Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân mắc một số bệnh máu ác tính tại viện huyết học – truyền máu TW

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn biến chứng thường gặp bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu, đặc biệt bệnh máu ác tính [21] Bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu thường có bất thường chế miễn dịch bảo vệ thể, trình sinh máu bình thường thể bị ức chế dẫn đến giảm bạch cầu hạt trung tính, mono bào lympho bào, gây giảm tổng hợp Imunoglobulin, gây thiếu hụt đáp ứng miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu, bệnh nhân xếp vào nhóm có nguy cao bị nhiễm khuẩn [14].Việc sử dụng hóa trị liệu điều trị bệnh máu ác tính ức chế mạnh tủy xương, gây tình trạng suy tủy, nguyên nhân giảm dòng tế bào máu, đặc biệt giảm nặng BCTT, đồng thời gây bất thường đáp ứng miễn dịch thể tế bào, làm tổn thương niêm mạc, từ làm tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân [14], [28] Một lý khác làm gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính sau hóa trị liệu tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) điều kiện vệ sinh, chăm sóc nhiều mặt q trình bệnh nhân nằm điều trị nội trú Chính lý làm thay đổi đặc điểm nhiễm khuẩn, thời gian nhiễm khuẩn hiệu điều trị kháng sinh bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu Việc khống chế nhiễm khuẩn đóng vai trị quan trọng chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân Vì việc cân nhắc lựa chọn kháng sinh đặt sở điều trị bệnh máu Điều quan trọng việc lựa chọn kháng sinh phải phụ thuộc vào mơ hình tác nhân gây bệnh tỷ lệ nhiễm khuẩn loại vi khuẩn thường gặp không giống sở điều trị, phụ thuộc vào đối tượng bệnh môi trường điều trị cụ thể nơi Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương, khoa lâm sàng C8 khoa điều trị hóa chất nên tượng nhiễm khuẩn phổ biến Đặc biệt có nhiều phương pháp điều trị áp dụng nhằm nâng cao hiệu điều trị Để có hiểu biết tình trạng nhiễm khuẩn khoa, góp phần giúp Bác sỹ lâm sàng có định hướng loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý, an tồn hiệu quả, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Tìm hiểu mối liên quan số xét nghiệm vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng trường hợp nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn vi khuẩn nội sinh thể bệnh nhân thay đổi nơi cư trú mà gây nhiễm khuẩn vị trí khác vi khuẩn sống môi trường bệnh viện xâm nhập vào thể gây nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn tăng lên từ 25% lúc vào viện đến gần 50% trình điều trị Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) tình trạng bệnh lý toàn thân hay chỗ xảy bệnh nhân thời gian điều trị bệnh viện hậu nhiễm vi sinh vật hay độc tố vi sinh vật, thời gian xuất sau 48 kể từ nhập viện sau viện, khơng có triệu chứng lâm sàng hay giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [36] Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) vấn đề thời sự, thách thức không ngành y tế nước mà thách thức y học giới NKBV gây hậu nặng nề, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tử vong [39] Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính thời điểm giới có 1,4 triệu người mắc NKBV [10] Tỷ lệ NKBV số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn bệnh viện, liên quan đến an toàn người bệnh nhân viên y tế Theo kết điều tra Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực 47 bệnh viện thuộc 14 nước đại diện cho khu vực khác giới cho thấy NKBV xảy 8,7% bệnh nhân nhập viện [36] Tỷ lệ NKBV bệnh viện thuộc khu vực Đông Nam Á cao nhiều so với bệnh viện thuộc khu vực nước phát triển Tại Việt Nam, theo số liệu Vụ Điều Trị, Bộ Y tế năm 2001, tỷ lệ NKBV 11 bệnh viện toàn quốc 6,8% Các NKBV thường liên quan tới thủ thuật xâm nhập tập trung chủ yếu khu vực ngoại khoa, sản khoa, điều trị tích cực [2] Các vi khuẩn có nơi, khơng khí, thức ăn, nước, bề mặt mơi trường, chủng vi khuẩn bình thường người súc vật Do đó, vi khuẩn có mặt bề mặt da, niêm mạc bệnh nhân nhân viên, ví dụ mũi, miệng, bàn tay nhân viên y tế người bệnh, đường tiêu hóa Khả gây bệnh vi khuẩn tùy thuộc độc lực chúng đường vào thể Nó phụ thuộc vào sức đề kháng với nhiễm khuẩn bệnh nhân mà sức đề kháng bị giảm nhiều BN bệnh viện Do đó, vi khuẩn vơ hại người khỏe mạnh gây bệnh bệnh nhân nằm viện Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường đề kháng với kháng sinh cao so với vi khuẩn nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng Phần lớn tác nhân gây bệnh thời gian nằm viện vi khuẩn Gr (-) Vi khuẩn Gr (-) nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tử vong Pseudomonas aeruginosa, Escherrichia coli, Klebsiella pneumoniae loại vi khuẩn hay gặp E coli K pneumonia vi khuẩn thường cư trú đường tiêu hoá người [3] Vi khuẩn Gr (+) hay gặp Staphylococci epidermidis, Staphylococci aureus, Steptococci nhóm D hay gặp S.faecalis Streptococus mutans S viridan Nhiễm khuẩn S.aureus có xu hướng gây nhiễm khuẩn nặng nhanh chóng chuyển thành shock nhiễm khuẩn tạo ổ mủ nằm sâu [3] 1.1.2 Nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư máu Nhiễm khuẩn mô tả phản ứng viêm thể vi sinh vật xâm nhập vào thể Các triệu chứng nhiễm khuẩn bao gồm: Sốt, rét run, sưng nóng đỏ vị trí tổn thương Ở bệnh nhân ung thư nguyên nhân chủ yếu làm cho tình trạng bệnh nặng dẫn đến tử vong nhiễm khuẩn Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất, tia xạ, kèm theo phẫu thuật làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư năm 1900 giảm xuống phát triển loại thuốc kháng sinh mới, sử dụng yếu tố tăng trưởng tạo máu (HGFs) kích thích nhân lên trưởng thành dòng tế bào máu, sử dụng tác nhân kháng nấm kháng virus Sử dụng hóa trị liệu để điều trị cho bệnh nhân ung thư dẫn đến tình trạng suy tủy xương làm tăng nguy nhiễm khuẩn Hầu hết nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư vi khuẩn, nhiên, nhiễm nấm thường nguyên nhân gây tử vong [6], [7], [8], [12] Nếu nhiễm khuẩn không điều trị triệt để tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết xâm nhập vi sinh vật vào máu bệnh nhân Triệu chứng nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiệt độ thể ≥ 38º5 ≤ 36ºC, nhịp tim ≥ 90 nhịp/ phút, nhịp thở ≥ 20 lần /phút Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư ước tính 45% Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư vượt 30% [9] Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn gia tăng tình trạng giảm BCTT bệnh nhân kéo dài ngày Một số yếu tố làm cho tình trạng bệnh tật bệnh nhân ung thư nặng nề có nguy trở thành nhiễm khuẩn huyết bao gồm: nhiễm khuẩn trực khuẩn Gram (-) với việc sử dụng kim tiêm chọc tĩnh mạch, kèm theo nhiễm khuẩn trước đó, nhiễm khuẩn bệnh viện, suy dinh dưỡng, tuổi cao, đồng thời có số bệnh khác tiểu đường, tim mạch, tiêu hóa, gan, phổi, và/ bệnh thận Các vị trí nhiễm khuẩn thường gặp dẫn đến nhiễm khuẩn huyết bao gồm nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, thủ thuật xâm nhập Nhiễm khuẩn huyết gây tổn thương đến nhiều hệ thống quan thể: Thần kinh, nội tiết, miễn dịch, hệ thống tim mạch Dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn bao gồm thay đổi huyết áp, nhịp tim nhịp thở v.v Nếu không điều trị kịp thời tiến triển thành shock nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong nguyên nhân gây shock xử lý Những yếu tố làm tăng hội sống sót bệnh nhân cách nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào tình trạng chăm sóc đặc biệt điều trị tích cực kháng sinh [10], [11] 1.