NGHIÊN cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NGOẠI tâm THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT có NGUỒN gốc từ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI và ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** ĐẶNG VIỆT PHONG NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT CÓ NGUỒN GỐC TỪ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VIỆT PHONG NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT CÓ NGUỒN GỐC TỪ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60 72 0140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Văn Đồng PGS TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC MỤC LỤC .1 LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .5 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Dịch tễ .4 1.1.4 Chẩn đoán .5 1.1.5 Xử trí .9 1.2 Đại cương ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất đường thất 13 1.2.1 Nguồn gốc phôi thai cấu trúc giải phẫu đường thất .13 1.2.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất từ đường thất 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu 20 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 20 2.3 Các số nghiên cứu phương pháp đo đạc 21 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 21 2.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt .21 2.4 Xử lý số liệu 27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .29 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm chung 29 3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt .31 3.2 Các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP XV thuộc ĐRTT 36 3.2.1 Giá trị thông số giúp phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP XV .36 3.2.2 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP XV thuộc ĐRTT 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm chung 52 4.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt .54 4.2 Phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP ĐRTT thông qua điện tâm đồ bề mặt 60 4.2.1 Giá trị thông số chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT/NNT có dạng block nhánh trái nói chung dạng block nhánh trái có chuyển tiếp V3 60 4.2.2 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT 65 4.3 Hạn chế nghiên cứu 69 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO LỜI CẢM ƠN Nhân dịp khóa luận tốt nghiệp hồn thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ts Bs Trần Văn Đồng, Viện Tim mạch Việt Nam PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, Bộ môn Tim mạch, trường ĐH Y Hà Nội Các Thày người trực tiếp hướng dẫn, bảo giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Những thày cơ, đàn anh, bạn bè giúp đỡ tận tình tạo điều kiện cho tơi q trình hồn thành khóa luận này: thày Phan Đình Phong, bạn Trần Hồng Quân, em Đào Mạnh Hùng, v.v… Cảm ơn gia đình ln bên giúp đỡ tơi thực khóa luận Cảm ơn Miu ln hỗ trợ tinh thần lúc nơi, sửa chữa trình bày cho khóa luận Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ lòng biết ơn tới “người thày” chưa trực tiếp gặp mặt: Ts Mine Çetinkaya-Rundel (Đại học Dukes) khóa học online phân tích liệu, Gs Nguyễn Văn Tuấn (Viện Garvan) với sách viết dẫn dắt vào nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Đặng Việt Phong LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người thực đề tài Đặng Việt Phong DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) AUC Diện tích đường cong (Area Under the Curve) ĐRTT Đường thất trá ESC Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) LVOT/ĐRTT Đường thất trái (Left ventricular outflow tract) NNT Nhịp nhanh thất NPV Giá trị dự đốn âm tính (Negative predictive value) NSVT Nhịp nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained Ventricular NTTT PMVT PPV RFCA Tachycardia) Ngoại