Giáo trình giải phẫu dược phần 1 trường đh võ trường toản

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y *** GIÁO TRÌNH GIẢI PHẪU DƢỢC ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y 2019 MỤC LỤC NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP GIẢI PHẪU HỆ TUẦN HOÀN 39 GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA 76 GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU 147 GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH 171 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỆ SINH DỤC 190 GIẢI PHẪU HỆ CƠ XƢƠNG KHỚP 207 GIẢI PHẪU HỆ NỘI TIẾT 222 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa lịch sử giải phẫu học Trình bày phương thức mô tả giải phẫu Nắm tầm quan trọng giải phẫu học y sinh học trường y Trình bày tư định hướng vị trí giải phẫu Nội dung ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ MÔN GIẢI PHẪU HỌC Giải phẫu học ngƣời (human anatomy) môn khoa học nghiên cứu cấu trúc thể ngƣời Tuỳ thuộc vào phƣơng tiện quan sát, giải phẫu học đƣợc chia thành phân môn: giải phẫu đại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu cấu trúc quan sát mắt thƣờng; giải phẫu vi thể (microscopic anatomy hay histology) nghiên cứu cấu trúc nhỏ quan sát dƣới kính hiển vi Tuy nhiên hầu hết trƣờng đại học y, giải phẫu học trình bày giải phẫu đại thể cịn giải phẫu vi thể hay mơ học môn riêng tách rời với giải phẫu đại thể Việc nghiên cứu giải phẫu học có từ thời Ai Cập cổ đại, nhƣng đến kỷ thứ tƣ (trƣớc công nguyên) Hypocrates “Ngƣời cha y học” đƣa giải phẫu vào giảng dạy Hy Lạp Ông cho “khoa học y học bắt đầu việc nghiên cứu cấu tạo thể ngƣời” Một nhà y học tiếng khác Hy Lạp, Aristotle (384-322 trƣớc công nguyên), ngƣời sáng lập môn giải phẫu học so sánh ngƣời có cơng lớn giải phẫu học phát triển phôi thai học Ông ngƣời sử dụng từ “anatome”, từ Hy Lạp có nghĩa “chia tách hay phẫu tích” Từ phẫu tích “dissection” bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa “cắt rời thành mảnh” Từ lúc đầu đồng nghĩa với từ giải phẫu (anatomy) nhƣng ngày từ dùng để kỹ thuật để bộc lộ quan sát cấu trúc thể nhìn thấy đƣợc mắt thƣờng (giải phẫu đại thể), từ giải phẫu từ chuyên ngành hay lĩnh vực nghiên cứu khoa học mà kỹ thuật đƣợc sử dụng nghiên cứu bao gồm khơng phẫu tích mà kỹ thuật khác nhƣ siêu âm, chụp Xquang CÁC PHƢƠNG TIỆN VÀ PHƢƠNG THỨC MÔ TẢ GIẢI PHẪU Ngồi phân tích, ngƣời ta quan sát đƣợc cấu trúc thể (hệ xƣơng - khớp khoang thể) chụp tia X gọi giải phẫu X-quang (radiological anatomy) Giải phẫu X-quang phần quan trọng giải phẫu đại thể sở chuyên ngành X-quang Chỉ hiểu đƣợc bình thƣờng cấu trúc phim chụp X-quang ta Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y nhận đƣợc biến đổi bất thƣờng chúng phim chụp bệnh tật chấn thƣơng gây Ngày nay, có thêm nhiều kỹ thuật làm rõ hình ảnh cấu trúc thể (chẩn đốn hình ảnh) nhƣ siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI) Tuỳ theo mục đích nghiên cứu, có nhiều cách mơ tả giải phẫu khác Các cách tiếp cận nghiên cứu giải phẫu là: 2.1 Giải phẫu học hệ thống (systemic anatomy) Là mô tả cấu trúc giải phẫu theo hệ thống quan, phận (cùng thực chức năng) nhằm giúp cho ngƣời học hiểu đƣợc chức hệ quan Các hệ quan thể là: hệ da, hệ xƣơng, hệ khớp, hệ cơ, hệ tiêu hố, hệ tuần hồn, hệ hơ hấp, hệ tiết niệu, sinh dục hệ nội tiết Các giác quan phần hệ thần kinh 2.2 Giải phẫu vùng (regional anatomy) Giải phẫu vùng hay giải phẫu định khu (topographical) nghiên cứu mô tả cấu trúc (thuộc hệ quan khác nhau) vùng bao gồm liên quan chúng với Cách mô tả phù hợp với quan điểm “Giải phẫu ứng dụng” hay “Giải phẫu lâm sàng”, nhằm phục vụ chủ yếu cho thầy thuốc lâm sàng hàng ngày phải thực hành khám can thiệp bệnh nhân Cơ thể đƣợc chia thành vùng lớn nhƣ: ngực, bụng, chậu hông đáy chậu, chi, lƣng, đầu cổ Mỗi vùng lớn lại đƣợc chia thành nhiều vùng nhỏ 2.3 Giải phẫu bề mặt (surface anatomy) Là mơ tả hình dáng bề mặt thể ngƣời liên hệ với cấu trúc sâu bên Mục đích giúp cho ngƣời học hình dung cấu trúc nằm dƣới da để áp dụng thăm khám ngƣời bệnh, đánh giá thƣơng tổn can thiệp cần thiết 2.4 Giải phẫu phát triển (developmental anatomy) Nghiên cứu mô tả tăng trƣởng phát triển thể Sự tăng trƣởng phát triển diễn suốt đời ngƣời, từ bụng mẹ đến đời, lớn lên, già chết Mỗi giai đoạn thể có phát triển cốt hố riêng Nghiên cứu q trình từ bụng mẹ đến đời gọi phôi thai học Nghiên cứu phát triển ngƣời từ nhỏ đến già gọi giải phẫu học trẻ em, giải phẫu học ngƣời già Mô tả giải phẫu công việc nhàm chán liên hệ vận dụng kiến thức giải phẫu với mơn học khác có liên quan Có nhiều cách tiếp cận để mô tả giải phẫu