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.2.1 Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính 1.2.1.1 Định nghĩa Giảm BCTT tình trạng số lượng bạch cầu máu ngoại vi 0.5 G/l từ 0.5 -1 G/l có xu hướng giảm 0.5 G/l [13] 1.2.1.2 Nguyên nhân gây giảm BCTT - Do ức chế tủy xương suy tủy: Ở BN mắc Leukemia, tủy xương thường bị lấn át tế bào non ác tính nên khơng thể sản xuất BCTT Cịn BN suy tủy xương suy giảm tế bào gốc vạn sinh máu làm cho trình sản xuất BCTT giảm, làm giảm số lượng BCTT máu ngoại vi [13] - Do hóa chất: Hóa trị liệu bệnh ác tính thường kèm với nhiều mức độ giảm BCTT, giảm tiểu cầu làm giảm hình thành hồng cầu Những biến chứng liên quan đến nhiều mức độ diệt tế bào giai đoạn CFU Sự hồi phục hoàn toàn thường cho thấy khơng có tổn thương mức tế bào gốc vạn Sự hồi phục thường tăng lên điều trị GM - CSF G - CSF [21] 1.2.1.3 Ý nghĩa giảm bạch cầu trung tính Trong loạt bất thường gặp bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, giảm BCTT có lẽ biến đổi quan trọng hai lý do: Giảm BCTT làm bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn Quá trình nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT xảy nhanh chóng thường khơng có triệu chứng hội chứng điển hình [24], [26] Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có dùng hóa trị liệu mối liên quan giảm BCTT nhiễm khuẩn hiểu biết rõ ràng Theo Boydey năm 1976 BN Leukemia cấp dành nửa thời gian nằm viện để điều trị nhiễm khuẩn số lượng BCTT 1G/l thấp hơn, số ngày bị nhiễm khuẩn giảm đáng kể số lượng BCTT tăng lên, tương tự thời gian bị nhiễm khuẩn nặng có liên quan đến số lượng BCTT máu [36] Trên 60% nhiễm khuẩn nặng gặp bệnh nhân Leukemia cấp có liên quan đến giảm BCTT Nguy nhiễm khuẩn bắt đầu tăng đáng kể số lượng BCTT giảm 1G/l biểu bật số lượng giảm 0,1G/l Giảm BCTT yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT thường nặng bệnh nhân giảm BCTT thể khơng có khả khư trú ổ viêm thường bị nhiễm khuẩn quan quan trọng (nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn phổi) nhiễm khuẩn nhiều nơi [24] Sự phục hồi bệnh nhân giảm BCTT sau nhiễm khuẩn liên quan đến khả đáp ứng bệnh nhân cách tăng sản xuất BCTT Tỷ lệ tử vong 80% số bệnh nhân có giảm BCTT nặng (0,1G/l) kéo dài tuần nhiễm khuẩn Tuy nhiên điều trị để tăng số lượng BCTT lên 1G/l tỷ lệ tử vong giảm xuống tới 32% [14] Trong nghiên cứu Victorio năm 1976 bệnh nhân tử vong ung thư viêm phổi, 10% 14 BN có biểu nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi giảm BCTT, 36% 26 BN có viêm phổi giảm BCTT Mức độ giảm BCTT ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết viêm phổi, số 10 BN có số lượng BCTT 0,1G/l mắc nhiễm khuẩn huyết có số 20 bệnh nhân với số lượng BCTT từ 0,1 - 1G/l nhiễm khuẩn huyết có viêm phổi [36] Bên cạnh giảm số lượng BCTT thời gian bạch cầu giảm yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn Vì số lượng BCTT giảm 1G/l khoảng thời gian ngắn tuần nguy nhiễm khuẩn trường hợp số lượng BC mức kéo dài tuần Ngược lại, số lượng BC giảm 0,1G/l dù vài ngày kèm với nguy nhiễm khuẩn cao Số ngày nhiễm khuẩn giảm cách đáng kể số lượng BCTT tăng cao [27] Ở số lượng BCTT nhiễm khuẩn nặng thường xảy bệnh nhân tái phát nhiều bệnh nhân điều trị lần đầu 1.2.2 Do vi khuẩn, nấm Xu hướng tìm tỷ lệ nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh thường gặp bắt đầu có từ năm 1950 năm 1960 hóa chất gây độc tế bào bắt đầu đưa vào sử dụng điều trị bệnh lý ung thư Vào năm cầu khuẩn Gram (+) tác nhân gây bệnh hay gặp Đến năm 1970 trực khuẩn Gram (-) lại tác nhân gây bệnh hay gặp bệnh nhân ung thư máu có kèm theo giảm BCTT [28] Tuy nhiên, nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (+) Staphylococcus, Streptococci, Corynebacteria Clostridia tăng năm 1990, gia tăng sử dụng cathether tĩnh mạch trung tâm kháng sinh dự phòng (là nơi vi khuẩn phát triển) Listeria, nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Listeria monocytogenes gây ra, làm gia tăng nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư Listeria trở thành biến chứng thường gặp cấy ghép tủy xương đầu năm 2000 nguyên nhân gây tử vong nhiều bệnh