tâm thu thất (PVC: Premature Ventricular Contraction) Nhịp nhanh thất đa dạng (Polymorphic ventricular tachycardia) Giá trị dự đốn dương tính (Positive predictive value) Triệt đốt lượng sóng tần số radio qua đường catheter (Radiofrequency catheter ablation) RVOT/ĐRTP Đường thất phải (Right ventricular outflow tract) SMVT Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ (Sustained monomorphic ventricular tachycardia) DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Quy đổi từ vị trí chuyển tiếp sang điểm vùng chuyển tiếp 22 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 29 Bảng 3.2 đặc điểm hình dạng, thời gian biên độ sóng điện tâm đồ bề mặt nhóm có NTTT/NNT dạng block nhánh trái 31 Bảng 3.3 Đặc điểm chuyển tiếp nhịp xoang nttt/nnt điện tâm đồ bề mặt nhóm NTTT/NNT có dạng block nhánh trái 33 Bảng 3.4 So sánh giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh trái nói chung 46 Bảng 3.5 So sánh giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh có chuyển tiếp v3 48 Bảng 3.6 So sánh giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn bệnh nhân có NTTT/NNT dạng block nhánh trái tư tim xoay khỏi vị trí trung gian 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ngoại tâm thu thất (pvc) điện tâm đồ bề mặt Hình 1.2.Tim thai ngày thứ .13 Hình 1.3 Liên quan giải phẫu đường thất phải đường thất trái 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất rối loạn nhịp tim thường gặp người khơng có bệnh lý tim thực tổn [1] Trong đó, rối loạn nhịp thất có nguồn gốc từ đường thất dạng thường gặp rối loạn nhịp thất vô (idiopathic ventricular arrhythmias) [2] Mặc dù đa phần lành tính, ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất người khơng có bệnh lý tim thực tổn cần điều trị gây triệu chứng lâm sàng rối loạn chức tim Triệt đốt lượng sóng có tần số radio qua đường catheter biện pháp điều trị hiệu triệt để trường hợp điều trị nội khoa thất bại [3] Điện tâm đồ bề mặt thăm dò đơn giản để định vị sơ vị trí xuất phát ngoại tâm thu, giúp giảm thiểu xâm lấn rút ngắn thời gian làm thủ thuật [4] Tuy nhiên phân biệt ngoại tâm thu nhịp nhanh thất từ đường thất phải đường thất trái khó khăn số tình huống, đặc biệt rối loạn nhịp thất có dạng block nhánh trái với chuyển tiếp R/S V3 [5] Đã có số tiêu chuẩn điện tâm đồ nghiên cứu nhằm phân biệt xác định vị trí rối loạn nhịp thất từ đường thất, phần lớn dựa vào tính chất chuyển đạo trước tim [6] [7] [8] [9] [10] [11] Một hướng nghiên cứu đề xuất gần Zhang cộng tận dụng thêm chuyển đạo phía sau, dựa theo đặc điểm đường thất đường thất trái có quan hệ trước-sau mặt giải phẫu [12] Các nghiên cứu đề cập thực người nước ngoài, kết tiêu chuẩn đặt khác biệt so với người Việt Nam số điện tâm đồ bề mặt bị ảnh hưởng thể trạng cấu trúc giải phẫu tim lồng ngực [13] [14] Nghiên cứu năm 2014 tác Phan Đình Phong cộng số đặc điểm điện tâm đồ bề mặt giúp phân biệt rối loạn nhịp thất từ đường thất phải xoang Valsalva, 62 [45] Điểm cut-off tối ưu nghiên cứu 1.039 bệnh nhân điện tâm đồ dạng block nhánh trái nói chung, có độ nhạy đặc hiệu cao, đạt 84.3% 85.7% Ở bệnh nhân có NTTT chuyển tiếp V3, giá trị cut-off tối ưu xác định 1.048, khác với giá trị 0.6 nghiên cứu Betensky áp dụng rộng rãi nhiều nghiên cứu khác Điều lý giải khác biệt mẫu nghiên cứu; nhiên với giá trị cut-off 1.048 độ nhạy đặc hiệu tỷ số chuyển tiếp V2 nghiên cứu cao, đạt 83.3% 83.3% Tỷ số chuyển tiếp V3 nghiên cứu có giá trị chẩn đốn nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung (AUC: 0.71, 95% CI: 0.57– 0.85) không cho thấy giá trị bệnh nhân có chuyển tiếp V3 (AUC: 0.54 95% CI: 0.25 – 0.83) (Biểu đồ 3.7) Kết phù hợp với nghiên cứu Betensky phân tích so sánh tỷ số nhóm NTTT chuyển tiếp V3 chúng tôi, cho thấy tỷ số khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm ĐRTP ĐRTT [8] Đối với nhóm block nhánh trái nói chung, điểm cut-off tối ưu cho tỷ số chuyển tiếp V3 1.073 khơng có độ nhạy đặc hiệu cao (64.7% 71.4%) Tỷ lệ V4/V8 số V4/V8 cho thấy giá trị chẩn đoán định khu NTTT nghiên cứu chúng tơi, với nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung lẫn NTTT chuyển tiếp V3 (Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9) Kết phù hợp với nghiên cứu Zhang cộng năm 2017 hai thơng số có giá trị chẩn đoán phân biệt NTTT từ ĐRTT ĐRTP [12] Tuy nhiên giá trị cut-off tối ưu xác định từ số liệu nhỏ đáng kể so với nghiên cứu Zhang, 1.475 với tỷ lệ V4/V8 0.69 với số V4/V8 so với giá trị cut-off 2.28 nghiên cứu Zhang Khác biệt lý giải khác mẫu nghiên cứu Tuy thực đối tượng 63 người châu Á nghiên cứu Zhang có tỷ lệ nam giới cao đáng kể so với (36.6% so với 23.4%); thành ngực dày lớn nam giới tỷ lệ số V4/V8 lớn hơn, gây khác biệt nghiên cứu Tuy vậy, nghiên cứu Zhang cho thấy tỷ lệ V4/V8 có độ đặc hiệu cao nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung nhóm NTTT chuyển tiếp V3 (85.7% 83.3% nghiên cứu chúng tôi), cho thấy thơng số có giá trị chẩn đốn xác định NTTT khởi phát từ ĐRTT Tuy nhiên số V4/V8 nghiên cứu với giá trị cut-off 0.69 đạt độ đặc hiệu 71.4% với nhóm block nhánh trái nói chung 66.7% với nhóm NTTT chuyển tiếp V3, nghiên cứu Zhang độ đặc hiệu với hai nhóm 96% 100% Khác biệt phần cỡ mẫu chúng tơi thấp nên việc xác định giá trị cut-off tối ưu hạn chế, phần giá trị cut-off thấp đáng kể so với Zhang, độ đặc hiệu bị thấp đi, nhiên độ nhạy không khác biệt nhiều Tỷ lệ V4/V9 số V4/V9 khơng trình bày cụ thể nghiên cứu Zhang tác giả nhận thấy thơng số dựa V8 có giá trị chẩn đốn cao dựa phân tích ROC giá trị độ nhạy/đặc hiệu [12] Ở nghiên cứu chúng tôi, khác biệt giá trị AUC thông số dựa V8 V9 khơng có ý nghĩa thống kê, có lẽ cỡ mẫu chưa đủ lớn để tìm khác biệt Tuy nhiên với liệu chúng tơi, số V4/V9 có giá trị chẩn đốn cao tỷ lệ V4/V9 nhóm NTTT chuyển tiếp V3, khoảng tin cậy 95% tỷ lệ V4/V9 nhóm có chứa giá trị 0.5 khoảng tin cậy 95% số V4/V9 không chứa giá trị 0.5 (Biểu đồ 3.10 3.11) Có thể hiệu chỉnh theo nhịp xoang giúp cải thiện giá trị chẩn đoán tỷ lệ V4/V9 Chỉ số TZ index có giá trị chẩn đốn cao nghiên cứu chúng tơi, với diện tích đường cong 0.84 (95% CI: 0.72– 0.95) với nhóm NTTT dạng 64 block nhánh trái nói chung 0.81 (95% CI: 0.60 – 1.00) với nhóm chuyển tiếp V3 (Biểu đồ 3.12) Kết phù hợp với nghiên cứu Yoshida cộng năm 2011, diện tích đườngcong TZ index 0.9 [9] Điểm cut-off tối ưu nghiên cứu -0.25, gần với giá trị nghiên cứu Yoshida, độ nhạy đặc hiệu chẩn đoán NTTT khởi phát từ đường thất trái với nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung NTTT chuyển tiếp V3 cao (82.4% 71.4%, 75% 83.3%) Tóm lại, tất thơng số có giá trị phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT nhóm có NTTT dạng block nhánh trái điện tâm đồ bề mặt Tuy nhiên với trường hợp NTTT chuyển tiếp V3, có số thời gian sóng R, tỷ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8, số V4/V9 số TZ index Trong nghiên cứu chúng tôi, số vùng chuyển tiếp (TZ index) có diện tích đường cong lớn chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT nhóm có dạng block nhánh trái nói chung nhóm chuyển tiếp V3 nói riêng 4.2.2 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT Tuy có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT khác nhau, chưa nhiều nghiên cứu trực tiếp so sánh tiêu chuẩn Bên cạnh đó, số nghiên cứu sau phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán tiến hành thêm phân tích tiến cứu để đánh giá khách quan giá trị tiêu chuẩn Do nghiên cứu áp dụng số tiêu chuẩn phổ biến để đánh giá giá trị chẩn đoán chúng phân biệt NTTT/NNT dạng block nhánh trái khởi phát từ ĐRTP ĐRTT 65 Biểu đồ 4.13 So sánh diện tích đường cong số số chẩn đoán NTTT khởi phát từ ĐRTT nhóm bệnh nhân khác LBBB: block nhánh trái, TZ index: số vùng chuyển tiếp Chúng tiến hành so sánh giá trị tiêu chuẩn sử dụng phổ biến nghiên cứu nay, bao gồm TZ index 2.28 Các số so sánh nhóm: bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái nói chung; bệnh nhân có NTTT dạng chuyển tiếp V3 bệnh nhân có tư tim xoay khác tư trung gian Trong đó, phân tích nhóm chuyển tiếp V3 nhằm tìm hiểu giá trị tiêu chuẩn nhóm thường gây khó khăn chẩn đốn định khu lâm sàng Phân tích nhóm có tim xoay nhằm đánh giá hiệu thơng số có hiệu chỉnh với nhịp xoang so với khơng có hiệu chỉnh Như phân tích mục 4.2.1 biểu đồ 4.1 cho thấy tất tiêu chuẩn phổ biến phân tích liệu chúng tơi có giá trị chẩn đốn nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung, nhiên số 66 V2S/V3R, số R/S khơng cho thấy giá trị chẩn đốn nhóm NTTT chuyển tiếp V3 Hai số phụ thuộc đơn với biên độ sóng R S V1 đến V3, loại bệnh nhân có chuyển tiếp V2, vốn có giá trị số lớn, bệnh nhân lại khác biệt khơng đủ để đưa chẩn đốn xác Đối với nhóm bệnh nhân có tim tư xoay theo chiều kim đồng hồ, số không hiệu chỉnh theo nhịp xoang số V2S/V3R hay số R/S khơng có giá trị AUC >0.5 có ý nghĩa thống kê; nhiên tỷ lệ V4/V8 số thời gian sóng R thể giá trị chẩn đốn khơng có hiệu chỉnh theo nhịp xoang Mặc dù nhóm tư tim xoay, số V4/V8 có diện tích đường cong lớn tỷ lệ V4/V8 (0.88 so với 0.83), nhiên mức độ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (hai khoảng tin cậy 95% có phần giao nhau) Kết chúng tơi có phần tương đồng với nghiên cứu Jiao cộng năm 2016, số hiệu chỉnh khơng cho thấy lợi tim có tư xoay Theo Jiao, xoay tim chủ yếu diễn vùng mỏm tim ảnh hưởng đến đáy tim hơn, đồng thời tiêu chuẩn vàng để đánh giá xoay tim phải cộng hưởng từ tim điện tâm đồ bề mặt [43] Giá trị thơng số chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT khác nghiên cứu; thông thường số phát triển nghiên cứu có giá trị chẩn đốn cao nghiên cứu đó, ví dụ số V2S/V3R nghiên cứu Yoshida hay số V4/V8 nghiên cứu Zhang [10][12] Trong nghiên cứu chúng tôi, số TZ index có diện tích đường lớn nhóm NTTT dạng block nhánh trái nói chung NTTT chuyển tiếp V3 nói riêng, số V4/V8 có diện tích đường cong lớn nhóm tim tư xoay, nhiên khác biệt diện tích đường cong thơng số khơng có ý nghĩa thống kê Kết có nghĩa giá trị chẩn đốn các thơng số thực chất khơng khác nhiều thực chất đa phần dựa chênh lệch biên độ sóng R, S chuyển đạo trước tim; 67 nhiên cỡ mẫu chưa đủ lớn để phát khác biệt có ý nghĩa thống kê Ở bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái nói chung, đa phần thơng số có độ nhạy đặc hiệu mức trung bình-cao Tỷ số chuyển tiếp V2 ≥0.6 số R/S ≥36% có độ nhạy cao nhất, đạt 86%, tỷ lệ V4/V8 >3 số V4/V8 >2.28 có độ nhạy thấp, 29% 14% (Bảng 3.4) Như đề cập trên, tỷ lệ V4/V8 lẫn số V4/V8 thấp đáng kể so với nghiên cứu Zhang, số lượng bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn (có “kết xét nghiệm dương tính”) ít, dẫn đến độ nhạy thấp; bù lại hai số có độ đặc hiệu cao 98% Các tiêu chuẩn có giá trị dự đốn âm tính cao, từ 81 đến 93%; kết nhiều khả mẫu nghiên cứu bệnh nhân có NTTT từ ĐRTP có tỷ lệ lớn (tỷ lệ âm tính thật) Kết chúng tơi tương đồng với nghiên cứu so sánh thông số (TZ index, tỷ số chuyển tiếp V2 số thời gian sóng R) Jiao (2016) với tỷ số chuyển tiếp V2 số thời gian sóng R có độ nhạy cao bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái chung (92.3% 80.8%); nhiên nghiên cứu tỷ số V4/V8 Zhang (2017) tỷ số chuyển tiếp V2 đạt độ nhạy 67% [12][45] Điều tiếp tục phản ảnh rõ khác biệt kết nghiên cứu, nguyên nhân khác biệt mẫu nghiên cứu: tỷ lệ NTTT từ ĐRTT ĐRTP khác nhau, nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính âm tính có xu hướng tương tự nhóm NTTT/NNT dạng block nhánh trái có chuyển tiếp V3 lẫn nhóm có tư tim khác tư trung gian (Bảng 3.5 3.6) Đa phần thơng số có độ nhạy trung bình – cao, trừ tỷ lệ V4/V8 số V4/V8 điểm cut-off sử dụng cao so với trung bình mẫu nghiên cứu Thậm chí nhóm tỷ lệ V4/V8 >3 có độ nhạy lẫn giá trị dự đốn dương tính 68 khơng có bệnh nhân đạt tiêu chuẩn này; nhiên hai thông số lại có độ đặc hiệu cao hai nhóm bệnh nhân Các thơng số TZ index, số thời gian sóng R, số R/S tỷ số chuyển tiếp V2 có độ nhạy cao chuẩn đốn NTTT khởi phát từ ĐRTT Các thơng số có giá trị dự đốn âm tính cao Tóm lại, thông số sử dụng phổ biến TZ index, số thời gian sóng R, số R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8 cho thấy giá trị chẩn đoán NTTT khởi phát từ ĐRTT bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái Tuy nhiên số R/S số V2S/V3R không cho thấy giá trị chẩn đoán nghiên cứu chúng tơi nhóm chuyển tiếp V3 nhóm tư tim không phỉa trung gian Với mức cut-off thường dùng nghiên cứu, đa phần tiêu chuẩn có độ nhạy đặc hiệu mức trung bình – cao, giá trị dự đốn âm tính cao nhiều khác biệt nghiên cứu khác biệt mẫu 4.3 Hạn chế nghiên cứu Trong nghiên cứu này, đánh giá so sánh giá trị nhiều tiêu chuẩn khác chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTT ĐRTP, có thơng số tỷ lệ V4/V8 số V4/V8 công bố từ năm 2017 Ngồi ra, chúng tơi xác định giá trị cut-off tối ưu cụ thể cho thông số từ mẫu nghiên cứu người Việt Nam nên phù hợp áp dụng thực hành lâm sàng Tuy vậy, nghiên cứu số hạn chế sau: - Cỡ mẫu bé, đặc biệt nhóm NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT: với số lượng 25 bệnh nhân có NTTT từ ĐRTT nói chung 19 bệnh nhân khởi phát từ xoang Valsalva có NTTT dạng block nhánh trái, số lượng bệnh nhân thuộc nhóm chúng tơi thấp so với nghiên cứu 69 giới Nguyên nhân tỷ lệ tự nhiên nhóm bệnh nhân thấp thời gian nghiên cứu hạn chế Nghiên cứu Phan Đình Phong năm để thu 78 bệnh nhân có NTTT khởi phát từ xoang Valsalva, nghiên cứu Zhang thu thập 45 bệnh nhân từ trung tâm năm, nghiên cứu Betensky năm để thu 20 bệnh nhân [8][12] [15] Do thực tế, số bệnh nhân có NTTT khởi phát từ xoang Valsalva năm khơng thấp số lượng bệnh nhân trung bình năm nghiên cứu lớn Ngoài ra, thời gian nghiên cứu hạn chế, chưa thu thập bệnh nhân để làm nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu chẩn đoán giá trị cut-off tìm nghiên cứu - Chưa phân tích cụ thể đặc điểm điện tâm đồ từ vị trí cụ thể ĐRTP ĐRTT: nghiên cứu này, chúng tơi khơng lấy vị trí triệt đốt cụ thể trường hợp NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT, chưa phân tích hình thái điện tâm đồ bề mặt vị trí cụ thể Tuy nhiên đặc điểm phân tích kĩ lưỡng nhiều nghiên cứu trước kia, việc phân biệt NTTT từ ĐRTP ĐRTT đến cò nhiều khó khăn, đặc biệt nhóm có NTTT chuyển tiếp V3 Bên cạnh đó, q trình triệt đốt bác sĩ phải thăm dò cách hệ thống tất vị trí có khả khởi phát rối loạn nhịp ĐRTT ĐRTP, việc phân biệt NTTT từ hai nhóm có ý nghĩa dự - đốn vị trí cụ thể nhóm qua điện tâm đồ bề mặt Do hạn chế thời gian nhân lực nghiên cứu, chưa khảo sát số thông số áp dụng gần phân biệt rối loạn nhịp thất từ ĐRTT ĐRTP, ví dụ số biến thiên khoảng ghép thời gian từ phức QRS sớm tới tín hiệu điện cực mỏm thất phải (khoảng QRS-RVA) [47][48] 70 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Về đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NTTT NNT có nguồn gốc từ ĐRTP ĐRTT - Các trường hợp NTTT có điện tâm đồ bề mặt dạng block nhánh phải có ổ khởi phát từ vòng valve hai thuộc ĐRTT; khó khăn phân biệt vị trí khởi phát chủ yếu trường hợp NTTT dạng block nhánh trái, đặc biệt chuyển tiếp V3 - Các thơng số: số thời gian sóng R, số R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2 (V3), tỷ lệ V4/V8 (V9), số V4/V8 (V9) có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP xoang Valsalva từ ĐRTT (các nhóm có NTTT dạng block nhánh trái), Sự khác biệt lý giải vị trí xoang Valsava nằm sau phía bên phỉa ĐRTP - Trong trường hợp NTTT dạng block nhánh trái, đa phần trường hợp chuyển tiếp trước V3 có ổ khởi phát từ xoang Valsalva thuộc ĐRTT, trường hợp chuyển tiếp sau V3 khởi phát từ ĐRTP Tuy nhiên đặc điểm chuyển tiếp NTTT bị ảnh hưởng tính chất xoay tim: NTTT có xu hướng chuyển tiếp muộn tim xoay theo chiều kim đồng hồ chuyển tiếp sớm xoay ngược chiều kim đồng hồ - Chỉ số TZ index thể hiệu chỉnh chuyển tiếp NTTT tính chất xoay tim có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm ĐRTP ĐRTT 71 5.2 Giá trị chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT/NNT từ đường thất số thông số điện tâm đồ bề mặt - Các thơng số số thời gian sóng R, số R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2 (V3), tỷ lệ V4/V8 (V9), số V4/V8 (V9) có giá trị chẩn đoán NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT (AUC > 0.5 có ý nghĩa thống kê) nhóm NTTT dạng block nhánh trái Nhưng nhóm chuyển tiếp V3 có số thời gian sóng R, tỷ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8, số V4/V9 số TZ index có ý nghĩa chẩn đốn - Đối với nhóm tim có tư xoay khỉ tư trung gian, số V2S/V3R, số R/S khơng có giá trị chẩn đốn (AUC khơng lớn 0.5 có ý nghĩa thống kê) Tuy nhiên với thơng số lại, số hiệu chỉnh theo nhịp xoang không cho thấy giá trị chẩn đốn cao số khơng hiệu chỉnh (Chỉ số thời gian sóng R, tỷ lẹ V4.V8) - Nghiên cứu chúng tơi tìm giá trị cut-off tối ưu cho thông số, độ nhạy đặc hiệu cho thơng số chẩn đốn NTTT/NNT từ ĐRTT Đa phần thơng số với tiêu chuẩn cut-off phổ biến nghiên cứu khác cho giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính âm tính mức trung bình – cao Tuy nhiên giá trị khác biệt nghiên cứu khác biệt mẫu 5.3 Kiến nghị - Tiến hành thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, nghiên cứu tiến cứu để đánh giá giá trị cut-off xác định từ nghiên cứu chẩn đoán NTTT từ ĐRTT - Nghiên cứu thêm số thông số chẩn đoán phân biệt NTTT từ ĐRTP ĐRTT số biến thiên khoảng ghép hay khoảng QRS-RVA 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiss R.G Lamb L.E (1962) Electrocardiographic Findings in 122,043 Individuals Circulation, 25(6), 947–961 Lerman B.B (2015) Outflow tract ventricular arrhythmias: An update Trends Cardiovasc Med, 25(6), 550–558 Phan Đình Phong Phạm Quốc Khánh (2014) Triệt đốt rối loạn nhịp tim lượng sóng có tần số radio qua đường catheter Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, (64), 61–76 Mehrotra A Dixit S (2014) Electrocardiogram Characteristics of Outflow Tract Ventricular Tachycardia Card Electrophysiol Clin, 6(3), 553–565 Tanner H., Hindricks G., Schirdewahn P cộng (2005) Outflow tract tachycardia with R/S transition in lead V3 J Am Coll Cardiol, 45(3), 418– 423 Yamada T., Yoshida N., Murakami Y cộng (2008) Electrocardiographic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the junction of the left and right coronary sinuses of Valsalva in the aorta: The activation pattern as a rationale for the electrocardiographic characteristics Heart Rhythm, 5(2), 184–192 Kamakura S., Shimizu W., Matsuo K cộng (1998) Localization of Optimal Ablation Site of Idiopathic Ventricular Tachycardia from Right and Left Ventricular Outflow Tract by Body Surface ECG Circulation, 98(15), 1525–1533 Betensky B.P., Park R.E., Marchlinski F.E cộng (2011) The V2 Transition Ratio J Am Coll Cardiol, 57(22), 2255–2262 Yoshida N., Inden Y., Uchikawa T cộng (2011) Novel transitional zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias Heart Rhythm, 8(3), 349–356 10 Yoshida N., Yamada T., Mcelderry H.T cộng (2014) A Novel Electrocardiographic Criterion for Differentiating a Left from Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia Origin: The V2S/V3R Index J Cardiovasc Electrophysiol, 25(7), 747–753 11 Ito S., Tada H., Naito S cộng (2003) Development and Validation of an ECG Algorithm for Identifying the Optimal Ablation Site for Idiopathic Ventricular Outflow Tract Tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol, 14(12), 1280–1286 12 Zhang F., Hamon D., Fang Z cộng (2017) Value of a Posterior Electrocardiographic Lead for Localization of Ventricular Outflow Tract Arrhythmias JACC Clin Electrophysiol 73 13 Tahara Y., Mizuno H., Ono A cộng (1991) Evaluation of the electrocardiographic transitional zone by cardiac computed tomography J Electrocardiol, 24(3), 239–245 14 Tan E.S.J., Yap J., Xu C.F cộng (2016) Association of Age, Sex, Body Size and Ethnicity with Electrocardiographic Values in Communitybased Older Asian Adults Heart Lung Circ, 25(7), 705–711 15 Phan Đình Phong, Phạm Trần Linh, Lê Võ Kiên cộng (2014) Vai trò điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán phân biệt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang valsalva với khởi phát từ đường thất phải Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, (67) 16 Romulo F Baltazar (2009), Basic and Bedside Electrocardiography, LWW, Philadelphia 17 Antonis S Manolis (2017) Ventricular premature beats UpToDate Wolters Kluwer Health 18 Simpson R.J., Cascio W.E., Schreiner P.J cộng (2002) Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Am Heart J, 143(3), 535–540 19 Marine J.E., Shetty V., Chow G.V cộng (2013) Prevalence and prognostic significance of exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia in asymptomatic volunteers: BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging) J Am Coll Cardiol, 62(7), 595–600 20 Leonard I Ganz Alfred Buxton (2016) Sustained monomorphic ventricular tachycardia: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation UpToDate Wolters Kluwer Health 21 Alfred Buxton (2017) Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia and other polymorphic ventricular tachycardias with a normal QT interval UpToDate Wolters Kluwer Health 22 Robert Phang (2015) Nonsustained VT in the absence of apparent structural heart disease UpToDate Wolters Kluwer Health 23 Noheria A., Deshmukh A., Asirvatham S.J (2015) Ablating Premature Ventricular Complexes: Justification, Techniques, and Outcomes Methodist DeBakey Cardiovasc J, 11(2), 109–120 24 Ng G.A (2006) Treating patients with ventricular ectopic beats Heart, 92(11), 1707–1712 25 Lamba J., Redfearn D.P., Michael K.A cộng (2014) Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis Pacing Clin Electrophysiol PACE, 37(1), 73–78 74 26 European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes D.P cộng (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) J Am Coll Cardiol, 48(5), e247346 27 Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A cộng (2015) 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathThe Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) Eur Heart J, 36(41), 2793–2867 28 Peter J Zimetbaum John V Wylie (2016) Nonsustained ventricular tachycardia: Clinical manifestations, evaluation, and management UpToDate Wolters Kluwer Health 29 Coggins D.L., Lee R.J., Sweeney J cộng (1994) Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin J Am Coll Cardiol, 23(6), 1333–1341 30 Leonard I Ganz Alfred Buxton (2017) Sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with a prior myocardial infarction: Treatment and prognosis UpToDate Wolters Kluwer Health 31 Postma A.V., Christoffels V.M., Bezzina C.R (2011) Developmental aspects of cardiac arrhythmogenesis Cardiovasc Res, 91(2), 243–251 32 Boukens B.J.D., Christoffels V.M., Coronel R cộng (2009) Developmental Basis for Electrophysiological Heterogeneity in the Ventricular and