra, khơng có triệu chứng đặc trưng tâm thần phân liệt ảo giác, tư không liên quan, hành vi vô tổ chức rõ rệt căng trương lực triệu chứng âm tính Ngồi rối loạn hoang tưởng gây ảnh hưởng đến xã hội nghề nghiệp tâm thần phân liệt 6.2.7.3 Rối loạn loạn thần ngắn Triệu chứng giống tâm thần phân liệt, kéo dài tháng Rối loạn thường giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn; nhiên việc theo dõi tiến triển rối loạn theo thời gian cần thiết q trình chẩn đốn điều trị 6.2.8 ĐIỀU TRỊ 6.2.8.1 Điều trị thuốc Nguyên tắc dùng thuốc Thầy thuốc phải xác định triệu chứng cần điều trị Ví dụ, haloperidol, risperidon, olanzapine tốt với hoang tưởng ảo giác; amisulpride, clozapine tốt thuốc khác với triệu chứng âm tính Các thuốc có tác dụng tốt lần điều trị trước nên dùng lại Điều trị tác dụng phụ ngoại tháp thuốc chống loạn thần trihexyphenidyl (Artan), diazepam (Seduxen) Tác dụng phụ nguyên nhân góp phần làm bệnh nhân bỏ điều trị Thời gian theo dõi tối thiểu cho liệu trình điều trị thuốc 4-6 tuần với liều đầy đủ Nên khởi đầu đơn trị liệu, kết hợp thuốc trường hợp cần thiết Liều điều trị củng cố thường l/2-2/3 liều công Thuốc chống loạn thần cổ điển Thuốc có tác dụng đối vận chủ yếu thụ thể dopamin, có đặc điểm chống loạn thần ưu tiên triệu chứng dương tính Các thuốc đại diện chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, haloperidol, sulpirid Tác dụng phụ thuốc chống loạn thân cổ điên tương đối nhiều, hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cấp, hội chứng Parkinson, triệu chứng đứng ngồi không yên), rối loạn vận động muộn tác dụng kháng cholinergic, kháng histamin Thuốc chống loạn thần hệ mời Cịn gọi thuốc chống loạn thần khơng điển hình, thuốc có tác dụng đối vận serotonin-dopamine Theo nghiên cứu, thuốc vừa có hiệu quả-ít ngang với haloperidol triệu chứng dương tính tâm thần phân liệt, lại có tác dụng triệu chứng âm tính Các thuốc đại diện risperidon, olanzapine, ziprasidon, amisulprid, clozapine 72 Thuốc chống loạn thần hệ dung nạp tốt khơng gây tác dụng phụ ngoại tháp Do đó, thuốc (trừ clozapine nguy tác dụng phụ nguy hiểm giảm bạch cầu hạt) lựa chọn điều trị tâm thần phân liệt Tuy nhiên, theo nghiên cứu theo dõi trình điều trị nhất, việc điều trị tâm thần phân liệt với thuốc chống loạn thần hệ đưa đến hội chứng chuyển hóa nguy tim mạch cao Các tác giả khuyến cáo việc cân nhắc lựa chọn thuốc chống loạn thần cho phù hợp cá nhân bệnh phải theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng Bảng 6.2 Liều dùng số thuốc chống loạn thần Tên thuốc Dạng bào chế Liều thường dùng Chlorpromazine Viên 25mg 50-250 mg/ngày Fluphenazine decanoat ống tiêm 25mg/ml 12.5-50 mg/4 tuần Haloperidol Viên 1.5mg, 5mg Ồng tiêm 5mg 5-30 mg/ngày Risperidone Viên 1mg, 2mg 1-12 mg/ngày Olanzapine Viên 5mg, 10mg 5-30 mg/ngày Amisulpride Viên 50mg, 200mg, 400mg 200-800 mg/ngày Clozapine Viên 25mg, 100mg 50-800 mg/ngày Quetiapine Viên 50mg, 200mg, 300mg 600-800 mg/ngày Apripirazole Viên 5mg, 10mg, 15mg, 30mg 10-30 mg/ngày 6.2.8.2 Điều trị tâm lý (tâm lý cá nhân, tâm lý nhóm, liệu pháp hành vi ) Việc thiết lập quan hệ thầy thuốc bệnh nhân tâm thần phân liệt thường khó khăn bệnh nhân hay sống độc, khơng muốn gần gũi; trở nên đa nghi, lo âu gây hấn có người muốn tiếp cận họ Nhà điều trị cần tôn trọng khoảng cách riêng tư bệnh nhân, cần tỏ thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật tỏ thân mật sớm Bệnh nhân thường xem niềm nở ân cần mức mưu toan nhằm mua chuộc lợi dụng họ Trong bối cảnh quan hệ nghề nghiệp, mềm dẻo cần thiết cho việc xây dựng liên minh điều trị với bệnh nhân Thầy thuốc dùng cơm, dạo, chơi bóng bàn với bệnh nhân Mục đích tạo cho bệnh nhân cảm nghĩ thầy thuốc đáng tin cậy, muốn cố gắng tìm hiểu tin tưởng họ Bleuler cho rằng, thái độ điều trị đắn bệnh nhân tâm thần phân liệt chấp nhận họ xem họ người khó hiểu khác biệt với người khác 73 6.2.9 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Tâm thần phân liệt rối loạn loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mạn tính, với giai đoạn tăng nặng xen kẽ giai đoạn thuyên giảm, phục hồi hồn tồn tương đối Sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, bệnh nhân phục hồi dần, hoạt động tương đối bình thường thời gian Mỗi lần tái phát sau làm cho tình trạng bệnh ngày xấu cuối đưa đến tình trạng thiếu sót tâm thần nặng nề Về tiên lượng, khoảng 5-10 năm sau lần nhập viện đầu tiên, có 10-20% bệnh nhân tâm thần phân liệt xem có kết tốt, 50% có kết xấu với nhiều Bảng 6.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tâm thần phân liệt Tiên lượng tốt Khởi phát bệnh muộn Có yếu tố thuận lợi Khởi phát cấp Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước phát bệnh tốt Có triệu chứng rối loạn khí sắc (đặc Tiên lượng xấu Khởi phát bệnh sớm Khơng có yếu tố thuận lợi Khởi phát âm thầm Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước phát bệnh xấu Có biểu tự kỷ, tự thu biệt trầm cảm) rút Có vợ (chồng) Độc thân, ly dị, góa Có tiền sử gia đình rối loạn khí sắc Có tiền sử gia đình tâm thần Có triệu chứng dương tính Có phân liệttriệu chứng âm tính Khơng bất thường cấu trúc não Có bất thường cấu trúc não Đáp ứng tốt với điều trị Đáp ứng với điều trị lần nhập viện tiếp sau tăng nặng triệu chứng 6.2.10.PHÒNG BỆNH Do tâm thần phân liệt hay gặp, rối loạn thường phát sinh tuổi thiếu niên; kết điều trị hạn chế rối loạn vào giai đoạn mạn tính nên việc phịng bệnh cần thiết Cần tun truyền, phổ biến kiến thức tâm thần phân liệt nhân dân làm giảm thành kiến sai lầm, góp sức với thầy thuốc phát sớm rối loạn có kế hoạch điều trị tích cực lâu dài Người bệnh dù viện cần có chế độ uống thuốc, làm việc, nghỉ ngơi thích hợp để đề phịng khỏi tái phát Ngồi ra, việc tổ chức mạng lưới phòng chữa rối loạn tâm thần rộng khắp đóng góp tích cực cho việc phịng bệnh có hiệu 74 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Tìm hiểu thể lâm sàng tâm thần phân liệt - Tìm hiểu thuốc dùng điều trị bệnh tâm thần phân liệt 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 75