nhƣ giải phẫu chức năng, giải phẫu lâm sàng - Giải phẫu chức (functional anatomy): kết hợp mô tả cấu trúc chức quan phận thể Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y - Giải phẫu lâm sàng (clinical anatomy): hay giải phẫu thực dụng việc vận dụng thực tế kiến thức giải phẫu vào vào việc giải vấn đề lâm sàng ngƣợc lại áp dụng kiến thức lâm sàng vào việc mở rộng kiến thức giải phẫu VỊ TRÍ CỦA GIẢI PHẪU TRONG Y SINH HỌC Giải phẫu học môn bản, mở đầu khai sinh tất mơn phân hố phát triển nêu Hình thái học lĩnh vực sinh học sở cho lĩnh vực sinh lý học Giải phẫu sinh lý học môn tách rời đƣợc Hình thái ln chức năng, hình thái chức Cho nên giải phẫu chức trở thành quan điểm phƣơng châm nghiên cứu mô tả giải phẫu TẦM QUAN TRỌNG CỦA GIẢI PHẪU HỌC TRONG Y HỌC Giải phẫu học môn sở môn sở nhƣ môn lâm sàng y học Thật vậy, hiểu đƣợc cấu tạo tế bào mô, quan (mô học), hiểu đƣợc phát triển cá thể (phôi thai học), nhƣ chức quan (sinh lý học) khơng biết hình thái, cấu trúc quan Đối với mơn lâm sàng vậy, ngƣời thầy thuốc cần phải có kiến thức giải phẫu thăm khám phủ tạng để chẩn đốn nhƣ điều trị có kết Vì vậy, nhƣ Mukhin, thầy thuốc Nga nói: “Ngƣời thầy thuốc mà khơng có kiến thức giải phẫu học vơ ích mà cịn có hại” Đặc biệt với môn học hệ ngoại - sản, kiến thức giải phẫu học lại cần thiết Không thể mổ xẻ tốt ngƣời sống không nắm vững giải phẫu quan, phận nhƣ vùng Nhà giải phẫu học tiếng ngƣời Pháp Testut viết sách giải phẫu học đồ sộ rằng: “Có thể khẳng định mà khơng sợ q đáng có trƣờng phái giải phẫu đặc biệt giải phẫu định khu nơi đào tạo nhà phẫu thuật giỏi” Theo GS Trịnh Văn Minh: “con ngƣời đứng vững đôi bàn chân, Y học giải phẫu học” DANH TỪ VÀ DANH PHÁP GIẢI PHẪU HỌC Mơn khoa học có nhiều từ ngữ chuyên ngành riêng Đối với danh từ giải phẫu học có tầm quan trọng đặc biệt, không riêng cho ngành giải phẫu mà cho tất ngành có liên quan nhƣ sinh học, thú y y học chiếm tới 2/3 tổng số danh từ y học Mỗi chi tiết giải phẫu có tên riêng, danh từ giải phẫu phải đảm bảo yêu cầu mô tả chi tiết mà đại diện Thuật ngữ giải phẫu quốc tế có nguồn gốc từ tiếng Latin, tiếng Ả Rập tiếng Hy Lạp nhƣng đƣợc thể ký tự văn phạm tiếng Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Latin Trên đƣờng tiến tới danh pháp giải phẫu quốc tế hợp lý để bổ sung thêm chi tiết phát hiện, có nhiều hệ danh pháp giải phẫu Latin khác đƣợc lập qua kỳ hội nghị Bản danh pháp thuật ngữ giải phẫu quốc tế TA (Terminologia Anatomica) đƣợc hiệp hội nhà giải phẫu quốc tế thống chấp thuận năm 1998 Hiện tất danh từ giải phẫu mang tên ngƣời phát (eponyms) hoàn toàn đƣợc thay TƢ THẾ GIẢI PHẪU VÀ ĐỊNH HƢỚNG VỊ TRÍ GIẢI PHẪU 6.1 Tƣ giải phẫu Tƣ ngƣời đứng thẳng tay buông xuôi, mắt bàn tay hƣớng phía trƣớc Các vị trí cấu trúc giải phẫu đƣợc xác định theo mặt phẳng không gian 6.2 Các mặt phẳng giải phẫu 6.2.1 Mặt phẳng đứng dọc Là mặt phẳng đứng theo chiều trƣớc sau Có nhiều mặt phẳng đứng dọc song song với nhau, song có mặt phẳng đứng dọc nằm thể chia thể làm nửa đối xứng, phải trái Ngoài ra, cho nửa thể, mặt phẳng đứng dọc mốc để so sánh vị trí ngồi 6.2.2 Mặt phẳng đứng ngang Là mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng theo chiều ngang, từ bên sang bên kia, thẳng góc với mặt phẳng đứng dọc Có nhiều mặt phẳng đứng ngang, song ngƣời ta thƣờng lấy mặt phẳng đứng ngang qua chiều dày trƣớc sau thể làm mốc, chia thể thành phía trƣớc phía sau 6.2.3 Mặt phẳng nằm ngang Là mặt phẳng nằm theo chiều ngang, thẳng góc với trục đứng thẳng thể hay thẳng góc với mặt phẳng đứng Có nhiều mặt phẳng nằm ngang khác nhau, song song với chiều nằm ngang phải trái trƣớc sau thể Song có mặt phẳng nằm ngang qua thể, lúc thể chia thành phần dƣới Chú ý: không nên nhầm mặt phẳng nằm ngang với mặt cắt ngang, hai mặt phẳng trùng 6.2.4 Các từ mối quan hệ vị trí so sánh - Trên: hay đầu, phía đầu Dƣới: hay đi, phía - Trƣớc: phía bụng Sau: phía lƣng - Phải trái phía đối lập - Trong ngồi vị trí so sánh theo chiều ngang phía mặt phẳng đứng dọc - Gần hay phía gần, xa hay phía xa gốc chi - Quay trụ hay phía trụ phía quay Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y - Phía chày mác tƣơng ứng với ngồi - Phía gan tay phía mu tay tƣơng ứng với trƣớc sau bàn tay - Phía gan chân mu chân tƣơng ứng với dƣới bàn chân Mặt phẳng đứng ngang Phía sau (lƣng) Phía bụng (trƣớc) Mặt phẳng cắt ngang Tƣ sấp Phía gần Phía xa Phía dƣới (đi) Mặt phẳng đứng dọc 10 Tƣ ngửa 11 Mặt phẳng nằm ngang 12 Mặt phẳng đứng dọc 13 Phía (đầu) Hình Các mặt phẳng thể không gian 6.2.5 Nguyên tắc đặt tên giải phẫu học Đây môn học mô tả nên phải có nguyên tắc đặt tên cho chi tiết để ngƣời học dễ nhớ không bị lẫn lộn, nguyên tắc là: - Lấy tên vật tự nhiên đặt cho chi tiết có hình dạng giống nhƣ - Đặt tên theo hình học (chỏm, lồi cầu, tam giác, tứ giác ) - Đặt tên theo chức (dạng, khép, gấp, duỗi ) - Đặt tên theo vị từ nông sâu (gấp nông, gấp sâu ) - Đặt tên theo vị trí tƣơng quan khơng gian (trên, dƣới, trƣớc, sau, trong, ngồi, dọc, ngang ) dựa vào mặt phẳng không gian mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang nằm ngang PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ HỌC GIẢI PHẪU 7.1 Phƣơng pháp nghiên cứu Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Danh từ giải phẫu học có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp anatome (cắt ra), nói theo ngơn ngữ “phẫu tích” Nhƣng khoa học phát triển quan sát mắt không đủ, mà phải sử dụng nhiều phƣơng pháp khác: bơm tạng, nhuộm màu, chụp X-quang, làm tiêu suốt, nhuộm mơ, tổ chức vv tuỳ mục đích nhƣng chủ yếu đại thể vi thể 7.2 Phƣơng pháp học giải phẫu 7.2.1 Xác xương rời Học xƣơng phải trực tiếp cầm lấy xƣơng mà mơ tả, đối chiếu với hình vẽ sách tranh Học phần mềm phải trực tiếp phẫu tích xác mà quan sát hiểu nội dung nêu giảng sách Xác đóng vai trị quan trọng giảng học giải phẫu, nhƣng thực tế có xác nên việc sinh viên trực tiếp phẫu tích xác Ngồi xác ƣớp để phẫu tích cịn có tạng rời, súc vật giúp ích cho sinh viên học tập giải phẫu tốt 7.2.2 Các xương rời Các xƣơng rời giúp cho việc học tốt nhƣng rễ thất lạc 7.2.3 Các tiêu phẫu tích sẵn Các tiêu phẫu tích sẵn đƣợc bảo quản bơ can thuỷ tinh, trình bày phịng học Một số Thiết đồ cắt mỏng đặt kính, hay tiêu cắt đƣợc nhựa hố, tiêu nhƣ thật nhƣng đƣợc ngấm nhựa 7.2.4 Các mơ hình nhân tạo chất dẻo hay thạch cao Tuy khơng hồn tồn giống thật song giúp ích cho sinh viên học hình ảnh không gian tranh vẽ dễ tiếp xúc xác 7.2.5 Tranh vẽ Tranh vẽ phƣơng tiện học tập tốt cần thiết 7.2.6 Cơ thể sống Là học cụ vô quan trọng sinh viên Khơng dễ hiểu dễ nhớ, nhớ lâu, dễ vận dụng vào thực tế quan sát trực tiếp thể sống quan sát đƣợc nhƣ: tai ngoài, mắt, mũi, họng, miệng, 7.2.7 Hình ảnh X-quang Hình ảnh X-quang học cụ trực quan thực tế thể sống 7.2.8 Các phương tiện nghe nhìn Ngày phƣơng tiện nghe nhìn phát triển, thơng qua cơng nghệ thơng tin cập nhật kiến thức, hình ảnh (kể khơng gian ba chiều mạng) Có thể trao đổi thơng tin nhƣ tự học Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Nói tóm lại giải phẫu học môn quan trọng y học, ngƣời sinh viên nhƣ ngƣời thầy thuốc phải nắm vững giải phẫu thể ngƣời chữa đƣợc bệnh cho ngƣời bị bệnh Tài liệu tham khảo Nguyễn Quang Quyền (2010), Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, NXB Y học TP HCM Trƣờng Đại Học Y Khoa Thái Nguyên, Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, , NXB Y học Hà Nội, 2008 Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu ngƣời, NXB Y học Hà Nội Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu ngƣời, tập I, NXB Y học Hà Nội Atlas Giải phẫu học Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP Mục tiêu học tập Mô tả cấu tạo mũi thành ổ mũi, xoang cạnh mũi Biết đƣợc hình dạng kích thƣớc hầu, đối chiếu hầu lên cột sống Mô tả đƣợc hình thể ngồi quản Trình bày đƣợc đặc điểm giải phẫu khí quản Trình bày đƣợc đặc điểm giải phẫu phổi màng phổi Nội dung Sự hô hấp đặc trƣng sinh vật Ở loài đơn bào trao đổi khí đƣợc thực trực tiếp tế bào môi trƣờng sống Ở động vật cấp cao nhƣ động vật có xƣơng sống hơ hấp gồm hai động tác hít vào thở Khơng khí từ bên ngồi vào phổi hít vào ngƣợc lại thở Quá trình trao đổi khí khơng khí tế bào đƣợc thực gián tiếp qua trao đổi khí máu Do hệ hơ hấp gồm nhiều phận đƣợc hình thành Hệ hô hấp ngƣời gồm hệ thống dẫn khí hệ thống trao đổi khí máu khơng khí Hệ thống dẫn khí gồm có: mũi, hầu, quản, khí quản phế quản Hệ thống trao đổi khí phổi, chứa phế nang nơi trao đổi khí máu khơng khí Hình Hệ hô hấp I MŨI Mũi phần đầu hệ hơ hấp, có nhiệm vụ chủ yếu dẫn khí, làm sƣởi ấm khơng khí trƣớc vào phổi, đồng thời quan khứu giác Mũi gồm có phần: mũi ngồi, mũi hay ổ mũi, xoang cạnh mũi Mũi Mũi lồi lên mặt, nhƣ hình tháp mặt mà mặt nhỏ lỗ mũi trƣớc, mặt bên nằm bên Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Nhọn nên gọi đỉnh lách, chen vào dày hoành Ở đầu sau hai phúc mạc bọc lách dính vào vào hồnh tạo nên dây chằng treo lách 3.2.6 Bờ Hƣớng phía trƣớc, gọi bờ trƣớc Bờ cong lồi trƣớc, sắc có nhiều khía phân chia lách thành thùy Các khía lại rõ lách bị sƣng to sờ thấy ngang dƣới da bụng làm ta dễ chẩn đoán phân biệt với tạng khác 3.3.7 Bờ Thẳng áp sát vào phần thắt lƣng hồnh Hình 33 Hình thể lách Mặt hoành Bờ Mặt dày