Giáo trình Đảm bảo chất lượng xét nghiệm: Phần 1 - Trường ĐH Y tế Công cộng

Giáo trình Đảm bảo chất lượng xét nghiệm: Phần 1 - Trường ĐH Y tế Công cộng tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luậ...

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG GIÁO TRÌNH ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM HÀ NỘI, 2014 GIÁO TRÌNH ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Chủ biên: TS Nguyễn Thanh Thủy ThS Trần Diệu Linh Tập thể biên soạn: ThS Trần Diệu Linh PGS TS Phạm Xuân Đà TS Hoàng Thị Thanh Huyền TS Nguyễn Thanh Thủy Ban biên tập: PGS TS Phan Thị Ngà Thư ký biên tập: TS Bùi Thị Ngọc Hà LỜI GIỚI THIỆU Chất lượng vấn đề quan trọng sản phẩm dịch vụ Chất lượng xét nghiệm lại quan trọng có vai trị định tới chất lượng chẩn đốn điều trị, từ cán y tế đáp ứng yêu cầu nhu cầu khách hàng, bệnh nhân Để kết xét nghiệm xác, tin cậy kịp thời đòi hỏi phòng xét nghiệm phải áp dụng biện pháp đảm bảo chất lượng toàn diện hiệu cho tồn q trình xét nghiệm gồm giai đoạn; trước, sau xét nghiệm Tất yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm cần xem xét đưa vào chương trình đảm bảo chất lượng phòng xét nghiệm mẫu xét nghiệm, phương pháp xét nghiệm (quy trình thực hành chuẩn), biện pháp kiểm soát chất lượng xét nghiệm, lực nhân viên, tình trạng trang thiết bị, đánh giá nội ngoại kiểm Tài liệu cung cấp cho học viên kiến thức kỹ nâng cao tập trung vào khía cạnh đảm bảo chất lượng xét nghiệm sau học viên trang bị kiến thức hệ thống quản lý chất lượng phịng xét nghiệm thơng qua tài liệu “Quản lý chất lượng phòng xét nghiệm” Tài liệu gồm bài, bao trùm nội dung chương trình đảm bảo chất lượng tồn diện cho phòng xét nghiệm Mỗi thiết kế theo định dạng chuẩn gồm mục tiêu học, nội dung học, tài liệu tham khảo/đọc thêm, câu hỏi lượng giá đáp án Đặc biệt tài liệu cung cấp hệ thống biểu mẫu (tham khảo từ biểu mẫu phịng xét nghiệm cơng nhận tiêu chuẩn ISO 15189) để học viên sử dụng tham khảo chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế phòng xét nghiệm Hy vọng tài liệu giúp ích cho giảng viên học viên triển khai nội dung chương trình đảm bảo chất lượng thực tế hoạt động phịng xét nghiệm Trong q trình biên soạn, chúng tơi khơng tránh khỏi sai sót, mong nhận góp ý giảng viên học viên để hoàn thiện nội dung tài liệu Nhóm biên soạn MỤC LỤC Lời giới thiệu Mục lục Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục mẫu Danh mục từ viết tắt Bài 1: Giới thiệu chung đảm bảo chất luợng kiểm soát chất luợng xét nghiệm Tổng quan đảm bảo kiểm soát chất lượng xét nghiệm Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm sai sót thường gặp 10 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm 11 Nguyên tắc chung kiểm soát chất lượng 19 Bài 2: Quy trình thực chuẩn (SOP) .26 Hệ thống tài liệu phòng xét nghiệm 26 Xây dựng quy trình thực hành chuẩn 27 Kiểm sốt quy trình thực hành chuẩn 31 Bài 3: Kiểm soát chất luợng xét nghiệm định luợng .36 Nguyên lý chung .36 Khái niệm nguyên tắc lựa chọn mẫu chứng 36 Xác định khoảng biến thiên cho phép mẫu chứng .39 Biểu diễn khoảng biến thiên cho phép mẫu chứng biểu đồ kiểm soát chất lượng 41 Thu thập phân tích liệu kiểm soát chất lượng 44 Bài 4:Kiểm soát chất luợng xét nghiệm định tính bán định luợng 62 Nguyên lý chung .62 Kiểm soát chất lượng xét nghiệm thông qua mẫu chứng 63 Kiểm soát chất lượng yếu tố khác liên quan đến trình xét nghiệm 67 Bài 5: Đảm bảo lực nguời thực xét nghiệm 77 Tiêu chuẩn lực nhân viên phòng xét nghiệm .77 Đào tạo cho nhân viên phòng xét nghiệm 77 Đánh giá lực nhân viên phòng xét nghiệm .78 Hồ sơ quản lý nhân 80 Bài 6: Bảo duỡng hiệu chuẩn thiết bị xét nghiệm 86 Khái niệm 86 Yêu cầu bảo dưỡng, hiệu chuẩn, kiểm tra thiết bị xét nghiệm 86 Xây dựng kế hoạch bảo dưỡng, hiệu chuẩn, kiểm tra thiết bị xét nghiệm 87 Cách bảo dưỡng thiết bị thiết yếu phòng xét nghiệm 92 Bài 7: Đánh giá nội bọ hệ thống quản lý chát lượng .99 Khái niệm mục đích đánh giá nội hệ thống quản lý chất lượng 99 Nguyên tắc đánh giá nội hệ thống quản lý chất lượng 99 Quy trình tổ chức đánh giá nội 100 Bài 8: Ngoại kiểm 113 Lợi ích đặc điểm đánh giá chất lượng xét nghiệm từ bên ngồi 113 Các hình thức đánh giá chất lượng xét nghiệm từ bên 114 Trách nhiệm PXN tham gia đánh giá chất lượng xét nghiệm từ bên ngoài119 Các mẫu tham khảo .124 Mẫu 1: Sổ nhận mẫu 125 Mẫu 2: Sơ đồ vị trí mẫu lưu sau xét nghiệm .126 Mẫu 3: Danh mục vật tư 127 Mẫu 4: Phiếu theo dõi sử dụng vật tư 128 Mẫu 5: Danh mục thiết bị 129 Mẫu 6: Lý lịch thiết bị 130 Mẫu 7: Phiếu theo dõi điều kiện môi trường .133 Mẫu 8: Mẫu định dạng trang quy trình 134 Mẫu 9: Danh mục tài liệu nội có kiểm sốt 135 Mẫu 10: Sổ theo dõi phân phối/thu hồi tài liệu 136 Mẫu 11: Phiếu soát xét tài liệu định kỳ .137 Mẫu 12: Biên đào tạo nội .138 Mẫu 13: Bộ bảng kiểm đánh giá thành thạo kỹ thuật xét nghiệm 140 Mẫu 14: Tổng kết kết đánh giá lực nhân viên .153 Mẫu 15: Lý lịch cá nhân 154 Mẫu 16: Bản mô tả công việc 156 Mẫu 17: Hướng dẫn nhân viên .157 Mẫu 18: Phiếu theo dõi sức khỏe 158 Mẫu 19: Kế hoạch bảo dưỡng hiệu chuẩn thiết bị 159 Mẫu 20: Đánh giá kết hiệu chuẩn thiết bị .160 Mẫu 21: Chương trình đánh giá nội .161 Mẫu 22: Bảng kiểm đánh giá nội 162 Mẫu 23: Báo cáo đánh giá cá nhân 194 Mẫu 24: Báo cáo kết đánh giá nội 195 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Mối quan hệ Quản lý chất lượng, Đảm bảo chất lượng Hình Phân biệt độ xác độ chụm 15 Hình 3: Sơ đồ trình kiểm sốt quy trình thực hành chuẩn (SOP) 32 Hình 4: Gợi ý lựa chọn mẫu chứng phù hợp 38 Hình 5: Sự biến thiên giá trị lần đo/xét nghiệm mẫu chứng 39 Hình 6: Mơ hình phân bố chuẩn 41 Hình 7: Biểu đồ Levey-Jennings 43 Hình 8: Biểu đồ giới hạn 44 Hình 9: Thể liệu xét nghiệm mẫu chứng 45 Hình 10: Thể liệu xét nghiệm mẫu chứng biểu đồ Levey-Jennings 46 Hình 11: Sai lệch ngẫu nhiên 47 Hình 12: Hiện tượng lệch 47 Hình 13: Hiện tượng trượt 48 Hình 14: Hệ thống đa luật Westgard .49 Hình 15: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc 12S .49 Hình 16: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc 13S .50 Hình 17: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc 22S .51 Hình 18: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc R4S 52 Hình 19: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc 41S .53 Hình 20: Kết xét nghiệm mẫu chứng vi phạm quy tắc 10X 54 Hình 21: Minh họa mẫu chứng tích hợp vào que thử 63 Hình 22: Minh họa kết xét nghiệm sử dụng mẫu nội chứng Lambda 64 Hình 23: Hệ thống trì bảo quản chủng chuẩn phòng xét nghiệm 66 Hình 24: Quy trình đánh giá lực nhân viên cách chia mẫu 80 Hình 25: Sơ đồ tổng quát trình tổ chức chương trình thử nghiệm thành thạo 115 Hình 26: Sơ đồ bước thực chương trình thử nghiệm thành thạo 117 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Đặc điểm Kiểm soát chất lượng Đảm bảo chất lượng 10 Bảng Các thông số để xác định độ xác 15 Bảng Sự khác hình thức đánh giá phương pháp .16 Bảng Các đặc trưng kỹ thuật phương pháp cần đánh giá 17 Bảng Các loại tài liệu hệ thống quản lý chất lượng 26 Bảng Nội dung cần có quy trình thực hành chuẩn quản lý (QTQL), xét nghiệm (QTXN) vận hành thiết bị (QTTB) 28 Bảng Các loại mẫu chứng 37 Bảng Loại lỗi trường hợp vi phạm quy tắc Westgard 54 Bảng Kiểm tra chất lượng môi trường nuôi cấy 68 Bảng 10 Kiểm tra chất lượng loại thuốc thử thông dụng .70 Bảng 11 Bảng tiêu chuẩn kiểm tra chất lượng đĩa giấy kháng sinh theo phương pháp khuếch tán môi trường Mueller- Hinton agar (MHA) 72 Bảng 12 Chu kỳ hiệu chuẩn kiểm tra số thiết bị xét nghiệm 88 Bảng 13 So sánh phương pháp đánh giá nội 101 Bảng 14 So sánh đặc điểm hình thức thử nghiệm thành thạo xét nghiệm/kiểm tra lại 119 DANH MỤC CÁC MẪU Mẫu 1: Sổ nhận mẫu 125 Mẫu 2: Sơ đồ vị trí mẫu lưu sau xét nghiệm .126 Mẫu 3: Danh mục vật tư 127 Mẫu 4: Phiếu theo dõi sử dụng vật tư 128 Mẫu 5: Danh mục thiết bị 129 Mẫu 6: Lý lịch thiết bị 130 Mẫu 7: Phiếu theo dõi điều kiện môi trường .133 Mẫu 8: Mẫu định dạng trang quy trình 134 Mẫu 9: Danh mục tài liệu nội có kiểm sốt 135 Mẫu 10: Sổ theo dõi phân phối/thu hồi tài liệu 136 Mẫu 11: Phiếu soát xét tài liệu định kỳ .137 Mẫu 12: Biên đào tạo nội .138 Mẫu 13: Bộ bảng kiểm đánh giá thành thạo kỹ thuật xét nghiệm 140 Mẫu 14: Tổng kết kết đánh giá lực nhân viên .153 Mẫu 15: Lý lịch cá nhân 154 Mẫu 16: Bản mô tả công việc 156 Mẫu 17: Hướng dẫn nhân viên .157 Mẫu 18: Phiếu theo dõi sức khỏe 158 Mẫu 19: Kế hoạch bảo dưỡng hiệu chuẩn thiết bị 159 Mẫu 20: Đánh giá kết hiệu chuẩn thiết bị .160 Mẫu 21: Chương trình đánh giá nội .161 Mẫu 22: Bảng kiểm đánh giá nội 162 Mẫu 23: Báo cáo đánh giá cá nhân 194 Mẫu 24: Báo cáo kết đánh giá nội 195 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT EQA HTQLCL ISO PXN QA QC SD SOP WHO Bộ Y tế Đánh giá chất lượng xét nghiệm từ bên (External Quality Assessment) Hệ thống quản lý chất lượng Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế (International Organization for Standardization) Phịng xét nghiệm Đảm bảo chất lượng (Quality Assurance) Kiểm soát chất lượng (Quality Control) Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Quy trình thực hành chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) BÀI GIỚI THIỆU CHUNG VỀ ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG VÀ KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM MỤC TIÊU BÀI HỌC Phân tích khái niệm đảm bảo chất lượng kiểm soát chất lượng xét nghiệm Mô tả yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm Trình bày nội dung đảm bảo chất lượng xét nghiệm Nêu nguyên tắc chung kiểm soát chất lượng xét nghiệm NỘI DUNG BÀI HỌC Tổng quan đảm bảo kiểm soát chất lượng xét nghiệm Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN ISO 9000:2007 định nghĩa “Chất lượng mức độ tập hợp đặc tính vốn có đáp ứng yêu cầu” Khái niệm “chất lượng” sử dụng lĩnh vực sống Đối với phòng xét nghiệm (PXN), chất lượng Tổ chức y tế giới (WHO) định nghĩa xác, độ tin cậy kịp thời kết xét nghiệm Để đảm bảo kết chất lượng xét nghiệm, PXN cần thực đầy đủ tất trình quy trình PXN thơng qua việc xây dựng trì hệ thống quản lý chất lượng (HTQLCL) HTQLCL hệ thống quản lý để định hướng kiểm soát tổ chức mặt chất lượng (theo TCVN ISO 9000:2007) Việc định hướng kiểm sốt chất lượng nói chung bao gồm sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, hoạch định chất lượng, kiểm soát chất lượng, đảm bảo chất lượng cải tiến chất lượng Tài liệu tập trung vào đảm bảo chất lượng xét nghiệm bao gồm nội dung kiểm sốt chất lượng xét nghiệm Các nội dung khác hệ thống quản lý chất lượng trình bày giáo trình “Quản lý chất lượng phịng xét nghiệm” Mối quan hệ Quản lý chất lượng, Đảm bảo chất lượng Kiểm sốt chất lượng trình bày Hình BÀI KIỂM SỐT CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH TÍNH VÀ BÁN ĐỊNH LƯỢNG MỤC TIÊU BÀI HỌC Nêu nguyên lý kiểm soát chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng Trình bày nội dung kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng mẫu chứng Mơ tả cách kiểm sốt chất lượng yếu tố liên quan đến trình xét nghiệm định tính bán định lượng NỘI DUNG BÀI HỌC Nguyên lý chung Tương tự kiểm soát chất lượng xét nghiệm định lượng, nguyên lý chung kiểm soát chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng thực xét nghiệm mẫu chứa chất cần phân tích/xét nghiệm dạng phản ứng/khơng phản ứng mang đặc tính mong muốn định hệ thống (nhân sự, trang thiết bị, hóa chất, sinh phẩm, điều kiện môi trường v.v ) với mẫu chưa biết so sánh kết thu mẫu biết với tính chất, đặc điểm vốn có chúng để phát sai sót giai đoạn xét nghiệm, từ đưa định độ tin cậy kết xét nghiệm Do đó, trọng tâm việc kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng lựa chọn sử dụng loại mẫu chứng thích hợp Các mẫu chứng sử dụng xét nghiệm định tính bán định lượng chủ yếu mẫu chứng tích hợp vào hệ thống xét nghiệm (built-in control) mẫu chứng truyền thống (traditional control) Trên thực tế, việc thực kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng khó so với kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định lượng Do vậy, điểm mấu chốt bên cạnh biện pháp kiểm soát chất lượng truyền thống quy trình liên quan đến cấu phần khác HTQLCL phải thực Dưới nội dung PXN cần lưu ý thực kiểm soát chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng: - Quản lý mẫu xét nghiệm đóng vai trị quan trọng tất loại xét nghiệm Những xét nghiệm phụ thuộc vào sinh vật sống mẫu cần giám sát chặt chẽ có phối hợp với phận khác PXN - Cán có chun mơn sâu, hiểu ngun lý kiểm soát chất lượng - Thiết bị xét nghiệm phải trì theo dõi chặt chẽ - Phải sử dụng mẫu chứng âm mẫu chứng dương để giám sát tính hiệu quy trình xét nghiệm có sử dụng thuốc nhuộm hay sinh phẩm đặc biệt, xét nghiệm có điểm cuối (endpoint) ví dụ ngưng kết, đổi màu hay kết định 62 tính khác - Sinh phẩm phải bảo quản theo hướng dẫn nhà sản xuất, dán nhãn có ghi ngày mở, thuốc thử hạn phải loại bỏ - Lưu hồ sơ toàn quy trình kiểm sốt chất lượng hành động khắc phục để liên tục cải tiến hệ thống chất lượng PXN - Khi xảy cố, cần tiến hành điều tra, khắc phục lặp lại xét nghiệm Kiểm sốt chất lượng xét nghiệm thơng qua mẫu chứng 2.1 Mẫu chứng tích hợp (built-in control) vào hệ thống xét nghiệm Mẫu chứng tích hợp kết hợp đưa vào thiết kế hệ thống xét nghiệm ví dụ thiết bị xét nghiệm Thơng thường, mẫu chứng tích hợp có dạng vạch, hay chấm mầu tự động lên tiến hành xét nghiệm, cho biết chứng âm và/hoặc chứng dương hoạt động tốt hay khơng Ví dụ thiết bị xét nghiệm có sử dụng chứng tích hợp que thử chẩn đoán nhanh phát kháng nguyên hay kháng thể bệnh truyền nhiễm (như HIV/AIDS, cúm, v.v), phát lạm dụng thuốc, chẩn đốn thai sớm (Hình 21) Hình 21: Minh họa mẫu chứng tích hợp vào que thử Đa số mẫu chứng tích hợp giám sát giai đoạn xét nghiệm khác xét nghiệm khác Ví dụ, mẫu chứng tích hợp số que thử cho biết tất thuốc thử có que thử hoạt động bình thường, que thử khác mẫu chứng tích hợp lại cho biết bổ sung mẫu dung dịch chảy qua thiết bị bình thường Điều quan trọng người thực cần phải đọc kỹ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất để hiểu ý nghĩa mẫu chứng tích hợp xác định xem có cần sử dụng thêm mẫu chứng khác hay khơng Mặc dù mẫu chứng tích hợp loại cho độ tin cậy định, khơng giám sát tất yếu tố ảnh hưởng tới kết xét nghiệm Do đó, PXN muốn tăng tự tin vào độ xác tin cậy kết xét nghiệm cần định kỳ cần kiểm tra đối chiếu với loại mẫu chứng truyền thống mơ mẫu xét nghiệm Có loại mẫu chứng tích hợp khác sử dụng số xét nghiệm chẩn đoán kỹ thuật PCR gọi mẫu nội chứng (internal control) Mẫu nội chứng sử dụng bên cạnh mẫu chứng dương chứng âm vốn có xét nghiệm nhằm kiểm sốt yếu tố ảnh hưởng/ức chế quy trình tách chiết khuếch đại gây tượng âm tính giả Mẫu nội chứng không xét nghiệm song song, độc lập với mẫu bệnh phẩm mẫu chứng dương chứng âm, mà tích hợp ln vào hệ thống xét 63 nghiệm cách bổ sung trực tiếp vào tuýp mẫu bệnh phẩm, mẫu chứng dương, chứng âm (đa phần bổ sung từ giai đoạn tách chiết) Bản chất mẫu nội chứng thường đoạn gen có trình tự khác với sản phẩm đích khuếch đại cặp mồi riêng Mẫu bệnh phẩm kết luận âm tính mẫu nội chứng cho kết dương tính mẫu chứng âm mẫu bệnh phẩm cho kết âm tính với sản phẩm đích Ưu điểm sử dụng mẫu nội chứng kiểm sốt tượng âm tính giả Tuy nhiên khơng phải trường hợp sản xuất mẫu nội chứng phản ứng khuếch đại mẫu nội chứng lại ảnh hưởng không tương thích với phản ứng khuếch đại sản phẩm đích chi phí để nghiên cứu sản xuất mẫu nội chứng tốn Trên thị trường có số mẫu nội chứng thương mại giá thành cao Ví dụ điển hình mẫu nội chứng trình tự Lambda sử dụng xét nghiệm chẩn đoán vi rút viêm gan B kỹ thuật PCR (Hình 22) Hình 22: Minh họa kết xét nghiệm sử dụng mẫu nội chứng Lambda 2.2 Mẫu chứng truyền thống (traditional control) Mẫu chứng truyền thống mô mẫu xét nghiệm thường xét nghiệm song song với mẫu xét nghiệm để đánh giá bước quy trình xét nghiệm Mẫu chứng dương chứa chất cần phân tích dạng phản ứng, cịn chứng âm chứa chất khơng phản ứng Mẫu chứng truyền thống cần có chất giống với mẫu xét nghiệm độ nhớt, độ đục, màu sắc để đảm bảo đánh giá xác quy trình xét nghiệm Mẫu chứng truyền thống thường dạng đơng khơ cần hồn ngun trước sử dụng Đôi chứng truyền thống kèm sinh phẩm, đa phần chúng bán riêng rẽ Mẫu chứng truyền thống đánh giá quy trình thử nghiệm tồn diện chứng tích hợp Chúng đánh giá tính tồn vẹn tồn hệ thống thử nghiệm, tính phù hợp điều kiện vật lý môi trường thực xét nghiệm (như nhiệt độ, độ ẩm, khu vực xét nghiệm) thao tác người thực 64 PXN cần sử dụng mẫu chứng dương chứng âm xét nghiệm định tính bán định lượng Lý tưởng PXN sử dụng mẫu chứng lần thực xét nghiệm Ngoài ra, việc sử dụng mẫu chứng cịn giúp PXN thẩm định lơ/loạt sinh phẩm hay thuốc thử mới, kiểm tra nhiệt độ khu vực bảo quản xét nghiệm đánh giá thao tác nhân viên Khi sử dụng mẫu chứng truyền thống xét nghiệm định tính bán định lượng, PXN phải lưu ý: - Quy trình xét nghiệm mẫu chứng mẫu xét nghiệm phải giống nhau; - Sử dụng mẫu chứng âm chứng dương, lần ngày, phải tần suất mà nhà sản xuất quy định; - Chọn mẫu chứng dương gần với giá trị ngưỡng (cut-off) xét nghiệm để đảm bảo phát phản ứng dương tính yếu; - Đối với kỹ thuật ngưng kết, phải sử dụng mẫu chứng dương yếu, chứng âm chứng dương mạnh hơn; - Đối với xét nghiệm có bước tách chiết, phải chọn mẫu chứng có khả phát lỗi quy trình tách chiết Đối với xét nghiệm liên quan đến tác nhân vi khuẩn nuôi cấy, phân lập, định danh, xác định phân tuýp, kháng sinh đồ, v.v sử dụng loại mẫu chứng đặc biệt để kiểm soát chất lượng: chủng chuẩn (reference strains) Chủng chuẩn chủng vi sinh vật biết trước đặc tính Việc trì sử dụng chủng chuẩn cần thực nghiêm ngặt để đảm bảo độ khiết tính ổn định cho chủng chuẩn Hiện giới có số tổ chức phân phối chủng chuẩn như: - ATCC - American Type Culture Collection (Mỹ); - NTCC - National Type Culture Collection (Anh); - CIP - Pasteur Institute Collection (Pháp) Chủng chuẩn thương mại thường dạng đông khô bảo quản lạnh Sau hoàn nguyên, tiến hành định danh kiểm tra độ khiết, chủng chuẩn thương mại trì bảo quản theo ba cấp độ: chủng gốc (master cultures), chủng giống (stock cultures) chủng làm việc (working cultures) (Hình 23: Hệ thống trì bảo quản chủng chuẩn Hình 23) PXN cần hạn chế tối đa số lần cấy chuyển (passage) từ chủng master đến chủng working (khuyến cáo không lần) để tránh làm thay đổi số lượng đặc tính di truyền chủng chuẩn Nếu PXN tự phân lập chủng để sử dụng kiểm soát chất lượng cần phải theo dõi chặt chẽ để đảm bảo đặc tính mong muốn chủng ổn định qua thời gian Với xét nghiệm phải sử dụng chủng chuẩn cho phản ứng dương tính lẫn âm tính Kết xét nghiệm mẫu bệnh phẩm coi xác tin cậy kết chủng chuẩn theo đặc tính mong muốn 65 CHỦNG CHUẨN THƯƠNG MẠI (Reference strains) Bảo quản: đông khô Định danh; Kiểm tra độ khiết CHỦNG GỐC (Master cultures) Bảo quản: đông khô; - 70oC; -20oC nhiều năm Không lần cấy chuyển Kiểm tra độ khiết CHỦNG GIỐNG (Stock cultures) Bảo quản: -20oC khoảng từ tháng – năm Kiểm tra độ khiết; 01 thử nghiệm khẳng định đặc tính chủng CHỦNG LÀM VIỆC (Working cultures) Bảo quản: môi trường không chọn lọc 4oC khoảng vài tuần – vài tháng Hình 23: Hệ thống trì bảo quản chủng chuẩn phịng xét nghiệm 66 Đối với xét nghiệm đánh giá hình thái tế bào có sử dụng thuốc nhuộm ví dụ nhuộm soi vi khuẩn lao, nhuộm soi tế bào hồng cầu v.v, với mẻ nhuộm tiêu bệnh phẩm PXN cần nhuộm mẫu chứng âm chứng dương để làm đối chứng Nếu điều kiện khơng cho phép tối thiểu ngày trước sử dụng PXN phải nhuộm mẫu chứng âm chứng dương để đảm bảo thuốc nhuộm hoạt động tốt cho kết Đối với xét nghiệm sử dụng kỹ thuật ngưng kết, phải sử dụng mẫu chứng dương yếu, chứng dương mạnh chứng âm Căn vào kết ba mẫu chứng để kết luận kết mẫu bệnh phẩm Đối với quy trình xét nghiệm sử dụng kỹ thuật PCR có bước tách chiết vật liệu di truyền (axit nucleic), PXN phải sử dụng mẫu chứng dương chứng âm cho giai đoạn tách chiết giai đoạn khuếch đại Ở giai đoạn tách chiết, nhiều PXN sử dụng chứng âm để phát tạp nhiễm mà không sử dụng chứng dương để xác định hiệu suất trình tách chiết Tùy trường hợp cụ thể mà PXN sử dụng mẫu chứng để kiểm soát chất lượng giai đoạn riêng rẽ kiểm sốt tồn quy trình Thơng dụng sử dụng mẫu chứng dương mẫu chứng âm cho tồn quy trình Kiểm sốt chất lượng yếu tố khác liên quan đến trình xét nghiệm 3.1 Kiểm soát chất lượng thuốc nhuộm Trong nhiều phương pháp định tính bán định lượng, thuốc nhuộm sử dụng để xác định hình thái hiển vi có mặt tế bào, ký sinh trùng hay vi sinh vật Thuốc nhuộm sử dụng phổ biến lĩnh vực huyết học, xét nghiệm nước tiểu, tế bào học, mô học, vi sinh vật học, ký sinh trùng học lĩnh vực xét nghiệm khác Một thuốc nhuộm đặt mua dạng thương mại, số PXN tự pha Nếu PXN tự pha, mẻ phải kiểm tra chất lượng trước đưa vào sử dụng Trong trình sử dụng PXN cần quản lý thuốc nhuộm để đảm bảo trì chất lượng thuốc nhuộm Do tầm quan trọng thuốc nhuộm xét nghiệm nên ngày trước sử dụng cần kiểm tra thuốc nhuộm chứng âm chứng dương để đảm bảo thuốc nhuộm hoạt động tốt cho kết Đa phần với mẻ nhuộm tiêu bệnh phẩm, PXN cần nhuộm chứng âm chứng dương để làm đối chứng Ngoài ra, PXN cần kiểm tra thuốc nhuộm xem có bị kết tủa hay tạo tinh thể khơng, đồng thời kiểm tra có bị nhiễm khuẩn khơng PXN phải lưu tồn hồ sơ kiểm sốt chất lượng 3.2 Kiểm sốt chất lượng mơi trường nuôi cấy/phân lập Tiêu chuẩn cho tất môi trường sử dụng PXN phải xác nhận phương pháp kiểm soát chất lượng phù hợp Đối với môi trường tự pha, phải tiến hành đánh giá mẻ mơi trường; cịn với mơi trường thương mại cần tiến hành thẩm tra với loạt Trong tất trường hợp, cần kiểm tra tính chất sau mơi trường (kể thương mại lẫn tự pha): - Vô khuẩn: ủ qua đêm trước sử dụng; - Tính chất vật lý: kiểm tra độ đục, độ khô, độ phân tách lớp, độ cứng thạch, màu sắc; - pH; 67 - Khả tăng sinh: sử dụng chủng chuẩn; - Khả xảy phản ứng sinh hóa mong muốn: sử dụng chủng chuẩn PXN phải trì đủ lượng chủng chuẩn cần thiết để tiến hành kiểm tra mẻ mơi trường q trình xét nghiệm Một số chủng chuẩn quan trọng hay sử dụng kiểm tra chất lượng môi trường: - Escherichia coli (ATCC #25922): môi trường MacConkey eosin methylene blue (EMB), thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh - Staphylococcus aureus (ATCC #25923): môi trường thạch máu, muối manitol, vài thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh - Neisseria gonorrhoeae (ATCC# 49226): môi trường thạch sô-cô-la thạch ThayerMartin Đối với môi trường chọn lọc: tiến hành cấy chủng chuẩn bị ức chế phát triển chủng chuẩn phát triển tốt môi trường Loại bỏ mẻ môi trường không đạt yêu cầu Đối với môi trường phân lập: tiến hành cấy chủng chuẩn biểu phản ứng mong muốn Ví dụ cấy vi sinh vật lên men lactose không lên men lactose vào môi trường EMB thạch MacConkey để xác nhận khuẩn lạc có hình thái mong muốn PXN tham khảo Bảng để kiểm tra chất lượng môi trường nuôi cấy Bảng Kiểm tra chất lượng môi trường nuôi cấy Tên môi trường Thạch máu Thạch Macconkey Thạch Chocolate Điều kiện nuôi cấy Chủng chuẩn 24 giờ, Streptococcus CO2, 35- pneumonia 37C Streptococcus pyogenes Mã chủng theo ATCC Kết 6305 Mọc, tiêu huyết alpha 19615 Mọc, tiêu huyết beta Escherichia coli 25922 Mọc 24-48 Escherichia coli 35-37C 25922 Mọc, khuẩn lạc mầu hồng Proteus mirabilis 12453 Mọc, khuẩn lạc không màu Neisseria gonorrhoeae 43069 Mọc Haemophilus influenzea 10211 Mọc 24 35-37C 68 Thạch muối 24-48 Staphylococcus Mannitol aureus 35-37C 25923 Mọc, khuẩn lạc có vùng màu vàng 48 Staphylococcus epidermidis 12228 Mọc, khuẩn lạc có vùng màu đỏ 48 Ghi chú: - Tiêu huyết alpha: Mơi trường thạch máu phía khuẩn lạc có vịng tối màu ngả sang xanh nhạt vi khuẩn tạo hydrogen peroxide H2O2 oxi hóa hemoglobin thành xanh methemoglobin - Tiêu huyết beta: môi trường thạch máu xung quanh phía khuẩn lạc có vịng suốt tiêu huyết hoàn toàn tế bào hồng cầu PXN cần phải lưu giữ hồ sơ trình pha kiểm tra chất lượng môi trường gồm thông tin sau: - Ngày pha người pha; - Tên hóa chất sử dụng, số loạt, hãng sản xuất; - Số đĩa, tuýp, chai môi trường; - Số mẻ; - Màu sắc, độ ổn định tính chất vật lý; - Số đĩa sử dụng để kiểm tra chất lượng; - Kết thử nghiệm vô khuẩn sau 24 48 giờ; - Thử nghiệm tăng sinh; - pH 3.3 Kiểm soát chất lượng thuốc thử PXN phải kiểm tra chất lượng thuốc thử lô thuốc thử sau thời gian dài không sử dụng PXN sử dụng chủng chuẩn để kiểm tra chất lượng thuốc thử Cụ thể Bảng 10 69 Bảng 10 Kiểm tra chất lượng loại thuốc thử thông dụng Mã chủng theo Thuốc thử Chủng chuẩn Kết ATCC Đĩa Bacitracin Streptococcus pyogenes 19615 Có vùng ức chế Streptococcus agalactiae 12386 Khơng có vùng ức chế Staphylococcus aureus 25923 Màu đỏ (+) Haemophilus influenzea 102211 Không đổi màu (-) Campy-Pakenvelope Campylobacter jejuni 33291 Mọc sau 48 Catalase (3% H2O2) Staphylococcus aureus 25923 Có sủi bọt khí (+) Staphylococcus pyogenes 19615 Khơng sủi bọt khí (-) Staphylococcus aureus 25923 Đông huyết tương (+) Staphylococcus epidermidis 12228 Không đơng huyết tương (-) 6305 Có phân giải (+) Enterococcus faecalis 29212 Khơng phân giải () Proteus vulgaris 33420 Có màu xanh lục (-) Escherichia coli 25922 Không đổi màu (-) Indole (spot, Kovacs Escherichia coli Ehrlich) Pseudomonas aeruginosa 25922 Có đổi màu (+) 27853 Khơng đổi màu (-) Indole (Ehrlich) Pseudomonas asaccharolytica 25260 Màu đỏ (+) Burkholderia frafilis 25285 Không đổi màu (-) Que đồng acetate Proteus vulgaris (H2S) Klebsiella pneumonia 33420 Màu nâu (+) 13883 Không đổi màu (-) Methyl red 25922 Màu đỏ (+) Đĩa β-Lactamase Coagulase Deoxycholate (10%) Streptococcus (bile solubility test) pneumonia Ferric chloride Escherichia coli 70 Ninhydrin Thuốc thử Nitrate Nitrate ONPG Đĩa Optochin (10 mm) Oxidase Voges – Proskauer Klebsiella pneumonia 13883 Khơng đổi màu (-) Streptococcus agalactiae 12386 Màu tím (+) Streptococcus pyogenes 19615 Không đổi màu (-) Clostridium perfringens 13124 Màu đỏ (+) Burkholderia fragilis 25285 Không đổi màu (-) Escherichia coli 25922 Màu đỏ (+) Acinetobacter baumannii 19606 Không đổi màu (-) Escherichia coli 25922 Màu vàng (+) Proteus mirabilis 29245 Không đổi màu (-) Streptococcus pneumonia 6305 Vùng ức chế >= 16mm Enterococcus faecalis 29212 Khơng có vùng ức chế Pseudomonas aeruginosa 27853 Màu tím 30 giây (+) Escherichia coli 25922 Không đổi màu (-) Enterobacter cloacae 13047 Màu đỏ (+) Escherichia coli 25922 Không đổi màu (-) 10211 Mọc xung quanh XV mọc X V đặt gần Que đĩa X,V Haemophilus XV influenza Tần suất kiểm tra sau: - Kiểm tra chất lượng ngày thuốc thử như: Catalase, Oxidase, Coagulase,… trường hợp thực khơng kiểm tra ngày, nhiên phải kiểm tra cần sử dụng - Kiểm tra chất lượng hàng tuần thuốc thử như: Bacitracin, Optochin, ONPG (σ-nitrophenul-β-D-galactpyranoside) yếu tố X,V 3.4 Kiểm tra chất lượng kháng sinh Để đảm bảo chất lượng kết xét nghiệm kháng sinh đồ, PXN cần phải kiểm tra chất lượng hoạt tính đĩa kháng sinh (antibiotic-disk) chủng chuẩn theo quy định (Bảng 11) Các đĩa kháng sinh phải bảo quản hộp riêng, điều kiện khô ráo, cất giữ tủ mát tủ âm Trong trình sử dụng, đĩa kháng sinh chưa dùng đến phải giữ hộp kín cất giữ theo khuyến cáo nhà sản xuất 71 Bảng 11 Bảng tiêu chuẩn kiểm tra chất lượng đĩa giấy kháng sinh theo phương pháp khuếch tán môi trường Mueller- Hinton agar (MHA) Đường kính vịng vơ khuẩn (mm) Kháng sinh Hàm lượng Escherichia coli Staphylococcus aureus ATCC 25922 ATCC 25923 Ampicillin 10 µg 16-22 27-35 Ampicillin – sulbactam 10/10 µg 19-24 29-37 Cefotaxime 30 µg 29-35 25-31 Ceftazidime 30 µg 25-32 16-20 Ceftriaxone 30 µg 26-35 22-28 Ciprofloxacin µg 30-40 22-30 Clindamycin µg - 24-30 Erythromycin 15 µg - 22-30 Gentamicin 10 µg 19-26 19-27 Imipenem 10 µg 26-32 - Levofloxacin µg 29-37 25-30 Norfoxacin 10 µg 28-35 17-28 Oxacillin µg - 18-24 Penicillin 10 Unit - 26-37 Piperacillin 100 µg 24-30 - Streptomycin 10 µg 12-20 14-22 Ticarcillin 75 µg 24-30 - Ticarcillin - clavulanic 75/10 µg 24-30 29-37 Tobramycin 10 µg 18-26 19-29 Trimethoprim µg 21-28 19-26 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố Hồ Chí Minh (2012), Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm, Chủ biên: Trần Hữu Tâm, Nhà xuất Y học Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương (2011), Thực hành đảm bảo chất lượng phòng xét nghiệm vi sinh, Chủ biên: PGS TS Nguyễn Trần Hiển, Nhà xuất bảnY học James O Westgard (2010), Basic QC Practices – 3rd edition Clinical and Laboratory Standards Institute (2013), The key to Quality– 2nd edition Clinical and Laboratory Standards Institute (2011), Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline (GP26-A4) - 4th Edition, Vol 31, No 15 Clinical and Laboratory Standards Institute (2011), Laboratory Quality Control Based on Risk Management; Approved Guideline (EP23-A)- Vol 31, No 18 The Australian Society for Microbiology (2012), Guidelines for Assuring Quality of Medical Microbiological Culture Media World Health Organization (2011), Laboratory Quality Management System Handbook, version 1.1 73 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Hãy khoanh tròn vào chữ đầu ý trả lời câu sau: Câu 51 Mẫu nội chứng: A Là loại chứng tích hợp B Sử dụng để kiểm sốt tượng dương tính giả C Ln sẵn có giá thành rẻ D Áp dụng cho tất xét nghiệm kỹ thuật PCR Câu 52 PXN sử dụng chủng chuẩn xét nghiệm nuôi cấy, phân lập định danh để: A Giám sát điều kiện môi trường nuôi cấy B Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm C Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến trình xét nghiệm D Thẩm định độ chụm phương pháp Câu 53 Chủng chuẩn KHÔNG NÊN sử dụng để: A Kiểm tra chất lượng sinh phẩm ELISA B Kiểm tra chất lượng thuốc nhuộm C Kiểm tra chất lượng thuốc thử D Kiểm tra chất lượng môi trường ni cấy Điền từ/cụm từ thích hợp vào chỗ trống câu sau đây: Câu 54 Hai loại mẫu chứng sử dụng phổ biến để kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng .(A) vào hệ thống xét nghiệm .(B) A B Câu 55 PXN tối thiểu phải kiểm tra đặc điểm sau mẻ/loạt môi trường nuôi cấy: A Vô khuẩn B C D 74 Câu 56 Điền tên 03 cấp độ chủng chuẩn hệ thống trì bảo quản chủng chuẩn PXN vào hình bên dưới: CHỦNG CHUẨN THƯƠNG MẠI Bảo quản: đông khô Định danh; Kiểm tra độ khiết A………………… Bảo quản: đông khô; - 70oC; -20oC nhiều năm Không lần cấy chuyển Kiểm tra độ khiết B………………… Bảo quản: -20oC khoảng từ tháng – năm Kiểm tra độ khiết; 01 thử nghiệm khẳng định đặc tính chủng C………………… Bảo quản: môi trường không chọn lọc 4oC khoảng vài tuần – vài tháng 75 Hãy khoanh tròn vào chữ Đ (đúng) câu chữ S (sai) câu sai theo ý kiến anh/chị Đúng Sai Thực kiểm soát chất lượng xét nghiệm định lượng khó so với kiểm sốt chất lượng xét nghiệm định tính bán định lượng Đ S Câu 58 Ưu điểm tất loại chứng tích hợp giám sát tất yếu tố ảnh hưởng tới kết xét nghiệm Đ S Câu 59 Chứng truyền thống cần có chất giống với mẫu xét nghiệm nên thay mẫu chứng dành cho kiểm soát chất lượng xét nghiệm định lượng Đ S Câu 60 Đối với xét nghiệm sử dụng kỹ thuật ngưng kết, PXN nên sử dụng chứng dương mạnh chứng âm Đ S Câu 61 Để đảm bảo chất lượng kết xét nghiệm kháng sinh đồ, PXN cần phải kiểm tra chất lượng hoạt tính đĩa kháng sinh chủng chuẩn theo quy định Đ S Câu Câu 57 Nội dung 76