nhân Trong ý nghĩa thay đổi loại vi khuẩn thường gặp có tác dụng lâm sàng, khơng thể áp dụng mơ hình nhiễm khuẩn chung tất trung tâm điều trị bệnh máu Thực tế, số trung tâm điều trị bệnh nhân ung thư máu thấy trực khuẩn Gram (-) tác nhân gây bệnh quan trọng Vì vậy, Bác sỹ lâm sàng điều trị bệnh nhân ung thư máu nên có hiểu biết cập nhật tác nhân gây bệnh thường gặp nơi làm việc họ [33] 10 1.2.2.1.Vi khuẩn Gram (-) Vi khuẩn Gram (-) nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tử vong Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có kèm theo tình trạng giảm BCTT thường có nguy nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn Gram (-), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsilla pneumoniae vi khuẩn hay gặp [24] Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư có kèm theo tình trạng giảm BCTT thường vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, vi khuẩn từ đường hô hấp đường tiết niệu tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết gặp Vào năm thập kỷ 60 70, Pseudomonas aeruginosa loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn nặng bệnh nhân ung thư máu, theo Viện nghiên cứu Ung thư quốc gia Mỹ gần nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa giảm đáng kể Tuy nhiên ba loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng gây tử vong bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính loại: Enterobacter, Citrobacter Serratina marcescens ngày nhiều Các loại vi khuẩn Gr (-) gặp gồm Acinetobacter, Hemophilius influenzae Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có giảm BCTT nặng kéo dài điều trị kháng sinh phổ rộng bị thay đổi vi khuẩn chí khoang tự nhiên thể Đây nguyên nhân dẫn đến gia tăng tương ứng loài vi khuẩn Gram (-) yếm khí như: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, lồi Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Những thay đổi quan sát thấy bệnh nhân mắc bệnh máu Leukemia bệnh nhân mắc Leukemia Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa thường biểu triệu chứng rầm rộ chắn gây nhiễm khuẩn huyết sau xâm nhập vào thể, đặc biệt giai đoạn BCTT giảm nặng [21] TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Vũ Triệu An (2000) Miễn dịch bệnh nhân ung thư Miễn dịch học Nhà xuất Y học, tr 52-53 Bộ Y tế (2001), Nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư, Báo cáo hội nghị chống nhiễm khuẩn toàn quốc, Hà Nội Lê Thị Anh Thư, Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Phúc Tiến & Đặng Thị Vân Trang ( 2008), "Đánh giá kháng thuốc bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện", Tạp chí y học thực hành, số 1, pp 194-195 Trần Quốc Việt (2007), "Đánh gia kết theo dõi Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện khoa Hồi sức tích cực - Bệnh Viện 175 năm 2006", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 3(2), pp 12-14 Vụ điều trị (2006), "Nhiễm khuẩn bệnh viện", Y khoa Việt Nam, ngày 11 tháng năm 2006 TIẾNG ANH Adjde CC, Blendo M, R F., Hamdad – Daondi F, Thomas D, Laurans g, Canarrill B, Obia O, Henicque M, Schit JB & Eb F (2006), "ESBL producing Escherichia coli, a new health - care associated infection threat", Phathol Biol 2006, 12, pp 510 - 747 Archibald L.K (2002), Gram negative, hospital acquired Chapman and Hal, Chapman and Hall Medical London, Great Britain Bassan R, Henderson E.S, Lister T.A, Greaves M.F & Saunders Com WB (1996), "The Managemant of Infections in patients with Leukemia", Leukemia, th Ed, pp 257 -281 Bodey G.P, Buckley, Sathe Y.S & Freireich E.J (2006), "Quantitative relationships betwwen circulating leukocytes and infection with acute leukemia", Annuals of Internal Medicine, 2, pp 328 - 340 10 Chanock S.J & Pizzo P.A (1997), "Infections comlications of patients undergoing therapy for acute leukemia: current status and future prospects", Semin- Oncal, 24 (1), pp 132 -140 11 Claire Domeroy, Martin M Oken, Roberte, Dydel, Gregory A filice, Minneapolic & Minnesota (1991), "Infection in the Myelodys plastic Sydroes", The American Journal of Medicine, (90), pp 338 – 344 12 Cline M.J (1973), "Atest of individual phagocyte function is a mixed population of lekocytes Identification of a neutrophil abnomality in acute myelocytic leukemia", J Lab Clin Med, pp 81 - 311 13 David C Dale (1995), "Chater 81: Neutropenia, William Hematology fifth edition", MC Graw Hill, TnC, pp 815 - 822 14 Elmer W Koneman, Stephen D Allen, William M Jander & Paul C Schreckenberger (1995) Introduction to Microbiology Part II: Guidelines for the collection, Trasport, Processing, Analysis and Reporting of Cutures from specigic specmen type Diagnostic Microbiology fourth edition J.B lippincott company Whashington, pp 62 - 100 15 Ereifeld A.G, T.J Walsh & P.A Apizzo (1997) Infections in the cancer patient” In cancer : Principles and practice of oncology Devita, V.T.,S Hellman, and S.A.Rosenber philadelphia Lippincott, pp 2659 2704 16 Haskell C.M (1995) Principles of cancer chemotherapy Cancer Treatment pp 31 - 56 17 Klastersky J (1998), "Science and pragmatism in the treatment and prevention of neutropenic infection", The Journal of antimicrobial chemotherapy, 41, pp 13 -24 18 Leong S.S & Ang P.T (1997), "Usefulless of Bacteriologic ultures in choice of antibiotics in patients with chemotherapy - inducced neutropenic sepsis", Ann- Acad - Med - Singapore, 26(4), pp 439 - 442 19 Li lia Perfeito, Lisete Fernandes & Catarina Mota, I G (2007), "Adaptive Mutations in Bacteria: High Rate and Small Effects", Science 10 August 2007, Vol 317(5839), pp 813 - 815 20 Madani T.A (2000), "Clinical infections and blood stream isolates asociated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia", Infection,, 28(6), pp 367-373 21 Manuel Valdivieso (1976), "Bacterial Infection in Heamatological Disease", Clinics in Haematology, pp 229 - 246 22 Marc Rubin & James W Hathor (1998), "Gram - possitive and the use of Vancomycin in 550 episodes of ferve and neutropenia", Anunals of Internal Medicine, 108, pp 30 - 35 23 Mayon – White RT, Ducel, K J & Tikomirow E (1988), "International survey of the prevalence of hospital acquired infection", J Hop Infect 1988, 11, pp pp 43 - 48 24 Melinda Granger, Oberleitner R.R & D.N.S (2002), The Gale Group Inc Gale.Gale “ Infection and Sepsis”, Encyclopedid of Cancer 25 Melisse Sloas, Marc Rubin, Thomas J Walsh & Philip A Pizzo (1995), "Clinical approach to infection in the compromised host", Hematology Basis Principles and Pratice, pp 1414 - 1463 26 Miller S.P & Shanbrom E (1963), "Infections symdromes of leukemia and lymphomas", American Journal of The Medical Sciences, 246, pp 420 - 428 27 Pagano L, Jacconelli E, Jumbarello M, Ortula, Barbera E, Antinori A & al (1997), "Bacterimia in Patients with Heamatological malignancies Analysis of rick factors, etiologisal agents and prognostic indicators", Haematological, 82(4), pp 415 - 419 28 Salaran R, Sola C, Marato P, Tabernero JM & al (1999), "Infections complications in 126 patients treated with high - dose, chemotherpy and autologous periphenal blood stem cell tranplantation", Bone marrow Transplant, (23), pp 27 - 33 29 Shannon Carson (1992) Side Effects of chemotherapy and Immunosuppression Principles of critical care companition handbook pp 329 – 348 30 Shenep J.L, Hughes W T, Roberson P.K & al (1998), "Vancomycin Ticarcillin and Amikacin compared with Ticarcillin clavulanate and Amikacin in the empinical tretment of febrile neutropenic patients with cancer", New England Journal Medicine, pp 1017 - 1053 31 Shigeru Oguma, Tadashi Maekawa, Yataro Yoshida, Haruto Uchino, Minoru Okuma & Takeo Nomura (1994), "Infection in myelodysplastic syndromes before evolution into acute non - lymphoblastic leukemia", International