Bg giai phau 2 phan 1 8671

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU II Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh Hậu Giang - 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU II Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh Hậu Giang - 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU Giải phẫu học người (human anatomy) môn khoa học nghiên cứu cấu trúc thể người Tuỳ thuộc vào phương tiện quan sát, giải phẫu học chia thành phân môn: giải phẫu đại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu cấu trúc quan sát mắt thường; giải phẫu vi thể (microscopic anatomy hay histology) nghiên cứu cấu trúc nhỏ quan sát kính hiển vi Tuy nhiên hầu hết trường đại học y, giải phẫu học trình bày giải phẫu đại thể cịn giải phẫu vi thể hay mơ học môn riêng tách rời với giải phẫu đại thể Đối với nghành học Y khoa Giải phẫu học chia thành học phần Giải Phẫu I Giải Phẫu II Giải Phẫu II môn học thiết yếu trình đào tạo Bác Sĩ Đa Khoa Trong chương trình giảng dạy Y Khoa Trường Đại học Võ Trường Toản, mơn Giải Phẫu II có thời lượng 30 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập môn Giải Phẫu II giúp sinh viên ngành Y Khoa trang bị kiến thức tảng giải phẫu nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo MỤC LỤC GIẢI PHẪU CƠ XƯƠNG THÂN MÌNH .1 GIẢI PHẪU CƠ HOÀNH - ỐNG BẸN 34 GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP 45 GIẢI PHẪU TRUNG THẤT - TIM .85 GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA 111 GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU .181 GIẢI PHẪU HỆ SINH DỤC 216 ĐÁY CHẬU – HỒNH CHẬU HƠNG 236 GIẢI PHẪU HỆ NỘI TIẾT 245 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y GIẢI PHẪU CƠ XƯƠNG THÂN MÌNH ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát giải xương thân Mục tiêu học tập Mô tả đặc điểm chung đốt sống, đặc điểm riêng đốt sống đoạn, xương ức xương sườn Phân biệt đốt sống cổ, ngực, thắt lưng, cụt Mô tả khớp đốt sống Kể tên theo lớp thành ngực, thành bụng vùng lưng Mô tả riêng thành ngực, thành bụng trước bên nông vùng lưng Chuẩn đầu Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Gs Nguyễn Quang Quyền (2021) Giải phẫu II, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo Gs Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu người – tập II, III Bộ Y Tế, NXB Giáo dục Việt Nam Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung XƯƠNG THÂN MÌNH Xương thân gồm ba phần: Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Cột sống trục để đỡ thân - Các xương sườn nối xương ức với đốt sống đoạn ngực để tạo nên lồng ngực chứa đựng, bảo vệ phổi quan trung thất - Khung chậu (mô tả phần chi dưới) 1.1 Cột sống 1.1.1 Đại cương Cột sống cột xương gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau, uốn lượn phía sau thân mình, nằm đường dọc giữa, kéo dài từ xương chẩm đến hết xương cụt Ngoài nhiệm vụ nâng đỡ thể, cột sống bao bọc, bảo vệ tủy gai vận động Hình Cột sống A Nhìn từ trước a Đoạn cổ B Nhìn từ sau b Đoạn ngực c Đoạn thắt lưng C Nhìn nghiêng d Đoạn cụt Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.1.1.1 Số lượng đốt sống Để thể vận động linh hoạt nên cột sống gồm nhiều đốt sống Thường có từ 33 đến 35 đốt sống, phân bố sau:  24 đốt sống rời gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực đốt sống