Giáo trình Y học gia đình - Trường ĐH Võ Trường Toản tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớ...
TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình Y HỌC GIA ĐÌNH ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC Chuyên khoa Y học gia đình nguyên tắc Y học gia đình Tác động bệnh tật gia đình 16 Các kỹ giao tiếp tƣ vấn sức khỏe 23 Khám sức khỏe cho ngƣời già 32 Khám tầm sốt tham vấn phịng khám ngoại trú theo y học gia đình 36 Xét nghiệm sàng lọc theo nhóm tuổi yếu tố nguy 49 Duy trì sức khỏe cho ngƣời trƣởng thành 68 CHUYÊN KHOA Y HỌC GIA ĐÌNH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC CỦA Y HỌC GIA ĐÌNH Mục tiêu: Sau học xong này, học viên có khả năng: Trình bày đƣợc khái niệm Y học gia đình Trình bày đƣợc phát triển Y học gia đình giới Việt Nam Phân tích sáu nguyên tắc Y học gia đình Giải thích khái niệm thƣờng dùng ừong Y học gia đình Nhận thức hiệu Y học gia đình chăm sóc sức khỏe ngƣời dân KHÁI NIỆM VỀ Y HỌC GIA ĐÌNH 1.1 Y học gia đình gì? Theo định nghĩa Hiệp Hội Y Học Gia Đình Hoa Kỳ (AAFP): Y Học Gia Đình ngành y học cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên tục, hiệu cho cá nhân gia đình Đây chuyên ngành rộng lồng ghép sinh học, lâm sàng học khoa học hành vi Phạm vi hoạt động y học gia đình gồm nhóm tuổi, giới tính, quan bệnh lý thực thể 1.2 Hoàn cảnh đời Tại quốc gia phát triển, hầu hết việc chăm sóc sức khỏe bệnh mạn tính nhƣ: đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, hen suyễn, nhanh chóng chuyển từ phịng bệnh nội trú phòng bệnh ngoại trú với phác đồ điều trị đƣợc xây dựng phân cấp bƣớc điều trị rõ ràng với cộng tác/đồng thuận chuyên khoa liên quan Do bác sĩ gia đình ngƣời phụ trách giải vấn đề quản lý theo dõi bệnh mạn tính phịng khám ngoại trú cách hiệu Nói cách khác, hoạt động bác sĩ gia đình trực tiếp giảm bớt gánh nặng thời gian công việc cho bác sĩ chuyên khoa liên quan, đồng thòi tiết kiệm đƣợc chi phí nằm viện cho bệnh nhân bảo hiểm y tế (khoa bệnh nội trú, hồi sức dành cho bệnh lý thật nặng hay cần chăm sóc tích cực với hỗ trợ bác sĩ chuyên khoa sâu) CHUYÊN KHOA Y HỌC GIA ĐÌNH: 2.1 Lịch sử chuyên ngành Y học gia đình - Bắt đầu hình thành từ kỷ 19 Anh quốc: có nhóm ngƣời thực hành dịch vụ chăm sóc sửc khỏe cho ngƣời dân: Physician (đƣợc đào tạo hàng năm phụ trách dịch vụ sức khỏe cho ngƣời giàu có), Surgeon (đƣợc huấn luyện trƣờng khác với trƣờng đào tạo physician) Apothecarie (ngƣời cung cấp thuốc men lời khuyên cho tầng lớp thấp xã hội) Edward Jenner cha đẻ thuốc chủng ngừa bệnh đậu mùa tốt nghiệp Surgeon thay physician có nhiều cống hiến cho đào tạo nghề hệ thống surgeon apothecaries Vào đầu kỷ 19, thuật ngữ „thực hành đa khoa‟ (general practioner) đƣợc dùng phổ biến cho hai nhóm surgeon apothecaries địi hỏi xã hội tính công cung cấp dịch vụ sức khỏe - Thực hành đa khoa phát triển mạnh vào kỷ 19 Hoa Kỳ - Năm 1889, hình thành mơ hình đào tạo chuyên khoa ĐH John Kopkins, Hoa Kỳ - 1930 - 1970: giảm đáng kể số lƣợng bác sĩ thực hành đa khoa Hoa Kỳ với thay thực hành chuyên khoa chủ yếu thành thị Đây thịi kỳ bùng nổ thơng tin đào tạo y khoa liên tục giải pháp hữu hiệu giúp cải thiện thực hành lâm sàng giai đoạn Bất cập ngày lớn cung cấp dịch vụ y khoa vùng nông thơn vùng sâu vùng xa - 1960 hình thành Hội cấp chứng hành nghề thực hành tổng quát Hoa Kỳ, đến 1964 hình thành Hội cấp chứng hành nghề thực hành y học gia đình Đến 7/1969 có 15 bác sĩ thực hành y học gia đinh đƣợc cồng nhận Hoa Kỳ, sau Y học gia đình đƣợc chấp nhận phát triển nhanh chóng đến 7/1979 có 6531 bác sĩ thực hành y học gia đình đƣợc chấp nhận.Y học gia đìiủi góp phân thay đổi thực hành y khoa Hoa Kỳ vào cuối kỷ XX đau kỷ XXI - Hiện Y học gia đinh phát triển thành Hội BSGĐ cấp quốc gia, khu vực, giới WONCA chữ viet tắt World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physician, tổ chức hàn lâm thực hành y học gia đình 1972 với 18 thành viên có 97 thành viên từ 79 quốc gia có Việt Nam (từ 2003) với 200.0 hội viên Trang