Journal of Hematology, 60, pp 129 -136 32 Susan N O' Brien, Nicole M A Bilijlevens, Jahsine H Mahfouz & Elias J Anaissie "Infection in Patient with Hematological Cancer: Recent Developments", American Society of Hematology, Vol 483 33 Tikomiro E (1987), "WHO progamme for the control of hospital infection", Chemiotherapia 1987, pp 148 - 151 34 Toney J.F & M.M (1996), "Parker “New Perspective on Management of Septic shock in the Cancer Patient", Infection Clinics of North American 10, pp 239 - 253 35 Vivi M Srivastava, Hemalatha krishnaswani, Alock Srivastava, David Denison & Mammen Chady (1996), "Infections in Hematologycal maligcies an autopsy study of 72 cases", Tropcol Medicine and Hygiene, Vol 90(12), pp 406 - 408 36 Wimbey E, Kiehn J E, Brannon P & al (1987), "Bacterimia and fugemia in patiens with neoplastic diesases", American Journal Medicine, pp 682 - 723 37 Wujclick D (1999), "Infection”, In cancer symtom Management Boston", Jones and Barlett, 1999, pp 307 - 221 38 Yoshida M (1997), "Infection in patients with Hematological Disease: Recent Advances in serological Diagnosis and Empitic Therapy", Internatial Journal of Hematology 66, pp 279 - 289 39 Frikha M, Ghorbel A Hammami & F Kanoun (1995), "Septice'mies bacte'rienne' chez les paitie'nt d' onco - he'matologie ", Societe' d' Enseignement Medical des Hopitaux de Paris, pp 888 - 891 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: - Họ tên bệnh nhân: - Giới: Nam  Nữ  - Tuổi/ năm sinh: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày viện: - Chẩn đoán: - Mã bệnh: Mã số bệnh án: II Tình trạng bệnh - Điều trị hố chất Nhiễm trùng: Có  Khơng  Có  Khơng  - Nhiệt độ: - XN TB máu ngoại vi (Số lượng BCTT) Nhiễm trùng đường họng miệng Có  Khơng  - Đau rát họng, khó nuốt   - Ho có đờm   - Họng sưng đỏ   Có  Khơng  Có  Khơng  - Viêm loét vùng họng – miệng - Xquang phổi: Tổn thương phế quản Tổn thương phế nang Có  - Ngốy họng cấy tìm vi khuẩn: Âm tính Khơng   Dương tính  + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   - Tên vi khuẩn: Nhiễm trùng đường hô hấp Có  Khơng  - Khó thở   - Rales phế nang   Tổn thương phế quản Có  Khơng  Tổn thương phế nang Có  Khơng  - Xquang phổi: - Ngốy họng cấy tìm vi khuẩn: Âm tính  Dương tính  + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   Nhiễm trùng tiết niệu Có  Không  - Đái buốt, đái dắt :   - Nước tiểu đục :   - Tên vi khuẩn: - XN nước tiểu có HC-BC:   - Cấy nước tiểu : Âm tính  Dương tính  + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   - Tên vi khuẩn: Nhiễm trùng tiêu hóa: Có  Khơng  - Đau bụng   - Tiêu chảy:   - Phân lỏng, nhầy máu mũi   - Soi phân thấy hồng bạch cầu  - Cấy phân :Âm tính  Dương tính  + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   - Tên vi khuẩn: Nhiễm trùng da, mơ mềm Có  Không  - Sưng tấy đỏ vùng da, mô mềm   - Cấy dịch vết nhiễm trùng: Âm tính  Dương tính  + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   - Loại vi khuẩn: Nhiễm trùng huyết: Có  Không  - Sốt > 39 0C, rét run   - Shock   - Có nhiễm trùng trước   - Cấy máu tìm vi khuẩn : Âm tính Dương tính + Lần 1:   + Lần 2:   + Lần 3:   - Tên vi khuẩn: Áp xe cạnh hậu môn Có  Khơng  Có  Khơng  - Sử dụng KSĐ điều trị Có  Khơng  - Khỏi: Có  Khơng  - Tử vong: Có  Khơng  Nhiễm khuẩn khác III Diễn biến bệnh - Biểu nhiễm khuẩn + Bắt đầu sốt: + Kéo dài đến: - Tình trạng giảm BCTT + Bắt đầu giảm + Kéo dài đến: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.1.1 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 3 1.1.2 Nhiễm khuẩn bệnh nhân ung thư máu 1.2 Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 1.2.1 Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính 1.2.2 Do vi khuẩn, nấm 1.3 Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 14 1.4 Những yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 15 1.4.1 Thay đổi giải phẫu 15 1.4.2 Yếu