Nghien cuu dac diem nhiem khuan so sinh tai khoa nhi benh vien da khoa trung uon lldfu 20130427090427 15188 nasu

TỔNG QUAN

Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh

1.2.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33],[41]

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng rào giải phẫu và chức năng:

- Hàng rào giải phẫu gồm màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ nuôi dưỡng thai.

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn của dịch ối thay đổi theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng.

1.2.2 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [8], [33]

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường, sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4 ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da, hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá.

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm).

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc).

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối).

1.2.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33]

1.2.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường).

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.

Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối.

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn.

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi Đứa trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt.

1.2.3.3 Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng.

Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi khuẩn khác như E coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma

- Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde, truyền dịch, truyền máu mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ các nguyên tắc vô trùng.

1.2.3.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 4 ngày đầu sau sinh)

- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền các chủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là trực khuẩn: E coli, Klebsiella, Proteus, Pneudomonas, S aureus.

- Đường xâm nhập và lan truyền: đường hô hấp (hút dịch, ống nội khí quản ), đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm ), đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang ) Vi khuẩn tới gây bệnh tại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặng của nhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhập của vi khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất.

Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị nhiễm khuẩn Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễn dịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn.

- Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.

- Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn. + Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này.

Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng Hoạt động thực bào kém do

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ht tp:// www L rc -t nu.e du v n khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm.

+ Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất chủ yếu Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non Khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày đầu Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp.

+ Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu.

+ Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm. Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho.

- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau đẻ cũng còn kém:

Biểu đồ1.1 Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch” ở trẻ sơ sinh

+ IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus nhưng không chống được vi khuẩn gram (-) Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc.

Sự di chuyển qua rau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai IgG từ mẹ truyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG.

+ IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus Khi IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể.

+ IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn.

+ Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn Bổ thể không qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3 Nồng độ trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng.

Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ.

Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh

Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13].

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51].

+ Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường.

+ Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không.

+ Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt độ Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở Thở rên hoặc ngủ lịm Tím tái đầu chi, toàn thân Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ đẻ non).

Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú 58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3].

Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là 25,2% Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong Triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy Triệu chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rố i loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 38 0 C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 36 0 C [8].

Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9].

- Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc mụn đục có mủ Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở toàn thân [32].

- Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn. Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32].

- Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng Các triệu chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân, biểu hiện nhiễm trùng huyết [10].

- Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 -

39 0 C Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn) Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn Dấu hiệu Kernig thường âm tính.Dấu hiệu Brudzinski dương tính Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy vàng da, gan to, lách to [32], [34].

- Triệu chứng chung của nhiễm trùng huyết: li bì, hạ nhiệt độ (thường gặp ở thể nặng và đẻ non), vàng da, tím tái hoặc da xám, suy hô hấp (thở rên hoặc thở nhanh, thở chậm), tuần hoàn ngoại vi giảm, tim đập yếu, rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy, chướng bụng, nôn), gan - lách to, trong trường hợp nặng có thể có suy thận cấp, đái ít, có thể gặp phù cứng bì, nổi ban, xuất huyết dưới da

Phạm Thị Xuân Tú nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm trùng huyết sơ sinh thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nhiễm trùng huyết sơ sinh là rối loạn thân nhiệt 84,1%, tím tái khó thở 79,5%, bỏ bú 78,4%, li bì 65,9%, chướng bụng 56,8% và phù cứng bì 55,7% [26].

1.4.2 Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh: Đinh Thị Thuý Hà và CS khi nghiên cứu viêm phổi sơ sinh cho thấy Ampiciline được dùng nhiều ở nhóm trẻ đẻ non chiếm 40,6% Tỉ lệ sử dụng kết hợp giữa Cefotaxim với Gentamycin ở nhóm trẻ đẻ non cao nhất chiếm 53,1%, Ampiciline kết hợp với Gentamycin được dùng nhiều ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 39,3% Sử dụng 3 loại kháng sinh trong điều trị gặp ở nhóm đủ tháng chiếm 3,6% Sử dụng một loại kháng sinh đơn thuần được dùng nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non, chiếm tỉ lệ 56,3% Phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên ở nhóm đủ tháng là 82, 1% và nhóm đẻ non là 81,3% [7].

Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, thấy mức độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh như sau [22]:

+ Klebsiella pneumoniae chỉ còn nhạy cảm với Ofloxacin và Tienam, kháng lại hầu hết các kháng sinh còn lại thuộc nhóm Betalactamin thế hệ ba và Amikacin.