web WONCA là: www.globalfamilydoctor.com - WONCA có nhiệm vụ cải thiện chất lƣợng sống ngƣời dân tồn giới thơng qua định nghĩa cổ súy cho giá tậ nhƣ việc ni dƣỡng trì chuẩn mực cao chăm sóc thực hành y học gia đình thơng qua việc nhấn mạnh chăm sọc cá nhân, liên tục, dễ tiếp cận khung cảnh gia đình cộng đồng 2.2 Y học gia đình chuyên khoa Mặc dù đƣợc phát triển từ khoảng thập niên 60 kỷ trƣớc nhƣng y học gia đình có đầy đủ yếu tố cấu thành chuyên khoa nhƣ chuyên khoa khác đại gia đình y khoa: - Triết lý: cung cấp dịch vụ y tế chất lƣợng cao cách tồn diện, liên tục có trọng đến nguồn tai nguyên chỗ cho ngƣời dân cộng đồng khơng kể đến tuổi, giới, tín ngƣỡng, tình trạng kinh tế - Thực hành: cách lồng ghép lối tiếp cận sinh học, lâm sàng khoa học hành vi cung cấp dịch vụ sức khỏe - Tổ chức: hình thành hiệp hội bác sĩ gia đinh cấp quốc gia (51 quốc gia), khu vực, giới (WONCA) để hỗ trợ chia sẻ kinh nghiệm đào tạo thực hành bác sĩ gia đình thơng qua nhiều hình thức nhƣ hội thảo, tài liệu, website đƣợc cập nhật liên tục Y học gia đình chuyên khoa : - Có triết lý đào tạo: chăm sóc bảo vệ sức khỏe ngƣời dân theo hƣớng dự phòng sở hai mơ hình: hƣớng bệnh nhân tâm sinh lý xã hội - Đối tƣợng phục vụ tồn thể ngƣời bệnh khung cảnh gia đình cộng đông mà họ sinh sống hệ thống quan hay số bệnh lý đặc hiệu nhƣ chuyên khoa khác Nói cách khác, dân số bệnh nhân Y học gia đình cá thể cộng đồng gia đình bao gồm ngƣời lớn trẻ em, khơng phải cá thể riêng lẻ chuyên khoa chủ yếu dựa quan niệm bệnh tật cách xử lý có quan hệ chặt với mơi trƣờng sống mà gần gia đình - Thực hành: chăm sóc ban đầu phịng khám ngoại trú bênh viện từ trung ƣơng đến địa phƣơng - Chƣơng trình đào tạo: đào tạo sau đại học với cấp độ residency (tƣơng đƣơng chuyên khoa cấp I), fellow (tƣơng đƣơng chuyên khoa cấp II) triển khai vào chƣơng trình đại học mức học phần tự chọn số quốc gia Bằng chuyên khoa bác sĩ gia đình đƣợc quốc gia cơng nhận có giá trị hành nghề nhƣ chun khoa khác Có chƣơng trình đào tạo Y khoa liên tục (Continuing Medical Education CẵM.E) có giá trị bổ sung hành nghề + Tại Việt Nam Y học gia đình có mã số đào tạo chun khoa I, chuyên khoa II Chƣơng trình đào tạo chuyên khoa I (2 năm) tuyển sinh hàng năm với chuyên khoa khác trƣờng đại học từ 2001 đến + Chƣơng trình đào tạo định hƣớng chuyên ngành Y học gia đình từ năm 2008 (tại ĐHYDTPHCM) - Nội dung đào tạo riêng với luân khoa bệnh viện chuyên khoa kết hợp Y học chứng cứ, khoa học hành vi sức khỏe gia đình thực hành lâm sàng phịng khám y học gia đình - Chƣơng trình đào tạo: thiết kế dựa triết lý học tập cho ngƣời lớn, lực cần thiết (competency - basic curryculum) Để học viên có đƣợc lực cần thiết ngƣời thầy phải đóng vai trị mẫu mực quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, trinh đào tạo phải tồn điện, liên tục, có ý đên tài nguyên sẵn có học viên Ngƣời thầy truyền hết kinh nghiệm hành nghề, đồng thời tiếp tục theo dõi giúp đỡ học viên trình làm việc sau cách liên tục thông qua đào tạo y khoa liên tục - Có sách giáo khoa chuyên khảo chuyên ngành Y học gia đình - Có hệ thống bệnh án riêng dựa quan điểm chăm sóc bệnh nhân dựa vào chứng (illness) y học chứng (Evidence basic Medicine) khoa học hành vi (Behavioral science) y tế dự phòng - Có hội chuyên khoa cấp quốc gia, khu vực, giới (WONCA) Tại Việt Nam - Từ năm 1999 đến 2004: Một số hội thảo giới thiệu Y học gia đinh nhƣ Hội thảo chủ đề «Triết lý khái niệm Y học gia đình» Bộ Y tế, ĐH Y Hà Nội Trung tâm Y khoa Maine Hoa Kỳ chủ trì có tham dự ĐH Y Dƣợc TP HCM ; Hội thảo «Giới thiệu Y học gia đình» ĐH Y Dƣợc TP HCM ĐH Y Dƣợc cần Thơ Sau đó, hội thảo xây dựng chƣơng trình đào tạo Chuyên khoa cấp I YHGĐ biên soạn giáo trình đƣợc tổ chức Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hà Nội, TPHCM Cần Thơ - Nhiều lãnh đạo giảng viên trƣờng đại học Y dƣợc TPHCM, Hà Nội, Thái Nguyên, cần Thơ, Huế, Hải Phòng đƣợc đào tạo khóa ngắn hạn, dài hạn Y học gia đình Hoa Kỳ khóa Cao học Y học gia đình Philippines - Đã có website Y học gia đình TPHCM www.bacsigiadinhvietnam.org (từ 11/2007) bệnh án điện tử Y học gia đình áp dụng phịng khám Y học gia đình BV ĐH Y Dƣợc TP HCM CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH Y học gia đình có nguyên lý Liên tục chăm sóc Việc chăm sóc liên tục địi hỏi bác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tƣởng gia đình bệnh nhân nữa) nhiều lần bệnh lân thăm nom thân tình.Cùng với việc liên tục chăm sóc, mối quan hệ lâu dài tin cậy lẫn nảy sinh bác sĩ bệnh nhân.Nếu bệnh nhân khơng tin bác sĩ hội để chăm sóc có hiệu bị hạn chế nhiều.Tính liên tục ngun tắc quan trọng y học gia đình Cần thận trọng để không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chăm sóc bệnh nhân.Trong y học gia đình, đối tƣợng đƣợc chăm sóc liên tục bệnh nhân, đợt ốm bệnh Trong chuyên khoa khác đối tƣợng theo dõi bệnh đợt bệnh nhân Các thầy thuốc gia đình đƣợc ủy thác việc chăm sóc bệnh nhân gia đình họ thời gian dài.Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian nhƣ cơng cụ chẩn đốn điều trị cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chăm sóc lâu dài.Ngurịi thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết đƣợc chấp nhận cam kết tƣơng lai bệnh nhân Các hành vỉ để tìm kiếm câu hỏi để biết liệu việc ỉiên tục chăm sóc có đƣợc thực khơng là: - Ngƣời thầy thuốc có biết rõ tiền sử bệnh nhân trƣớc có định khơng? - Ngƣời thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân quan trọng việc theo dõi không? - Ngƣời thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân mục đích sức khỏe lâu dài nhƣ điều tri bệnh cấp tính khơng? - Có tin cậy bác sĩ bệnh nhân không? - Nếu xem sổ sách ghi chép có thấy bệnh nhân đƣợc ngƣời thầy thuốc thăm khám nhiều không? Điều đặc biệt quan trọng bệnh mạn tính Tính tồn diện Tính tồn diện ngụ ý khơng xem xét bệnh nhân dƣới góc độ sinh học mà cịn phải xem xét mặt xã hội tâm lý nữa.Nhƣ ngƣời thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể cá nhân khuôn khổ nhu cầu tổng thể họ.Ngƣời thầy thuốc gia đình xem xét tất yếu tố lập kế hoạch chẩn đốn điều trị.Những ngƣời chăm sóc sức khỏe khác tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân, nhƣng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận đƣợc với chăm sóc Điều khơng có nghĩa thầy thuốc gia đình tất đối vói ngƣời Ngƣời thầy thuốc gia đình chăm sóc cho 90 đến 95% bệnh tật mà ngƣời bệnh tìm đến để chữa trị Trong thống kê việc chăm sóc bệnh nhân Hoa Kỳ Anh, Ken White thấy tháng 1000 ngƣời lớn sống cộng đồng 750 ngƣời cho biết bị bệnh bị thƣơng tích, số có 500 ngƣời tự chữa, khơng cần đến thầy thuốc Trong số 250 ngƣời đến thầy thuốc có 235 ngƣời đƣợc chăm sóc nơi làm việc thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, ngƣời đƣợc đƣa vào bệnh viện, ngƣời cần thầy thuốc chuyên khoa ngƣời đƣợc chuyển lên trung tâm y tế trƣờng đại họcễ Nhƣ thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu (thƣờng thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn chăm sóc phục vụ phàn mở đầu hệ thống chăm sóc sức khỏe Đảnh giả tồn diện chăm sóc Nếu muốn thấy tồn diên có đƣợc thực hay khơng, nhìn vào phác đồ điều tri thấy danh mục vấn đề danh mục thuốc có đƣợc liệt kê khơng Thơng tin y học ẹhi nhận đƣợc tiếp cận để sử dụng đƣợc khơng? Có chứng chứng tỏ thay thuốc hiểu đƣợc lời phàn nàn có nghĩa bệnh nhân không? Mc Whinney nhấn mạnh kiểu chăm sóc bệnh nhân gọi "chăm sóc lấy bênh nhân trung tâm" Neu việc chăm sóc lấy bệnh nhân trung tâm đƣợc thƣc có thừa nhận thầy thuốc bệnh nhân cộ thể có thời gian biểu riêng.Ví dụ, bệnh nhân thƣờng đến với điều mơ hồ mà ta phải loại trừ trƣớc thực việc chăm sóc tồn diện.