TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO PHÒNG KHÁM ĐA KHOA BỘ MÔN NỘI BÀI GIẢNG LỚP KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ Đơn vị đào tạo Phòng khám – Bộ Môn Nội Ban biên tập: ThS.BS. Trần Thị Hoa Vi ThS.BS. Nguyễn Thùy Châu Tác giả: TS.BS. Lê Công Tấn ThS.BS.CK2. Lương Quốc Việt ThS.BS.CK2. Phan Thái Hảo 1 LỜI NÓI ĐẦU Thực hành đọc, phân tích, đánh giá điện tâm đồ là một kỹ năng không thể thiếu của các bác sĩ trong nhiều chuyên ngành khác nhau. Dựa vào nhu cầu thực tiễn, Đơn vị đào tạo Phòng khám đa khoa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã phối hợp với Bộ môn Nội xây dựng chương trình đào tạo lớp “Kỹ năng đọc điện tâm đồ”. Nội dung chương trình được thiết kế nhằm giúp các bác sĩ gia đình, bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa trong các lĩnh vực khác, đặc biệt là các bác sĩ đang hành nghề cập nhật và nâng cao kỹ năng trong việc nhận diện, xử trí đúng các bệnh lý thường gặp và xử trí kịp thời các tình huống cấp cứu trên điện tâm đồ. Quý đồng nghiệp có thể dễ dàng tiếp cận với nội dung chương trình vì các bài giảng được xây dựng từ những khái niệm cơ bản về điện thế hoạt động của tế bào cơ tim đến cơ chế hình thành các sóng trên điện tâm đồ, từ đó đi vào các biểu hiện trên điện tâm đồ của các bệnh lý thường gặp cũng như các tình huống cấp cứu trên điện tâm đồ. Sau mỗi bài giảng đều có các câu trắc nghiệm để giúp học viên tự lượng giá kiến thức. Cuối cùng, xin trân trọng cảm ơn Đơn vị đào tạo Phòng khám đa khoa, Quý Thầy Cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã xây dựng chương trình đào tạo thiết thực, đáp ứng đúng nhu cầu đào tạo, cập nhật kiến thức của các bác sĩ trong thực hành lâm sàng. Kính chúc Quý vị học viên gặt hái nhiều kết quả và thực hành tốt kỹ năng đọc điện tâm đồ. Trong quá trình biên soạn chắc chắn sẽ có những thiếu sót, rất mong nhận được ý kiến đóng góp của Quý đồng nghiệp nhằm giúp cho chương trình ngày một hoàn thiện hơn. TS. BS. Lê Công Tấn 2 DANH MỤC BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG ĐIỆN TÂM ĐỒ..................................................................3 CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ ...........................47 HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG.............................68 CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP.....................................................................85 RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN....................................................................97 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT ...........................................................122 RỐI LOẠN NHỊP THẤT.......................................................................148 MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRONG ĐIỆN TÂM ĐỒ...............................166 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH .................................186 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC........................201 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ.............225 ĐIỆN TÂM ĐỒ MÁY PM, ICD, CRT..................................................253 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CẤP CỨU NHỊP NHANH ..........................271 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CẤP CỨU NHỊP CHẬM.............................289 BÀI TẬP THỰC HÀNH……… …………………………………….315 3 ĐẠI CƯƠNG ĐIỆN TÂM ĐỒ TS. BS. Lê Công Tấn MỤC TIÊU 1. Trình bày được điện thế hoạt động và các đặc tính của tế bào cơ tim. 2. Trình bày được các vector khử cực và tái cực của nhĩ và thất trong chu chuyển tim. 3. Giải thích đúng sự hình thành các sóng trên điện tâm đồ. 4. Trình bày được các tiêu chuẩn bình thường của các sóng điện tâm đồ. KHÁI NIỆM ĐIỆN TÂM ĐỒ Điện tâm đồ (Electrocardiography, ECG) là một đường cong ghi lại các biến thiên của các dòng điện do tim tạo ra trong quá trình co bóp của tim. Năm 1903, Einthoven lần đầu tiên ghi được song điện tâm đồ bằng một điện kế có khuyếch đại và nhạy cảm. Willem Einthoven (1860 1927) Máy ghi ECG đầu tiên 4 CÁC LOẠI TẾ BÀO CƠ TIM Các tế bào cơ tim (Myocardial cells): cấu trúc của tim, thực hiện chức năng co bóp. Các tế bào tạo nhịp (Pacemarker cells): có tính tự động phát ra xung điện chỉ huy tim đập. Các tế bào dẫn điện (Electrical conducting cells): tạo thành hệ thống dẫn truyền các xung điện của tim. 1. ĐIỆN SINH LÝ TẾ BÀO CƠ TIM 1.1. Điện thế màng lúc nghỉ Điều kiện tiên quyết của sự phát sinh xung động trong cơ tim là sự hình thành điện thế màng tế bào → thường được gọi là điện thế nghỉ. Điện thế nghỉ tồn tại là do nồng độ kali nội bào cơ tim cao gấp 20 đến 40 lần so với nồng độ kali ngoại bào. Ngược lại, nồng độ natri ngoại bào lại cao hơn nội bào đến 10 lần. Nồng độ các ion trong và ngoài tế bào cơ tim → điện thế nghỉ từ 70 đến 90 mV. Na + 15 mM K + 150 mM Ca + 10 7 mM Cl 5 mM A protein 4 Mm Trong tế bào Na + 145 mM K + 4.5 mM Ca + 1.8 mM Cl 120 mM A protein 0 mM Ngoài tế bào (dịch kẽ) 5 Do màng tế bào cơ tim ở trạng thái nghỉ có tính thấm chọn lọc với ion kali nên có sự cân bằng giữa điện tích dương (ion K + ) ở khu vực ngoại bào và điện tích âm (trong đó có các anion) khu vực nội bào. Nghĩa là có một hiệu điện thế giữa trong và ngoài màng tế bào. Điện thế bên trong âm tính so với bên ngoài, đo được từ 70mV đến 90mV, có khi lên đến 100mV ở loại sợi dẫn truyền đặc biệt như sợi Purkinje. 1.2. Điện thế hoạt động Khi có tác nhân kích thích màng tế bào→ các ion vận chuyển qua màng tế bào → thay đổi điện thế qua màng tế bào → máy ghi được đường cong điện thế hoạt động của tế bào cơ tim Pha 0 (khử cực nhanh): khi có kích thích, màng TB bị khử cực → tăng tính thấm đối với Na+→ kênh Na+ mở nhanh → Na+ ồ ạt vào trong TB, điện thế trong màng hạ nhanh tới 0mV và trở nên dương tính +20mV so với ngoài màng TB. Điện thế hoạt động vẽ một đường gần như thẳng đứng. Pha 1 (tái cực nhanh sớm): dòng Na+ tiếp tục vào trong tế bào nhưng chậm hơn, đồng thời có dòng K+ ra ngoài tế bào→ điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0 mV. Pha 2 (tái cực chậm): tính thấm của màng đối với ion kali giảm, trong khi đó tính thấm đối với NatriCanxi tăng, kênh Ca++ chậm được mở, những ion này đi vào bào tương, một ít Na+ cũng vào theo. Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể → điện thế hoạt động biểu hiện dạng bình nguyên (plateau). Pha 3 (tái cực nhanh muộn): tính thấm của màng đối với Ca+ giảm, kênh K+ mở ra, màng tăng tính thấm trở lại đối với K+, K+ thoát ra 6 ngoài TB nhiều hơn, làm cho điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu 90 mV. Pha 4 (hồi cực): nhờ các bơm Na+Ca++ và bơm Na+K+ATPase, với sự có mặt của Mg++.Với nguyên tắc trao đổi qua kênh theo tỉ lệ hoán đổi: 1Ca++3Na+,3Na+2K+ để đưa Na+ ra và K+ vào trở lại TB.Điện thế màng trở lại trị số lúc ban đầu 90 mV. Điện thế hoạt động củatế bào cơ tim ở các vị trí khác nhau A B 2. ĐẶC TÍNH TẾ BÀO CƠ TIM 2.1. Tính hưng phấn Tính hưng phấn là khả năng đáp ứng với kích thích, biểu hiện bằng co cơ. Khi kích thích cơ tim: A: Điện thế hoạt động chậm (nút xoang và nút nhĩ thất) B: Điện thế hoạt động nhanh (cơ nhĩ, cơ thất, HisPurkinje) 7 Cường độ thấp hơn ngưỡng → cơ tim không co Kích thích đến ngưỡng → đáp ứng bằng co cơ Kích thích trên ngưỡng → cũng đáp ứng bằng co cơ nhưng biên độ co cơ không tăng lên. Như vậy, cơ tim hoặc là không đáp ứng với kích thích hoặc là đáp ứng ngay ở mức tối đa. → Ranvier: định luật «Tất cả hoặc không». Đáp ứng của tế bào cơ tim Ngưỡng kích thích Định luật «Tất cả hoặc không» Tính hưng phấn của cơ tim tuân theo của Ranvier. Tim có được tính chất này là do cấu trúc đặc biệt của sợi cơ tim. Giữa các sợi cơ có cầu lan truyền xung động nên cơ tim hoạt động như một sợi cơ duy nhất. Khi một kích thích có cường độ đủ (đạt ngưỡng) thì toàn bộ cơ tim đã co ở mức tối đa. 8 2.2. Tính tự động Ở các TB phát nhịp sẽ không chờ kích thích bên ngoài một cách thụ động, mà ngay trong trạng thái nghỉ, cũng tìm cách tự khử cực lấy → tự phát xung động. Ở pha 4, có sự giảm từ từ tính thấm của màng đối với K + , tăng tính thấm đối với Na + → dòng Na + chậm từ ngoài vào trong TB → làm tăng điện thế qua màng: đây là sự khử cực chậm tâm trương, đặc trưng cho tế bào tự động. Tăng điện thế qua màng làm tăng độ dốc của pha 4 → khi đạt điện thế ngưỡng sẽ tự kích hoạt khởi phát nhịp. Đây là hiện tượng sinh lý có ở các tế bào tạo nhịp biệt hóa ở tim: nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje. Khả năng phát xung của chúng khác nhau do tốc độ dòng Na + trong giai đoạn khử cực chậm tâm trương khác nhau
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO PHỊNG KHÁM ĐA KHOA BỘ MƠN NỘI BÀI GIẢNG LỚP KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ Đơn vị đào tạo Phịng khám – Bộ Mơn Nội Tác giả: TS.BS Lê Công Tấn ThS.BS.CK2 Lương Quốc Việt ThS.BS.CK2 Phan Thái Hảo Ban biên tập: ThS.BS Trần Thị Hoa Vi ThS.BS Nguyễn Thùy Châu LỜI NÓI ĐẦU Thực hành đọc, phân tích, đánh giá điện tâm đồ kỹ thiếu bác sĩ nhiều chuyên ngành khác Dựa vào nhu cầu thực tiễn, Đơn vị đào tạo Phòng khám đa khoa Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch phối hợp với Bộ mơn Nội xây dựng chương trình đào tạo lớp “Kỹ đọc điện tâm đồ” Nội dung chương trình thiết kế nhằm giúp bác sĩ gia đình, bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa lĩnh vực khác, đặc biệt bác sĩ hành nghề cập nhật nâng cao kỹ việc nhận diện, xử trí bệnh lý thường gặp xử trí kịp thời tình cấp cứu điện tâm đồ Quý đồng nghiệp dễ dàng tiếp cận với nội dung chương trình giảng xây dựng từ khái niệm điện hoạt động tế bào tim đến chế hình thành sóng điện tâm đồ, từ vào biểu điện tâm đồ bệnh lý thường gặp tình cấp cứu điện tâm đồ Sau giảng có câu trắc nghiệm để giúp học viên tự lượng giá kiến thức Cuối cùng, xin trân trọng cảm ơn Đơn vị đào tạo Phịng khám đa khoa, Q Thầy Cơ Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch xây dựng chương trình đào tạo thiết thực, đáp ứng nhu cầu đào tạo, cập nhật kiến thức bác sĩ thực hành lâm sàng Kính chúc Quý vị học viên gặt hái nhiều kết thực hành tốt kỹ đọc điện tâm đồ Trong q trình biên soạn chắn có thiếu sót, mong nhận ý kiến đóng góp Quý đồng nghiệp nhằm giúp cho chương trình ngày hồn thiện TS BS Lê Cơng Tấn DANH MỤC BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG ĐIỆN TÂM ĐỒ CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ 47 HỘI CHỨNG LỚN CÁC BUỒNG TIM TRÊN ECG 68 CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP 85 RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 97 RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 122 RỐI LOẠN NHỊP THẤT 148 MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRONG ĐIỆN TÂM ĐỒ 166 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH 186 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC 201 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 225 ĐIỆN TÂM ĐỒ MÁY PM, ICD, CRT 253 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CẤP CỨU NHỊP NHANH 271 ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CẤP CỨU NHỊP CHẬM 289 BÀI TẬP THỰC HÀNH……… …………………………………….315 ĐẠI CƯƠNG ĐIỆN TÂM ĐỒ TS BS Lê Công Tấn MỤC TIÊU Trình bày điện hoạt động đặc tính tế bào tim Trình bày vector khử cực tái cực nhĩ thất chu chuyển tim Giải thích hình thành sóng điện tâm đồ Trình bày tiêu chuẩn bình thường sóng điện tâm đồ KHÁI NIỆM ĐIỆN TÂM ĐỒ Điện tâm đồ (Electrocardiography, ECG) đường cong ghi lại biến thiên dòng điện tim tạo q trình co bóp tim Năm 1903, Einthoven lần ghi song điện tâm đồ điện kế có khuyếch đại nhạy cảm Willem Einthoven (1860 - 1927) Máy ghi ECG CÁC LOẠI TẾ BÀO CƠ TIM - Các tế bào tim (Myocardial cells): cấu trúc tim, thực chức co bóp - Các tế bào tạo nhịp (Pacemarker cells): có tính tự động phát xung điện huy tim đập - Các tế bào dẫn điện (Electrical conducting cells): tạo thành hệ thống dẫn truyền xung điện tim ĐIỆN SINH LÝ TẾ BÀO CƠ TIM 1.1 Điện màng lúc nghỉ Điều kiện tiên phát sinh xung động tim hình thành điện màng tế bào → thường gọi điện nghỉ Điện nghỉ tồn nồng độ kali nội bào tim cao gấp 20 đến 40 lần so với nồng độ kali ngoại bào Ngược lại, nồng độ natri ngoại bào lại cao nội bào đến 10 lần Nồng độ ion tế bào tim → điện nghỉ từ -70 đến -90 mV + + [Na ] 15 mM + [K ] 150 mM + [Ca ] 10 mM [Na ] 145 mM [K ] 4.5 mM [Ca ] 1.8 mM + + - [Cl ] mM - [Cl ] 120 mM - [A ] protein mM Ngoài tế bào (dịch kẽ) -7 - [A ] protein Mm Trong tế bào Do màng tế bào tim trạng thái nghỉ có tính thấm chọn lọc với ion + kali nên có cân điện tích dương (ion K ) khu vực ngoại bào điện tích âm (trong có anion) khu vực nội bào Nghĩa có hiệu điện màng tế bào Điện bên âm tính so với bên ngồi, đo từ -70mV đến -90mV, có lên đến -100mV loại sợi dẫn truyền đặc biệt sợi Purkinje 1.2 Điện hoạt động Khi có tác nhân kích thích màng tế bào→ ion vận chuyển qua màng tế bào → thay đổi điện qua màng tế bào → máy ghi đường cong điện hoạt động tế bào tim - Pha (khử cực nhanh): có kích thích, màng TB bị khử cực → tăng tính thấm Na+→ kênh Na+ mở nhanh → Na+ ạt vào TB, điện màng hạ nhanh tới 0mV trở nên dương tính +20mV so với màng TB Điện hoạt động vẽ đường gần thẳng đứng - Pha (tái cực nhanh sớm): dòng Na+ tiếp tục vào tế bào chậm hơn, đồng thời có dịng K+ ngồi tế bào→ điện qua màng hạ xuống gần mức mV - Pha (tái cực chậm): tính thấm màng ion kali giảm, tính thấm Natri-Canxi tăng, kênh Ca++ chậm mở, ion vào bào tương, Na+ vào theo Điện qua màng thay đổi không đáng kể → điện hoạt động biểu dạng bình nguyên (plateau) - Pha (tái cực nhanh muộn): tính thấm màng Ca+ giảm, kênh K+ mở ra, màng tăng tính thấm trở lại K+, K+ ngồi TB nhiều hơn, làm cho điện qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90 mV - Pha (hồi cực): nhờ bơm Na+Ca++ bơm Na+K+ATPase, với có mặt Mg++.Với nguyên tắc trao đổi qua kênh theo tỉ lệ hoán đổi: 1Ca++/3Na+,3Na+/2K+ để đưa Na+ K+ vào trở lại TB.Điện màng trở lại trị số lúc ban đầu -90 mV Điện hoạt động củatế bào tim vị trí khác A: Điện hoạt động chậm (nút xoang nút nhĩ thất) B: Điện hoạt động nhanh (cơ nhĩ, thất, His/Purkinje) A B ĐẶC TÍNH TẾ BÀO CƠ TIM 2.1 Tính hưng phấn Tính hưng phấn khả đáp ứng với kích thích, biểu co Khi kích thích tim: - Cường độ thấp ngưỡng → tim khơng co - Kích thích đến ngưỡng → đáp ứng co - Kích thích ngưỡng → đáp ứng co biên độ co không tăng lên Như vậy, tim khơng đáp ứng với kích thích đáp ứng mức tối đa → Ranvier: định luật «Tất khơng» Đáp ứng tế bào tim Ngưỡng kích thích Định luật «Tất khơng» Tính hưng phấn tim tn theo Ranvier Tim có tính chất cấu trúc đặc biệt sợi tim Giữa sợi có cầu lan truyền xung động nên tim hoạt động sợi Khi kích thích có cường độ đủ (đạt ngưỡng) tồn tim co mức tối đa 2.2 Tính tự động Ở TB phát nhịp khơng chờ kích thích bên ngồi cách thụ động, mà trạng thái nghỉ, tìm cách tự khử cực lấy → tự phát xung động + Ở pha 4, có giảm từ từ tính thấm màng K , tăng tính + + thấm Na → dòng Na chậm từ vào TB → làm tăng điện qua màng: khử cực chậm tâm trương, đặc trưng cho tế bào tự động Tăng điện qua màng làm tăng độ dốc pha → đạt điện ngưỡng tự kích hoạt khởi phát nhịp Đây tượng sinh lý có tế bào tạo nhịp biệt hóa tim: nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje Khả phát xung chúng khác tốc độ dòng Na giai đoạn khử cực chậm tâm trương khác + Tần số phát nhịp TB tạo nhịp VỊ TRÍ TẦN SỐ PHÁT NHỊP (ck/ph) NÚT XOANG BỘ NỐI 60 – 100 40 – 60 THẤT 20 – 40 Các tế bào tạo nhịp nút xoang có tần số phát nhịp cao → chủ nhịp Tần số thay đổi phụ thuộc vào hoạt tính hệ TK tự chủ: - Kích thích giao cảm → nhịp tim nhanh - Kích thích phó giao cảm → nhịp tim chậm - Hoạt động thể lực → nhịp tim nhanh - Nghỉ ngơi, ngủ → nhịp tim chậm 2.3 Tính trơ có chu kỳ Trong chu chuyển tim, tim đáp ứng với kích thích đến vào thời kỳ tim tim giãn Cịn kích thích đến lúc tim co khơng đáp ứng, gọi thời kỳ trơ Gồm thời kỳ trơ tuyệt đối thời kỳ trơ tương đối 3.2.1 Nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền có triệu chứng Patient with symptoms suggestive of or consistent with bradycardia or conduction disorder SND* SND Diagnostic algorithm Comprehensive history and physical examination (Class I) Sleep apnea? ECG (Class I) Directed blood testing (Class IIa) AV Block AV Block Diagnostic algorithm Conduction disorder with 1:1 AV conduction Nondiagnostic Conduction disorder Diagnostic algorithm§ Echocardiography if structural heart disease suspected Exercise-related symptoms Yes No Exercise ECG testing (Class IIa) Abnormal Infrequent Symptoms (>30 days) ICM (Class IIa) Normal Ambulatory ECG monitoring (Class I) Significant arrythmias No significant arrhythmias SND AV Block Conduction disorder with 1:1 AV conduction SND Diagnostic algorithm AV Block Diagnostic algorithm Conduction disorder Diagnostic algorithm§ Observation Continued concern for bradycardia? 300 3.2.2 Rối loạn chức nút xoang Evidence for sinus node dysfunction* Reversible or physiologic cause Treat underlying cause as needed, (e.g., sleep apnea (Class I) Yes No Treatment effective or unnecessary Yes Suspicion for structural heart disease No Observe Yes Transthoracic echocardiography (Class IIa) No Suspicion for infitrative CM, endocarditis, ACHD Yes Advanced imaging (Class IIa) No Treat identified abnormalities Symptoms Yes No Observe Exercise related Yes No If not already performed: Exercise ECG testing (Class IIa) Diagnostic No Yes If not already performed: Ambulatory ECG monitoring (Class I) Electrophysiology study (if performed for other reasons) (Class IIb) Sinus node dysfunction treatment algorithm 301 302 3.2.3 Block nhĩ thất Evidence for AV Block Reversible or Physiologic cause No Yes Treat underlying cause as needed, e.g., sleep apnea (Class I) Treatment effective or not necessary Mobitz type II 2° AV Block, Advanced AV Block, complete heart block No Yes Observe Yes No Transthoracic echocardiography (Class I) Suspicion for structural heart disease Suspicion for infiltrative CM, endocarditis, ACHD, etc Yes Suspicion for infiltrative CM, endocarditis, ACHD, etc Yes Advanced imaging* (Class IIa) No AV block treatment algorithm Yes Advanced imaging (Class IIa) No No Transthoracic echocardiography (Class IIa) Treat identified abnormalities Infranodal AV node (Mobitz Type I) Unclear e.g 2:1 AV Block Symptoms Symptoms Yes AV block treatment algorithm AV block treatment algorithm No Determine site of AV Block Exercise testing (Class IIa) Infranodal Electrophysiology study (Class IIb) Infranodal AV node Observe AV block treatment algorithm Yes AV block treatment algorithm No Observe 303 304 3.2.4 Bệnh lý dẫn truyền 305 Nguy rối loạn nhịp thất 306 3.2.5 Cấp cứu nhịp chậm 307 Cấp cứu nhịp chậm ngộ độc thuốc 308 3.3 Thuốc điều trị nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền Nguyên tắc chữ “A” 309 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ Đáp án: block xoang nhĩ độ type I ĐIỆN TÂM ĐỒ Đáp án: block nhĩ thất độ 310 ĐIỆN TÂM ĐỒ Đáp án: block nhĩ thất độ type I ĐIỆN TÂM ĐỒ Đáp án: block nhĩ thất độ type II 311 ĐIỆN TÂM ĐỒ Đáp án: block nhĩ thất độ ĐIỆN TÂM ĐỒ 312 ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐIỆN TÂM ĐỒ 313 ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 314