thắt lưng  đốt sống cùng: dính tạo nên xương  - đốt sống cằn cỗi cuối dính tạo thành xương cụt 1.1.1.2 Các đoạn cong cột sống  Nhìn trước sau: cột sống trơng thẳng đứng  Nhìn nghiêng: cột sống có đoạn cong lồi lõm xen kẽ, đoạn cổ đoạn thắt lưng cong lồi trước đoạn ngực đoạn cụt cong lồi sau  Các đoạn cong nhằm giúp điều chỉnh trọng tâm thể rơi vào mặt phẳng chân đế tư đứng thẳng 1.1.2 Cấu tạo chung đốt sống: Mỗi đốt sống gồm phần 1.1.2.1 Thân đốt sống - Nằm phía trước, chịu đựng sức nặng thể - Là khối xương hình trụ, hai mặt lõm để tiếp xúc với đĩa gian đốt sống 1.1.2.2 Cung đốt sống - Ở phía sau thân đốt sống, với thân giới hạn nên lỗ đốt sống - Cung đốt sống gồm: cuống cung trước mảnh cung đốt sống sau + Hai mảnh cung đốt sống: dính giữa, giới hạn nên thành sau lỗ đốt sống + Hai cuống cung đốt sống nối hai mảnh cung với thân đốt sống Ở bờ bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống Khi hai đốt sống chồng lên nhau, khuyết sống với khuyết sống đốt sống bên tạo nên lỗ gian đốt sống để dây thần kinh gai sống chui qua 1.1.2.3 Các mỏm - Mỏm gai: từ chỗ nối hai mảnh chạy sau, sờ da Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Mỏm ngang: từ chỗ nối cuống mảnh chạy ngang - Mỏm khớp: từ chỗ nối cuống mảnh chạy lên xuống Mỗi đốt sống có hai mỏm khớp hai mỏm khớp Ở đầu mỏm khớp có diện khớp để tiếp khớp với mỏm đối diện đốt sống kế cận 1.1.2.4 Lỗ đốt sống - Lỗ đốt sống giới hạn phía trước thân đốt sống, hai bên cuống cung đốt sống phía sau mảnh cung đốt sống - Khi đốt sống xếp chồng lên tạo nên cột sống, lỗ đốt sống nối tạo nên ống sống Hình Cấu tạo chung đốt sống A Đốt sống ngực 10 nhìn từ trước Mỏm khớp Mảnh cung B Đốt sống ngực 10 nhìn từ Mỏm ngang Mỏm gai Thân đốt sống Cuống cung Lỗ đốt sống 1.1.3 Đặc điểm riêng loại đốt sống Cột sống chia thành đoạn: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn thắt lưng, đoạn đoạn cụt Từng đoạn có chức khác nên đốt sống có đặc điểm riêng Các đốt sống đoạn mang đặc điểm rõ nét đoạn đó, đốt sống hai đầu đoạn mang đặc điểm chuyển tiếp hai đoạn Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.1.3.1 Các đốt sống cổ a Đặc điểm chung - Thân: dẹt, chiều ngang lớn chiều trước sau, phía trước dày sau - Cuống cung: dính vào mặt bên thân đốt sống Khuyết sống khuyết sống sâu gần - Mỏm gai: đỉnh tách đôi - Mỏm ngang: đỉnh tách đôi tạo củ trước củ sau mỏm ngang Có lỗ ngang để động mạch đốt sống chui qua, điểm bật đốt sống cổ - Lỗ đốt sống: rộng, có hình tam giác Hình Đốt sống cổ nhìn từ Mỏm gai Mảnh cung Mỏm khớp Củ sau mỏm ngang Củ trước mỏm ngang Lỗ ngang Thân đốt sống Lỗ đốt sống b Đốt sống cổ thứ (C1): gọi đốt đội - Khơng có thân mỏm gai - Cấu tạo hai khối bên, nối hai cung: cung trước cung sau Phía trước cung trước có củ trước, phía sau cung sau củ sau - Có hố mặt sau cung trước để khớp với đốt sống cổ thứ hai - Có rãnh động mạch đốt sống mặt trên, sát sau khối bên Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình Đốt sống cổ (đốt sống đội) B Nhìn từ A Nhìn từ Mỏm ngang Rãnh ĐM đốt sống Khối bên Cung sau Lỗ đốt sống Lỗ ngang Củ sau Hố khớp Củ trước 10 Cung trước 11 Hố c Đốt sống cổ thứ hai (C2): gọi đốt trục - Đặc trưng với mỏm mọc nhơ lên phía thân xem phần thân đốt sống C1 dính vào thân C2 - Răng cao 1,5cm, có diện khớp trước sau để khớp với hố dây chằng ngang đốt đội Hình Đốt sống cổ A Nhìn trước Răng B Nhìn sau Diện khớp trước Diện khớp sau Thân đốt sống Lỗ ngang Mỏm gai Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2.1.3 Chiếu lên thành ngực Mặt ức sườn chiếu lên thành ngực ứng với tứ giác - Góc phải trái: ngang mức khoang gian sườn II, cạnh bờ phải bờ trái xương ức - Góc phải: khoảng gian sườn V, cạnh bờ phải xương ức - Góc trái: khoảng gian sườn V, đường xương địn trái Hình Mặt ức sườn tim (mũi tên xoang ngang ngoại tâm mạc) Dây chằng ĐM ĐM phổi trái Thân ĐM phổi ĐM vành trái Nhánh mũ Nhánh gian thất trước Khuyết đỉnh tim ĐM vành P Tâm nhĩ phải 10 Màng tim 11 ĐM phổi phải 2.2.2 Mặt hay mặt hoành (facies inferior) Là mặt tim đè lên hoành qua hoành liên quan với thùy trái gan đáy vị dày Rãnh vành mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim hai phần phần phần Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 96 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2.2.1 Phần Là tâm nhĩ, hẹp Đổ vào tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ Tâm nhĩ trái quay hẳn sau, đổ vào tâm nhĩ trái có tĩnh mạch phổi Phần tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau trước nối với rãnh gian thất trước bên phải đỉnh tim, tạo nên khuyết đỉnh tim 2.2.2.2 Phần Thuộc tâm thất, có rãnh dọc hay rãnh gian thất sau Rãnh chia mặt thành nửa: nửa bên phải chiếm 1/4 tương ứng tâm thất phải; nửa bên trái chiếm 3/4 tương ứng tâm thất trái Trong rãnh gian thất sau có động mạch gian thất sau nhánh tĩnh mạch vành Hình Tim (nhìn phía sau) Cung ĐM chủ TM chủ ĐM phổi phải Rãnh tận TM chủ Xoang TM vành TM tim 10 TM sau tâm thất trái 12 TM chếch tâm nhĩ trái Rãnh gian nhĩ TM tim nhỏ 11 TM tim lớn 13 Các TM phổi 14 Động mạch phổi trái Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 97 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2.3 Mặt trái hay mặt phổi Mặt trái hẹp, nằm gọn hố tim phổi trái Dây thần kinh hoành trái, lách mặt với phổi màng phổi trái Mặt có phần rãnh vành chia (trong rãnh vành có động mạch mũ nhánh động mạch vành trái) - Phần trên: thuộc tâm nhĩ trái, có tiểu nhĩ trái uốn cong hình chữ S, ơm lấy động mạch phổi - Phần dưới: thuộc tâm thất trái liên quan với phổi màng phổi 2.2.4 Đáy tim (basis cordis) Còn gọi nền, trông sau, sang phải, ứng với mặt sau hai tâm nhĩ Ở có rãnh gian nhĩ chạy dọc, ngăn cách tâm nhĩ phải tâm nhĩ trái Bên phải rãnh gian nhĩ tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải thần kinh hồnh phải Phía có tĩnh mạch chủ phía có tĩnh mạch chủ đổ vào, có rãnh nối bờ phải hai tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ rãnh tận Bên trái rãnh gian nhĩ tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản phía sau, nên tâm nhĩ trái lớn đè vào thực quản gây khó nuốt (găp bệnh hẹp van lá) 2.2.5 Đỉnh tim (apex cordis) Còn gọi mỏm tim Đỉnh tim nằm hướng trước sang trái, sau thành ngực tương ứng khoảng gian sườn V đường xương đòn trái Bên phải đỉnh tim khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất gặp 2.3 Hình thể 2.3.1 Các vách tim: Các vách ngăn tim thành buồng 2.3.1.1 Vách gian nhĩ hay vách liên nhĩ (septum atriorum) Là vách mỏng tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ bên Mặt phải vách có chỗ lõm gọi hố bầu dục, di tích lỗ Bơtal (lỗ hở để máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái) Mặt trái vách có nếp van bán nguyệt Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 98 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.3.1.2 Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum) Là màng mỏng, ngăn cách tâm nhĩ phải tâm thất trái Do buồng tâm thất trái rộng, vách gian thất dính lệch sang phải 2.3.1.3 Vách gian thất hay vách liên thất (septum ventriculorum) Vách gian thất ngăn cách hai tâm thất, ứng với rãnh gian thất bên ngồi Có hai phần: phần màng phần - Phần màng: trên, nhỏ, mỏng (khoảng mm), dính lệch sang phải - Phần cơ: dưới, chiếm phần lớn vách, dày (khoảng 10 mm); thường cong lồi sang phải buồng tâm thất trái lớn buồng tâm thất phải Khi vách gian thất (đặc biệt phần màng) có lỗ hở, tạo nên tật thơng liên thất 2.3.2 Các tâm thất 2.3.2.1 Đặc điểm - Thành tâm thất dày, tâm thất trái dày phải - Thành sần sùi, có nhiều cột cơ, cầu cơ, gờ lên dây chằng van tim - Có động mạch lớn có van đậy kín: tâm thất trái có lỗ thơng với động mạch chủ qua van hay van tổ chim; tâm thất phải có lỗ thơng với động mạch phổi qua van hay van tổ chim 2.3.2.2 Tâm thất phải (ventriculus dextrum) Có hình tháp với ba mặt (thành) Thành trước tương ứng với mặt trước tim; thành tương ứng với mặt tim; thành vách liên thất Đáy sau, nơi có có lỗ: lỗ nhĩ thất phải lỗ động mạch phổi Lỗ nhĩ thất phải thông tâm nhĩ phải tâm thất phải, đậy kín van nhĩ thất phải hay van ba (lá trước, sau vách) ứng với ba thành tâm thất Phía trước lỗ nhĩ thất phải có lỗ thân động mạch phổi, đậy kín van thân động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim van bán nguyệt trước, van bán nguyệt phải van bán nguyệt trái Ở bờ tự van bán nguyệt có cục van bán nguyệt, giúp cho van đóng kín hồn tồn Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 99 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo nên nón động mạch (hay phễu) ngăn cách với phần khác gờ gọi mào tâm thất Từ ba thành tâm thất phải nhô lên ba nhú: trước, sau vách Đầu tự nhú có thừng gân nối với van tương ứng van ba để chằng giữ van Có gờ chạy từ vách gian thất tới nhú trước gọi bè vách viền, bè có trụ phải bó nhĩ thất Hình Hình thể tim Tâm nhĩ trái Van ĐM chủ Thừng gân Cơ nhú Lá sau van Lá trước van Vách gian thất (phần cơ) Vách gian thất (phần màng) Tiểu nhĩ phải 11 ĐM chủ lên 10 Xoang ĐM chủ Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 100 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.3.2.3 Tâm thất trái (ventriculus sinister) Là buồng tim tích lớn nhất; thành dày nhất, khoảng cm Hình nón dẹt: (đáy) sau, đỉnh trước ứng với đỉnh tim, có hai thành phải (trong) vách liên thất trái (ngoài) tương ứng với mặt trái tim Nền có hai lỗ: lỗ nhĩ thất trái lỗ van động mạch chủ Lỗ nhĩ thất trái đậy kín van hai lá, ứng với hai thành tâm thất trái: trước (lá trong) van lớn sau (lá ngoài) van nhỏ Lỗ động mạch chủ: bên phải lỗ nhĩ thất trái, có van ĐM chủ đậy kín Về cấu tạo, van ĐM chủ tương tự van thân động mạch phổi, với ba van bán nguyệt sau, phải trái Ngồi nhiều gờ cơ, thành tâm thất trái có hai nhú trước sau thừng gân đầu để chằng giữ hai van nhĩ thất trái 2.3.3 Các tâm nhĩ (atrium) 2.3.3.1 Đặc điểm chung - Thành mỏng tâm thất, có số gờ - Nhận máu từ TM đổ về: tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch vành đổ vào Tâm nhĩ trái có lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào - Mỗi tâm nhĩ thông với tiểu nhĩ phía - Thơng với tâm thất bên qua lỗ nhĩ thất, có van đậy kín 2.3.3.2 Tâm nhĩ phải (atrium dextrum): có thành a Thành ngồi: có gờ nối bờ phải TM chủ dưới, gọi mào tận cùng, ứng với rãnh tận bên Bề mặt thành tâm nhĩ phải có nhiều gờ lên, gọi lược Liên quan với phổi phải dây thần kinh hoành phải b Thành trong: mặt phải vách gian nhĩ; có hố bầu dục viền hố bầu dục dấu vết lỗ bầu dục phôi thai c Thành trên: có lỗ tĩnh mạch chủ trên, khơng có van d Thành dưới: lỗ tĩnh mạch chủ dưới, có van tĩnh mạch chủ dưới, nếp van nhỏ khơng đậy kín e Thành sau: nằm lỗ tĩnh mạch chủ Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 101 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y f Thành trước: có lỗ nhĩ thất phải, đậy kín van nhĩ thất phải hay van ba Cạnh lỗ nhĩ thất lỗ xoang (tĩnh mạch) vành, có van xoang (tĩnh mạch) vành đậy phần Phía lỗ nhĩ thất phải lỗ thông với tiểu nhĩ phải Thành tâm nhĩ phải cịn có nhiều lỗ đổ nhỏ tĩnh mạch tim nhỏ từ thành tim đổ trực tiếp vào Hình Thành tâm nhĩ nhĩ phải TM chủ Viền hố bầu dục Lỗ đổ xoang TM vành Hố bầu dục Cơ lược TM chủ Tiểu nhĩ phải 2.3.3.3 Tâm nhĩ trái (atrium sinistrum) Tâm nhĩ trái có thành tâm nhĩ phải a Thành ngoài: nhẵn., liên quan với phổi trái dây hoành trái b Thành trong: mặt trái vách gian nhĩ, có van lỗ bầu dục (cịn gọi liềm vách) dấu vết lỗ bầu dục c Thành sau: có lỗ đổ vào tĩnh mạch phổi d Thành trên: thông với tiểu nhĩ trái Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 102 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y e Thành trước: thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ thất trái, có van hai đậy kín f Thành dưới: hẹp, liên tiếp với thành ngồi Hình Tâm nhĩ trái (tim bổ dọc) Tiểu nhĩ trái Các TM phổi Van lỗ bầu dục Tâm thất trái 2.3.4 Các lỗ van tim 2.3.4.1 Lỗ nhĩ thất phải: chu vi lỗ van khoảng 120 mm, hướng sang phải sau, có van (van tăng mạo) 2.3.4.2 Lỗ động mạch phổi: chu vi lỗ van khoảng 65 - 70 mm, bên trái phía trước lỗ nhĩ thất phải, có van 2.3.4.3 Lỗ nhĩ thất trái: hình bầu dục có chu vi khoảng 110 mm, lỗ có van (van tăng mạo hay van mũ ni) tương ứng với hai thành tâm thất 2.3.4.4 Lỗ van động mạch chủ: nằm bên phải trước lỗ nhĩ thất trái, chu vi lỗ van khoảng 65 - 70 mm, có van 2.4 Cấu tạo tim Tim có lớp từ vào ngoại tâm mạc, tim nội tâm mạc Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 103 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.4.1 Ngoại tâm mạc hay màng tim (pericardium) Ngoại tâm mạc túi kín Gồm hai lớp với bao sợi bên ngoài, gọi ngoại tâm mạc sợi bao mạc lót bên trong, gọi ngoại tâm mạc mạc 2.4.1.1 Ngoại tâm mạc sợi Là bao sợi, dày chắc, liên tiếp với bao ngồi (vỏ) mạch máu lớn Có thớ sợi dính với quan lân cận xương ức, cột sống, hồnh, có dây chằng ức - ngoại tâm mạc Hình 10 Xoang ngang xoang chếch ngoại tâm mạc ĐM chủ lên TM chủ Các TM phổi Xoang ngang ngoại tâm mạc TM chủ Ngoại tâm mạc sợi MP trung thất Xoang chếch ngoại tâm mạc 2.4.1.2 Ngoại tâm mạc mạc Gồm hai lá: thành tạng Giữa hai khoang ảo, kín gọi khoang ngoại tâm mạc Bình thường, khoang ảo chứa dịch nhờn tim có bóp, bị bệnh chứa hàng lít chất dịch (tràn dịch màng ngồi tim) Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 104 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Lá thành: lót mặt ngoại tâm mạc sợi - Lá tạng: phủ lên bề mặt tim phần mạch máu lớn đáy tim Lá thành ngoại tâm mạc mạc đến mạch máu lớn đáy tim quặt lại tạo nên tạng, bao bọc động mạch chủ lên thân động mạch phổi thành bao phía trước; bao bọc tĩnh mạch chủ tĩnh mạch phổi thành bao phía sau Giữa hai bao xoang ngang ngoại tâm mạc Còn hai tĩnh mạch phổi phải trái túi gọi xoang chếch ngoại tâm mạc 2.4.2 Cơ tim (myocardium) Thuộc lớp giữa, dày Bao gồm loại sợi co bóp sợi có tính dẫn truyền 2.4.2.1 Loại co bóp Tạo nên thành tâm nhĩ, tâm thất, phần van tim, dây chằng van tim vách tim Các sợi co bóp bám vào vịng sợi quanh lỗ lớn tim (2 lỗ nhĩ thất lỗ động mạch) tam giác sợi (phần sợi nằm lỗ động mạch chủ hai lỗ nhĩ thất) Các sợi co bóp chia thành hai loại: - Loại sợi riêng cho buồng tim (tâm nhĩ tâm thất) - Loại sợi chung cho hai buồng tim (hai tâm nhĩ hai tâm thất) 2.4.2.2 Loại có tính chất thần kinh Gồm sợi chưa biệt hoá, tạo nên hệ thống dẫn truyền tự động tim Có nhiệm vụ trì co bóp tự động tim Hệ thống gồm số nút bó dẫn truyền: - Nút Keith-Flack hay nút xoang nhĩ: nằm cạnh lỗ tĩnh mạch chủ (thành tâm nhĩ phải) phần đầu rãnh tận Đây nút tạo nhịp - Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất: nằm thành tâm nhĩ phải, van ba xoang tĩnh mạch vành - Bó His hay bó nhĩ thất: từ nút nhĩ thất, chạy mặt phải vách nhĩ thất, đến phần vách gian thất chia thành trụ phải trụ trái Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 105 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Trụ phải: theo bè vách viền chạy vào thành thất phải, tận nhú + Trụ trái: vào tâm thất trái, tận nhú - Mạng lưới Purkinje: nằm lớp nội tâm mạc buồng tâm thất Do trụ phải trụ trái bó His phân chia thành tâm thất Chúng tạo thành mạng lưới, đến tận vùng tim Hình 11 Hệ thống dẫn truyền tim Nút xoang nhĩ Bó nhĩ thất Trụ phải Các nhú Trụ trái Nút A-V 2.4.3 Lớp nội tâm mạc hay màng tim (endocardium) Là màng mỏng, láng Màng phủ dính chặt lên toàn mặt buồng tim liên tiếp với lớp nội mạc mạch máu van tim 2.5 Mạch máu thần kinh tim 2.5.1 Động mạch Tim nuôi dưỡng động mạch vành phải động mạch vành trái Hai động mạch thường nối không nối với động mạch lân cận Hai động mạch vành với nhánh nối với tạo nên hai vịng động mạch quanh tim: vòng ngang rãnh nhĩ thất; vòng dọc rãnh liên thất Từ hai vòng mạch tách nhánh nuôi dưỡng cho phần tim Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 106 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hệ thống động mạch vành nối với vịng tuần hoàn lớn, nhỏ Nên động mạch vành bị chèn ép hay bị tắc, gây thiếu máu tim, dẫn đến chết đột ngột Hình 12 Các van tim động mạch vành Van động mạch phổi ĐM vành phải Van nhĩ thất phải Xoang TM vành Nhánh mũ ĐM vành trái Van nhĩ thất trái Nhánh gian thất trước 2.5.1.1 Động mạch vành phải Tách từ phần đầu động mạch chủ lên (từ lỗ phía van phải động mạch chủ) xoang động mạch chủ Động mạch chạy khe tiểu nhĩ phải động mạch phổi Sau vào rãnh vành chạy sang phải sau xuống rãnh gian thất sau tới đỉnh tim chia thành ngành nhỏ nối với động mạch vành trái Các nhánh bên: nhánh tâm nhĩ phải, nhánh tâm thất phải, nhánh bờ phải, nhánh gian thất sau nhánh tâm thất trái Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nửa phải tim phần tâm thất trái Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 107 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.5.1.2 Động mạch vành trái Xuất phát từ lỗ phía van trái động mạch chủ, chạy qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái Sau chạy trước, chia hai nhánh tận: - Nhánh gian thất trước: rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch gian thất sau động mạch vành phải - Nhánh mũ tim: theo rãnh vành, xuống mặt hồnh nối với động mạch vành phải Động mạch vành trái cấp máu chủ yếu cho nửa trái tim 2.5.2 Tĩnh mạch tim Tĩnh mạch vành lớn xoang tĩnh mạch vành nhận máu hầu hết tim tĩnh mạch đưa tới đổ vào tâm nhĩ phải 2.5.2.1 Tĩnh mạch vành lớn hay tim lớn Tĩnh mạch vành lớn đỉnh tim chạy rãnh gian thất trước động mạch gian thất trước Sau vịng sang trái vào rãnh nhĩ thất tận hết mặt tim Trước tận phình rộng khoảng 2.5 cm tạo nên xoang tĩnh mạch vành 2.5.2.2 Xoang (tĩnh mạch) vành Nằm rãnh vành mặt hoành tim, dài khoảng 2,5 cm, đổ vào tâm nhĩ phải qua lỗ xoang vành 2.5.2.3 Tĩnh mạch tim trước Gồm nhiều nhánh nhỏ mặt trước thất phải thường đổ trực tiếp vào nhĩ phải 2.5.2.4 Tĩnh mạch tim Đi rãnh gian thất sau động mạch gian thất sau 2.5.2.5 Tĩnh mạch tim nhỏ: động mạch bờ phải, sau xuống rãnh vành, đổ vào phần cuối xoang vành 2.5.2.6 Tĩnh mạch tim cực nhỏ hay tĩnh mạch Thébésius Là tĩnh mạch nhỏ thành tim đổ thẳng (trực tiếp) vào buồng tim gần lỗ tĩnh mạch cực nhỏ Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 108 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 13 Các tĩnh mạch tim A Nhìn từ trước (mặt ức sườn) B Nhìn từ (mặt hồnh) TM chếch tâm nhĩ trái TM tim lớn TM sau tâm thất trái Xoang TM vành TM tim nhỏ TM tim Các TM tim trước 2.5.3 Thần kinh: Thần kinh chi phối cho tim gồm có hệ Hình 14 Sơ đồ hệ thần kinh tim Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 109 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.5.3.1 Hệ thần kinh tự động (xem cấu tạo tim) 2.5.3.2 Hệ thần kinh thực vật (tự chủ) Ngoài hệ thống dẫn truyền tự động, tim chi phối thần kinh tự chủ, gồm sợi thần kinh giao cảm tách từ hạch giao cảm cổ làm cho tim đập nhanh sợi thần kinh phó (đối) giao cảm tách từ dây thần kinh X làm cho tim đập chậm Các dây tim chạy vào ngực tụm lại thành đám rối: đám rối sau quai động mạch chủ đám rối quai động mạch chủ Trong đám rối tim có hạch Wrisberg hạch to nhất, nằm quai động mạch chủ 2.6 Hình chiếu tim van tim thành ngực 2.6.1 Hình chiếu tim Đối chiếu tim lồng ngực hình tứ giác có góc - Góc T: khoang liên sườn II bên T, cách bờ trái xương ức cm - Góc P: khoang liên sườn II bên P, cách bờ phải xương ức cm - Góc trái: khoang liên sườn V đường đòn trái cách bờ trái xương ức cm - Góc phải: khoang liên sườn V, sát bờ phải xương ức đầu sụn sườn VI 2.6.2 Hình chiếu lỗ van tim - Lỗ nhĩ thất trái (van lá): chiếu lên thành ngực hình gần tròn khoang liên sườn III-IV, bên trái xương ức tương ứng với đầu sụn sườn V bên trái - Lỗ nhĩ thất phải (van lá): chiếu lên thành ngực, hình bầu dục, tương ứng với 1/3 xương ức - Lỗ động mạch phổi: ứng với đầu sụn sườn III bên trái xương ức - Lỗ động mạch chủ: hình bầu dục khoang liên sườn 3, gần bờ phải xương ức nghe khoang liên sườn III, gần bờ trái xương ức nơi tiếp giáp quai động mạch chủ động mạch chủ xuống./ Bài Giảng Giải Phẫu II – ĐH Y Dược TP HCM (2021) Chủ biên: Gs Nguyễn Quang Quyền 110