Đơi khó mà biết đƣợc thời gian biểu bệnh nhân bác sĩ không cố gắng phát Ngoài việc xem xét tất vấn đề sinh học cần phải xem xét vấn đề tâm lý pháp lý nữa: - Bác sĩ có hiểu biết khả bệnh nhân trả tiền cho loại thuốc hay xét nghiệm chẩn đốn đƣợc định khơng? - Bác sĩ có chứng minh đƣợc hiểu biết vấn đề tâm lý xã hội việc chăm sóc bệnh nhân không? - Đƣợc biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp Vậy hỏi tình trạng lần? - Chúng ta có biết triệu chứng suy sụp bệnh nhân có bệnh rõ ràng khơng? Thậm chí điều cịn quan trọng có thƣờng ln biết đến lời phàn nàn có tính chất tâm thể khơng? Ví dụ, biết đau ngực điều kiện chăm sóc ban đầu thƣờng khơng phải bệnh tim gây (ngƣợc lại với điều xảy phòng khám bác sĩ tim mạch) Thật vậy, bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thi chẩn đốn thƣờng rối loạn hoảng sợ bệnh động mạch vành Phối hợp chăm sóc Ngƣời thầy thuốc gia đình giống nhƣ nhạc trƣởng việc chăm sóc cho bệnh nhân BSGĐ cịn xác định ngƣời cung ứng nguồn chăm sóc sức khỏe khác cân thiêt đê hô trợ cho việc chăm sóc chung cho bệnh nhân Những nguồn bao gồm chuyên gia bên nhƣ cán chun mơn y tế khác bên phịng khám BSGĐ Hƣớng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chăm sóc sức khỏe trách nhiệm BSGĐ.Các bác sĩ gia đình hành động nhƣ luật sƣ bệnh nhân.BSGĐ nói với bệnh nhân "Tốt ông/bà thông qua để đến với cố vấn mình.Sau cố vấn ơng/bà khơng làm ơng/bà thỏa mãn mà cịn làm cho tơi thỏa mãn nữa" Hành vi tìm kiếm câu hỏi để xác định việc phối hợp có đƣợc thực khơng: - Bác sĩ có bàn bạc với chuyên gia việc chăm sóc bệnh nhân qua điện thoại trực tiếp không? - Thỉnh thoảng bác sĩ có với bệnh nhân đến chỗ chun gia khơng? - Bác sĩ có kế hoạch chăm sóc bệnh nhân vắng mặt họ khơng? - Bác sĩ có huấn luyện ngƣời phịng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chăm sóc khơng? 10 - Khi có nhiều ngƣời tham gia nhóm nhân viên y tế nói với bệnh nhân kết chẩn đoán? Cộng đồng Nghề nghiệp, văn hóa mơi trƣờng khía cạnh cộng đồng tác động đến việc chăm sổc bệnh nhân.Sự hiểu biết bệnh vấn đề sức khỏe có tỷ lệ mắc cao cộng đồng ảnh hƣởng đến chẩn đoán BSGĐ giúp họ đƣa định việc |iáo dục cộng đồng cung ứng dịch vụ.Ngồi vai trị cơng cụ chẩn đốn, cộng đồng cịn tác nhân trị liệu.Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà BSGĐ sử dụng để cung ứng chăm sóc tối ƣu cho bệnh nhân Các hành vỉ tìm kiếm câu hỏi để xác định có định hƣớng vào cộng đồng khơng: - Có phải bác sĩ biết bệnh nhân làm việc mà cịn biết nơi làm việc, điều quan trọng việc điều tri bệnh nhân nguyên nhân bệnh mà mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng nguồn lực cộng đồng khơng? - Bác sĩ có sử dụng hiểu biết tần suất bệnh tật cộng đồng chẩn đốn khơng? - Bác sĩ có thành viên tích cực cộng đồng mà họ hành nghề khơng? - Các chẩn đốn điều trị đƣợc thực (ví dụ nhƣ điều chỉnh liều lƣợng insulin) •> sở lối sống bệnh nhân nơi cơng sở bên ngồi bệnh viện sở bệnh viện? Phòng bệnh Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, nhận biết đƣợc yếu tố nguy mắc bệnh, làm chậm lại hậu bệnh tật khuyến khích lối sống lành mạnh.Dự phịng có nghĩa dự đoán trƣớc vấn đề ảnh hƣởng đến sức khỏe nội tâm bệnh nhân gia đĩnh Một ví dụ "phản ứng kỷ niệm‟' hay mát ngƣời thân BSGĐ thƣờng xuyên thấy trƣớc khuyên nhủ ngƣời gia đình trƣờng hợp Phịng bệnh khơng giới hạn vào việc bảo ngƣời không hút thuốc lá, phải tập thể dục ăn uống cách mà việc nhận yếu tố nguy việc 64 , Tuổi sinh đẻ chƣa có thai khơng có tiền sử miễn dịch Varicella Tất ngƣời >18 tuổi, không rõ không Uốn ván chắn tiền sử chủng ngừa đầy đủ lúc nhỏ liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0,4 - tuần) liều độc tố uốn ván, liều đầu cách tháng, liều cách liều từ -12 tháng Nhắc lại 10 năm Tất thai phụ chƣa đƣợc tiêm ngừa không chắn tiền sử chủng ngừa đầy đủ lúc nhỏ Uốn ván liều độc tố uốn ván cách tháng, trƣớc sinh từ tam cá nguyệt thứ trở Thai phụ có anti HbsAg âm tính Vacxin Viêm gan siêu vi B liễu (0,1-2,4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp 65 Bảng D-2 cho ngƣời lớn Chủng ngừa đƣợc khuyến cáo cho dân số chọn lọc Dân sổ Nhân viên y tế (bác sĩ, điều duỡng, Kỹ thuật viên) Chủng ngừa Ảp dụng Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng năm Varicella, chƣa đƣợc tiêm ngừa liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0,4 tuần) Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, - 12 tháng) Viêm gan siêu vi B liều (0, 1-2,4-6 tháng) Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng năm Vacxin dại chủ động Oml phôi vịt (PDEV) 0.5ml tế bào Vero - Nhân viên viện dƣỡng lão có tiếp xúc bệnh nhân/ ngƣời đƣợc nuôi viện - Nhân viên nhà hỗ trợ cho ngƣời nhóm nguy cao (> 65 tuổi, Bệnh tim, phổi mạn tính, bệnh chuyển hóa mạn tính) - Nhân viên chăm sóc nhà cho ngƣời có nguy cao Thành viên gia đình ngƣời có nguy cao Nhân viên phịng xét nghiệm chẩn đoán nghiên 66 cứu dại (PVRV) - Ngƣời nuôi động vật tiêm bấp, o.lml (cả hai loại) tiêm dƣới da vào ngày 0,7, 21 28; nhắc lại năm nồng độ kháng thể dƣới 0.5 IƢ/ml - Nhân viên y tế chăm sóc trực tiếp cho BN dại - Nhân viên cộng đồng nhƣ thu tiền, bán dạo nhà - Ngƣời làm việc với ƣẻ em (giáo viên, ngƣời chăm sóc) - Ngƣời làm việc trại tập trung (quân đội ) - Ngƣời làm việc với thai phụ, trẻ nhũ nhi, BN ADDS suy giảm miễn dịch Varicella, chƣa đữợc tiêm ngừa liều vacxin Varicella sống giảm độc lực (0,4 tuần) Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, - 12 tháng) - Nhân viên quân đội - Thành viên nàh có BN - - - Viêm gan siêu vi A Cơng nhân nƣớc ngồi Cảnh sát, cứu hỏa, tù nhân sv ngành y Tiếp xúc BN Viêm gan siêu vi B Tiền sử quan hệ tình dục nhiều Viêm gan siêu vi B ngƣời (trong tháng qua) Quan hệ với ngƣời có nhiều bạn tình, nam với nam liều (0,1-2, 4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng họp Gái mại dâm Quan hệ với ngƣời mắc bệnh Viêm gan siêu vi B 23 Tiêm chích hút thuốc Vacxin Viêm liều vacxin Viêm gan 67 gây nghiện gan siêu vi A B siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, - 12 tháng) liều (0,1-2, 4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng họp Bảng D- dành cho ngƣời lớn.Chủng ngừa đƣợc khuyến cáo khơng Dân số Chủng ngừa Áp dụng Ngƣời lớn > 60 tuối Vacxin Phế cầu liều vacxin Phế cầu Ngƣời lớn > 50 tuối Vaqxin Cúm liều vacxin củm hàng năm Đi du lịch Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng năm Ngƣời < 40 tuổi, chƣa đƣợc •tiêm ngừa Viêm gan siêu vỉ B Viêm gan siêu vi B liều (0, 1-2,4-6 tháng) vacxin Vacxin Viêm gan siêu vi B huyết tổng hợp Thai phụ tam cá nguyệt 2- Vacxin Cúm liều vacxin cúm hàng nãm Viêm gan siêu vi A liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, - 12 tháng) Nhân viên chăm sóc ban ngày Nhân viên viện Viêm gan siêu Ngƣời sống viện (ngƣời già, tù ) vi A Vacxin liều vacxin Viêm gan siêu vi A bất hoạt, cách tháng (0, - 12 tháng) liều vacxin cúm hàng năm Cúm Bảng D-4 cho ngƣời lớn Chủng ngừa khơng khuyến cáo Khơng có test đƣợc phân loại bảng 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Y học Gia đình, Nhà xuất Y Hà Nội, 1999 Y học Gia đình, Trƣờng Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, 2008 Bài giảng Bộ mơn Y học Gia đình cơng cộng, Trƣờng Đại học Philipines Manila 69 DUY TRÌ SỨC KHỎE CHO NGƢỜI TRƢỞNG THÀNH Mục tiêu: Sau học xong này, học viên có khả năng: Nhận thức tầm quan trọng việc trì sức khỏe cho ngƣời trƣởng thành Trình bày ba nội dung “chẩn đoán sức khỏe” cho ngƣời trƣởng thành Trình bày bốn nội dung “điều trị” trì sức khỏe cho ngƣời trƣởng thành Thực hành đánh giá điều trị số trƣờng hợp cụ thể theo bảng hƣớng dẫn NỘI DUNG NGUYÊN TẮC CHUNG Bác sĩ gia đình nhân viên chăm sóc ban đầu khác nên thực theo guidelines hƣớng dẫn can thiệp thƣờng qui dựa đặc điểm cá nhân bệnh nhân (ví dụ tuổi, giới, tiền sử gia đình yếu tố nguy khác) Bác sĩ nên kiểm soát đánh giá hiệu can thiệp đảm bảo bệnh nhân tuân thủ khuyến cáo Bài nhấn mạnh vào việc nên làm làm nhƣ để trì sức khỏe cho ngƣời truởng thành l.l.Định nghĩa Duy trì sức khỏe cho ngƣời truởng thành dự phòng nguyên phát bệnh tật tử vong cho ngƣời trƣởng thành thông qua việc đánh giá nguy cách hệ thơng, định kì can thiệp dựa chứng l.2 Phân loại Ngƣời trƣởng thành đại diện cho dân số đa dạng Trẻ em lứa tuổi mang bệnh di truyền, vị thành niên lứa tuổi mang bệnh liên quan đến hành vi Tuổi trƣởng thành đại diện lứa tuổi mang bệnh mắc phải.Môi trƣờng, gen, hoạt động (và không hoạt động), tuổi tác tăng dần, góp phần vào việc dân số có vấn đề sức khỏe cách có ý nghĩa Bởi khơng có cách tiếp cận đồng cho nhóm bệnh nhân này, nên Đội Đặc nhiệm Dự phòng Hoa Kỳ chia dân số thành hai nhóm tuổi: 25 đến 64 từ 65 trở lên Sau đó, hai nhóm phụ lại đƣợc chia nhóm dƣới 40 nhóm 80 tuồi Nhóm thứ đại diện cho ngƣời nói chung khỏe mạnh nguy mắc bệnh thƣờng gặp nhƣ tử 70 vong tƣơng đối thấp (các bệnh tim, ung thƣ, thận, nhiễm trùng) Nhóm cần thực test sàng lọc Khi tuổi tác tăng lên, rõ ràng nhóm 65 tuổi khơng cịn đồng Trong nhóm này, ngƣời “lớn tuổi trẻ” ngƣời “lớn tuổi già hơn” khác Tuy nhiên, việc chia nhóm có lợi ích cho việc tổ chức, xếp, việc lý giải phải dựa hoàn cảnh bệnh nhân cụ thể Do đó, bệnh nhân trƣởng thành nên đƣợc xem nhƣ thể liên tục tập hợp nhóm khác 1.3 Nguyên nhân Các nguyên nhân gây tử vong liệt kê theo yếu tố nguy - Thuốc - Chế độ ăn kiểu vận động - Rƣợu - Các tác nhân vi sinh - Độc chất - Vũ khí - Hành vi tình dục - Phƣơng tiện giao thông - Sử dụng thuốc cấm CHẨN ĐOÁN 2.1 Biểu lâm sàng Các bác sĩ gia đình thƣờng khám ngƣời lớn họ cần thăm khám trì sức khỏe, hay “kiểm tra sức khỏe” “khám tổng quát” Duy trì sức khỏe thành phần quan trọng chăm sóc điều trị ngƣời lớn, khía cạnh quan trọng chăm sóc sức khỏe có trách nhiệm bác sĩ gia đình thực Tƣ vấn giáo dục bệnh nhân, nhằm vào ngƣời khỏe mạnh chƣa có bệnh, đƣợc đánh gía cao nhƣ chẩn đoán điều trị bệnh Những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật nguời lớn đƣợc biết có liên quan đến sức khỏe cá nhân hành vi lối sống, đó, dự phịng đƣợc thơng qua hình thức tƣ vấn, sàng lọc, chủng ngừa hóa dự phịng Những can thiệp đƣợc thực tốt thông qua tiếp xúc lâu dài bác sĩ bệnh nhân - bât kê than phiên khám - hon khám thực thể định kì, hàng năm tổng quát Bác sĩ gia đình nghĩ đầu bệnh nhân phải cảm 71 thấy có quyền trách nhiệm để mang lại sức khỏe mình, BSGĐ ln xem việc kiêm tra sức khỏe nhƣ vấn đề lâm sàng đê thực Sau số hƣớng dẫn cho quy trình kiểm tra sức khỏe: - Thiết lập tuân thủ điều trị bệnh nhân Tất thay đồi có ý nghĩa đến từ bệnh nhân.Bác sĩ có vai trị nhƣ cung cấp cơng cụ cần thiết cho bênh nhân khỏe mạnh, không tạo thay đổi bệnh nhân - Lắng nghe đầy đủ, quan sát cẩn thận, thực test cách tiết kiệm Bệnh sử cung cấp phần lớn thông tin cần thiết Khám lâm sàng đóng góp thơng tin nhƣng quan trọng Test sàng lọc quan trọng nhƣng đóng vai trị giai hạn chăm sóc nguời lớn nên xem xét cân thận cho y lệnh - Tƣ vấn cách kiên nhẫn Chúng ta biết thay đổi hành vi thƣờng có ích nhƣng chậm Đừng nghĩ bệnh nhân không thay đổi hành vi có nghĩa khơng nghe theo lời khun bác sĩ Hãy lặp lại, thông cảm, động viên kiên nhẫn cho kết tốt Bệnh nhân ngƣời lởn bác sĩ gia đình đƣợc xem sẵn sàng bảo vệ tăng cƣờng sức khỏe, có khả chịu trách nhiệm việc trì sức khỏe thân Các yếu tố thúc đẩy tình trạng kinh tế liên quan đến cơng viêc, trách nhiệm chăm sóc gia đình nhƣ nhu cầu cho độc lập an toàn tƣơng lai hƣu 2.2 Bệnh sử: Cách tiếp cận hệ thống bệnh nhân cho phép thăm khám có cấu trúc, đầy đủ tập trung phù hợp với nhu cầu tƣơng lai bệnh nhân bạn Mỗi thăm khám bắt đầu khai thác bệnh sử cập nhật Bệnh sử đƣợc hỏi cách đầy đủ bệnh nhân có quãng thời gian đặt biệt quan trọng Bệnh sử giúp định hƣớng thăm khám thực thể, giới hạn test sàng lọc phù hợp tình trạng bệnh khơng triệu chứng tƣ vấn/ giáo dục bệnh nhân 2.2.1 Tiền sử bệnh tật tại: - Bệnh nhân có than phiền khơng - Bắt đầu câu hỏi mở (“Hãy nói cho tơi biết điều khiến ơng/bà khám hơm nay”,“Hãy nói cho tơi biết tơi giúp đƣợc cho ơng/bà hơm nay” - Nếu khơng có than phiền cụ thể, nên ý vào tiền sử 72 - Nên khám phá mối quan tâm sức khỏe cự thể 2.2.2 Tiền sử - Các vấn đề sức khỏe - Các bệnh lí phẫu thuật - Nhập viện cấp cứu - Thuốc dung (bao gồm toa thuốc, tự mua, đông y) - Dị ứng - Thói quen dùng chất gây nghiện (Thuốc lá, rƣợu, thuốc cấm) - Tiền sử sản phụ khoa (kinh nguyệt, mang thai, sinh con, quan hệ tình dục) - Tiền sử tâm thần (các lo lắng, quan tâm tâm thần) - Duy trì sức khỏe (các vấn đề trì sức khỏe giới theo lứa tuổi giới tính) 2.2.3 Tiền sử gia đình Khai thác tiền sử gia đình đầy đủ nên bao gồm ba hệ: hệ (cha, mẹ), hệ dƣới (con cái, có), hệ (an hem, có) Thơng tin gia đình bao gồm tuổi thành viên, ngƣời cịn sống hay chết, vấn đề sức khỏe thành viên Đối với ngƣời mất, nên ghi nhận nguyên nhân tuổi lúc nhƣ vấn đề sức khỏe lien quan 2.2.4 Tiền sử xã hội Tiền sử xã hội thành phần phong phú đa dạng bệnh sử y khoa Nó giúp bác sĩ hiểu tốt bệnh nhân (ví dụ thói quen, giáo dục, tình trạng gia đình) cung cấp thong tin quan trọng sức khỏe bệnh nhân (ví dụ kiểu thể dục ăn uống, nguy nghề nghiệp, du lịch đến vùng dịch) ĐIỀU TRỊ 3.1 Tƣ vấn giáo dục bệnh nhân để phát huy lối sống khỏe mạnh Định nghĩa: Các chƣơng trình trì sức khỏe ngƣời lớn nên phát huy việc thay đổi lối sống cách giải thích mối liên quan yếu tố nguy tình trạng sức khỏe Đánh giá yếu tố nguy tƣ vấn cho bệnh nhân giúp họ có thơng tin, động kỹ để trì hành vi có lợi cho sức khỏe Chiến lƣợc tƣ vấn đƣợc khuyến cáo nhƣ sau: 73 - Thiết lập tuân thủ điều trị - Tƣ vấn tất bệnh nhân - Đảm bảo bệnh nhân hiểu mối lien quan hành vi sức khỏe - Tham gia đánh giá rào cản thay đổi hành vi - Đạt đƣợc cam kết thay đổi từ bệnh nhân - Bệnh nhân tham gia lựa chọn yếu tố nguy cần thay đổi - Sáng tạo, linh động, thực tiễn kết hợp nhiều chiến lƣợc - Xây dựng kế hoạch thay đổi hành vi - Tiếp cận theo nhóm, thành viên khác tham gia Các chủ đề tƣ vấn đƣợc khuyến cáo Chế độ ăn - Đánh giá dinh dƣỡng lƣợng chất béo ăn vào – béo bão hòa, acid béo chƣa bão hòa – cholesterol, phức hợp carbohydrate, chất xơ, sodium, sắt calci - Nên thảo luận tháp dinh dƣỡng khuyến cáo chế độ ăn: Ăn đa dạng; trì cân nặng lý tƣởng, chọn chế độ ăn chất béo bão hòa cholesterol; nhiều rau xanh, trái ngũ cốc; nên chọn phức hợp carbohydrate carbohydrate đơn; sử dụng muối sodium vừa phải, rƣợu vừa phải - Calcium quan trọng cho phụ nữ tuổi lên 10 đề phịng ngừa lỗng xƣơng gãy xƣơng Lƣợng dùng hàng ngày 1000 – 1500mg - Vitamin (Đặc biệt chất chống oxy hóa) khống chất nên đƣợc thảo luận - Bằng chứng khoa học cho thấy tăng cƣờng chế độ ăn hiệu sử dụng chất bổ sung đơn độc Tập thể dục - Ít nên cho lời khuyên thể dục, bao gồm việc lựa chọn chƣơng trình thể dục cung cấp nguồn hoạt động thể lực đặn - Chƣơng trình nên phù hợp với tình trạng sức khỏe cách sống ,nhƣ vận động nhóm lớn 20 phút, ngày tuần nhiều hơn, với cƣờng độ 60% nhịp tim mạch Tập thể dục xách vật có trọng lƣợng đặt biệt quan trọng phụ nữ trƣớc sau tuổi mãn kinh để tránh giảm xƣơng loãng xƣơng Sử dụng thuốc - Bao gồm lời khuyên cai thuốc lá, hạn chế rƣợu, tác động số thuốc đối vơi sức khỏe, không lái xe say 74 - Hút thuốc nguyên nhân hàng đầu bệnh gây tử vong phịng ngừa đƣợc Các nghiên cứu cho thấy chiến lƣợc can thiệp nhiều phƣơng pháp (tƣ vấn cá nhân, tài liệu tự đọc, chƣơng trình cộng đồng…) hiệu - Cơ sở việc tƣ vấn cai thuốc nên bao gồm bệnh viện phịng khám khơng khói thuốc, phân cơng điều phối viên cai thuốc phịng khám, đánh giá bệnh nhân thƣờng xuyên việc họ có hút thuốc không đánh giá mức độ sẵn sàng ngƣng họ muốn, sử dụng hình dán ghi bệnh nhân hút thuốc nhƣ cách để nhắc nhở nhân viên phòng khám ý can thiệp liên tục, cung cấp nhiều giải pháp để hỗ trợ bệnh nhân cai thuốc Quan hệ tình dục - Tƣ vấn tập trung vào việc phòng ngừa bệnh lây truyền đƣờng tình dục, bao gồm HIV, khuyến cáo “tình dục an tồn” nhƣ: lựa chọn bạn tình, sử dụng bao cao su, thận trọng giao hợp đƣờng hậu môn - Bác sĩ nên khai thác bệnh sử tình dục thuốc cách đầy đủ - Ngƣời lớn độ tuổi hoạt động tình dục nên đƣợc khuyên cách hiệu để phòng ngừa nhiễm trùng nên quan hệ với vợ/chồng, ngƣời không bị nhiễm Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ cần đƣợc tƣ vấn nguy hiểm HIV bệnh lây truyền đƣờng tình dục khác mang thai - Phịng ngừa mang thai ý muốn nên đƣợc trao đổi với ngƣời độ tuổi sinh đẻ - Nên tƣ vấn thông tin phƣơng pháp tránh thai, giới hạn hiệu sử dụng kỹ thuật ngừa thai - Quan trọng tƣ vấn quan hệ tình dục tính thơng cảm đảm bảo bí mật Phịng ngừa chấn thƣơng - Đội nón bảo hiểm thắt dây an toàn tham gia giao thơng - Phịng ngừa bạo lực, tự tử - Tập thể dục để phòng ngừa đau chấn thƣơng vùng lƣng Sức khỏe miệng - Vệ sinh miệng ngày Tránh thực phẩm để phòng ngừa mảng bám viêm nha chu - Những ngƣời nghiện thuốc nên kiểm tra sàng lọc ung thƣ vùng hầu họng năm, đến 40 tuổi kiểm tra hàng năm 75 7.Tƣ vấn trƣớc mang thai - Tƣ vấn đánh giá nguy trƣớc mang thai (rƣợu, thuốc lá, thuốc nghiện bệnh lây truyền đƣờng tình dục) giúp giảm nguy dị tật bẩm sinh nhẹ cân, giảm tỉ lệ bệnh tật tử vong trẻ nhỏ - Đánh giá tính sẵn sàng có mặt tinh thần, tài chính, nguy nhiễm độc nghề nghiệp, nhu cầu tƣ vấn can thiệp mặt di truyền - Tƣ vấn giảm nguy nhiễm trùng mang thai quan trọng (rubella, toxoplasma, VGSV B, herpes simplex…) 3.2 Sàng lọc Tiêu chuẩn sàng lọc (Xem Khám tầm sốt tham vấn phịng khám ngoại trú theo y học gia đình) Ung thƣ - Ung thƣ vú: (Theo Hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ) o Nên khám vú trƣớc tuổi 40 o Chụp nhũ ảnh lúc 35 tuổi Sau tầm sốt 1-2 năm thời gian 40-50 tuổi - Ung thƣ đại trực tràng: o Tầm soát nguy cơ: Tiền sử gia đình (ung thƣ đại tràng polyp tuyến rời rạc họ hàng thuôc hệ thứ nhất) Nếu có, nên nội soi đại tràng tuổi 50 o Tìm máu phân phƣơng pháp sàng lọc rẻ tiền hiệu cho ngƣời 50 tuổi Nếu dƣơng tính, làm tiếp nội soi đại tràng xích ma ống soi mềm o Những ngƣời có polup đại tràng nên nội soi đại tràng 5-10 năm - Ung thƣ tiền liệt tuyến: o PSA cịn tranh cãi có nên dung để sàng lọc hay không - Ung thƣ cổ tử cung: o Pap smear đƣợc khuyến cáo cho tất phụ nữ có sinh hoạt tình dục cịn cổ tử cung Bệnh mạch vành tăng cholsterol máu - Đo huyết áp: Mỗi lần thăm khám lần năm - Cholesterol toàn phần nên đƣợc xét nghiệp định kì nam giới từ 35 đến 65 phụ nữ từ 45 đến 65 76 Lỗng xƣơng - Đo mật độ xƣơng: nên tầm sốt cho tất phụ nữ, đặt biệt ngƣời có nguy Yếu tố nguy cơ: Phụ nữ quanh tuổi mãn kinh, tiền sử cắt buồng trứng hai bên trƣớc tuổi mãn kinh, dáng mảnh khảnh, hút thuốc lá, chế độ ăn calci, lối sống thụ động tiền sử gia đình - Chƣa có chứng nên hay không nên làm cho nam giới Tái khám bệnh nhân sàng lọc - Cần lƣu trữ thông tin kết test sàng lọc hồ sơ bệnh án cần xác định test cần làm có định - Cần xem xét độ xác test sàng lọc Phịng xét nghiệm phải theo chuẩn quốc gia 3.3 Chủng ngừa 3.4 Hóa dự phịng Định nghĩa: Phần quan trọng trì sức khỏe ngƣời trƣởng thành việc sử dụng thuốc thực phẩm chức thích hợp để phịng bệnh tƣơng lai Chỉ định (Lợi ích), nguy liều, thận trọng, tác dụng phụ gặp vấn đề mà bác sĩ gia đình cần giúp đỡ bệnh nhân định có nên sử dụng hay khơng Các thuốc hóa dự phịng đƣợc khuyến cáo - Aspirin: nghiên cứu dọc cho thấy ích lợi phụ nữ nhƣ nam giới dung aspirin hàng ngày cách ngày sau tuổi 40 để phòng ngừa bệnh mạch máu, đặc biệt ngƣời nguy cao hay có tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành khơng có nguy chảy máu hay đột quỵ Ngồi ra, cịn giúp ích giảm nguy tử vong ung thƣ đại trực tràng Tuy nhiên, ý kiến chƣa thống liều mức độ thƣờng xuyên sử dụng - Bảo vệ da khỏi ánh sang tia cực tím: Tiếp xúc ánh nắng mặt trời thƣờng xun dẫn đến ung thƣ tế bào đáy (chiếm 95%) Nên cho toa kem chống nắng khuyến khích sử dụng - Hóa dự phịng sau tiếp xúc: Các hóa dự phịng sau tiếp xúc đƣợc khuyến nghị dùng Hemophilus influenza type B, não mô cầu (Rifampicin uống), VGSV A (Globulin miễn dịch), Lao (Isoniazid), VGSV B (Globulin miễn dịch vaccine) Dại (Globulin miễn dịch) 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO Y học Gia đình, Nhà xuất Y Hà Nội, 1999 Y học Gia đình, Trƣờng Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, 2008 Bài giảng Bộ mơn Y học Gia đình cơng cộng, Trƣờng Đại học Philipines Manila Bộ Y tế, Khoa học hành vi Giáo dục sức khỏe, Nhà xuất Y học Hà Nội, 2006 Hội giảng viên BSGĐ Philippines Proceedings of the orientation course in family medicine (1999) 78