tố môi trường 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu18 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.2 Chọn mẫu 18 2.2.3 Các bước tiến hành: 19 2.3 Biện pháp kỹ thuật: 22 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 22 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 2.3.3 Bệnh phẩm xét nghiệm 23 23 2.3.4 Dụng cụ làm xét nghiệm: 24 2.3.5 Kỹ thuật xử lý, phân lập xác định vi khuẩn 24 2.4 Xử lý số liệu 26 2.5 Thời gian nghiên cứu: 26 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 2.7 Địa điểm nghiên cứu 26 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tuổi 28 3.1.2 Giới 29 28 3.1.3 Nghề nghiệp 29 3.2 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính 30 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn 30 3.2.2 Loại vi khuẩn phân lập 32 3.2.3 Vị trí nhiễm khuẩn 34 3.3 Mối liên quan xét nghiệm vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng trường hợp nhiễm khuẩn 35 3.3.1 Biểu nhiễm khuẩn đường họng miệng 35 3.3.2 Biểu nhiễm khuẩn đường hô hấp 37 3.3.3 Biểu lâm sàng kết phân lập vi khuẩn từ máu 38 3.3.4 Biểu nhiễm khuẩn tiêu hóa 40 3.3.5 Biểu nhiễm khuẩn tiết niệu 41 Chương 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính 45 4.1.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung 45 4.1.2 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn 46 4.1.3 Loại vi khuẩn thường gặp bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính 46 4.1.4 Vị trí nhiễm khuẩn hay gặp53 4.2 Liên quan biểu lâm sàng phân lập vi khuẩn 56 4.2.1 Nhiễm khuẩn họng miệng 56 4.2.2 Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới58 4.2.3 Nhiễm khuẩn huyết 59 4.2.4 Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 62 4.2.5 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 63 4.3 Hậu giảm số lượng BCTT 63 4.3.1.Ảnh hưởng giảm số lượng BCTT đến tỷ lệ nhiễm khuẩn 63 4.3.2 Ảnh hưởng giảm số lượng BCTT đến kết điều trị 65 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn phân theo nhóm bệnh Bảng 3.3 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn Bảng 3.4 Tỷ lệ loại vi khuẩn phân lập 32 Bảng 3.5 Vị trí nhiễm khuẩn 34 Bảng 3.6 Đặc điểm nhiễm khuẩn họng miệng Bảng 3.7 Kết phân lập vi khuẩn đường họng miệng 36 Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp 37 Bảng 3.9 Kết phân lập vi khuẩn từ nhiễm khuẩn hô hấp Bảng 3.10 Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết 29 30 31 35 38 38 Bảng 3.11 Kết phân lập vi khuẩn từ nhiễm khuẩn huyết Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiêu hóa 39 40 Bảng 3.13 Kết phân lập vi khuẩn từ nhiễm khuẩn tiêu hóa Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu 41 Bảng 3.15 Kết phân lập vi khuẩn từ nhiễm khuẩn tiết niệu42 Bảng 3.16 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn theo số lượng BCTT 42 Bảng 3.17 Phân bố số lượng BCTT nhóm bệnh 43 Bảng 3.18 Liên quan số lượng BCTT kết điều trị 44 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi.28 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn phân theo nhóm bệnh 30 29 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn 31 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ loại vi khuẩn phân lập 33 Biểu đồ 3.6 Phân loại vi khuẩn phân lập 33 Biểu đồ 3.7 Vị trí nhiễm khuẩn Biểu đồ 3.8 Liên quan tỷ lệ NK với thời gian điều trị 35 44 ... khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc số bệnh máu ác tính Viện Huyết học - Truyền máu Trung... phân lập vi khuẩn 236 bệnh nhân chiếm 41% tổng số bệnh nhân có biểu nhiễm khuẩn sốt không rõ nguyên nhân [25] Năm 1997, Yoshida M hồi cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, tỷ lệ... glycopeptide loại kháng sinh thường dùng điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính [14] 48 Năm 1976 Bodey (Anh) cộng qua nghiên cứu rằng, nhiễm khuẩn bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính,