ĐIỆN TÂM ĐỒ CẤP CỨU ( ECG EMERGENCY)

ECG cấp cứu phạm ngọc minh Group cập nhật kiến thức y khoa https www facebook comgro upsMedical VN update ECGs for the Emergency Physician ECGs for the Emergency Physician Amal Mattu Director, Emergency Medicine Residency Program, Co Director, Emergency MedicineInternal Medicine Combined Residency Program, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA William Brady Associate Professor, Vice Chair, and Program Director, Department of Emergency Medicine University of Vi.

ECG cấp cứu phạm ngọc minh Group cập nhật kiến thức y khoa https://www.facebook.com/gro ups/Medical.VN.update/ ECGs for the Emergency Physician ECGs for the Emergency Physician Amal Mattu Director, Emergency Medicine Residency Program, Co-Director, Emergency Medicine/Internal Medicine Combined Residency Program, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA William Brady Associate Professor, Vice Chair, and Program Director, Department of Emergency Medicine University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA and Medical Director, Charlottesville-Albermarle Rescue Squad, Charlottesville, Virginia, USA  BMJ Publishing Group 2003 BMJ Books is an imprint of the BMJ Publishing Group All rights reserved No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording and/or otherwise, without the prior written permission of the publishers First published in 2003 by BMJ Books, BMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JR www.bmjbooks.com British Library Cataloguing in Publication Data A catalogue record for this book is available from the British Library ISBN 7279 1654 Typeset by SIVA Math Setters, Chennai, India Printed and bound in Spain by GraphyCems, Navarra Contents Foreword vii Preface .ix Dedications .xi Part Case histories ECG interpretations and comments 53 Part Case histories 77 ECG interpretations and comments .129 Appendix A: Differential diagnoses 152 Appendix B: Commonly used abbreviations 154 Index .155 Foreword There has been a great need for a user friendly ECG text that fills the void between an introductory text designed for students and an advanced reference source for cardiologists “ECGs for the Emergency Physician” fills this void It is an ECG teaching and reference textbook for acute and emergency care physicians written by two specialists practicing and teaching acute and emergency care Drs Mattu and Brady have created an ECG text that facilitates self instruction in learning the basics, as well as the complexities, of ECG interpretation They know that ECG interpretation requires knowledge, insight and practice They know “the eye does not see, what the mind does not know.” In order to accomplish this goal of teaching ECG interpretation, they have divided their book into two parts In Part I, as the authors state, are the “bread and butter” ECGs of acute care These are the ECG findings that form the core knowledge necessary for accurate ECG interpretation In Part II they teach recognition of more subtle ECG abnormalities, which when mastered, allow the practitioner to become an expert The beauty of this text lies in the combining of a collection of emergency department ECGs with the authors’ insights and expert observations This book has great utility as a reference text, a bound ECG teaching file, a board review aide or a resident in emergency medicine’s best friend for learning the art of advanced ECG interpretation Its greatest value however, is for all of us who want to be both challenged and taught by 200 great electrocardiograms and their interpretations May the forces be with you Corey M Slovis Professor of Emergency Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt Medical Center Nashville, Tennessee Medical Director Metro Nashville Fire EMS Preface Emergency and other acute care physicians must be experts in the use and interpretation of the 12-lead electrocardiogram (ECG) We have prepared this text with this basic though highly important thought in mind This text represents our effort to further the art and science of electrocardiography as practiced by emergency physicians and other acute care clinicians A significant number of the patients managed in the emergency department and other acute care settings present with chest pain, cardiovascular instability, or complaints related to the cardiovascular system The known benefits of early, accurate diagnosis and rapid, appropriate treatment of cardiovascular emergencies have only reinforced the importance of physician competence in electrocardiographic interpretation The physician is charged with the responsibility of rapid, accurate diagnosis followed by appropriate therapy delivered expeditiously This evaluation not infrequently involves the performance of the 12-lead ECG For example, the patient with chest pain presenting with ST-segment elevation, acute myocardial infarction must be rapidly and accurately evaluated so that appropriate therapy is offered in prompt fashion Alternatively, the hemodynamically unstable patient with atrioventricular block similarly must be cared for in a rapid manner In these instances as well as numerous other scenarios, resuscitative and other therapies are largely guided by information obtained from the ECG The electrocardiogram is used frequently in the emergency department (ED) and other acute care settings; numerous presentations may require a 12-lead electrocardiogram For instance, the most frequent indication for ECG performance in the ED is the presence of chest pain; other complaints include dyspnea and syncope Additional reasons for obtaining an ECG in the ED include both diagnosis-based (acute coronary syndrome, suspected pulmonary embolism, and the “dysrhythmic” patient) and system-related indications (for the “rule-out myocardial infarction” protocol, for admission purposes, and for operative clearance).1 Regardless of the cause, the physician must be an expert in the interpretation of the 12-lead ECG Interpretation of the ECG is as much an art as it is a science Accurate ECG interpretation requires a sound knowledge of the electrocardiogram, both the objective criteria necessary for various diagnoses of those patients encountered in the ED as well as a thorough grasp of the various electrocardiographic waveforms and their meaning in the individual patient We have prepared this text for the physician who manages patients not only in the ED but also in other acute care settings – whether it be in the office, the hospital ward, critical care unit, the out-of-hospital arena, or other patientcare locale We have used actual ECGs from patients treated in our EDs; a brief but accurate history has also been provided in each instance In certain cases, the history may provide a clue to the diagnosis yet in other situations the clinical information will have no relationship to the final diagnosis – as is the case in the ED We have made an effort to choose the most appropriate ECG from each patient, but as occurs in “real ED,” some of the ECGs are imperfect: the evaluation is hindered by artifact, incomplete electrocardiographic sampling, etc We have also provided the ECGs in a random fashion, much the way actual patients present to the emergency department We have endeavored to reproduce the reality of the ED when the reader uses this text to expand their knowledge of the 12-lead electrocardiogram and how it relates to patient care The reader is advised to read the clinical history provided for each ECG and then, much as the clinician would interpret the electrocardiogram in the ED, review the 12-lead ECG After a clinically focused review of the ECG, the reader is then able to review the interpretation This ECG text has been constructed in two basic sections The first half of the text contains ECGs that we feel represent the “bread and butter” of emergency electrocardiography – the core material with which we feel that the acute care physician must be thoroughly familiar These ECGs were chosen because they represent common electrocardiographic diagnoses that all emergency physicians should know This section is prepared primarily for the physician-in-training (for example, the emergency medicine resident) though practicing physicians will also benefit from reviewing the material The second half of the text is composed of ECGs that are more challenging The ECGs FOR THE EMERGENCY PHYSICIAN electrocardiographic diagnoses are more difficult to establish and will often be on subtle findings In some cases, the ECGs in this section were chosen not necessarily because of the related level of difficulty but because of subtle teaching points found, which are likely to be beyond the level of the physician-in-training It is also crucial to understand that this text is not intended for the “beginner in ECG interpretation” The text, in essence an electrocardiographic teaching file, is intended for the physician who possesses a sound, basic understanding of electrocardiography yet desires additional practice and review – a review which is highly clinically pertinent The electrocardiography beginner is advised to begin by reading through one of the many outstanding books that have previously been written for novice students prior to studying this teaching file One last point must also be stressed to the reader of this text Diagnostic criteria for various electrocardiographic diagnoses vary somewhat amongst authors Therefore, in an effort to standardize the interpretations used in this text, we chose to use the following two references as the “gold standard” for electrocardiographic interpretations: Chou and Knilans’ Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric and Galen’s Marriott’s Practical Electrocardiography.2,3 References Brady W, Adams M, Perron A, Martin M The impact of the 12-lead electrocardiogram in the evaluation of the emergency department patient Ann Emerg Med (accepted for publication/publication pending) Chou T-C, Knilans TK Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 4th edn Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1996 Galen SW Marriott’s Practical Electrocardiography 10th edn Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001 x PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN T case #39 Nhịp nhanh phức rộng phù hợp VT – (i) V1 V2 (ii) V1 V2 V3 V4 V5 V6 V4 V5 QRS âm V1–V6 (iii) V3 V6 QRS dương V1–V6 (iv) Nhịp bắt - capture (mũi tên) – nhịp SVT khử cực thất nên QRS hẹp (v) Nhịp kết hợp (mũi tên) – QRS rộng, kết hợp SVT nhịp thất Phân ly nhĩ thất – ý sóng P (mũi tên) Là mắc điện cực phía sau (vị trí tương tự V5 V6 sau lưng bên trái) đánh giá ST chênh lên, T âm sóng Q trường hợp này, V đ ặ t d i b ê n c ủ a c ự c d i x n g b ả v a i S T c ó c h ê n h n h ẹ phù hợp nmct thành sau cấp 41 SR, tần số 70, nmct thành thành sau ECG bn case #40, làm 2h sau Bn đau ngực dù dùng tiêu huyết khối điều trị thuốc ECG tiến triển thêm sóng Q chuyển đạo ST chênh lên dai dẳng cho thấy tiếp tục thiếu máu cục ECG có R lớn chuyển đạo trước tim cho thấy nmct thành sau Bn sau đặt stent 42 SB, block AV (mobitz II), tần sô 50, LBBB Block AV Mobitz II AV đặc trưng khơng có sóng P dẫn truyền tương tự Mobitz I nhiên ngược lại với Mobitz I, Mobitz II có PR khơng đổi nhịp dẫn truyền Mobitz II thường kèm theo block nhánh 63 63 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN SR, tần số 88, block aV cấp 1, nmct thành cũ Dễ chẩn đốn nhầm nhịp nối P khơng rõ chuyển đạo, kể DII nhiên, V1 có sóng P block AV cấp Sóng P bị lẫn vào sóng T chuyển đạo 43 khác Sóng T V2V4 biến dạng có P lẫn vào Trong nhièu trường hợp đánh giá sóng P V1 khơng phải D2 trường hợp 44 SR, tần số 72, nmct vách cũ, thiếu máu cục thành dưới, trước, bên, QT dài Sóng Q T âm lan tỏa trường hợp mạn tính Tuy nhiên, QT kéo dài (QT  0,516 seconds, QTc  0,565 seconds) mói có QT dài co cứng khớp hạ canxi máu (5·0 mg/dL; bthuong  8·8–10·2 mg/dL) Nguyên nhân khác có QT dài hạ kali hạ magne máu Ngược lại, QT dài hạ canxi ST dài; thời gian sóng T khơng đổi điều với hạ thân nhiệt 45 SR, tần số 95, R thấp (PRWP), T bất thường phù hợp thiếu máu vùng trước bên, QT dài PRWP biên độ R V3 3 mm điều gợi ý nmct vách trước cũ LVH biến thể bình thường T âm lan tỏa có QT dài (QT  0·448 seconds, QTc  0·560 seconds) nmct cấp QT dài T rộng, ngược với case #44 QT dài ST kéo dài 46 ST, tần số 155, T b ấ t t h n g d o t h i ế u m u c ụ c b ộ v c h t r c phân biệt nhịp nhanh phức hẹp gồm ST, SVT cuồng nhĩ P trước QRS PR bình thường loại trừ SVT Khơng có sóng f loại trừ cuồng nhĩ Có Q D III T âm chuyển đạo bên trước tim 47 SR, máy tạo nhịp buồng, tần số 80, 100% nhịp bắt loại máy tạo nhịp nhĩ tự nhiên nhịp nhĩ không xuất t r o n g t r n g h ợ p n y, n ú t xo a n g b ệ n h n h â n kh ô n g p h t n h ị p 48 rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tần số 150, LAFB Nhịp nhanh không phức hẹp nên cân nhắc cuồng nhĩ có thay đổi block MAT với rung nhĩ Tuy nhiên, khơng có bất thường hoạt động nhĩ nên loại trừ MAT cuồng nhĩ 49 cuồng nhĩ có thay đổi block, tần số 84, nmct vách cũ, T bất thường thiếu máu cục bọ vùng bên Cuồng nhĩ hay nhìn chuyển đạo đây, V1 cho thấy hoạt động nhĩ rõ P bị lẫn vào T làm thay đổi biên độ T V1 50 SR, tần số 75, nmct thành bên cấp STchênh xuống đối xứng chuyển đạo vách trước sóng Q bắt đầu tiến triển cho thấy có nmct hồn tồn số mô tim Tuy nhiên, ST chênh dai dẳng chứng tỏ thiếu máu cục tim khả cứu vãn 64 64 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN case #45 T âm thành trước thiếu máu cục (i) (ii) V2 V3 V4 T âm thiếu máu cục không nhồi máu V5 V6 T âmT-kết hợp với hình thái ACS đặc trưng ST đẳng điện lên (lõm) sau xuống -lên 51 SR, tần số 52, T-bất thường thiếu máu vách trước T âm V1V3 khơng nên giả định sóng T niên, biến thể bình thường (see case #28) đối xứng bệnh nhân > 50 tuổi Q đơn độc III khơng có ý nghĩa lâm sàng T âm trường hợp nmct khơng có sóng Q trươc Tắc mạch phổi 65 65 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN Nên cân nhắc có T âm chuyển đạo trước tim bên phải thăm dị thêm khơng có chứng thiếu máu cục cấp hay tắc mạch phổi SR, block AV 1, tần số 80, chậm dẫn truyền xuống thất không đặc hiệu P đỉnh gợi ý tăng kali máu SóngT tăng kali máu lớn bất thường, không giống trường hợp sóng T bật nguyên nhân khác (thiếu máu cục cấp, viêm màng tim cấp, LVH, BER, block nhánh tiền kích thích), có đỉnh cao nhọn đáy hẹp s ó n g T đ ỉ n h l b i ể u h i ệ n s m n h ấ t c ủ a t ă n g k a l i m u Sự xuất khơng tương quan chặt chẽ với nồng độ kali máu.khi kali tăng, bất thường khác kèm theo P dẹt, PR QRS dài (dẫn truyền chậm thất), block av cao độ, dẫn truyền bất thường thất (bao gồm block bó nhánh), cuối xuất nhịp dạng sóng sin Kali bn 9·1 mEq/L (normal 3·5–5·3 mEq/L) 52 (i) Sóng T tăng kali máu V4 (ii) V5 V2 So sánh với sóng T lớn nguyên nhân khác V3 Sóng T tăng kali máu chân hẹp đỉnh cao, đối xứng 53 cuồng nhĩ, dẫn truyền AV 2:1, tần số 150 Tần số thất 150/minute gợi ý nên tìm sóng f case này, chúng thấy chuyển đạo có hình cưa, đặc biệt DII Phức hợp nhĩ thẳng đứng chuyển đạo trước tim phải nhịp nhĩ thứ lại lẫn vào sóng T chuyển đạo B ấ t c ứ k h i n o s ó n g T c ó d n g n h ọ n h o ặ c b i ế n dạng nên nghĩ đến sóng P lẫn vào 54 SB, tần số 40 Cần ý nguyên nhân nhịp tim chậm thuốc: thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, digoxin, clonidin, thuốc phiện rượu 66 66 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 55 SVT, tần số 210 Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức hẹp bao gồm ST, SVT cuồng nhĩ chẩn đốn SVT khơng có sóng P sóng f 56 rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kèm PVCs, tần số 140, RBBB, nmct cũ thành trước bên Nhịp nhanh không phức rộng phân biệt gồm rung nhĩ với dẫn truyền bất thường (RBBB case này), rung nhĩ kèm WPW, PVT QRS hình thái khơng đổi (trừ lúc có PVCs) loại trừ chẩn đốn Trục trái nmct cũ thành 57 SR, tần số 75, nhĩ trái lớn (LAE), T dẹt chuyển đạo dưới, sóng U chuyển đạo trước gợi ý hạ kali Nhĩ trái lớn P hình chữ V thời gian 0·11 seconds chuyển đạo; đầu sóng P V1 sâu 1 mm thời gian 0·04 seconds Sóng U nhơ lên (có thể gặp hạ kali máu), chuyển đạo trước tim hình bướu lạc đà cạnh sóng T sóng T U hợp tạo QT dài (dù thực tến QT bình thường) bất thường khác kèm theo gồm PVCs loạn nhịp thất, ST chênh xuống giảm biên độ sóng T bn nồng độ kali 2·9 mEq/L (normal 3·5–5·3 mEq/L) 58 SR, tần số 80, LAE, nmct thành cấp, kèm thành sau (PMI) Nmct thành ST chênh lên chuyển đạo ST chênh xuống chuyển đạo trước tim bên phải bất thường đối xứng kèm theo nmct thành cấp nhiên sóng R lớn chuyển đạo nghi ngơ cao kèm theo có PMI Siêu âm tim xác định có nmct thành sau 59 SR, tần số 80, nmct thành gần thiếu máu cục dai dẳng xuất sóng Q chuyển đạo cho thấy có nmct xuyên thành kèm ST chênh nhẹ, T âm cho thấy có nmct gần thiếu máu cục dai dẳng 60 SR, tần số 86, T bất thường phù hợp thiếu máu cục vách trước, QT dài Chẩn đoán phân biệt QT dài gồm hạ kali, hạ magne, hạ canxi, thiếu máu cục cấp, tăng ALNS, thuốc chẹn kênh natri ( chống trầm cảm, quinidine…), hạ thân nhiệt hc QT dài bẩm sinh QT dài thiếu máu cục kèm T âm Tuy nhiên, bệnh nhân có ECG (case #51) có T âm Kiểm tra điện giải có hạ magne; Magne máu 1·0 mEq/L (normal 1·4–2·0 mEq/L ) QT bình thường sau bù magne iv 61 SVT, tần số 210 Nhịp nhanh phức hẹp P âm xuất sau QRS hay gặp SVT ST chênh xuống chuyển đạo bên hay gặp svt thường có giá trị lâm sàng ST chênh xuống khơng có nghĩa thiếu máu cục thay đỏi test gắng sức 62 VT, tần số 135 Nhịp nhanh đểu phức rộng; phân biệt gồm ST dẫn truyền bất thường, SVT có dẫn truyền bất thường VT K h n g c ó h o t đ ộ n g n h ĩ l o i t r S T v i n h ị p n h n y n ê n g i ả đ i n h l VT Ngoài trục phải ủng hộ mạnh mẽ chẩn đoán VT Điện sinh lý xác định VT 63 SR, tần só 81, LAE, LVH với tái khử cực bất thường, viêm màng tim cấp LVH thường gây tái khử cực bất thường nguyên nhân xuât ST chênh xuống T âm không đối xứng chuyển đạo bên (I, aVL, V4V6) LVH làm ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải 67 67 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN Chẩn đốn viêm màng ngồi tim cấp dựa vào ST chênh lên lan tỏa PR chênh xuống chuyển đạo bên 64 cuồng nhĩ với block thay đổi, tần số 130, nmct vách cũ, T bất thường thiếu máu cục vùng bên Cuồng nhĩ dẫn truyền AV 2:1 có chỗ 3:1 nhịp không 65 SB, tần số 40, LVH, T bất thường thiếu máu cục vùng trước bên T âm không nên coi LVH gây tái cực bất thường lí do:  đối xứng  xuất khơng chuyển đạo bên SB case liều heronin Bn điều trị naloxone, làm tăng nhịp tim sóng T âm Nguyên nhân hay gặp nhịp chậm cấp cứu bao gồm thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, digoxin, clonidine, opiatesvà rượu 66 SB, tần số 56, WPW WPW đặc trưng 3:PR ngắn (0·12 seconds), QRS dài (0·10 seconds), sóng delta Nguyên nhân khác làm QRS dài có hạ thân nhiệt, tăng kali, dẫn truyền thất bất thường (block nhánh), lạc vị thất, nhịp máy tạo nhịp thuốc WPW thường na ná PMI RBBB (hoặc RBBB khơng hồn toàn) R bật V1 Nguyên nhân khác có R bật V1 lạc vị thất, RVH, giãn thất phải cấp(do tắc mạch lớn phổi), phì đại tim, loạn dưỡng tiến triển, tim bên phải đặt nhầm điện cực trước tim R bật V1 định nghĩa R/S > bình thường xem hình tr 69 67 cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1, tần số 140 Dễ chẩn đốn nhầm SVT v ì k h n g c ó s ó n g f c h u y ể n đ o d i nhiên nhịp nhanh phức hẹp cố tần số 150  20/minute, nên xem kĩ 12 chuyển đạo để tìm chứng có cuồng nhĩ Trường hợp xác định cuồng nhĩ chuyển đạo V1, thấy có hoạt động nhĩ tần số 280/minute dẫn truyền AV 2:1 Chuyển đạo V1 chuyển đạo theo dõi tốt hoạt động nhĩ 68 SR, block AV cấp 1, tần số 66, LAE, chậm dẫn truyền thất không đặc hiệu T đỉnh gợi ý tăng kali T đỉnh hay gặp tăng kali máu chuyển đạo trước tim PR QRS dài liên quan độ tăng kali Trường hợp tăng kali nặng, xuất block AV cao độ rối loạn nhịp thất Kali bn 8,7meq/l 69 SR, loạn nhịp xoang, tần số 60, nmct thành trước, bên ST chênh lên T bật rộng thẳng đứng chuyển đạo trước phù hợp nmct cấp thành trước sóng Q chuyển đạo bên nmct cũ T bật thẳng đứng rộng (“T cấp”) thường gặp giai đoạn sớm thiếu máu cục tim cấp tính vài ngun nhân khác có sóng T bật tăng kali, viêm màng tim cấp, LVH, BER, block nhánh hc tiền kích thích p 70 70 SVT, 68 tần số 155, LVH P âm sau QRS gợi ý SVT Trục trái 68 LVH PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN case #66 Wolff-Parkinson-White syndrome (i) (ii) V1 V2 V3 PR ngắn (mũi tên lớn), delta wave (mũi tên nhỏ chấm), QRS rộng T âm (đầu mũi tên) V1–V3 có hình ảnh tiền kích thích thất: PR ngắn, sóng delta QRS rộng 71 SR , block AV cấp 2, dẫn truyền 2:1, tần số 40, LVH Tần số nhĩ 80/minute nhịp có P với QRS ; P không dẫn truyền dẫn truyền 2:1 xuất block AV cấp 2, khó phân biệt Mobitz I với Mobitz II Có thể dựa vào  Mobitz I thấy dải nhịp khác ECG chẩn đốn Mbitz  có block nhánh bó nhánh chẩn đốn mobitz LVH chẩn đoán dựa vào R aVL 11 mm 72 ST, tần số 105, nmct cấp thành trước, LVH Q-waves have already developed in the anterior leads, indicating the presence of infarcted tissue However, persistent ST-segment elevation indicates ongoing ischemia of myocardial tissue that has not yet infarcted 73 SR, rate 73, LAE, PRWP, T bất thường thiếu máu cục thành bên, T dẹt chuyển đạo dưới, điện thấp sóng R tiến triển kém- PRWP (biên độ R V3 3 mm) gọi ý nmct vách trước cũ, dù case bình thường điện thấp QRS chuyển đạo chi mm biên độ QRS chuyển đạo trước ngực 69 69 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN case #69 T bật AMI (i) (ii) V2 So sánh T bật tăng kali AMI Tăng kali T đỉnh cao chân hẹp, AMI T rộng chân rộng V3 V4 T bật kèm ST chênh lên AMI, điểm J chênh lên 10 mm Chẩn đoán phân biệt điện thấp gồm phù niêm, tràn dịch màng tim,tràn dịch màng phổi, giai đoạn cuối bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, béo phì,nmct cũ Bn có khí phế thũng nặng ST, tần số 120, RBBB khơng hồn tồn, T–bất thường thiếu máu cục vùng vách trước ECG có đặc điểm điển hình tắc mạch phổi lớn:  nhịp nhanh  trục phải  RBBB khơng hồn tồn  SI QIII TIII  T âm chuyển đạo vách trước 74 thuyên tắc phổi lớn có xu hướng gây tải thất phải cấp giãn thât phải, thường kèm theo RBBB Sóng Q chuyển đạo III aVF khơng điển hình nmct cũ mà rộng (>0 • 04 giây) Đồng thời T âm chuyển đạo vách trước nên nghĩ đến tắc mạch phổi tắc mạch phổi cấp nên nghi ngờ có trục phải, sóng R bật V1 Bệnh nhân vào viện đau ngực khó thở Trong vịng giờ, cô bị ngừng tim qua đời Khám nghiệm tử thi có huyết khối tm sâu thuyên tắc phổi 70 70 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN ST, tần số 110, viêm màng tim cấp ST chênh lên lan tỏa gợi ý viêm màng ngồi tim cấp, nmct lớn, phình tâm thất, BER co thắt mạch vành PR chênh xuống đặc biệt chuyển đạo đặc hiệu cao cho viêm màng tim cấp PR chênh lên AVR thường gợi ý viêm màng tim cấp ST chênh xuống aVR V1 hay gặp viêm màng tim cấp nhiên có ST chênh xuống nhiều chuyển đạo khác nên nghi ngờ nmct cấp (hình ảnh soi gương) 75 (i) (ii) V2 II (iii) V4 aVR Hình ảnh soi gương viêm màng tim Ngồi ngồi cấptim thấycấp AVR PR chênh lên ST ST chênh xuống III aVF Chuyển đạo II,III, aVF có ST chênh lên PR chênh xuống II, III V3 V5 ST chênh lên chuyển đạo trước ngực 76 SVT, tần số 215 ST chênh xuống chuyển đạo bên lâm sàng nghi ngờ SVT 77 ST, tần số 110, LAE, nmct cấp thành trước bên Trục phải nmct thành bên Nguyên nhân khác gây trục phải LPFB, RVH, cấp (tăc mạch phổi) mạn (khí phế thũng), lạc vị thất, tăng kali, liều thuốc chẹn natri (chống trầm cảm vòng) Thanh niên trẻ người gày tim nằm ngang có trục phải ECG Bn có nhồi máu xuyên thành lớn (Q-waves) thiếu máu cục tiến triển (ST chênh lên dai dẳng) 78 cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1, tần số 155 Tần số thất 150  20/minute nên cân nhắc cuồng nhĩ tìm sóng f case #67, sóng f khơng thấy chuyển đạo V1 thấy sóng p – hoạt động nhĩ, sóng p nhỏ tần số 310l/p chuyển đạo I v aVL cho thấy rõ hoạt động nhĩ dù sóng f khơng rõ 79 VT, tần số 155 QRS rộng bất thường (0·176 seconds) gợi ý VT Nguyên nhân loạn nhịp nhanh QRS rộng tăng kali máu; nồng độ kali 8·1 mEq/L (normal 3·5–5·3 mEq/L) nhịp có dạng sóng sin bất thường dẫn truyền thất bn điều trị VT ban đầu lidocaine v amiodarone không cải thiện xuất vô tâm thu, tiêm canxi tĩnh mạch 71 71 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 80 nhịp nối tăng tốc, tần số 70 Nhịp phức hẹp, không rõ p trước QRS Ngược lại, p nhỏ sau QRS (rõ II chuyển đạo ngực) đặc trưng cho nhịp nối tần số lớn nhịp nối bình thường (40– 60/minute), nên nhịp nối tăng tốc 81 SR, tần số75, WPW dấu hiệu WPW:  PR ngắn (0·12 seconds)  QRS dài (0·10 seconds),và  sóng delta WPW có Q lớn chuyển đạo dưới, bắt chước nmct thành giống case #66, WPW na ná nmct thành sau có R lớn V1 Trục trái bất thường dẫn truyền WPW Nguyên nhân khác gây trục trái gồm LAFB, LBBB, nmct thành dưới, LVH, lạc vị thất máy tạo nhịp ST,block AV cấp 1, tần số 130, RBBB khơng hồn tồn, T-bất thường thiếu máu cục thành vách trước Ecg nghi tắc mạch phổi (PE), case #74 Đặc điểm gồm:  nhịp nhanh  trục phải  RBBB khơng hồn tồn  SI QIII TIII (S lớn I, Q- III, T âm III)  T âm chuyển đạo vách trước 82 Tăng áp lực giãn thất phải thể sóng P lớn V1 (i) (iii) (ii) I S1-Q3-T3 III V1 RBBB khơng hồn tồn V1 V2 V3 T-âm chuyển đạo ngực SR , block AV cấp 1, tần số 70, nmct thành cũ ECG có block AV cấp (0·445 seconds) bệnh lý nút xoang nặng bn có block AV cấp 1, sóng P thường nhầm sóng U ( ví dụ V3V6) Chú ý xem kỹ 12 chuyển đạo phân biệt sóng U với P 83 72 72 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 84 cuồng nhĩ có block thay đổi PVCs, tần số 110, nmct thành cũ Nhịp nhanh không phức hẹp cân nhắc cuồng nhĩ có block thay đổi, rung nhĩ MAT Sóng f thấy rõ chuyển đạo 85 SB, block AV cấp 1, tần số 42, nmct thành cấp nhịp chậm, block AV cấp block AV mobitz biến chứng hay gặp nmct thành thường đáp ứng tốt với atropine ST chênh xuống đối xứng I, aVL vách trước đặc trưng nmct thành 86 SR, tần số 92, LAE, phì đại thất phải (RAE), nmct cấp thành thành sau (PMI) LAE dựa vào thời gian sóng P 0·12 seconds đoạn lệch xuống sóng P V1 biên độ 1 mm thời gian 0·04 seconds RAE biên độ sóng P chuyển đạo 2·5 mm nmct thành lan rộng sau có ST chênh xuống, T thằng đứng R cao chuyển đạo trước tim bên phải ST chênh xuống rõ T âm chuyển đạo bên cho thấy hình ảnh soi gương nmct thành tổn thương nội tâm mạc thành bên Siêu âm tim chụp mạch xác nhận PMI mà khơng có tổn thương thành bên bệnh nhân 87 SR, tần số 66, LAFB, nmct cấp thành trước bên LAFB chẩn đoán dựa vào LAD, rS (small R-wave and large S-wave) DIII, qR (small Q-waves and large R-waves) I aVL ST-chênh lên chuyển đạo trước tim I- aVL, phù hợp nmct cấp lớn vùng trước bên ST chênh xuống đối xứng nhẹ III, aVF SB, block AV cấp 1, tần số 55, PRWP, điện thấp PRWP, định nghĩa sóng R tiến triển biên độ R V3 3 mm nhiều nguyên nhân Có thể nmct vách trước cũ, LVH, đặt điện cực trước tim sai vị trí biến thể bình thường ECG có điện thấp biên độ QRS chuyển đạo chi 5 mm QRS chuyển đạo trước tim 10 mm chẩn đoán phân biệt điện áp thấp gồm phù niêm, tràn dịch màng tim, tràn dich màng phổi bệnh tim giai đoạn cuối, copd nặng, béo phi, bệnh tim thâm nhập, viêm màng tim co thắt nmct cũ lớn trước 88 89 SR, PVCs dẫn đến nhịp nhanh thất đa hình (PVT), xoắn đỉnh (TDP) QRS đầu tiền thứ ECG có nhịp xoang dẫn truyền xuống thất (có P trước QRS thứ nên QRS có p trước bị cắt ECG) QRS rộng cho thấy có dẫn truyền bất thường QRS thứ PVC Sau QRS thứ 3, PVC xảy cuối sóng T (dạng R on T) phù hợp PVT Nhịp QRS rộng không chẩn đốn nhịp nhanh khơng QRS rơng gồm PVT, rung nhĩ với WPW, rung nhĩ với dẫn truyền bất thường (block nhánh) Rung nhĩ dẫn truyền bất thường loại trừ xuất QRS thay đổi nhiều hình thái biên độ Rung nhĩ với WPW loại trừ khơng có chứng cho thấy có WPW phần đầu ECG (SR với PR ngắn sóng delta) Rung nhĩ với WPW không hỗn loạn TDP dạng PVT xảy có QR dài Đặc trưng thay đổi biên độ cực QRS xoay quanh trục trung tâm Bệnh nhân hạ magne hạ kali-máu nặng dải nhịp có QT kéo dài rối loạn điện giải dẫn đến loạn nhịp nhanh Bn khử rung thành công 73 73 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 90 SVT, tần số 210 Nhịp nhanh phức hẹp cần phân biệt ST, SVT cuồng nhĩ Chú ý có sóng P âm thường gặp SVT, rõ V1 Block tim so le ST chênh xuống nhẹ số chuyển đạo 91 ST, tần số 120, RBBB khơng hồn tồn, T bât thường phù hợp thiếu máu cục thành vách trước ECG nghi ngờ tắc mạch phổi tương tự cases #74 #82 Bất thường ECG thường kéo dài vài tuần tới vài tháng Tuy nhiên RVH kèm theo có tăng áp phổi mạn 92 SR, tần só 85, RBBB khơng hồn tồn, T-bất thường thiếu máu cục thành trước bên năm1982, Wellens mơ tả hình thái sóng T chuyển đạo trước tim đặc hiệu cao với tổn thương tắc động mạch vành trái nhánh trước xuống trái (LAD) Hình thái y gặp hình ảnh T âm sâu đối xứng trường hợp Loại gặp T pha case #33 T bất thường gọi dấu hiệu Wellens, thường nga y hết đau Điều trị nội khoa thường không thành công; n ê n c an th iệp mạ ch Tới >90% invasive therapy with angioplasty or stent placement is most successful This patientcó tắc đầu gần LAD (i) (ii) (iii) V2 V4 V3 T âm sâu chuyển đạo trước tim đặc trưng cho hc Wellen Ít gặp dạng T pha Wellens’ syndrome So sánh với T âm sâu hội chứng vành cấp 93 SR, tần số 88, T niên niên trẻ, đặc biệt nữ giới, có T bật V1-V3 T âm không đối xứng nông Nếu T sâu đối xứng nên nghĩ thiếu máu cục 94 ST,tần số 140, LVH ST rung nhĩ đáp ứng thất nhanh hay gặp cường giáp nặng Loạn nhịp nhanh xuất trước xuất dấu lâm sàng 74 74 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 95 SR , block AV cấp 1, LBBB LBBB kết hợp với bất thường tái cực mà bs cấp cứu phải biêt ST-đi ngược với hướng QRS gặp nmct thiếu máu cục nhiều tác giả đề xuất phân biệt nmct cấp thiếu máu cục dựa vào LBBB Dù tiêu chí khơng xác 100%, bs cấp cứu nên biết tiêu chí đề suất Sgarbossa4 năm 1996 Nmct cấp trường hợp có LBBB :  ST-chênh lên 1 mm chiều QRS  ST-chênh xuống 1 mm V1, V2, or V3  ST-chênh lên 5 mm ngược chiều QRS 96 SR , block AV cấp 1, tần số 80, nmct thành dưới, bên thất phải (RV) ST chênh lên phù hợp nmct thành thành bên ST chênh xuống đối xứng I aVL Nmct thành cấp thường kết hợp với St chênh xuống đối xứng chuyển đạo trước tim bên phải nhiên, ST chênh xuống V2 ST V1 chênh nhẹ đẳng điện gợi ý nhồi máu thất phải ST chênh lên DIII vượt chênh lên DII gợi ý nhồi máu thất phải 97 chuyển đạo trước tim bên phải (cùng bn case #96): SR, block AV cấp 1, tần số 90, nmct cấp thành thất phải đặt chuyển đạo trước tim ngực phải để đánh giá thất phải nmct thành bên ST chênh lên chuyển đạo bên phải phù hợp nmct thất phải 98 SR, tần số 75, LAE, QT dài, nmct cấp thành trước bên sóng Q chuyển đạo trước bên, có ST chênh lên dai dẳng V1V2 T âm lan tỏa gợi ý thiếu máu cục lâu dài QT kéo dài thiếu máu cục tim Nhiều nguyên nhân kéo dài QT hạ kali (thường kết hợp sóng T U), hạ magne, hạ canxi, tăng ALNS, thuốc chẹn kênh natri, QT kéo dài bẩm sinh 99 nhĩ lạc vị, tần số 60, BER P-nguồn gốc nút xoang đứng thẳng I, II, III aVF Xuất P âm chuyển đạo gợi ý nhĩ lạc vị từ nhĩ nối AV PR 0·12 seconds, phù hợp sóng P nguồn gốc từ nhĩ Nhịp nối có P âm PR 0·12 seconds ST chênh lên lan tỏa BER ST chênh lõm; khơng có ST chênh xuống đối xứng,T âm, sóng Q khơng có PR chênh xuống ST chênh lên BER hay găoj chuyển đạo trước bên 100 SR, tần số 95, T đỉnh tăng kali máu Sóng T đỉnh kèm QRS hẹp gợi ý tăng nhẹ kalo máu nhiên nồng độ K bệnh nhân 8·2 mEq/L (normal 3·5–5·3 mEq/L) biểu sóng T không liên quan chặt chẽ với độ tăng nồng độ kali máu 75 75 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN References de Zwann C, Bar FW, Wellens HJJ Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction Am Heart J 1982;103:730–6 Marriott HJL Marriott’s Manual of Electrocardiography Orlando, FL: Trinity Press, 1995, p 141 Marriott HJL Pearls & Pitfalls in Electrocardiography, 2nd edn Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1998, p 134 Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block, GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators N Engl J Med 1996;334:481–7 76 76 PART 1:ECGs ECGFOR INTERPRETATIONS AND COMMENTS THE EMERGENCY PHYSICIAN 77 77 ... goal of teaching ECG interpretation, they have divided their book into two parts In Part I, as the authors state, are the “bread and butter” ECGs of acute care These are the ECG findings that... indication for ECG performance in the ED is the presence of chest pain; other complaints include dyspnea and syncope Additional reasons for obtaining an ECG in the ED include both diagnosis-based (acute... physician must be an expert in the interpretation of the 12-lead ECG Interpretation of the ECG is as much an art as it is a science Accurate ECG interpretation requires a sound knowledge of the electrocardiogram,