Đầu trƣớc Mặt thận Rốn lách Tóm lại: Lách đƣợc ẩn náu ổ: đầu lƣng cong tựa vào vịm hồnh thành ngực trái, đáy ngồi lên kết tràng trái, sƣờn sau tựa vào thận sƣờn trƣớc úp vào đáy vị Lách đƣợc giữ ổ mạc nhƣ dây chằng treo lách, dây chằng vị lách dây chằng hồnh lách Do bình thƣờng khơng sờ thấy lách thành bụng, trừ lách bị to bệnh lý lách vƣợt qua khe đáy vị hoành để vào ổ bụng, lách lớn ta sờ thấy đƣợc dƣới da bụng nhờ bờ có khía lách Cuống (rốn) lách Bao gồm mạch máu thần kinh chạy mạc nối tụy lách 4.1 Động mạch lách (a lienalis) 4.1.1 Nguyên ủy, đường Động mạch lách nhánh động mạch thân tạng, từ nguyên ủy chạy chếch sang trái, dọc theo phía sau, bờ thân tụy đến đuôi tụy Trên đƣờng động mạch lách bị dính 132 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y vào thành bụng sau nằm áp phía trƣớc thận trái Đến tụy, trèo lên bờ tụy để mặt trƣớc đuôi để vào dây chằng hoành lách phân chia vào rốn lách Động mạch lách ngƣời Việt Nam có chiều dài trung bình 135 mm đƣờng kính 4,6 mm 4.1.2 Ngành bên: đƣờng động mạch cho nhánh bên để nuôi dƣỡng cho tụy, dày (động mạch vị sau, động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái) ngành nuôi dƣỡng cực lách 4.1.3 Ngành cùng: gồm ngành chạy qua rốn tỳ, ngành lại chia nhỏ dần vào thùy, tiểu thùy tạo thành động mạch bút lông để đổ vào mao mạch chất tủy tỳ 4.2 Tĩnh mạch tách (v lienalis) Các nhánh tĩnh mạch rốn lách ra, ln theo động mạch, tới phía sau cổ tụy hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng thành tĩnh mạch cửa Trên đƣờng đi, tĩnh mạch lách nhận nhánh bên nhƣ: tĩnh mạch tụy, tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái Ngồi cịn nhận thêm tĩnh mạch lớn tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới Tĩnh mạch lách chạy phía trƣớc tĩnh mạch thận trái, số trƣờng hợp nối tĩnh mạch tỳ vào tĩnh mạch thận phẫu thuật điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa 4.3 Bạch huyết Có hai hệ: nông sâu - Hệ nông: nằm dƣới phúc mạc tỳ đổ vào hạch rốn lách - Hệ sâu: nằm tổ chức lách đổ vào hạch rốn lách Từ rốn lách hệ đổ vào chuỗi hạch lách nằm dây chằng hoành lách Chuỗi hạch lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó mạch lách bờ tụy 4.4 Thần kinh Thần kinh lách đám rối lách (thuộc hệ thần kinh thực vật), gồm sợi xuất phát từ phần phần trƣớc đám rối tạng theo động mạch lách vào lách X Giải Phẫu Gan Và Đƣờng Mật Đại cƣơng Gan (hepar) tạng thuộc hệ tiêu hoá, tạng to thể, chiếm khoảng 2% trọng lƣợng thể ngƣời lớn 5% trẻ em Gan tuyến ngoại tiết, tiết mật đổ vào tá tràng nhƣng lại tham gia vào nhiều chức quan trọng thể nhƣ chuyển hoá glucid, protid, lipoprotein, đặc biệt dự trữ đƣờng, điều hoà đƣờng huyết, đào thải chất độc thuốc dƣ thừa thể theo đƣờng mật, Vị trí, kích thƣớc 133 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Gan tầng mạc treo kết tràng ngang, dƣới hồnh phải ổ bụng, lấn sang ô thƣợng vị ô dƣới hoành trái Đối chiếu gan thành ngực giới hạn gan khoảng gian sƣờn IV đƣờng trung đòn phải Bờ dƣới gan chạy dọc theo bờ dƣới cung sƣờn phải, bắt chéo qua vùng thƣợng vị cung sƣờn trái Gan dài khoảng 28 cm, bề trƣớc sau khoảng 18 cm cao trung bình cm Điểm cao gan sau cung sƣờn thứ V bên phải, dƣới núm vú Gan di động theo nhịp thở, theo di chuyển hoành Gan đƣợc bảo vệ khung xƣơng lồng ngực liên quan với ngực nhiều với bụng Ở ngƣời chết gan nặng khoảng 1500 g Ở ngƣời sống gan có màu đỏ nhạt, trơn láng, mật độ nhƣng dễ vỡ chấn thƣơng, cân nặng khoảng - kg (trong có khoảng 800 - 900 ml máu) Hình thể ngồi Gan có hình dạng dƣa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo bình diện nhìn lên trƣớc sang phải Gan có mặt: mặt hồnh lồi áp sát vào hoành mặt tạng phẳng Gan có bờ quây quanh mặt tạng bờ dƣới Liên quan 4.1 Mặt hay mặt hồnh (facies diaphragmatica) Mặt hồnh gan có hình vịm, nhẵn, áp sát vào hồnh đƣợc chia thành phần: trên, trƣớc, phải, sau Dây chằng liềm chia mặt hoành thành hai thùy, thùy phải thùy trái Qua hoành mặt hoành liên quan với ổ màng phổi ổ ngoại tâm mạc 4.1.1 Phần Lồi, trơn láng, nằm áp sát dƣới vòm hồnh phải, có dấu ấn tim Qua hồnh liên quan với màng phổi đáy phổi phải ngang mức khoang liên sƣờn IV, với tim màng tim ngang mức khoang liên sƣờn V bên trái 4.1.2 Phần trước Tiếp xúc với hoành thành bụng trƣớc, có dây chằng liềm chia thành thùy phải trái Phần phải qua hoành liên quan màng phổi bờ trƣớc đáy phổi phải, xƣơng sƣờn sụn sƣờn từ VI đến X Ở liên quan đến mũi ức góc dƣới sƣờn thành bụng trƣớc Ở bên trái với sụn sƣờn VII-VIII 4.1.3 Phần phải Liên tiếp với phần phần trƣớc mặt hoành Liên quan đến phần phải hoành, qua liên quan với phổi, màng phổi xƣơng sƣờn VII-XI bên phải 4.1.4 Phần sau Có vùng nằm hai dây chằng vành, hình tam giác nơi khơng có phúc mạc che phủ đƣợc gọi vùng trần gan Ngồi cịn có thùy Bên phải thùy có rãnh tĩnh mạch chủ dƣới, bên trái có khe dây chằng tĩnh mạch 134 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Mặt hoành gan qua hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, áp xe gan vỡ lan lên phổi, màng tim Hình 34 Mặt hồnh gan Cơ hoành Dây chằng tam giác phải Thùy phải Bờ dƣới Túi mật Dây chằng tròn gan Thùy trái Dây chằng liềm Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành 4.2 Mặt hay mặt tạng (facies visceralis) Mặt tạng hay mặt sau dƣới mặt gan nhìn xuống dƣới sau Mặt tạng không vết tạng ổ bụng ấn vào Mặt có hai rãnh dọc rãnh ngang hình chữ H chia mặt dƣới gan phần sau mặt hoành thành thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông thùy đuôi 4.2.1 Rãnh dọc phải (fossa sagittalis dextra): nửa trƣớc rãnh túi mật (fossa vesicae felleae), nửa sau rãnh tĩnh mạch chủ dƣới (sulcus vena cavae), hai rãnh có mõm thùy 4.2.2 Rãnh dọc trái (fossa sngittalis sinistra): hẹp sâu, cách rãnh phải cm Phía nửa trƣớc khe dây chằng trịn, di tích tĩnh mạch rốn bị tắc lại Phía nửa sau khe dây chằng tĩnh mạch, di tích ống tĩnh mạch hay ống Arantius, nối tĩnh mạch rốn tĩnh mạch chủ dƣới lúc phôi thai 4.2.3 Rãnh ngang hay rốn gan cửa gan (porta hepatis): lùi phía sau, dài khoảng cm chạy từ phải sang trái Là nơi thành phần cuống gan (mạch máu, thần kinh ống dẫn mật) vào khỏi gan 4.2.4 Mặt tạng thùy phải (lobus hepatis dexter): nằm bên phải rãnh dọc phải Có ấn lõm liên quan: ấn thận tuyến thƣợng thận phải sau; ấn đại tràng trƣớc ấn môn vị tá tràng 135 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y 4.2.5 Mặt tạng thùy trái (lobus hepatis s1nister): mỏng, úp lên đáy vị, có lõm lớn ấn dày 4.2.6 Mặt tạng thùy vng (lobus quadrratus): nhìn trƣớc rãnh ngang với túi mật úp lên phần ngang dày tá tràng 4.2.7 Thùy đuôi (lobus caudatus): nằm sau rãnh ngang, liên quan với tiền đình hậu cung mạc nối Thùy có phần nhỏ nằm mặt dƣới, phần lớn lấn sau vào ngách túi mạc nối Thùy có hai củ củ củ gai Hình 35 Mặt tạng gan Dây chằng tam giác trái Ấn dày Dây chằng liềm Dây chằng trịn Thuỳ vng Túi mật Thuỳ đuôi Lá dƣới dây chằng vành Vùng trần 10 Dây chằng tam giác phải 11 Ấn thận 4.3 Bờ dƣới Gan có bờ bờ dƣới, bờ rõ sắc chạy từ phải sang trái, phần trƣớc mặt hoành mặt tạng Bờ dƣới gan phần quây quanh mặt tạng nên chia thành phần: phần sau, phần phải phần trƣớc - Phần sau: ngăn cách phần sau mặt hồnh mặt tạng, tù trịn nên không rõ - Phần phải: ngăn cách mặt tạng với phần phải mặt hồnh, dày nhƣng rõ nét nên cịn gọi bờ phải gan - Phần trƣớc: ngăn cách mặt tạng với mặt hoành, chạy dọc theo cung sƣờn phải, bắt chéo qua vùng thƣợng vị cung sƣờn trái Bờ sắc, có hai khuyết khuyết túi mật bên phải, khuyết dây chằng tròn bên trái từ đầu sụn sƣờn IX bên phải tới đầu sụn sƣờn VIII bên trái 4.4 Liên quan với phúc mạc 136 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Gan hầu hết đƣợc phúc mạc che phủ, trừ phần sau mặt hồnh, khơng có phúc mạc che phủ gọi vùng trần Các dây chằng phƣơng tiện cố định gan 5.1 Tĩnh mạch chủ dƣới (vena cava inferior) Ở mặt sau gan, dính chặt vào hồnh, đồng thời lại cột chặt vào tổ chức gan tĩnh mạch gan (hay tĩnh mạch gan) 5.2 Dây chằng hoành gan Gồm thớ sợi riêng biệt, cố định vùng trần gan vào hoành 5.3 Dây chằng vành (ligamentum coronarum hepatis) Đi từ phần sau mặt hoành tới hoành Đƣợc tạo nên quặt lên xuống trƣớc sau phúc mạc phủ mặt dƣới gan để dính vào hoành Dây chằng vành liên tiếp với mạc chằng liềm, dây chằng vành dƣới liên tiếp với mạc nối nhỏ Dây chằng vành rộng từ đầu phải đến đầu trái gan 5.4 Dây chằng tam giác phải trái (ligamentum triangular dextrum, sinistrum) Dây chằng vành dƣới tới hai đầu gan chập lại dính vào hồnh tạo thành dây chằng tam giác phải trái Mỗi dây chằng tam giác có cạnh dính vào hồnh, cạnh dính vào gan cạnh tự phía 5.5 Dây chằng liềm (ligamenutm falcioprme hepatis) Là nếp phúc mạc treo mặt (mặt hoành) gan vào hoành thành bụng trƣớc, kéo dài từ dây chằng vành rốn Dây chằng liềm có bờ - Một bờ dính từ rốn dọc theo mặt sau thành bụng trƣớc, tới mặt dƣới hoành liên tiếp với dây chằng vành - Một bờ dính vào mặt (mặt hồnh) gan - Một bờ tự do, căng từ rốn tới bờ dƣới gan, hai bờ có dây chằng tròn gan (lig teres hepatis) 5.6 Mạc nối nhỏ (xem lại phúc mạc) Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ 5.7 Dây chằng trịn Là thừng sợi thối hố tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, từ rốn đến mặt tạng gan tạo nên khe dây chằng tròn tận nhánh trái tĩnh mạch cửa 5.8 Dây chằng tĩnh mạch Là thoái hoá ống tĩnh mạch Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch từ nhánh trái tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch chủ dƣới 137 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Cấu tạo hình thể Gan đƣợc cấu tạo bởi: mô gan, mạch máu đƣờng mật gan 5.1 Bao gan Gan đƣợc bao bao: bao mạc bao xơ 5.1.1 Bao mạc Là tạng phúc mạc bọc bên gan, trừ vùng trần Sau lật hay xuống dƣới tạo nên dây chằng treo gan 5.1.2 Bao xơ Là bao riêng gan, bao dính chặt vào bao mạc tổ chức gan Ở cửa gan, áo xơ vào mạch tạo nên bao xơ quanh mạch bao Glisson 5.2 Mô gan Tạo nên tế bào gan, mạch máu đƣờng mật gan Gan đƣợc phân chia thành đơn vị cấu trúc gọi tiểu thùy Mỗi tiểu thùy khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình cạnh Ở góc tiểu thùy có khoảng mô liên kết gọi khoảng cửa, nơi chứa nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan ống dẫn mật Ở trung tâm tiểu thùy gan có tĩnh mạch trung tâm Từ tĩnh mạch trung tâm có đơi dây tế bào gan hình lập phƣơng toả ngoại vi Giữa hai đôi dây tế bào liền mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa nhánh động mạch gan khoảng cửa tới tĩnh mạch trung tâm Thành mao mạch dạng xoang đƣợc tạo nên tế bào nội mơ, có số đại thực bào (tế bào Kupffer) Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại tạo nên tĩnh mạch lớn hơn, cuối tạo thành tĩnh mạch gan chạy khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới Ở đôi dây tế bào gan vi quản mật, có đầu ngoại vi đổ vào ống mật khoảng cửa (ống gan tiểu thùy) Các ống mật khoảng cửa hợp nên ống mật lớn dần, cuối thành ống gan phải trái khỏi gan Sự phân thùy gan Có cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngồi (theo quan điểm kinh điển) theo đƣờng mạch, mật (theo Tôn Thất Tùng Trịnh Văn Minh) 6.1 Phân chia gan theo hình thể ngồi Phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển mặt gan đƣợc dây chằng liềm chia hai thùy (phải trái), mặt dƣới gan chia làm thùy (phải, trái, vuông, đi) - Ở mặt hồnh: ta thấy đƣợc thùy gan phải thùy gan trái, ngăn cách dây chằng liềm - Ở mặt tạng: rãnh dọc rãnh ngang chia gan thành thùy Thùy phải bên phải rãnh dọc phải, thùy trái bên trái rãnh dọc trái; hai rãnh dọc, trƣớc rãnh ngang 138 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y thùy vuông, sau rãnh ngang thùy đuôi Nhƣ thùy phải thùy trái thấy đƣợc mặt hồnh mặt tạng, thùy vng thấy đƣợc mặt tạng, thùy đuôi thấy đƣợc mặt tạng phần phía sau mặt hồnh Phân chia nhƣ có mâu thuẫn mặt mặt dƣới, đồng thời không phục vụ đƣợc cho phẫu thuật gan đại 6.2 Phân chia gan theo đƣờng mạch mật Dựa vào đƣờng mạch mật gan, GS Tôn Thất Tùng chia gan thành thùy hạ phân thùy khe ảo 6.2.1 Khe gan hay khe chính: đƣợc xác định mặt gan đƣờng kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ dƣới tới khuyết túi mật Ở mặt dƣới đƣờng nối từ hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dƣới Khe chia gan thành hai nửa phải trái 6.2.2 Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: từ bờ phải tĩnh mạch chủ dƣới, dọc theo dây chằng vành, vòng xuống song song với bờ gan phải cách bờ ba khốt ngón tay Khe chia nửa gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau phân thùy trƣớc 6.2.3 Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: mặt gan khe chỗ bám dây chằng liềm, mặt dƣới khe tƣơng ứng với rãnh dọc trái Khe chia gan trái thành hai phân thùy phân thùy bên Nhƣ theo cách phân chia gan gồm hai nửa gan phải trái Gan phải gồm hai phân thùy trƣớc sau, gan trái gồm hai phân thùy bên Ngồi cịn phân thùy thứ năm phân thùy đuôi Các phân thùy lại đƣợc chia thành hạ phân thùy (bởi đƣờng kẻ ảo ngang qua phân thùy gan), đƣợc đánh số thứ tự chữ số La mã từ I đến VIII, theo chiều kim đồng hồ, phân thùy đuôi - Phân thùy đuôi (segmentum caudatus): hạ phân thùy I - Phân thùy bên (segmentum laterale): có hạ phân thùy II, III - Phân thùy (segmentum mediale): có hạ phân thùy IV - Phân thùy trƣớc (segmentum anterius): gồm hạ phân thùy V, VIII - Phân thùy sau (segmentum posterius): gồm hạ phân thùy VI, VII 139 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Hình 36 Phân chia gan theo đƣờng mạch mật Mạch thần kinh 7.1 Động mạch Máu nuôi dƣỡng cho gan chủ yếu động mạch gan riêng, nhánh động mạch gan chung Động mạch gan chung theo hƣớng động mạch thân tạng, xuống dƣới sang phải chui vào mạc nối nhỏ, tới bờ trái tĩnh mạch cửa chia làm nhánh động mạch vị tá tràng động mạch gan riêng Động mạch gan riêng (arteria heptica propria), chạy ngƣợc lên trƣớc dọc theo trƣớc bờ trái tĩnh mạch cửa, mạc nối nhỏ Khi tới gần rốn gan chia làm ngành chui vào gan Ngành phải to chạy vào gan phải chia nhánh bên là: động mạch túi mật động mạch vị phải cho nhánh tận động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trƣớc động mạch phân thùy sau Ngành trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy thùy đuôi 140 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Hình 37 Sơ đồ mạch máu đƣờng mật gan TM chủ dƣới ĐM gan riêng TM cửa Ống mật chủ Túi mật 7.2 Tĩnh mạch 7.2.1 Tĩnh mạch gan (vena hepaticae) Cịn gọi tĩnh mạch gan Có tĩnh mạch gan: phải, trái nhận máu từ thùy gan để đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới 7.2.2 Tĩnh mạch cửa (vena portae) Là tĩnh mạch chức phận đƣa gan chất dinh dƣỡng nhƣ chất độc ống tiêu hoá để gan chọn lọc lƣu trữ, chế biến điều hoà Trong lịng tĩnh mạch cửa khơng có van 7.2.2.1 Cấu tạo Tĩnh mạch cửa đƣợc cấu tạo tĩnh mạch chính: tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới thành thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng Thân nối với tĩnh mạch mạc treo tràng tạo thành tĩnh mạch cửa Ngoài tĩnh mạch cửa nhận máu từ tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch cạnh rốn, tĩnh mạch vị trái phải tĩnh mạch trƣớc môn vị 7.2.2.2 Đƣờng đi, liên quan Tĩnh mạch cửa đƣợc thành lập sau đầu cổ tụy Sau chạy lên trên, chếch sang phải trƣớc để vào hai mạc nối nhỏ với động mạch gan riêng ống mật tạo nên cuống gan Ở cuống gan có động mạch gan riêng bên trái, ống mật chủ bên phải, sau tĩnh mạch cửa Ở cửa gan tĩnh mạch cửa chia làm ngành phải trái để chạy vào gan phải gan trái, sau phân chia thành nhánh nhỏ giống nhƣ động mạch gan Ngành trái nhận thêm 141 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y tĩnh mạch tĩnh mạch rốn (đã tắc thành dây chằng tròn) ống tĩnh mạch (đã tắc thành dây tĩnh mạch) Trên đƣờng tĩnh mạch cửa chia làm đoạn liên quan: đoạn sau đầu cổ tụy, đoạn mạc nối nhỏ, đoạn cuống gan (xem phần liên quan đƣờng dẫn mật gan) 7.2.2.3 Nhận máu Tĩnh mạch cửa nhận hầu hết máu tạng tiêu hoá nằm ổ bụng phần gan, tụy, lách, thực quản, túi mật, vv 7.2.2.4 Vòng nối Tĩnh mạch cửa thông với hệ tĩnh mạch chủ nhiều vòng nối a Vòng nối dƣới niêm mạc thực quản: tĩnh mạch vành vị hệ cửa nối với tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch đơn thuộc hệ chủ b Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch thƣợng vị hệ thống tĩnh mạch chủ trên, chủ dƣới c Vòng nối dƣới niêm mạc trực tràng: tĩnh mạch trực tràng hệ cửa nối với tĩnh mạch trực tràng dƣới hệ chủ dƣới (tĩnh mạch hạ vị) d Vòng nối qua phúc mạc: nối tĩnh mạch ruột với tĩnh mạch chủ dƣới Tĩnh mạch cửa nhận máu gần hết tạng thuộc hệ tiêu hoá đƣa gan Một nguyên nhân gây cản trở máu gan qua tĩnh mạch cửa gây dãn mao mạch chỗ nối, máu ứ lại nhiều gây biến chứng vỡ mao mạch Tuỳ theo vị trí mà có triệu chứng lâm sàng khác nhƣ nôn máu, cầu máu, tuần hoàn bàng hệ dƣới da bụng 7.3 Bạch huyết Có nhóm hạch: nhóm nằm quanh rốn gan, nhóm nằm cạnh tĩnh mạch chủ dƣới nhóm nằm sau mũi ức 7.4 Thần kinh Chi phối cho gan thuộc hệ thần kinh thực vật, gồm nguồn - Thần kinh X trái: qua mạc nối nhỏ vào cửa gan - Từ đám rối tạng: chạy dọc theo động mạch gan riêng tĩnh mạch cửa vào rốn gan Đƣờng mật gan Mật từ tế bào gan đổ vào tiểu quản mật, sau dẫn lƣu ống mật nỏ hơn, từ ống mật tiểu thùy, hạ phân thùy thùy (đƣờng mật gan) Sau đổ hai ống gan phải gan trái thuộc đƣờng mặt gan 8.1 Cấu tạo Đƣờng mật ngồi gan gồm có: ống gan, ống mật chủ, túi mật ống túi mật Ống gan ống mật chủ gọi đƣờng dẫn mật chính, túi mật ống túi mật gọi đƣờng dẫn mật phụ 8.1.1 Ống gan 142 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Mật từ gan chảy qua ống gan phải trái (ductus hepaticus dexter, sinister) Tại cửa gan, ống hợp lại tạo nên ống gan chung (ductus hepaticus communis) Ống gan chung dài - cm, đƣờng kính 5mm Khi xuống tới bờ khúc DI tá tràng hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ 8.1.2 Ống mật chủ (ductus choledochus) Sau đƣợc thành lập bờ khúc DI tá tràng, ống mật chủ chạy theo hƣớng ống gan với ống tụy đổ vào nhú tá lớn thuộc DII tá tràng Trƣớc đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ với ống tụy đổ vào bóng gọi bóng gan tụy hay bóng Vater Ống mật chủ dài - cm, đƣờng kính - mm Ống mật chủ có đoạn đoạn tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Đặc biệt chỗ đổ vào nhú tá lớn nơi hẹp ống mật chủ có trơn Oddi Hình 38 Đƣờng mật gan Đáy túi mật Thân túi mật Cổ túi mật Ống gan phải Ống gan trái Ống gan chung Ống túi mật Ống mật chủ Ống tuỵ 10 Bóng Vater 8.1.3 Túi mật (vesica fellea) Nằm hồ túi mật, có hình lê Dài khoảng - 10cm, chỗ rộng 3cm Túi mật có phần: 143 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y - Đáy túi mật: nằm khuyết túi mật bờ dƣới gan Đối chiếu thành bụng trƣớc giao điểm bờ thẳng to bờ sƣờn bên phải - Thân túi mật: nằm rãnh túi mật mặt dƣới gan, có phúc mạc che phủ, chạy chếch lên sang trái - Cổ túi mật: nằm cách gan độ 0,5 cm Phình thành bể, hai đầu cổ túi hẹp, đầu gấp vào thân túi mật, đầu dƣới gấp vào ống túi mật Đƣợc treo vào gan mạc treo túi mật, mạc treo có động mạch túi mật vào cấp máu cho túi mật 8.1.4 Ống túi mật (ductus cysticus) Tiếp theo cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ Ống túi mắt dài - cm, rộng mm Ống chạy xuống dƣới, chếch sang trái tới bờ khúc DI tá tràng hợp với ống gan chung thành ống mật chủ Trƣớc ống túi mật hợp lại với ống gan chung, hai ống chạy song song với đoạn dài - mm Trong lòng ống túi mật niêm mạc tạo thành nếp hình xoắn ốc 8.2 Liên quan Chủ yếu nói liên quan đƣờng dẫn mật với thành phần cuống gan Ống gan ống mật chủ chạy chếch từ xuống, chạy sang phải, chia làm đoạn liên quan 8.2.1 Đoạn rốn gan Lần lƣợt thành phần cuống gan xếp thành lớp từ sau trƣớc: ngành tĩnh mạch cửa, ngành động mạch gan, ngành ống gan Tất đƣợc bọc mạc nối nhỏ 8.2.2 Đoạn bờ tự mạc nối nhỏ Cuống gan đoạn dài khoảng 4cm, giới hạn trƣớc khe Winslow Các thành phần cuống gan xếp làm lớp: - Lớp sâu: tĩnh mạch cửa, chạy chếch lên sang phải - Lớp nơng: đè lên tĩnh mạch cửa, có động mạch gan bờ trái, có ống gan bờ phải Xuống phía dƣới ống mật chủ chạy tách xa tĩnh mạch để tạo thành tam giác cửa - mật chủ 8.2.3 Đoạn sau khối tá tụy Khi đến thành phần cuống gan bắt đầu tách xa nhau, động mạch gan đƣợc thay động mạch vị tá tràng Tĩnh mạch cửa chạy chếch sang trái Ống mật chủ chạy chếch sang phải, nằm sâu rãnh đầu tụy tới bờ khúc DII tá tràng ống tụy đổ vào nhú tá lớn 8.2.4.Đoạn thành tá tràng Tại ống mật chủ ống tụy liên quan với nhau, có trƣờng hợp: 144 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y - Hai ống chập lại với tạo nên bóng Vater chập vào nhƣng khơng hình thành bóng Vater đổ vào nhú tá lớn - Hai ống tách xa nhau, đổ riêng biệt vào nhú tá lớn XI Giải Phẫu Thần Kinh Và Bạch Mạch Ống Tiêu Hóa Thần kinh ống tiêu hóa Ống tiêu hố nhƣ gan tuỵ đƣợc chi phối dây thần kinh lang thang, dây thần kinh tạng lớn, tạng bé, tạng dƣới số nhánh dây thần kinh gai sống cuối 1.1 Dây thần kinh lang thang (X) Phát xuất từ hành não, qua lỗ tĩnh mạch cảnh chạy bao cảnh đến trung thất chạy sau cuống phổi đến trƣớc thực quản, đan chéo tạo thành đám rối thực quản Từ đám rối cho nhánh bên chi phối thực quản hai thân tận thân trƣớc (nguồn gốc dây thần kinh lang thang trái) thân sau (nguồn gốc dây thần kinh lang thang phải) với thực quản đến dày Khi đến dày, thân trƣớc cho nhánh bên nhánh gan, chi phối cho gan; phần lại chia nhánh vào thành trƣớc dày để chi phối cho dày Thân sau cho nhánh bên nhánh tạng đến hạch tạng, với dây thần kinh tạng lớn tạng bé tạo nên đám rối tạng từ cho nhánh đến đám rối khác ổ bụng nhƣ đám rối mạc treo tràng trên, Ðể cuối chi phối cho phần khác ống tiêu hoá 1.2 Các dây thần kinh tạng Phát sinh từ hạch giao cảm ngực cuối, qua hoành đến đám rối tạng, cuối đến chi phối cho quan ổ phúc mạc Ngồi cịn có nhánh giao cảm phát sinh từ hạch giao cảm thắt lƣng nhánh đối giao cảm phát sinh từ dây thần kinh gai sống cuối Xét phƣơng diện thần kinh hệ tiêu hố tóm tắt nhƣ sau: - Phần đối giao cảm: dây thần kinh lang thang (X) số nhánh đoạn tủy cùng, có vai trị tăng cƣờng hoạt động hệ tiêu hóa tăng co bóp, tăng tiết - Phần giao cảm: gồm sợi giao cảm phát sinh từ hạch giao cảm ngực thắt lƣng Có vai trị làm giảm hoạt động hệ tiêu hóa 1.3 Phần cảm giác tạng Các xung động cảm giác quan tiêu hoá đƣợc dẫn truyền qua sợi hƣớng tâm dây thần kinh đến tuỷ gai võ não Bạch huyết quan ổ phúc mạc 145 Trường Đại Học Võ trường Toản Khoa Y Bạch huyết dẫn lƣu nốt (hạch) bạch huyết nằm theo mạch máu, cuối đổ ống ngực Từ ổ bụng, ống ngực qua hoành lên trung thất sau, đến cổ vòng trƣớc để đổ bạch huyết vào chỗ gặp tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch dƣới đòn trái để tạo thành tĩnh mạch tay đầu trái hố thƣợng địn trái Do ung thƣ ống tiêu hố di đến hạch thƣợng đòn trái Tài liệu tham khảo Nguyễn Quang Quyền (2010), Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, NXB Y học TP HCM Trƣờng Đại Học Y Khoa Thái Nguyên, Bài giảng Giải phẫu học, tập I – II, , NXB Y học Hà Nội, 2008 Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu ngƣời, NXB Y học Hà Nội Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu ngƣời, tập 1, NXB Y học Hà Nội Atlas Giải phẫu học 146