ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ quan tạo máu, đặc biệt ở những bệnh máu ác tính [21] Bệnh nhân mắc bệnh cơ quan tạo máu th[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn biến chứng thường gặp bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu, đặc biệt bệnh máu ác tính [21] Bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu thường có bất thường chế miễn dịch bảo vệ thể, trình sinh máu bình thường thể bị ức chế dẫn đến giảm bạch cầu hạt trung tính, mono bào lympho bào, gây giảm tổng hợp Imunoglobulin, gây thiếu hụt đáp ứng miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu, bệnh nhân xếp vào nhóm có nguy cao bị nhiễm khuẩn [14].Việc sử dụng hóa trị liệu điều trị bệnh máu ác tính ức chế mạnh tủy xương, gây tình trạng suy tủy, nguyên nhân giảm dòng tế bào máu, đặc biệt giảm nặng BCTT, đồng thời gây bất thường đáp ứng miễn dịch thể tế bào, làm tổn thương niêm mạc, từ làm tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân [14], [28] Một lý khác làm gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính sau hóa trị liệu tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) điều kiện vệ sinh, chăm sóc nhiều mặt q trình bệnh nhân nằm điều trị nội trú Chính lý làm thay đổi đặc điểm nhiễm khuẩn, thời gian nhiễm khuẩn hiệu điều trị kháng sinh bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu Việc khống chế nhiễm khuẩn đóng vai trị quan trọng chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân Vì việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh đặt sở điều trị bệnh máu Điều quan trọng việc lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào mơ hình tác nhân gây bệnh tỷ lệ nhiễm khuẩn loại vi khuẩn thường gặp không giống sở điều trị, phụ thuộc vào đối tượng bệnh môi trường điều trị cụ thể nơi Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương, khoa lâm sàng C8 khoa điều trị hóa chất nên tượng nhiễm khuẩn phổ biến Đặc biệt có nhiều phương pháp điều trị áp dụng nhằm nâng cao hiệu điều trị Để có hiểu biết tình trạng nhiễm khuẩn khoa, góp phần giúp Bác sỹ lâm sàng có định hướng loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, an tồn hiệu quả, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Tìm hiểu mối liên quan số xét nghiệm vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng trường hợp nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn vi khuẩn nội sinh thể bệnh nhân thay đổi nơi cư trú mà gây nhiễm khuẩn vị trí khác vi khuẩn sống môi trường bệnh viện xâm nhập vào thể gây nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn tăng lên từ 25% lúc vào viện đến gần 50% trình điều trị Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) tình trạng bệnh lý toàn thân hay chỗ xảy bệnh nhân thời gian điều trị bệnh viện hậu nhiễm vi sinh vật hay độc tố vi sinh vật, thời gian xuất sau 48 kể từ nhập viện sau viện, khơng có triệu chứng lâm sàng hay giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [36] Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) vấn đề thời sự, thách thức không ngành y tế nước mà thách thức y học giới NKBV gây hậu nặng nề, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong [39] Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính thời điểm giới có 1,4 triệu người mắc NKBV [10] Tỷ lệ NKBV số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn bệnh viện, liên quan đến an toàn người bệnh nhân viên y tế Theo kết điều tra Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực 47 bệnh viện thuộc 14 nước đại diện cho khu vực khác giới cho thấy NKBV xảy 8,7% bệnh nhân nhập viện [36] Tỷ lệ NKBV bệnh viện thuộc khu vực Đông Nam Á cao nhiều so với bệnh viện thuộc khu vực nước phát triển Tại Việt Nam, theo số liệu Vụ Điều Trị, Bộ Y tế năm 2001, tỷ lệ NKBV 11 bệnh viện toàn quốc 6,8% Các NKBV thường liên quan tới thủ thuật xâm nhập tập trung chủ yếu khu vực ngoại khoa, sản khoa, điều trị tích cực [2] Các vi khuẩn có nơi, khơng khí, thức ăn, nước, bề mặt mơi trường, chủng vi khuẩn bình thường người súc vật Do đó, vi khuẩn có mặt bề mặt da, niêm mạc bệnh nhân nhân viên, ví dụ mũi, miệng, bàn tay nhân viên y tế người bệnh, đường tiêu hóa Khả gây bệnh vi khuẩn tùy thuộc độc lực chúng đường vào thể Nó phụ thuộc vào sức đề kháng với nhiễm khuẩn bệnh nhân mà sức đề kháng bị giảm nhiều BN bệnh viện Do đó, vi khuẩn vơ hại người khỏe mạnh gây bệnh bệnh nhân nằm viện Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường đề kháng với kháng sinh cao so với vi khuẩn nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng Phần lớn tác nhân gây bệnh thời gian nằm viện vi khuẩn Gr (-) Vi khuẩn Gr (-) nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tử vong Pseudomonas aeruginosa, Escherrichia coli, Klebsiella pneumoniae loại vi khuẩn hay gặp E coli K pneumonia vi khuẩn thường cư trú đường tiêu hoá người [3] Vi khuẩn Gr (+) hay gặp Staphylococci epidermidis, Staphylococci aureus, Steptococci nhóm D hay gặp S.faecalis Streptococus mutans S viridan Nhiễm khuẩn S.aureus có xu hướng gây nhiễm khuẩn nặng nhanh chóng chuyển thành shock nhiễm khuẩn tạo ổ mủ nằm sâu [3] 1.1.2 Nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư máu Nhiễm khuẩn mô tả phản ứng viêm thể vi sinh vật xâm nhập vào thể Các triệu chứng nhiễm khuẩn bao gồm: Sốt, rét run, sưng nóng đỏ vị trí tổn thương Ở bệnh nhân ung thư nguyên nhân chủ yếu làm cho tình trạng bệnh nặng dẫn đến tử vong nhiễm khuẩn Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất, tia xạ, kèm theo phẫu thuật làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư năm 1900 giảm xuống phát triển loại thuốc kháng sinh mới, sử dụng yếu tố tăng trưởng tạo máu (HGFs) kích thích nhân lên trưởng thành dòng tế bào máu, sử dụng tác nhân kháng nấm kháng virus Sử dụng hóa trị liệu để điều trị cho bệnh nhân ung thư dẫn đến tình trạng suy tủy xương làm tăng nguy nhiễm khuẩn Hầu hết nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư vi khuẩn, nhiên, nhiễm nấm thường nguyên nhân gây tử vong [6], [7], [8], [12] Nếu nhiễm khuẩn không điều trị triệt để tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết xâm nhập vi sinh vật vào máu bệnh nhân Triệu chứng nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiệt độ thể ≥ 38º5 ≤ 36ºC, nhịp tim ≥ 90 nhịp/ phút, nhịp thở ≥ 20 lần /phút Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư ước tính 45% Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư vượt 30% [9] Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn gia tăng tình trạng giảm BCTT bệnh nhân kéo dài ngày Một số yếu tố làm cho tình trạng bệnh tật bệnh nhân ung thư nặng nề có nguy trở thành nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiễm khuẩn trực khuẩn Gram (-) với việc sử dụng kim tiêm chọc tĩnh mạch, kèm theo nhiễm khuẩn trước đó, nhiễm khuẩn bệnh viện, suy dinh dưỡng, tuổi cao, đồng thời có số bệnh khác tiểu đường, tim mạch, tiêu hóa, gan, phổi, và/ bệnh thận Các vị trí nhiễm khuẩn thường gặp dẫn đến nhiễm khuẩn huyết bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, thủ thuật xâm nhập Nhiễm khuẩn huyết gây tổn thương đến nhiều hệ thống quan thể: Thần kinh, nội tiết, miễn dịch, hệ thống tim mạch Dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn bao gồm thay đổi huyết áp, nhịp tim nhịp thở v.v Nếu không điều trị kịp thời tiến triển thành shock nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong nguyên nhân gây shock xử lý Những yếu tố làm tăng hội sống sót bệnh nhân cách nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào tình trạng chăm sóc đặc biệt điều trị tích cực kháng sinh [10], [11] 1.