+ Tụ cầu vàng chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin và Tienam, ngay vớiOfloxacin đã kháng tới 50%.

+ Liên cầu khuẩn nhóm B còn nhạy cảm với Penicillin 83%, Ceftazidim 83%, Ceftriaxon 83%, Cefotaxim 83%, Vancomycin 83% và Tienam 100%.

1.4.3 Các xét nghiệm sinh học

Vi khuẩn gây bệnh

- Nhiễm khuẩn da tiên phát: vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là liên cầu nhóm A gây nên các nhiễm khuẩn nông ở da như viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da Các nhiễm khuẩn sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng Nhiễm khuẩn da sau chấn thương, giai đoạn đầu thường do tụ cầu vàng, giai đoạn muộn thường do trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa) [4].

- Nhiễm khuẩn niêm mạc trẻ sơ sinh: nhiễm khuẩn kết mạc thường gặp do Chlamydia trachomatis và lậu cầu Nhiễm khuẩn niêm mạc miệng thường gặp do nấm Candida và các vi khuẩn yếm khí [4].

- Nhiễm khuẩn hô hấp: vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là các vi khuẩn gram (-), H influenzae Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị áp xe phổi, có hội chứng hít, dị vật đường thở [4] Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn gram (-) và tụ cầu Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Điệp cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh đứng đầu là Klesbsiella 51,7%,Pseudomonas 14,9%, E coli 13,8% và S aureus chiếm 11,5% [6] Khu ThịKhánh Dung cũng nhận thấy vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn gram (-) và đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9%, E coli19,1%, Pseudomonas aeruginosa 17% và S aureus chiếm 6,4% [3].

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh phổ biến là E coli, tiếp theo là Klebsiella, Enterobacter, Proteusmirabilis, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus Ngoài ra có thể do Mycoplasma, nấm [10].

- Viêm màng não mủ là một bệnh rất nặng ở trẻ sơ sinh, có thể xảy ra đơn thuần hay nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết Thường gặp ở trẻ đẻ non hoặc ở những trường hợp mẹ có nhiễm khuẩn khi mang thai hoặc nhiễm khuẩn khi đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-) đường ruột (E. coli chiếm 65 - 70%) và liên cầu tan huyết nhóm B [34] Nguyễn Thị Thanh khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh, bằng nuôi cấy dịch não tuỷ cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ chủ yếu là trực khuẩn gram (-) chiếm 70% (trong đó đứng hàng đầu là Klebsiella và E coli chiếm 50%), liên cầu nhóm B chiếm 23% và tụ cầu vàng [22].

- Nhiễm trùng huyết: hiện nay còn gặp khá nhiều, có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát sau các nhiễm khuẩn cục bộ như nhiễm khuẩn da, rốn, màng não nó liên quan tới nhiễm khuẩn quanh đẻ từ mẹ, nước ối, thai bị nhiễm khuẩn trước đẻ Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn gram (-), thường gặp như E coli, Pseudomonas, Klebsiella và do vi khuẩn gram (+) như liên cầu β tan huyết nhóm B, Listeria Monocytogene, tụ cầu, phế cầu.

Phạm Thị Xuân Tú khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm trùng huyết sơ sinh cho thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết sơ sinh chủ yếu là vi khuẩn gram (-), đứng đầu là Klebsiella chiếm 58,0% [26].

Một số nghiên cứu cho thấy trong số các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn mẹ - con thì liên cầu nhóm B chiếm vị trí hàng đầu (được tìm thấy với tỉ lệ 38 - 58%), đứng vị trí thứ hai là E coli (được tìm thấy với tỉ lệ 16 - 23% các vi khuẩn gây bệnh) [26], [27] Tỉ lệ mắc bệnh do các vi khuẩn gram (-) và gram (+) khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tuổi thai Kết quả cấy dịch ở nhóm trẻ NKSS cho thấy đứng hàng đầu là E coli 61,5%, sau đó là liên cầu nhóm B 30,8% [9].

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong suốt quá trình mang thai của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sử sản khoa, tuổi của người mẹ trong các lần sinh trước.

1.6.1 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 33], [47

- Bình thường trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn: + Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 10 7 - 10 8 vi khuẩn/1gram chất tiết, với tỉ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2 - 5/1, gặp ở 98% các bà mẹ mang thai.

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột, gặp ở 2

- 80% các bà mẹ mang thai: S agalactiae, E Coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma…

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: gặp ở 0,1 - 2% các bà mẹ mang thai như

- Tình trạng bệnh lý: khi một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách bất thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến viêm buồng trứng, viêm âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào niêm mạc như Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacter.

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơ nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn (không có triệu chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối với khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối.

1.6.2 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai

- Vệ sinh không tốt của bà mẹ trong quá trình mang thai, mẹ làm nghề nông nghiệp [28].

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điều trị hoặc điều trị không đúng [8], [49].

- Nhiễm trùng đường sinh dục dưới [27].

- Khâu vòng cổ tử cung [33].

- Thai nghén không được theo dõi [33].

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ [28], [49].

1.6.3 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ

- Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ [28], [49].

- Chuyển dạ kéo dài, can thiệp sản khoa [8], [28].

- Vỡ màng ối non trước 37 tuần [8].

- Nhiệt độ của mẹ ≥ 38C trong và sau đẻ [8], [28].

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên

- Đẻ non không rõ nguyên nhân [33].

- Mẹ nhiễm độc thai nghén muộn [33].

ChƯơng 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƯợng nghiên cứu

- Tất cả trẻ sơ sinh dưới 28 ngày tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn khi vào điều trị.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2008 đến hết tháng 4/2009.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: n = Z 2 α p.q

Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết.

1- /2 d 2 p: là tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn qua điều tra trước p = 0,2. q = 1 - p = 0,8. d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,05).

Thay vào công thức ta có :

- Chọn mẫu: trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh theo khuyến cáo của Tổ chức quốc gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’evaluation en santé) [57]:

+ Triệu chứng lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn:

Thân nhiệt trên 37,5C hoặc dưới 36C.

Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm

Dấu hiệu hô hấp: thở rên, thở nhanh, khó thở, cơn ngừng thở.

Dấu hiệu thần kinh: li bì, rối loạn trương lực cơ

Triệu chứng tại da, niêm mạc: viêm tấy da và tổ chức dưới da, xuất huyết dưới da.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu: số lượng bạch cầu ≥ 20 000/mm 3 hoặc < 5000/mm 3 CRP tăng > 7mg/dl.

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

+ Những trẻ đẻ non dưới 30 tuần hoặc cân nặng khi sinh dưới 1500gram.

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các đặc điểm chung: giới tính, tuổi thai, ngày tuổi, tiền sử sản khoa, cân nặng

+ Sơ sinh sớm: là 3 ngày đầu sau đẻ đây là giai đoạn sơ sinh gặp rất nhiều khó khăn, nguy cơ tử vong cao nhất liên quan đến người mẹ, cuộc đẻ và các dị tật biểu lộ khi cơ quan đó phải bộc lộ chức năng [32]. này phụ thuộc vào rất nhiều sự chăm sóc, nuôi dưỡng và ảnh hưởng của yếu tố môi trường, trẻ hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn [32].

+ Trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻ mạnh có thời gian phát triển trong tử cung từ 38 - 42 tuần, cân nặng khi sinh từ 2500gram trở lên [32].

+ Trẻ sơ sinh non tháng là trẻ có thời gian phát triển phôi thai trong tử cung từ 28 - 37 tuần [32].

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết [33].

+ Nhiễm độc thai nghén muộn là tình trạng bệnh lý xuất hiện trong 14 tuần cuối của thời kỳ thai nghén [33].

+ Ngạt là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp cấp sau đẻ, đánh giá bằng chỉ số Apgar tại thời điểm 5 phút và 10 phút sau khi sinh [32]: Điểm

Nhịp tim (lần/phút) Không có, rời rạc ≤ 100 > 100

Nhịp thở (lần/phút) Không thở, ngáp Chậm, thở rên Khóc to

Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường

Kích thích Không cử động Ít cử động Cử động tốt

Mầu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào

Nếu tổng số điểm dưới 7 điểm: ngạt, trên 7 điểm: bình thường.

- Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn:

+ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi [32]:

Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:

Thân nhiệt được đo: tăng thân nhiệt khi nhiệt độ trên 37,5 0 C, hạ thân nhiệt khi nhiệt độ dưới 36 0 C (nhiệt độ đo ở nách).

Tình trạng tinh thần: trẻ li bì đáp ứng kém.

Triệu chứng cơ năng và thực thể:

Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 40 lần/ phút Rút lõm lồng ngực nặng.

Có dấu hiệu tím tái quanh môi, tím đầu chi, thở không đều, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm da [32]: các tổn thương da do vi khuẩn. Nhiễm liên cầu tổn thương thường nông, chứa nước trong, dễ lây lan Do tụ cầu thường tổn thương sâu, mụn có mủ đục Vị trí hay gặp ở trán, gáy, cổ, nách, bẹn, nếu không điều trị kịp thời có thể lan toàn thân.

+ Triệu chứng lâm sàng của viêm rốn [32]: viêm da và tổ chức dưới da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, da xung quanh rốn viêm đỏ nhẹ, rốn ướt, toàn trạng trẻ vẫn bình thường Nếu nặng, rốn có thể có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng ở quanh rốn.

+ Triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán viêm màng não mủ [32], [34]:

Sốt cao 39 - 40 0 C, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ ràng: li bì, mệt mỏi, môi khô, da xanh tái, lưỡi bẩn Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn). Thóp phồng, thường xảy ra muộn, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng Cổ cứng ít gặp, nếu có thường đã muộn.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [32], [34]: thường không có triệu chứng đặc hiệu nên các dấu hiệu lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý: trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt, bỏ bú hoặc bú kém, vàng da.

+ Các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết [32]: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không điển hình nhất là ở trẻ sơ sinh non, thấp cân Tuy nhiên nghĩ tới nhiễm trùng huyết khi:

Trẻ có rối loạn thân nhiệt (tăng hoặc giảm, hoặc dao động khoảng cách trên 1,5 0 C), li bì, sụt cân, có thể thấy cứng bì.

Kém ăn, sau có thể bỏ bú, các triệu chứng tiêu hoá rối loạn ngày càng nặng: nôn, chướng bụng, ỉa lỏng

Biểu hiện nhiễm độc: da vàng tái, môi khô, trường hợp nặng thấy gan lách to, có khi có rải rác các nốt xuất huyết dưới da, da nổi vân tím.

Trương lực cơ toàn thân giảm, trẻ ít vận động, run giật hoặc ngược lại trong trạng thái kích thích, co giật.

+ Các chỉ số về điều trị: tần suất sử dụng kháng sinh, số ngày điều trị, kết quả điều trị.

Tần suất sử dụng kháng sinh Số lần sử dụng

- Các chỉ tiêu cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: số lượng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

Số lượng bạch cầu bình thường: 5000 - 19 000/mm 3

Bạch cầu tăng: trên 20 000/mm 3

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): 45 - 65%.

+ X quang tim phổi: chẩn đoán X quang của viêm phổi khi có hình ảnh tăng đậm ở xung quanh rốn phổi hoặc có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi. + Phân lập vi khuẩn.

+ Xét nghiệm CRP (định tính).

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Các chỉ tiêu về đặc điểm chung: số liệu được thu thập theo một mẫu nghiên cứu thống nhất.

- Các chỉ tiêu về lâm sàng: khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng do học viên và các bác sỹ chuyên khoa nhi thực hiện.

+ Chụp X quang tim phổi: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện ĐKTWTN.

+ Xét nghiệm công thức máu: xét nghiệm bằng máy Sapphire 400 tại khoa Huyết học Bệnh viện ĐKTWTN.

+ Nuôi cấy phân lập vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN.

+ Định lượng CRP: nồng độ CRP được đo theo phương pháp định tính tại khoa Vi sinh Bệnh viện ĐKTWTN.

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm [12] :

+ Kỹ thuật lấy dịch tỵ hầu: dùng tăm bông có cán mềm vô khuẩn đưa vào đường mũi đến ngã ba mũi họng, khi có cảm giác que tăm bông bị cản do chạm vào thành sau họng thì xoay tròn que tăm bông theo chiều kim đồng hồ sau đó xoay trở lại và rút ra đưa tăm bông vào ống nghiệm vô khuẩn và gửi ngay đến khoa xét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu trong điều kiện thật vô khuẩn Lấy 5 ml nước tiểu giữa dòng vào ống vô khuẩn lấy tại khoa vi sinh, lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và gửi đến khoa xét nghiệm.

+ Kỹ thuật lấy dịch não tuỷ: sau khi lấy dịch não tuỷ, rút kim ra đậy kín ống nghiệm lại ghi tên và gửi ngay đến phòng xét nghiệm.

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI INFO 6.04.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu