ThC hành quy trình k hoch chm sóc quy trình k hoch chm sóc bnh nhân viêm rut tha cp

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG I HC QUC T HNG BÀNG KHOA IU DNG  THC HÀNH QUY TRÌNH K HOCH CHM SÓC GVHD: PHM BÁ TH M NGHIÊM SVTH:NGUYN TH MNG LINH NGUYN TH KIM NGÂN TRN THÚY LOAN BN:  QUC T KHOA: NGOI TNG HP BV: NHI NG THÀNH PH H CHÍ MINH NM 2011 DD08 K2 age ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG QUY TRÌNH K HOCH CHM SĨC BNH NHÂN VIÊM RUT THA CP PHN I: THU THP D KIN Hành chính: - H tên bnh nhân:  Quc t - Sinh nm: 2002 Gii tính: Nam - Ngh nghip: Hc Sinh - Tôn giáo: Không - a ch: 2518Phm Th Hin - Phng - Qun - TP HCM - S in thoi: Không - Ngày vào vin: + 12h ngày 01/07/2011 vào khoa cp cu + 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngoi tng hp Lý vào vin: au bng h chu phi kèm st Bnh s: Chiu ngày 30/6 BN than au bng  vùng thng v sau ó lan xung rn, au âm , liên tc, không st au tng lên BN i li nhiu gim au BN nm co ngi nên không dùng thuc iu tr Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than au bng, không i tiêu c nên ngi nhà a BN vào BV Nhi ng  khám c chn oán ri lon tiêu hóa,và c iu tr bng thuc Probio n tra ngày 1/7 BN li than au bng vùng h chu (P) sau lan lên rn,kèm st nh (38 0C ) 12h tra ngày nhp vin BV Nhi ng BN khơng có tin s d ng thuc Tin s: - Bn thân: Con th:1 Para:2002 Sanh: thng Cân nng:2,8kg ã tiêm y  lch tiêm ch ng m r!ng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nht Bn Không m"c bnh lý khác - Gia ình: cha có phát hin bt thng DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Chn oán:  Ban u:Viêm phúc mc ru!t th#a  Hin ti: Hu ph$u viêm phúc mc ru!t th#a Hng iu tr : Ngoi khoa (là chính) kt hp n!i khoa Ngoi khoa: Tng trình ph$u thut: - Gi ph$u thut: 20h ngày 1/7/2011 - Gi kt thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011 - Phơng pháp vơ cm: mê n!i khí qun - Phơng pháp ph$u thut: c"t ru!t th#a,ra bng,d$n lu - Tng trình ph$u thut: - Tóm t"t gii ph$u: o Nm nga o Mê n!i khí qun o Rch da ng ngang h chu (P) dài 5cm o Thành bng m dày,m phúc mc th&ng m c hôi trào ra,ly m cy kháng sinh  o Ru!t th#a viêm hoi t sát gc,manh tràng viêm,thành phù n dày,manh tràng nơi gc ru!t th#a viêm trc mc - kp, c"t ru!t th#a o Ra sch bng o Ly bt gi mc ru!t + phúc mc thành bng o D$n lu túi Douglas o óng bng lp,khâu da bng nilon 4.0 o  gc N!i khoa: o Nâng cao tng trng o Kháng sinh o Gim au, h st Tình tr!ng hin t!i:  Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày hu ph$u th - Tng trng: BMI =38/1.3 = 22.49 - Tri giác: tnh, tip xúc tt - V sinh cá nhân tt ngi nhà th'c hin DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG - Da niêm: - + Hng + Khơng có du hiu xut huyt di da, chi m + ! àn hi tt Du sinh hiu: - - + HA: 90/60mmHg + Nhit !: 38,7 0C + NT: 30l/p + Mch: 120l/p Tit niu: + V sinh cá nhân: ngi nhà chm sóc + Bnh nhân tiu t' ch ,tiu but, nc tiu có màu vàng sm Tiêu hóa: + Bng mm + Bnh nhân cha n ung , dinh d(ng ch yu qua dch truyn + ã có trung tin, cha i tin c (do cha n c) + Vt m dài khong 5cm, nm  h chu (P) + Có ng d$n lu túi Douglas, dch khong 30ml dch có l$n máu + Bng vt m thm dch, da chân ng d$n lu ) - Tun hoàn: + Nhp tim u + T*nh mch c không ni + Mch rõ - Hô hp: + Lng ng'c cân i + Bnh nhân th bình thng + Th êm, ph âm rõ DD08 – DK2 Cơ xơng khp: Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG + Các khp c !ng c nhng hn ch au vt m + Bnh nhân cha ngi dy, cha i li c - Thn kinh: cha có phát hin bt thng - Tâm lý: + Ng au, gic ng khơng sâu, khong 4gi/ngày + Lo l"ng au thiu kin thc v bnh Y lnh v ch"m sóc iu tr :  Y lnh v iu tr: - Các xét nghim: công thc máu, siêu âm bng … - Các th thut: ng d$n lu, truyn dch qua t*nh mch - Thuc: ngày 2/7/2011 + Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x chai + Cefotaxime 1g 1,2g x TMC + Gentamycin 0,080g 0,080g + Dextrose 5% 10ml x BTT 20ml/ph + Metronidazol 0,5g 0,34g x3 TTM XXV ml/p + Paracetamol 1g 0.5g x TTM XL g/p Y lnh v chm sóc: Nm u cao 300 Theo dõi lng nc xut nhp 24h Theo dõi DSH 4h/ln C#n lâm sàng:  Siêu âm b$ng: ngày 1/7/2010  KL: Viêm phúc mc khu trú viêm ru!t th#a + + Sinh hóa: ngày 01/07/2011 Tên xét nghim WBC Kt qu 22.71 ơn v NEU 20.59 10 /uL 1.5-8.0 LYM 1,14 103/uL 1,5-5 Tng=> nhi+m trùng RBC 5,35 10 /uL 4,0-5,2 Tng nh => mt nc DD08 – DK2 10 /uL Ch s bình thng 4.5-14.5 Bin lun Tng => nhi+m trùng có m ,mt máu nhiu Tng => nhi+m trùng cp,sinh m Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG RDW_SD 32,4 fL 35,1-46,3 Gim nh RDW_CV 11,4 % 11,6-14,4 Gim nh PCT 0,41 % 0,17-0,35 Tng nh  K%t lu#n chung: nhi&m trùng c'p,có m(,thi%u máu 10 Phân c'p iu d)ng: ch"m sóc c'p II PHN II: SO SÁNH THC T VÀ LÝ THUYT: I BNH HC Viêm ru!t th#a bnh cp cu ngoi khoa gp hàng ngày  tt c bnh vin, thng xy  ngi tr, Nguyên nhân thng phì i nang bch huyt,  ng sn phân lòng ru!t th#a, bu thành ru!t th#a hay thành manh tràng SINH LÝ BNH T"c ngh-n lòng ru!t th#a xut hin yu t s m c a viêm ru!t th#a T"c ngh-n làm tng áp l'c lòng ru!t th#a, làm ình tr tình trng máu lu thơng  ru!t th#a T"c ngh-n, thiu máu nuôi ru!t th#a giai on vi khun  ru!t tn công gây nhi+m trùng ru!t th#a Giai on cp thành m ch máu di mc sung huyt, mc tr nên dày, lm tm ht ) Tip theo xut tit neutrophil gia tng, s' mng m xut tit quanh m c, áp-xe hình thành  thành ru!t th#a loét, nh.ng nt hoi t b"t u xut hin Bin chng c a viêm ru!t th#a bao gm viêm phúc mc ru!t th#a, áp-xe ru!t th#a, t"c mch ru!t th#a, ru!t th#a hoi t DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Triu ch*ng h+c: Triu chng hc Lâm sàng: C, n"ng - au bng h chu phi, au thng b"t u xut hin  HCP, c/ng có trng hp b"t u au  thng v, quanh rn sau ó mi khu trú  HC phi au âm , au liên tc tng dn Ít au thành cơn, nu có gi.a v$n au - Nôn bun nôn, triu chng có trng hp có hoc khơng - Bí trung i tin Th'c t lâm sàng - au bng h chu phi, au b"t u xut hin  thng v, quanh rn sau ó khu trú  h chu phi Bin lun + Triu chng lâm sàng tơng ng phù hp vi triu chng hc - au âm , au liên tc Th-c th - St, thông thng không DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG st cao, nu s cao 39-40o ý có bin chng - Phn ng vùng h chu phi: triu chng có giá tri, phi thm khám theo dõi nhiu ln, so sánh hai bên Chú ý  nh.ng bnh nhân già, béo, , nhiu ln du hiu yu t - im au khu trú: + im Mac-Burney + im Clado + im Lanz Cn lâm sàng: • Xét nghim Bch cu máu tng, nht BC a nhân trung tính, cơng thc bch cu chuyn trái Thi kì u BC tng v#a phi, có bin chng tng cao • Siêu