Outflow Tract Myocardium As a Substrate for LifeThreatening Ventricular Arrhythmias Circ Res, 104(1), 19–31 33 Richard Drake, A Wayne Vogl, Adam W M Mitchell MB BS FRCS FRCR (2014), Gray’s Anatomy for Students: With Student Consult Online Access, 3e, Churchill Livingstone, Philadelphia, PA 34 Ho S.Y (2009) Anatomic insights for catheter ablation of ventricular tachycardia Heart Rhythm, 6(8), S77–S80 35 Dixit S., Gerstenfeld E.P., Callans D.J cộng (2003) Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias: distinguishing septal and free-wall sites of origin J Cardiovasc Electrophysiol, 14(1), 1–7 75 36 Hachiya H., Aonuma K., Yamauchi Y cộng (2000) Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia Pacing Clin Electrophysiol PACE, 23(11 Pt 2), 1930–1934 37 Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M cộng (2009) EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Heart Rhythm, 6(6), 886–933 38 Nakagawa M., Takahashi N., Nobe S cộng (2002) Gender Differences in Various Types of Idiopathic Ventricular Tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol, 13(7), 633–638 39 Asirvatham S.J (2009) Correlative anatomy for the invasive electrophysiologist: outflow tract and supravalvar arrhythmia J Cardiovasc Electrophysiol, 20(8), 955–968 40 Movsowitz C., Schwartzman D., Callans D.J cộng (1996) Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: narrowing the anatomic location for successful ablation Am Heart J, 131(5), 930–936 41 Yamada T., McElderry H.T., Doppalapudi H cộng (2008) Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation J Am Coll Cardiol, 52(2), 139–147 42 Ouyang F., Fotuhi P., Ho S.Y cộng (2002) Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation J Am Coll Cardiol, 39(3), 500–508 43 Jiao Z.Y., Li Y.B., Mao J cộng (2016) Differentiating origins of outflow tract ventricular arrhythmias: a comparison of three different electrocardiographic algorithms Braz J Med Biol Res, 49(5) 44 Callans D.J., Menz V., Schwartzman D cộng (1997) Repetitive Monomorphic Tachycardia From the Left Ventricular Outflow Tract: Electrocardiographic Patterns Consistent With a Left Ventricular Site of Origin J Am Coll Cardiol, 29(5), 1023–1027 45 Jiao Z.Y., Li Y.B., Mao J cộng (2016) Differentiating origins of outflow tract ventricular arrhythmias: a comparison of three different electrocardiographic algorithms Braz J Med Biol Res, 49(5) 46 Lin D., Ilkhanoff L., Gerstenfeld E cộng (2008) Twelve-lead electrocardiographic characteristics of the aortic cusp region guided by intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping Heart Rhythm, 5(5), 663–669 47 Qin F., Zhao Y., Bai F cộng (2018) Coupling interval variability: A new diagnostic method for distinguishing left from right ventricular 76 outflow tract origin in idiopathic outflow tract premature ventricular contractions patients with precordial R/S transition at lead V3 Int J Cardiol 48 Efimova E., Dinov B., Acou W.-J cộng (2015) Differentiating the origin of outflow tract ventricular arrhythmia using a simple, novel approach Heart Rhythm, 12(7), 1534–1540 ... tài Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất có nguồn gốc từ đường thất trái đường thất phải với mục tiêu: Mô tả, so sánh đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ngoại tâm. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VIỆT PHONG NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA NGOẠI TÂM THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT CÓ NGUỒN GỐC TỪ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT... cương ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất đường thất 13 1.2.1 Nguồn gốc phôi thai cấu trúc giải phẫu đường thất .13 1.2.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất từ đường thất