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.2.1 Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính 1.2.1.1 Định nghĩa Giảm BCTT tình trạng số lượng bạch cầu máu ngoại vi 0.5 G/l từ 0.5 -1 G/l có xu hướng giảm 0.5 G/l [13] 1.2.1.2 Nguyên nhân gây giảm BCTT - Do ức chế tủy xương suy tủy: Ở BN mắc Leukemia, tủy xương thường bị lấn át tế bào non ác tính nên khơng thể sản xuất BCTT Cịn BN suy tủy xương suy giảm tế bào gốc vạn sinh máu làm cho trình sản xuất BCTT giảm, làm giảm số lượng BCTT máu ngoại vi [13] - Do hóa chất: Hóa trị liệu bệnh ác tính thường kèm với nhiều mức độ giảm BCTT, giảm tiểu cầu làm giảm hình thành hồng cầu Những biến chứng liên quan đến nhiều mức độ diệt tế bào giai đoạn CFU Sự hồi phục hoàn toàn thường cho thấy khơng có tổn thương mức tế bào gốc vạn Sự hồi phục thường tăng lên điều trị GM - CSF G - CSF [21] 1.2.1.3 Ý nghĩa giảm bạch cầu trung tính Trong loạt bất thường gặp bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, giảm BCTT có lẽ biến đổi quan trọng hai lý do: Giảm BCTT làm bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn Quá trình nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT xảy nhanh chóng thường khơng có triệu chứng hội chứng điển hình [24], [26] Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có dùng hóa trị liệu mối liên quan giảm BCTT nhiễm khuẩn hiểu biết rõ ràng Theo Boydey năm 1976 BN Leukemia cấp dành nửa thời gian nằm viện để điều trị nhiễm khuẩn số lượng BCTT 1G/l thấp hơn, số ngày bị nhiễm khuẩn giảm đáng kể số lượng BCTT tăng lên, tương tự thời gian bị nhiễm khuẩn nặng có liên quan đến số lượng BCTT máu [36] Trên 60% nhiễm khuẩn nặng gặp bệnh nhân Leukemia cấp có liên quan đến giảm BCTT Nguy nhiễm khuẩn bắt đầu tăng đáng kể số lượng BCTT giảm 1G/l biểu bật số lượng giảm 0,1G/l Giảm BCTT yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT thường nặng bệnh nhân giảm BCTT thể khơng có khả khư trú ổ viêm thường bị nhiễm khuẩn quan quan trọng (nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn phổi) nhiễm khuẩn nhiều nơi [24] Sự phục hồi bệnh nhân giảm BCTT sau nhiễm khuẩn liên quan đến khả đáp ứng bệnh nhân cách tăng sản xuất BCTT Tỷ lệ tử vong 80% số bệnh nhân có giảm BCTT nặng (0,1G/l) kéo dài tuần nhiễm khuẩn Tuy nhiên điều trị để tăng số lượng BCTT lên 1G/l tỷ lệ tử vong giảm xuống tới 32% [14] Trong nghiên cứu Victorio năm 1976 bệnh nhân tử vong ung thư viêm phổi, 10% 14 BN có biểu nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi giảm BCTT, 36% 26 BN có viêm phổi giảm BCTT Mức độ giảm BCTT ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết viêm phổi, số 10 BN có số lượng BCTT 0,1G/l mắc nhiễm khuẩn huyết có số 20 bệnh nhân với số lượng BCTT từ 0,1 - 1G/l nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi [36] Bên cạnh giảm số lượng BCTT thời gian bạch cầu giảm yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn Vì số lượng BCTT giảm 1G/l khoảng thời gian ngắn tuần nguy nhiễm khuẩn trường hợp số lượng BC mức kéo dài tuần Ngược lại, số lượng BC giảm 0,1G/l dù vài ngày kèm với nguy nhiễm khuẩn cao Số ngày nhiễm khuẩn giảm cách đáng kể số lượng BCTT tăng cao [27] Ở số lượng BCTT nhiễm khuẩn nặng thường xảy bệnh nhân tái phát nhiều bệnh nhân điều trị lần đầu 1.2.2 Do vi khuẩn, nấm Xu hướng tìm tỷ lệ nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh thường gặp bắt đầu có từ năm 1950 năm 1960 hóa chất gây độc tế bào bắt đầu đưa vào sử dụng điều trị bệnh lý ung thư Vào năm cầu khuẩn Gram (+) tác nhân gây bệnh hay gặp Đến năm 1970 trực khuẩn Gram (-) lại tác nhân gây bệnh hay gặp bệnh nhân ung thư máu có kèm theo giảm BCTT [28] Tuy nhiên, nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (+) Staphylococcus, Streptococci, Corynebacteria Clostridia tăng năm 1990, gia tăng sử dụng cathether tĩnh mạch trung tâm kháng sinh dự phòng (là nơi vi khuẩn phát triển) Listeria, nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Listeria monocytogenes gây ra, làm gia tăng nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư Listeria trở thành biến chứng thường gặp cấy ghép tủy xương đầu năm 2000 nguyên nhân gây tử vong nhiều bệnh nhân Trong ý nghĩa thay đổi loại vi khuẩn thường gặp có tác dụng lâm sàng, khơng thể áp dụng mơ hình nhiễm khuẩn chung tất trung tâm điều trị bệnh máu Thực tế, số trung tâm điều trị bệnh nhân ung thư máu thấy trực khuẩn Gram (-) tác nhân gây bệnh quan trọng Vì vậy, Bác sỹ lâm sàng điều trị bệnh nhân ung thư máu nên có hiểu biết cập nhật tác nhân gây bệnh thường gặp nơi làm việc họ [33] 10 1.2.2.1.Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn Gram (-) nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tử vong Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có kèm theo tình trạng giảm BCTT thường có nguy nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Gram (-), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsilla pneumoniae vi khuẩn hay gặp [24] Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư có kèm theo tình trạng giảm BCTT thường vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, vi khuẩn từ đường hô hấp đường tiết niệu tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết gặp Vào năm thập kỷ 60 70, Pseudomonas aeruginosa loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn nặng bệnh nhân ung thư máu, theo Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Mỹ gần nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa giảm đáng kể Tuy nhiên ba loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng gây tử vong bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính loại: Enterobacter, Citrobacter Serratina marcescens ngày nhiều Các loại vi khuẩn Gr (-) gặp gồm Acinetobacter, Hemophilius influenzae Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có giảm BCTT nặng kéo dài điều trị kháng sinh phổ rộng bị thay đổi vi khuẩn chí khoang tự nhiên thể Đây nguyên nhân dẫn đến gia tăng tương ứng loài vi khuẩn Gram (-) yếm khí như: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, lồi Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Những thay đổi quan sát thấy bệnh nhân mắc bệnh máu Leukemia bệnh nhân mắc Leukemia Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa thường biểu triệu chứng rầm rộ chắn gây nhiễm khuẩn huyết sau xâm nhập vào thể, đặc biệt giai đoạn BCTT giảm nặng [21] ... khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính viện Huyết học – Truyền máu Trung ương? ?? với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính Viện Huyết học - Truyền máu Trung. .. bệnh viện 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Gồm 132 bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính điều trị khoa điều trị hóa chất C8 thuộc Viện Huyết học - Truyền máu Trung. .. trường bệnh viện, Aspergillus thường gây nhiễm khuẩn phổi nhiều Nhiễm khuẩn nấm bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính gặp hai loại: Nhiễm khuẩn nấm tồn thể cấp tính: khởi phát đột ngột, cấy máu thấy