âm Hình nh viêm ru!t th#a -st 38 -39 ! -thm khám: n au h chu (P) im MacBurney + Triu chng lâm sàng tơng ng phù hp vi triu chng hc Các ch s bch cu tng + Triu chng lâm sàng tơng ng phù hp vi triu chng hc Viêm phúc mc viêm ru!t th#a K%t lu#n: biu hin lâm sàng, cn lâm sàng c a triu chng hc phù hp vi th'c t lâm sàng c a BN Thu/c: + iu d(ng thuc chung: - Nhn nh c ngi bnh hiu rõ ti ngi bnh c dùng thuc - Chun b thuc dùng cho bnh nhân - Th'c hin úng nguyên t"c vô khun tiêm truyn - Th'c hin 3kim tra, 5i chiu, 6iu úng sut trình dùng thuc - Khi tiêm thuc cn phi mang theo h!p chng sc  DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG - Hng d$n ngi bnh gia ình cách theo dõi, phát hin du hiu bt thng báo kp thi NVYT  Khi tiêm t*nh mch: + Không c pha tr!n loi thuc li vi m!t ng tiêm + Xác nh v trí tiêm úng, nên thay i v trí tiêm + Theo dõi lng giá s' áp ng thuc c a bnh nhân + Tiêm thuc t# t# khong 10s/1ml + Gii thích cho bnh nhân hiu vai trò tác dng c a thuc + Theo dõi tình trng ngi bnh sau tiêm  Khi truyn dch: + Ly du sinh hiu trc tin hành truyn + Cho ngi bnh i tiêu, tiu trc truyn (nu c) + iu chnh úng tc ! dch truyn theo y lnh + Dn BN không c iu chnh tc ! chy c a dch truyn + Quan sát ngi bnh sut trình truyn dch + iu d(ng thuc riêng: Tên thuc, hàm lng, liu dùng, ng dùng, thi gian dùng 1.Dextrose 5% in Lactate ringer 500ml TTM XXVg/p x 4chai Tác dng chính, tác dng ph, thn trng tơng tác Tác d$ng:Dùng  bi hoàn nc in gii: Ringer lactat có glucose cung cp thêm glucose cho th giúp nâng ( tng trng.Dung dch Ringer lactat có thành phn in gii pH tơng t' nh c a dch ngoi bào c a th Ch0  nh:Mt nc (ch yu mt nc t bào) nng, không th bi ph c bng ng ung (ngi bnh hôn mê, ung vào nôn ngay, try mch) iu d(ng thuc - Theo dõi ion  - Theo dõi lng nc xut nhp - Ch c dùng bnh vin di s' giám sát c a thy thuc (lâm sàng, in gii - , hematocrit) Gim th tích tun hoàn nng, cn bù nhanh (sc phn v, sc st xut huyt ) DD08 – DK2 Page ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Ch/ng ch0  nh:Nhi+m kim chuyn hóa; suy tim;  nc (ch yu  nc ngoi bào); ngi bnh ang dùng digitalis (vì Ringer lactat có calci, gây lon nhp tim nng, có th t vong) Tác d$ng ph$: Phn ng d ng hoc triu chng phn v nh ni m ay nga; quanh  m"t, mt, hoc qun phù n , ho, h"t hơi, hoc khó khn vi th 2.Paracetamol 1g 0.5g x 4chai - C: iu tr triu chng TTM – XLg/p au v#a nh, trng thái st - CC: d ng vi paracetamol hoc vi thành phn c a thuc - TDP:tng men gan;phát ban nh.ng phn ng d ng khác Chóng mt, khó , h HA nh sau tiêm hay au ti ch tiêm DD08 – DK2 - Khong cách >6ting gi.a 2ln truyn - Theo dõi huyt áp,da niêm - Theo dõi chc nng gan Page 10 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 3.Cefotaxime 1g 1.2g x (TMC) • Ch0  nh:iu tr nhi+m khun: » Nhi+m khun huyt, da mô mm, xơng khp, ng niu » Hô hp, Tai M/i Hng » Viêm màng tim » bng (Phi hp vi Metronidazol) D' phòng nhi+m khun tt c loi ph$u thut CC: Ngi m$n cm vi cephalosporin m$n cm vi lidocain (nu dùng ch phm có lidocain) - Th'c hin iu d(n thuc chung - Theo dõi du hiu m$n,nôn ,bun nôn,tiêu chy,nht u - Theo dõi du sinh hiu - Không dùng chung vi thuc tơng tác TDP: Quá m$n, st, tng bch cu toan - Bun nôn, nôn, au bng hay tiêu chy, viêm i tràng gi mc Thay i huyt hc - Nhc u, hoa m"t, o giác - Lon nhp tim TTT: Probenecid, azlocillin, fosfomycin Gentamycin 0,080g 0.080 + D 5% 10ml x BTT XXml/ph DD08 – DK2 Ch0  nh : - Nhi+m trùng thn, tit niu, sing Theo dõi lng nc dc xut nhp - Nhi+m trùng huyt, viêm màng * Trng hp suy tim thn : - Nhi+m trùng da, xơng khp, - Phi kim tra ng hô hp chc nng thn, tin Ch/ng ch0  nh : ình thính giác, D ng vi kháng sinh nhóm iu chnh cách aminoglycosid Suy thn nng dùng liu lng Chng nhc Tin s gim  có hiu qu iu thính l'c tr thích hp Tác d$ng ph$ : - Suy thn: dùng liu cao, hoc Page 11 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG iu tr dài ngày, hoc bnh nhân có tn thơng thn vi ri lon huyt - !ng, hoc phi hp vi cht !c thn -Suy hô hp, ng lm, thay i huyt áp, ni m$n nga, mày ay, nhc u, bun nôn 5.Metronidazol 0.5g 0.34g x Ch0  nh: TTM XXV ml/ph Phòng ng#a ph$u thut: - Viêm phúc mc, áp xe  bng Nhi+m khun da cu trúc da Nhi+m khun huyt Áp xe gan amip Ch/ng ch0  nh(Không dùng cho nh.ng trng hp sau) -Theo d)i tình trng nơn ,bun nơn,lng nc xut nhp Có tin s m$n vi metronidazol hoc d$n cht nitro-imidazol khác Tác d$ng ph$:Bun nôn, au bng  Ph1n III: CH2N OÁN IU DNG Trc m"t : • St nhi+m trùng (38.70) • Mt ng (3-4h/ngày),hn ch vn !ng au nơi vt m(6-7) • Dinh d(ng ch ! n bnh lý • Nguy chy máu vt m • Nguy nhi+m trùng vt m chân ng d$n lu • Nguy nhi+m trùng bnh vin nm lâu • Gia ình BN thiu kin thc v bnh DD08 – DK2 Page 12 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Lâu dài: • Nguy dính t"t ru!t sau ph$u thut PHN IV: GIÁO D3C S4C KHO5  H12NG D3N CH4 5 I6U TR7:  Gii thích cho thân nhân, ngi bnh bit tình trng bnh di+n bin c a bnh  bnh nhân yên tâm vic iu tr bnh  Hoàn toàn tuân th ch ! iu tr, gii thích cho bnh nhân hiu rõ li ích c a vic tuân th s- làm gim bnh nhanh chóng, rút ng"n thi gian iu tr  Gii thích vic kt hp ch ! iu tr n ung s- mang li kt qu kh quan  Hng d$n thân nhân phát hin du hiu nguy him nh:au bng nhiu, mt nhiu, màu s"c dch d$n lu bt thng  ngi nhà phát hin báo kp thi NVYT  Gi v sinh cá nhân tht tt  tránh b!i nhi+m mang li cm giác thoi mái, d+ chu  Tuân theo s' ch d$n c a bác s*, không t' ý dùng bt c loi thuc mà không c s' cho phép c a bác s*  Hng d$n ung thuc theo toa, ung thuc úng gi  Tái khám úng hn  Tr li vào vin có bin chng xy hoc xut hin nh.ng triu chng bt thng: au bng, st cao,au h chu (P)  H12NG D3N CH4 5 DINH D18NG: • Ch c n có ch nh cho n li c a BS  Ngày 1: cho ung nc ng  Ngày 2,3: ung s.a (loai mà BN thích), n cháo lỗng  Ngày 4,5: ã có nhu !ng ru!t tr li, có th n li bình thng • Khi xut vin:  Ch ! n m bo  dinh d(ng, n a dng, s dng nhiu loi thc n ngày  H12NG D3N CH4 5 LÀM VI9C – NGH: NGƠI: • Ti bv  Hng d$n tp vn !ng theo lch DD08 – DK2 Page 13 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG • o Khi bnh n:  Ngày u c !ng khp tay, chân vai (a tay, chân lên xung)  Ngày 2: ngi dy – 4ln/ngày  Ngày 3:ngi lâu i t#ng bc phòng  Ngày 4: i b! phòng hành lang  Ngày sau ó: có th i b! dài 10m Khi v nhà:  Tránh lao !ng nng, làm vic phù hp vi sc  Ch ! ngh ngơi hp lí, tránh thc khuya, dy sm, tránh nh.ng stress tác !ng bên ngoài,… PHN V: K HOCH CHM SĨC Ngày, gi Chn ốn i u d(ng 1/7/2011 1.St A/ Khó nhi+m trùng khn trc m"t DD08 – DK2 Mc tiêu chm sóc K hoch chm sóc Lng giá - H st(36.50 37,5 ) - Theo dõi du sinh hiu 30p/ln - Hng d$n ngi nhà th'c hin lau mát cho BN( lau bng nc m nhit ! nc thp nhit ! th BN 1-2 ,lau vùng nách,hai bên bn ) - Mc qun áo thoáng mát cho BN Th'c hin y lnh thuc úng gi,úng liu(paracetamol 1g) - Hng d$n ngi nhà v sinh cá nhân sch s- cho BN - V sinh phịng bnh to khơng khí thống mát - Theo dõi li du sinh hiu c a BN - Thân nhit BN gii hn bình thng(36 5-37,50 ) Page 14 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG BN - Bnh mt nhân ng ngon ng (34h/ngày), gic,  hn ch gic (6-8 h/ngày) vn !ng au - Vn nơi vt !ng tt m(6-7) - Gim au vt m (3-4 ) 3.Dinh d(ng ch ! n bnh lý DD08 – DK2 - Thay bng thm dch,thay bng nh nhàng úng k< thut vô khun tránh làm bnh nhân au - Hng d$n BN nm t th gim au(nm u cao 30 ,nm nghiêng v phía dn lu) - Hn ch gi thm bnh - Tránh nh.ng c !ng bt - Xoay tr nh nhàng ti ging - Th'c hin thuc gim au theo y lnh(paracetamol 1g) Theo dõi au V sinh phịng bnh sch sto mơi trng thơng thống,to khơng khí thoi mái,giúp BN ng ngon Gii thích tình trng bnh gii hn,giúp BN thân nhân yên tâm,tin tng hp tác iu tr Cân nng - Theo dõi lng nc xut không nhp gim - Th'c hin truyn dch theo y lnh - Cho BN n li có ch nh cho n c a bác s - Theo dõi cân nng du hiu mt nc: m"t tr/ng sâu, da khô, l(i dơ - Theo dõi ion  - BN ng  gic(6-8 h/ngày) - Vn !ng sm tránh bin chng - BN gim au(3-4) - BMI gii hn bình thng (18-23) Page 15 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 4.Nguy chy máu vt m - Vt m khô, không b chy máu - ánh giá s lng máu mt, Hct - Dùng gc n im chy máu - Bng ép li - Báo bác s* khâu vt m li - Vt m không b chy máu 5.Nguy - Vt m - Thay bng vt m thm - Vt m không nhi+m dch,thay bng nh lành tt trùng vt au nhàng,áp dng dúng k< - DL t ,không m thut vô khun thay hiu qu chân ng nhim bng DL trùng,da - Hng d$n BN nm chân ng nghiêng v bên có d$n lu DL - Túi cha dch d$n lu phi khơng ) c treo phía di cách ging 60cm - Hng d$n BN gi vt m ho hay c !ng mnh - Hng d$n thân nhân quan sát du hiu bt thng(d$n lu nhiu máu…) - Dn lu c rút úng ngày ã t c hiu qu 6.Nguy - Không b - V sinh phòng bnh sch s- - Gim nguy nhi+m m"c to môi trng sch nhi+m trùng bnh lý s-,thoáng mát trùng bnh liên quan bnh vin Th 'c hi  n  úng k < thu  t vơ vin khun q trình chm sóc BN - Hng d$n ngi nhà làm v sinh rng ming,v sinh cá nhân sch sDD08 – DK2 Page 16 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 7.Gia - Gia ình - Hng d$n ngi nhà bnh - Chm sóc ình BN nhân theo dõi du hiu có  ngi bnh thiu bt thng: st, au bng kin thc c tt kin thc nhi u,t # ng cơn,các d  u hi  u chm sóc v bnh t"t ru!t ) bnh - Gii thích tình trng bnh nhân gii hn cho phép - !ng viên an i giúp BN thân nhân an tâm,tin tng vào nhân viên y t,và hp tác iu tr,giúp công tác iu tr t hiu qu tt - Lu ý s lng màu s"c dch d$n lu - V sinh cá nhân: lau ngi sch s-, thay qun áo B/ Khó khn lâu dài Nguy t"t ru!t sau ph$u thut - Không b - Hng d$n ngi nhà cho dính,t"t BN tp vn !ng sm ru!t có th - Tránh c bin chng sau m viêm ru!t th#a - Th'c hin thuc theo y lnh bác s*,tái khám úng hn - Hng d$n ngi nhà nhn bit du hiu bt thng:st cao,nơn ói,au bng t#ng cơn,bí trung i tin… - Khi phát hin du hiu bt thng phi n khám  c iu tr kp thi DD08 – DK2 Page 17