Bg giai phau 2 phan 2 9507

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HĨA ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát giải phẫu hệ tiêu hóa Mục tiêu học tập Trình bày đặc điểm giải phẫu phúc mạc Trình bày đặc điểm giải phẫu dày Trình bày đặc điểm giải phẫu ruột non Trình bày đặc điểm giải phẫu ruột già Trình bày đặc điểm giải phẫu khối tá tụy Trình bày đặc điểm giải phẫu lách Trình bày đặc điểm,giải phẫu của gan Trình bày đặc điểm,giải phẫu đường mật gan Chuẩn đầu Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Gs Nguyễn Quang Quyền (2021) Giải phẫu II, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo Gs Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người – tập II, III Bộ Y Tế, NXB Giáo dục Việt Nam Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 111 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Giải Phẫu Phúc Mạc Và Phân Khu Ổ Bụng 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa Phúc mạc hay màng bụng (peritoneum) màng mạc, phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc máy tiêu hoá (kể bó mạch thần kinh tạng đó) che phủ phía trước, phía tạng tiết niệu sinh dục Là màng tương tự màng phổi hay màng ngồi tim 1.1.2 Hình tượng phúc mạc Ta xem phúc mạc lớp sơn quét không để hở chỗ ổ bụng, tạng, mạch, thần kinh chạy vào tạng hay từ tạng đến tạng 1.1.3 Một số khái niệm 1.1.3.1 Ổ bụng Là khoang kín Giới hạn xung quanh thành bụng, hoành, đáy chậu Trong ổ bụng chứa tất tạng chứa phúc mạc 1.1.3.2 Ổ phúc mạc Là khoang kín (trừ nữ), nằm hai phúc mạc Ổ phúc mạc khoang ảo thành áp sát vào áp sát vào thành bụng (thể tích tạng gần thể tích ổ bụng), tương tự khoang màng phổi Khi dịch tích tụ khoang gọi bụng báng Ở phụ nữ, ổ phúc mạc không khoang kín, mà thơng với mơi trường bên ngồi qua lỗ bụng vịi tử cung 1.1.3.3 Phúc mạc thành: phần phúc mạc lót mặt thành bụng 1.1.3.4 Phúc mạc tạng: phần phúc mạc bọc mặt tạng 1.1.3.5 Các mạc: phúc mạc liên tiếp Giữa hai mạc thường có mạch máu thần kinh vào tạng - Mạc treo: treo tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, có nhiều mạch máu kèm - Mạc chằng hay dây chằng: nối tạng không thuộc ống tiêu hố vào thành bụng, có mạch thần kinh Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 112 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Mạc nối: nối tạng tạng kia, có mạch máu, thần kinh kèm 1.1.3.6 Tạng ổ phúc mạc Là tạng nằm hoàn toàn ổ phúc mạc, khơng có phúc mạc tạng bao phủ, buồng trứng tạng nằm ổ phúc mạc Buồng trứng bao bọc phần phúc mạc nối dài với mạc treo buồng trứng, phần lại liên quan trực tiếp với ổ phúc mạc, nhờ trứng rụng ổ phúc mạc 1.1.3.7 Tạng phúc mạc Là tạng phúc mạc che phủ gần hết di động Mặt ngồi tạng có mạc treo mạc chằng Ví dụ: dày, hỗng tràng, hồi tràng, 1.1.3.8 Tạng phúc mạc Là tạng thuộc hệ tiết niệu - sinh dục, nằm ổ bụng ổ phúc mạc phúc mạc che phủ phần nhỏ Mặt tạng khơng có mạc treo mạc chằng Người ta chia làm loại: - Tạng sau phúc mạc: thận, niệu quản - Tạng phúc mạc: tạng niệu dục chậu hông bé bàng quang túi tinh, tử cung, 1.1.3.9 Tạng bị thành hoá Là tạng có nguồn gốc phơi thai nằm ổ phúc mạc, q trình phát triển bị dính vào phúc mạc thành (cả mạc treo phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành) thành bụng sau xem tạng phúc mạc Ví dụ: tá tràng, tuỵ, kết tràng lên xuống 1.1.3.10 Tạng mạc Là tạng nằm phúc mạc, phúc mạc (thanh mạc) che phủ tạng dễ bóc tách khỏi tạng viêm, phúc mạc dầy lên túi mật, ruột thừa Ứng dụng phẫu thuật cắt tạng mạc 1.1.3.11 Các cấu trúc khác - Túi (excavatio): phúc mạc lách tạng chậu hông tạo nên Là nơi thấp ổ phúc mạc đứng, nơi mà dịch ổ bụng có Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 113 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bệnh lý thường đọng lại Ở nữ có hai túi cùng: túi trước hay túi bàng quang - tử cung túi sau hay túi tử cung - trực tràng Ở nam có túi túi Douglas - Hố (fossa): phúc mạc thành lót vào chỗ lõm thành bụng, hố bàng quang, hố bẹn ngoài, hố bẹn trong, - Ngách (recessus): phúc mạc lách tạng hay thành bụng tạo nên rãnh hay hốc chỗ thấp ổ bụng nên khơng phải túi Ví dụ ngách tá tràng, ngách sau manh tràng, ngách gan, ngách gan thận, ngách hoành, ngách tá tràng trên, Các quai ruột lọt qua ngách gây nên thoát vị bên (thoát vị nội) thường dẫn đến tắt ruột nghẹt - Nếp (plica): nơi phúc mạc bị đội lên mạch máu hay dây chằng mặt thành bụng, lúc phúc mạc bị đẩy lồi vào Ví dụ nếp tá tràng, nếp rốn ngoài, nếp rốn 1.2 Cấu tạo chức phúc mạc 1.2.1 Cấu tạo phúc mạc Phúc mạc cấu tạo lớp: lớp mạc, lớp mạc - Lớp mạc: lớp tế bào thượng mơ hình vảy nên phúc mạc ln ln trơn láng óng ánh, ngồi tế bào tiết lớp dịch mỏng giúp phúc mạc ln ẩm ướt Nhờ mà tạng trượt lên cách dễ dàng Khi bị viêm hay trầy xướt tạng dễ dính vào dính vào thành bụng - Lớp mạc (lớp trong); cấu tạo mô sợi liên kết nên phúc mạc chắn đàn hồi Vì khâu nối tạng có phúc mạc dễ tạng khơng có phúc mạc 1.2.2 Kích thước phúc mạc Phúc mạc gấp thành nếp ổ bụng nên diện tích rộng Diện tích phúc mạc (tương đương) diện tích da thể nên khả hấp thụ trao đổi nhanh, người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên bị viêm Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 114 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y nhiễm chất độc hấp thụ nhanh phù nề tạo nên khoang dịch thứ ba thể gây rối loạn nước điện giải nghiêm trọng 1.2.3 Mạch, thần kinh phúc mạc 1.2.3.1 Mạch máu Phúc mạc khơng có mạch máu riêng mà nuôi dưỡng nhánh lân cận tách từ thành bụng tạng mà bao bọc Hệ thống bạch huyết phúc mạc nằm mạc phong phú phúc mạc thành nên khả hấp thụ mạnh 1.2.3.2 Thần kinh Gồm sợi vận mạch cảm giác, tách từ thần kinh hoành, thần kinh gian sườn XI, XII nhánh đám rối thắt lưng - Phúc mạc thành nhạy cảm với cảm giác đau cịn phúc mạc tạng khơng có cảm giác Cảm giác phúc mạc tạng dẫn truyền đường cảm tạng, cảm giác mơ hồ, khó định vị có vùng tương ứng bề mặt thể theo tiết đoạn thần kinh tương ứng Ví dụ: Trong ruột thừa viêm, đường dẫn truyền cảm giác tạng tương ứng với đoạn tuỷ gai D10 đau ruột thừa viêm thường vùng quanh rốn vùng da chi phối dây thần kinh gian sườn 10 Trong lúc cảm giác phúc mạc thành dẫn truyền đường cảm giác thể, phát sinh từ sợi thần kinh thành bụng cảm giác rõ ràng thể có phản ứng chống đỡ tượng co gọi co cứng thành bụng triệu chứng quan trọng viêm phúc mạc 1.2.4 Vai trò chức phúc mạc - Phúc mạc lót mặt ổ bụng bao bọc tạng để che chở làm cho thành tạng vững thêm - Nhờ tính trơn láng giúp cho tạng di động (trượt lên nhau) dễ dàng - Đề kháng với nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng phúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây quanh, cô lập tạng viêm Khi phúc mạc bị viêm, tính trơn láng gây dính phúc mạc Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 115 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Phúc mạc có khả hấp thụ nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên tiêm dịch vào phúc mạc hấp thụ - Chức phụ phúc mạc dự trữ mỡ 1.3 Mạc nối nhỏ 1.3.1 Đại cương Có nguồn gốc từ vách ngang, từ gan đến dày tá tràng tạo thành thành trước tiền đình túi mạc nối Gồm có hai trước sau, hai liên tiếp bờ phải tạo thành bờ tự mạc nối nhỏ bao bọc lấy cuống gan Lúc đầu đứng dọc, sau có quay dày trở thành đứng ngang Phía mạc bám vào hoành, rãnh dây chằng tĩnh mạch gan cửa gan, phía bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ - cm tá tràng 1.3.2 Mơ tả: Mạc nối nhỏ có mặt, bờ - Bờ gan: dính vào gan theo góc vng gồm hai đoạn: + Đoạn ngang mặt gan: bám theo rãnh ngang dọc bờ núm gan + Đoạn thẳng mặt sau gan: chạy dọc theo ống tĩnh mạch arantius - Bờ vị: dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ tá tràng - Bờ hoành: ngắn - Bờ phải: tự do, từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước khe Winslow - Mặt trước: bị gan trùm lên - Mặt sau: thành trước tiền đình hậu cung mạc nối 1.3.3 Cấu tạo: có phần - Phần trên: dầy có mạch thần kinh vào gan - Phần giữa: mỏng - Phần phải: đựng cuống gan nên dầy 1.3.4 Áp dụng Mạc nối nhỏ với dày tạo vách đứng ngang tầng ổ phúc mạc, chia ổ phúc mạc thành khoang Khoang trước ổ phúc mạc lớn, khoang sau Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 116 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y tiền đình hậu cung mạc nối Muốn vào túi mạc nối làm sập phần mỏng mạc nối nhỏ, phần có mạch máu Áp xe gan mặt trước mạc nối vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn, cịn áp xe phía sau tụ lại hậu cung Ở bờ phải mạc nối nhỏ có ống mật, lấy bờ làm đích để đặt ngón tay vào khe Winslow thăm dò ống mật Khi khe bị bịt rạch phần mỏng mạc nối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách mở lại khe Hình Mạc nối nhỏ mạc nối lớn Mạc nối nhỏ Dây chằng gan tá tràng Mạc nối lớn Bờ cong vị nhỏ Bờ cong vị lớn 1.4 Mạc nối lớn (OMENTUM MAJUS) 1.4.1 Đại cương Mạc nối lớn phần mạc treo vị sau bị trĩu xuống, phát triển ngách gan ruột (sự phát triển xuống túi mạc nối tạo thành) Đi từ bờ cong vị lớn phủ lấy mặt trước quai ruột tạp dề, sau quặt lên vịng phía kết tràng ngang dính với mạc treo kết tràng ngang (nên gọi dây chằng vị-kết tràng), đến thành bụng sau bao bọc tá tràng, tuỵ tạng cuối dính Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 117 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y vào hoành Mạc nối lớn giống khăn phủ lên tạng ổ bụng, nằm phía sau thành bụng trước 1.4.2 Cấu tạo Hai mạc treo vị sau dính vào dọc bờ cong vị lớn, chạy xuống lại quặt lên đến kết tràng ngang mạc treo kết tràng ngang hai lại tách để bọc tá tràng tụy tạng tiếp tục chạy lên đến hoành dính vào tạo thành mạc treo vị - hoành hay dây chằng vị - hoành Bốn (2 trước sau) túi mạc nối dính vào thành mạc nối lớn thường dính nhiều bên phải bên trái Vì rạch vào túi nên rạch bên trái Giữa có tổ chức liên kết mỡ Giữa trước dọc theo bờ cong vị lớn có động mạch vị mạc nối phải Giữa sau có động mạch vị mạc nối trái động mạch nối tiếp tạo nên cung mạch bờ cong vị lớn 1.4.3 Tính chất sinh lý - Mạc nối lớn: hàng rào chống nhiễm trùng - Cô lập tạng viêm - Hấp thụ thuốc Hình Túi mạc nối Mạc nối nhỏ (đã cắt) Thân tụy Dây chằng tròn gan Túi mật Dây chằng gan tá tràng Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 118 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.5 Hậu cung mạc nối (BURSA OMENTALIS) Là ngách ổ bụng, có mạc nối quây phía trước, bên trái phía sau Chỉ thơng bên phải với ổ phúc mạc lớn khe Winslow Hậu cung mạc nối gồm có tiền đình hậu cung chính, cách lỗ túi mạc nối Hậu cung mạc nối thông ổ bụng lớn khe Winslow 1.5.1 Khe Winslow Là khe dọc từ gan tới tá tràng Giới hạn: trước bờ phải mạc nối nhỏ, sau tĩnh mạch chủ 1.5.2 Tiền đình hậu cung mạc nối Là khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối - Trước: phần mỏng mạc nối nhỏ - Sau: khoang tĩnh mạch chủ động mạch chủ - Trên: thùy gan Spiegec - Dưới (hẹp): liên quan bờ mạc Treitz liềm động mạch gan 1.5.3 Lỗ túi mạc nối Là khe chếch xuống sang phải Giới hạn: trước bờ cong vị bé; sau liềm động mạch vành vị; sau liềm động mạch gan 1.5.4 Hậu cung hay túi mạc nối Đi từ lỗ túi mạc nối tới rốn lách, sau dày: - Thành trước: mặt sau dày phần trước mạc nối lớn - Thành sau: liên quan với thân đuôi tụy qua thành sau phúc mạc, liên quan với thận, tuyến thượng thận trái hoành - Thành dưới: kết tràng ngang mạc treo kết tràng ngang - Thành trên: hai phúc mạc chụm vào để dính vào hồnh (dây chằng vị hoành) - Thành trái: mạc nối vị - lách, lách mạc nối lách - tụy 1.5.5 Các đường vào hậu cung: Có đường - Đi qua khe Winslow: để thăm khám thành phần cuống gan Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 119 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Làm sập phần mỏng mạc nối nhỏ: để khám phần sau dày - Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay cung mạch): thăm khám mặt sau dày - Bóc mạc dính mạc nối lớn mạc treo kết tràng ngang: thăm dò, phẫu thuật dày - Làm lỗ thủng mạc treo kết tràng ngang sau mạc nối lớn: thủ thuật nối vị tràng 1.6 Phân khu ổ bụng (ổ phúc mạc) Mạc nối, mạc treo nếp phúc mạc phân ổ bụng thành khu, nhờ mà ổ nhiểm trùng lan toả chậm 1.6.1 Các mạc nối: chia ổ phúc mạc thành hai khu - Túi mạc nối - Phần lại ổ phúc mạc lớn 1.6.2 Mạc treo kết tràng ngang Nằm gác lững, chia ổ bụng (ổ phúc mạc lớn) thành hai tầng Hai tầng có cấu tạo tính chất bệnh lý khác hẳn 1.6.2.1 Tầng ổ bụng (tầng mạc treo kết tràng ngang) Chứa gan, lách, dày, tá, tụy, quây quanh hậu cung Có dây chằng treo gan phân chia mặt hoành thành ô Hai ô bị giới hạn mặt sau gan mạc chằng vành Các ổ mủ tầng gọi áp xe hồnh - Ơ hồnh phải: gồm có hai ngách ngách hoành ngách gan, thông xuống theo rãnh thành kết tràng phải - Ơ hồnh trái: mở thơng vào dày ô lách 1.6.2.2 Tầng ổ bụng (tầng mạc treo kết tràng ngang) Tầng mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải, xuống dưới, từ liên đốt L1 tới khớp chậu phải) chia thành hai khu bên phải trái rễ mạc treo tiểu tràng Mặt phải mạc treo ruột tiếp tuyến với thành ruột mặt trái tạo thành góc vng Kết tràng lên kết tràng xuống tạo với Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 120 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y b Mạc đáy chậu nông: da phủ mặt nông + Trước: liên tiếp với dương vật + Hai bên: dính vào ngành ngồi mu + Sau: lật lên ngang nông để tiếp nối với cân đáy chậu c Các cương - Cơ ngồi hang: bám ụ ngồi ngành ngồi mu, ôm quanh mặt vật hang dính vào màng trắng vật Tác dụng làm cương dương vật đè ép lên vật hang làm lượng máu chảy từ vật hang chậm lại - Cơ hành hang: từ trung tâm gân đáy chậu đường hợp thành màng phần đầu vật xốp nằm Một số sợi đến bám vào mạc hoành niệu dục dưới, số sợi đến bám vào vật xốp số sợi vòng lên mặt dương vật để dính vào thớ bên đối diện mạc sâu dương vật, bó gọi Houston Cơ Houston có tác dụng làm cương dương vật, tống giọt nước tiểu hay tinh dịch cuối khỏi niệu đạo - Cơ ngang nông: ngang sâu, từ ngành ngồi mu tới đường bám vào trung tâm gân đáy chậu Ba tạo nên tam giác ngồi hành, có bó mạch thần kinh đáy chậu nông d Các tạng cương: gồm có vật xốp vật hang 3.1.1.2 Lớp Gồm có cân đáy chậu nằm cân a Cân đáy chậu Gồm dính vào trước sau, hình tam giác + Hai cạnh bên dính vào xương mu ngành ngồi mu + Cạnh sau theo đường liên ụ ngồi, liên quan với ngang dính vào nút thớ trung tâm đáy chậu Cân đáy chậu có đáy chậu trước Có niệu đạo đoạn màng qua Giữa cân có Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 240 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y b Các nằm cân - Cơ thắt niệu đạo (cơ thắt vân): từ mặt ngành xương mu thớ chạy trước sau niệu đạo, đan lẫn vào thớ sợi bên đối diện Cơ thắt niệu đạo có tác dụng tống giọt nước tiểu hay tinh dịch cuối khỏi niệu đạo Ở trước thớ dính vào mặt mảnh ngang, sau thớ tới hậu môn tạo nên trực tràng - niệu đạo - Cơ ngang sâu: bám vào mặt ngành xương ngồi tới bám vào trung tâm gân đáy chậu Trong có tuyến hành niệu đạo Chức giúp cố định trung tâm gân đáy chậu, co thắt niệu đạo màng co bóp tuyến hành niệu đạo 3.1.1.3 Lớp sâu (chung cho đáy chậu trước đáy chậu sau) a Hoành chậu hông: nâng hậu môn ngồi cụt tạo nên b Cân đáy chậu sâu: cân dầy phủ hồnh chậu hơng c Khoang chậu hơng phúc mạc Nằm hồnh với cân sâu phúc mạc, khoang chia làm khu: + Khu giữa: khu tạng, gồm có bàng quang, sinh dục, trực tràng + Hai khu bên: khu mạch thần kinh chậu hơng Riêng khu tạng lại có vách ngang chia khu tạng làm ô nhỏ từ trước sau: khoang trước bàng quang (khoang Reitzius) - khoang bàng quang khoang sau bàng quang - khoang trực tràng khoang sau trực tràng Trong khoang trước bàng quang khoang sau trực tràng nơi hay xảy nhiều bệnh lý 3.1.2 Nữ giới Đáy chậu trước từ nông vào sâu tương tự lớp nam Tuy nhiên có chứa phần âm đạo quan sinh dục ngồi nên số cấu trúc có khác với nam, đặc biệt 3.1.2.1 Lớp nông - Cũng có tạng cương cương nhỏ nam, hành xốp hành hang bị tách làm đôi âm đạo Hành xốp gọi hành tiền đình Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 241 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Cơ hành hang hay khít âm mơn: từ trung tâm gân đáy chậu chạy dọc trước vòng quanh phần âm đạo, bao quanh hành tiền đình bám tận phần vào xương mu, phần vào gốc lưng âm vật có tác dụng làm khít âm đạo 3.1.2.2 Lớp - Cơ ngang sâu: phát triển so với nam bị chia đôi âm đạo Gồm sợi bám vào mặt ngành ngồi mu, số sợi vịng phía sau bám vào trung tâm gân đáy chậu; số sợi vòng phía trước bám vào thành bên âm đạo giúp cố định trung tâm gân đáy chậu - Cơ thắt niệu đạo: từ mặt ngành xương mu, đa số sợi tới bám vào thành bên âm đạo, số sợi trước niệu đạo niệu đạo - âm đạo 3.2 Đáy chậu sau Đáy chậu sau hay vùng hậu môn gồm phần cuối trực tràng, ống hậu mơn, thắt ngồi hậu mơn, nâng hậu mơn, cụt Là vùng kín 3.2.1 Lớp nông 3.2.1.1 Da hậu môn Da dày ngồi rìa xung quanh, mỏng dần tới gần hậu môn 3.2.1.2 Tổ chức da Có nhiều mạch, thần kinh thuộc hệ thống đáy chậu nông Tổ chức da liên tiếp với tổ chức tế bào mỡ trực tràng 3.2.1.3 Cơ thắt hậu mơn Là vân, vịng xung quanh ống hậu mơn chia làm phần có chức phận co thắt ống hậu mơn + Phần da: vịng quanh phần thấp ống hậu môn, sợi phần đan lẫn vào phía trước phía sau ống hậu mơn + Phần nơng: sâu phần da, phía sau bám vào đỉnh xương cụt, phía trước bám vào trung tâm gân đáy chậu + Phần sâu: bao quanh phần ống hậu mơn, phía sau sợi đan lẫn vào mu trực tràng, phía trước có số sợi bám vào trung tâm gân đáy chậu Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 242 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.2.2 Lớp Có hai hố ngồi trực tràng hai bên trực tràng nâng hậu môn Giới hạn hố ngồi trực tràng: - Thành trong: tạo nên nâng hậu môn, ngồi cụt thắt ngồi hậu mơn - Thành ngồi: mặt ụ ngồi, có cân bịt phủ lên đệm - Thành dưới: da, khơng có cân phân cách hố da - Đầu trước (ngách trước): hẹp, nâng, tầng đáy chậu trước tới tận xương mu Trong ngách có mạch thẹn dây thần kinh mu dương vật hay âm vật - Đầu sau (ngách sau): lách mông lớn, đầu sau hai hố ngăn cách đường thớ hậu môn cụt Các thành phần đựng hố ngồi trực tràng: chứa nhiều tổ chức mỡ nhão, dễ bị phá huỷ, nên viêm mủ, hố lâu đầy dễ dị Trong hố có dây thần kinh hậu mơn bó mạch trực tràng 3.2.3 Nút đáy chậu Đáy chậu trước đáy chậu sau có chung nhiều điểm nâng hố ngồi trực tràng chung hệ thống mạch thần kinh Đáy chậu trước sau lại cịn xít chặt vào nút: nút nơng nút sâu 3.2.3.1 Nút đáy chậu nông: Được tạo nên ngang nông, thắt vân hậu môn đường thớ hành hậu môn tụm lại (do hành hang dính vào tạo nên) 3.2.3.2 Nút đáy chậu sâu: Do mảnh treo, trực tràng niệu đạo, ngang sâu bó trước nâng hậu môn tạo nên Nhưng thực tế nút khó tách Vì gọi nút thớ trung tâm đáy chậu Các hậu môn tạo nên đường thớ hậu môn cụt Các hành hang tạo nên đường thớ hậu môn hành nam giới đường thớ hậu môn âm đạo nữ giới Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 243 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Nút thớ trung tâm đáy chậu điểm tựa cương thắt, co làm cho nút rắn lại vồng lên có ảnh hưởng tới tạng vật cương 3.3 Áp dụng Cắt nút thớ trung tâm đáy chậu để vào tạng sau bàng quang túi Douglase Đặc biệt áp dụng cắt tầng sinh môn sản khoa số trường hợp đẻ khó./ Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 244 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y GIẢI PHẪU HỆ NỘI TIẾT ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát giải phẫu hệ nội tiết Mục tiêu học tập Trình bày đặc điểm giải phẫu học vùng đồi tuyến yên Trình bày đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp Trình bày đặc điểm giải phẫu học tuyến thượng thận Trình bày đặc điểm giải phẫu học tuyến tụy nội tiết Chuẩn đầu Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Gs Nguyễn Quang Quyền (2021) Giải phẫu II, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo Gs Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người – tập II, III Bộ Y Tế, NXB Giáo dục Việt Nam Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung Vùng đồi Vùng đồi tuyến mà vùng nhỏ não chứa nhiều trung tâm kiểm soát chức cảm xúc thể Nó có thành phần chất xám (mơ não gồm tế bào thần kinh khơng có lớp vỏ bảo vệ bên trong) Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 245 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Kích thước khoảng hạnh có trọng lượng khoảng 1/300 tổng trọng lượng não Tuyến yên Tuyến yên tuyến nội tiết liên hệ mật thiết với thần kinh trung ương nhiều tuyến nội tiết khác nên có nhiều chức quan trọng thể Tuyến yên nằm hố yên xương bướm dính liền với não thất III cuống tuyến yên Tuyến yên nặng khỏang 0,5 g Tuyến yên gồm có thuỳ: trước, sau 2.1 Thuỳ trước Là tuyến nội tiết quan trọng bậc thể chi phối chức nhiều tuyên nội tiết khác (giáp trạng, cận giáp trạng, thượng thận, sinh dục), đồng thời tác dụng đến trao đổi P-L-G, sinh trưởng thể gọi tuyến yên tuyến 2.2 Thuỳ sau Là mơ thần kinh nên cịn gọi tuyến yên thần kinh, gồm tế bào thần kinh đệm 2.3 Thuỳ Là mô tuyến xen kẽ hai thuỳ trước sau Vai trò thuỳ người quan trọng Hình Vị trí cấu trúc tuyến yên Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 246 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tuyến tùng Tuyến tùng (thể tùng) tuyến nhỏ, hình nón nằm sâu phần sau não Chức nội tiết tuyến chế tiết hormon melatonin Tuyến giáp Là tuyến nội tiết lớn thể, nằm trước vòng sụn khí quản trên, sụn giáp hai bên quản, ngang đốt sống cổ 5, 6, ngực Tuyến giáp có thùy, hai thùy eo giáp Là tuyến có nhiều mạch máu, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g Tuyến giáp phụ nữ thường to nam giới thường to lên thời kỳ kinh nguyệt, thai nghén Eo giáp cao 1,5 cm, ngang cm (khi có khơng) nằm trước vịng sụn khí quản 2, 3, Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên hình tam giác gọi thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái nối với xương móng dải xơ di tích ống giáp lưỡi Hình Tuyến giáp (nhìn trước) Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 247 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản mạc cổ tạo thành Tuyến giáp di chuyển theo quản nuốt (phân biệt bướu giáp với bướu khác cổ) Thuỳ bên tuyến giáp có hình nón đỉnh hướng lên ngồi tới ngang mức đường chếch sụn giáp Đáy tới ngang mức vịng sụn khí quản 4, Thuỳ bên có chiều cao cm, chỗ rộng cm dày cm Tuyến cận giáp Tuyến cận giáp khối mô tuyến nhỏ Mỗi tuyến nhỏ hạt thóc (mỗi tuyến nặng khoảng 0,03 gam) nằm mặt sau tuyến giáp (mỗi thùy tuyến giáp có tuyến cận giáp nằm phía sau) Tuyến ức Tuyến ức khối mô lympho mềm, phẳng, có màu hồng xám, nằm phần trước khoang ngực, sau xương ức (trung thất trước) 6.1 Trẻ sơ sinh Tuyến ức tương đối lớn, dài # cm, rộng # cm dày # mm (khoảng nắm tay trẻ) Tuyến ức tiếp tục phát triển tuổi dậy 6.2 Tuổi dậy thì: thời kỳ tăng trưởng mạnh Tuyến ức có thùy, thùy phân chia thành nhiều tiểu thùy tiểu thùy có vùng vỏ bên vùng tủy bên Hai thuỳ nằm sát hai bên đường giữa, nằm phần ngực, phần cổ trải dài từ sụn sườn thứ tư lên đến tận bờ tuyến giáp Tuyến ức phủ mặt trước xương ức nguyên uỷ ức móng ức giáp Phía dưới, nằm màng ngồi tim, ngăn cách với cung động mạch chủ mạch máu lớn lớp mạc Ở cổ, nằm mặt trước hai bên khí quản, sau ức móng ức giáp Hai thuỳ kết hợp lại thành khối 6.3 Sau dậy thì: thu nhỏ lại hịa lẫn vào với mơ xung quanh Chỉ cịn mơ tuyến ức cịn sót lại người lớn Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 248 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) Có tuyến thượng thận phải trái nằm cực dọc phần bờ thận, ngăn riêng mạc thận Có màu xám vàng, lúc trưởng thành cân nặng khoảng 3-6 g Ngồi hai tuyến bình thường, đơi cịn có tuyến thượng thận phụ nằm bụng hay vùng chậu Tuyến bọc bao collagen dày, từ có bè ăn sâu vào vỏ độ sâu thay đổi Bao tuyến chứa đựng đám rối động mạch phong phú phân nhánh vào tuyến Mỗi tuyến có phần riêng biệt có nguồn gốc phơi thai học khác 7.1 Vị trí, chức Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ, dẹt theo chiều trước sau, nằm áp lên mặt trước cực thận, bao quanh mô mỡ quanh thận với thận mạc thận, song ngăn cách với thận mạc thận Tuyến gồm phần vỏ tủy, thực tuyến nội tiết khác nguồn gốc phát triển chức 7.1.1 Vỏ thượng thận: giàu lipid, không chứa mô crôm, tiết nội tiết tố loại steroid Có chức trì nước - điện giải thể liên quan đến chuyển hoá carbohydrat; đóng vai trị quan trọng phản ứng bình thường thể với “stress” 7.1.2 Tủy thượng thận: ngấm nhiều muối crôm, phát triển từ tế bào sinh hệ thần kinh giao cảm, coi quan hậu hạch giao cảm, nhận sợi chi phối thần kinh trước hạch Nó tiết epinephrin norepinephrin, đưa vào máu có tác dụng giống chất sinh hoạt hố thần kinh giao cảm 7.2 Hình thể, kích thước Tuyến có hình gần giống tam giác hay hình dấu phẩy, đầu tuyến gần cuống thận, ơm lấy cực thận Tuyến cao 3-5 cm, rộng 2-3 cm, dày tới cm Nặng trung bình khoảng g (trong tuỷ thượng thận chiếm 2/10 tổng trọng lượng tuyến) Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 249 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Thực tế kính thước tuyến thay đổi theo thời kỳ phát triển Khi sinh kích thước tuyến thượng thận khoảng 1/3 kích thước thận, cịn người lớn hoảng 1/30 Sự thay đổi tỷ lệ không phát triển thận mà cịn tuyến thượng thận sau sinh bắt đầu giảm kích thước, phát triển vỏ lúc phôi thai Đến cuối tháng thứ hai trọng lượng khoảng 1/2 lúc sinh Đến nửa sau năm thứ hai tuyến lại tăng kích thước lấy lại trọng lượng lúc sinh vào tuổi dậy trước Sau tăng nhẹ tuổi trưởng thành Hình Thận tuyến thượng thận Cực Bờ Động mạch thận Cực Tuyến thượng thận Tĩnh mạch thận Niệu quản 7.3 Liên quan Mỗi tuyến có mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận bờ: trên, 7.3.1 Tuyến thượng thận phải Nằm sau tĩnh mạch chủ thùy phải gan, trước hồnh cực thận phải Tuyến có hình tam giác (hình tháp), đáy úp lên phần bờ thận cực thận phải Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 250 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Mặt trước: hướng ngồi, có diện hẹp thẳng đứng nằm sau tĩnh mạch chủ diện gần tam giác giáp với gan, phần áp trực tiếp vào vùng trần gan, phần có phúc mạc phủ lật xuống từ dây chằng vành Giữa diện có rốn tuyến, từ tĩnh mạch thượng thận phải, đổ vào tĩnh mạch chủ Mặt sau: rộng, lồi, áp vào hoành Mặt thận: hẹp, úp lên cực phần mặt trước thận phải Bờ mỏng, liên quan tới tĩnh mạch chủ hạch bụng phải, nằm Bờ áp vào diện trần gan liên quan với động mạch hoành phải chạy lên trên, trước trụ phải hồnh 7.3.2 Tuyến thượng thận trái Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ cực thận trái Mặt trước: có hai diện, diện phủ phúc mạc túi mạc nối, ngăn cách với đầu tâm vị dày; diện khơng có phúc mạc phủ dính trực tiếp với tuỵ động mạch lách Rốn tuyến quay phía trước dưới, nằm gần phần mặt trước; từ tĩnh mạch thượng thận trái đổ vào tĩnh mạch thận trái Mặt sau: giáp với trụ trái hoành Mặt thận: úp vào thận trái Bờ lồi, liên quan với hạch bụng trái nằm Bờ đường cong liên tiếp với bờ trong, liên quan với động mạch hoành trái vị trái lên trước trụ trái hồnh 7.4 Hình thể 7.4.1 Vùng vỏ Ở bên ngoài, màu vàng, tạo nên phần lớn tuyến Được cấu tạo lớp: lớp cầu tiết aldosterone, lớp bó tiết steroid, lớp lưới tiết androgen 7.4.2 Vùng tuỷ Ở bên trong, mỏng (khoảng 1/10 tuyến), có màu đỏ xám xám ngọc tuỳ theo lượng máu chứa bên Mang chất thần kinh, cấu tạo tế bào xếp thành lưới, tiết épinéphrine norépinéphrine, có tác dụng chất Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 251 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hóa học tiết từ đầu tận thần kinh giao cảm Tuỷ bọc kín vỏ trừ rốn tuyến, từ có tĩnh mạch thượng thận thoát 7.5 Mạch máu thần kinh 7.5.1 Động mạch Là tuyến nội tiết nên cấp mạch phong phú So với kích thước tuyến, lượng máu tương đối nhiều quan khác thể (trừ tuyến giáp) Có nhóm động mạch thượng thận cấp máu cho tuyến - Động mạch thượng thận trên: gồm 6-8 nhánh, tách từ động mạch hoành dưới, chủ yếu từ ngành sau thẳng xuống bờ tuyến hình lược, có số nhánh phân chia trước chui vào tuyến Một vài nhánh tận hết mỡ cạnh thận - Động mạch thượng thận giữa: tách từ động mạch chủ bụng, chạy ngang tới phía tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước tuyến nối tiếp với động mạch thượng thận - Động mạch thượng thận dưới: tách từ động mạch thận, lên dọc bờ thận tuyến cho nhiều nhánh chui vào mặt tuyến Ba động mạch cho nhiều nhánh vào tuyến Động mạch thượng thận tương đương với đóng góp phối hợp động mạch thượng thận Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận, đám rối thần kinh hạch lân cận Thường có vịng mạch quanh thận-thượng thận, tạo nên tiếp nối nhánh bên động mạch thượng thận với động mạch thận, gian sườn, thắt lưng động mạch khác 7.5.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch thượng thận nhỏ tương ứng với động mạch theo nhánh động mạch tuyến Trong đó, tĩnh mạch trung tâm lớn từ rốn tuyến, có đường kính khoảng 5mm nên phần lớn máu tĩnh mạch đổ tĩnh mạch trung tâm tuyến thượng thận Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 252 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Ở bên trái, tĩnh mạch trung tâm thường hợp với tĩnh mạch hoành để đổ vào tĩnh mạch thận Còn bên phải thường đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ (hoặc vào tĩnh gan phải phụ giữa, trước tĩnh mạch đỏ vào tĩnh mạch chủ dưới) 7.5.3 Bạch huyết Các bạch huyết tuyến xuất phát từ đám rối bao xơ tuỷ thượng thận, chúng theo mạch tuyến, chủ yếu theo tĩnh mạch thượng thận tận hết hạch chuỗi thắt lưng (hạch bên động mạch chủ) 7.5.4 Thần kinh Là nhánh thần kinh nhỏ từ đám rối bụng từ dây thần kinh tạng lớn Chủ yếu sợi giao cảm tiền hạch từ dây tạng lớn tận hết tế bào chế tiết tuỷ thượng thận Chỉ có thần kinh vận mạch cung cấp cho vỏ thượng thận Tụy Tụy (pancreas) tạng nằm sau phúc mạc (trừ đuôi tụy), trước khối thành sau ổ bụng Tụy nằm tầng khoang phúc mạc (trên gốc mạc treo đại tràng ngang) Chạy ngang qua cột sống, cực phải (đầu tụy) tá tràng, cực trái (đuôi tụy) kết thúc lách Tụy nằm khung tá tràng, sau dày Trọng lượng 70-80 g Dài 10-18cm, cao 6cm, dày 1-3cm Tụy chia thành phần: mỏm tụy (uncinate process), đầu tụy, cổ tụy, thân tụy đuôi tụy, có tụy nằm phúc mạc, nằm mạc nối lách-thận, lại nằm sau phúc mạc thành sau Tụy nội tiết gồm đảo Langerhans (gồm từ 1-2 triệu đảo), tế bào tụ thành đám, chiếm 1g tổ chức tụy, thường gần mạch máu, đổ vào tĩnh mạch cửa Thần kinh tụy nhánh dây X Mỗi tiểu đảo gồm loại tế bào, tế bào phân biệt cấu tạo, hình thái tính chất bắt màu nhuộm + Tế bào alpha tiết glucagon gây tăng đường huyết (20%) + Tế bào beta tiết insulin gây hạ đường huyết (60-75%) + Tế bào delta tiết somatostatin điều hòa tiết insulin glucagon (5%) Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 253 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Tế bào PP tiết hormon chưa rõ chức gọi polypeptid tụy - Tụy cấp máu trực tiếp từ động mạch:  Động mạch tá tụy trước: tách từ động mạch vị tá tràng  Động mạch tá tụy sau: tách từ động mạch vị tá tràng  Động mạch tá tụy trước: tách từ động mạch vị tá tràng  Động mạch tá tụy sau: tách từ động mạch vị tá tràng  Động mạch lưng tụy ( động mạch sau tụy): tách từ động mạch lách  Động mạch tụy lớn (chính): tách từ động mạch lách Tinh hoàn buồng trứng: (xem giải phẫu hệ sinh dục) / Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 254