NGHIÊN cứu các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt của NGOẠI tâm THU THẤT, NHỊP NHANH THẤT có NGUỒN gốc từ ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI và ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VIỆT PHONG NGHI£N CøU CáC ĐặC ĐIểM ĐIệN TÂM Đồ Bề MặT CủA NGOạI TÂM THU THấT, NHịP NHANH THấT Có NGUồN GốC Từ ĐƯờNG RA THấT TRáI Và ĐƯờNG RA THấT PHảI LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VIỆT PHONG NGHI£N CøU C¸C ĐặC ĐIểM ĐIệN TÂM Đồ Bề MặT CủA NGOạI TÂM THU THấT, NHịP NHANH THấT Có NGUồN GốC Từ ĐƯờNG RA THấT TRáI Và ĐƯờNG RA THấT PHảI Chuyờn ngnh: Tim mạch Mã số: 60 72 0140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Văn Đồng PGS TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .5 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Dịch tễ 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Xử trí 10 1.2 Đại cương ngoại tâm thu thất nhịp nhanh thất đường thất 13 1.2.1 Nguồn gốc phôi thai cấu trúc giải phẫu đường thất 13 1.2.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt nhịp nhanh thất ngoại tâm thu thất từ đường thất .16 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cách lấy mẫu nghiên cứu 21 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 21 2.3 Các số nghiên cứu phương pháp đo đạc 22 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 22 2.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 22 2.3.3 Thăm dò điện sinh lý tim 27 2.4 Xử lý số liệu 31 2.5 Đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Đặc điểm chung 33 3.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 35 3.2 Các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP ĐRTT 41 3.2.1 Giá trị thông số giúp phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP ĐRTT .41 3.2.2 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP ĐRTT 51 CHƯƠNG BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57 4.1.1 Đặc điểm chung 57 4.1.2 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 58 4.2 Phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTP ĐRTT thông qua điện tâm đồ bề mặt .65 4.2.1 Giá trị thông số chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT/NNT có dạng block nhánh trái nói chung dạng block nhánh trái có chuyển tiếp V3 65 4.2.2 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT .71 4.3 Hạn chế nghiên cứu 75 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 78 5.1 Về đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NTTT NNT có nguồn gốc từ ĐRTP ĐRTT 78 5.2 Giá trị chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT/NNT từ đường thất số thông số điện tâm đồ bề mặt 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 PHỤ LỤC .87 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 87 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp khóa luận tốt nghiệp hồn thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ts Bs Trần Văn Đồng, Viện Tim mạch Việt Nam PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, Bộ môn Tim mạch, trường ĐH Y Hà Nội Các Thày người trực tiếp hướng dẫn, bảo giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Những thày cơ, đàn anh, bạn bè giúp đỡ tận tình tạo điều kiện cho tơi q trình hồn thành khóa luận này: thày Phan Đình Phong, anh Lê Võ Kiên, chị Nguyễn Thị Lệ Thúy, bạn Trần Hồng Quân, em Đào Mạnh Hùng Cảm ơn gia đình (Bố, Mẹ, Miu, Boo) bên giúp đỡ tơi thực khóa luận Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ lòng biết ơn tới “người thày” chưa trực tiếp gặp mặt: Ts Mine Çetinkaya-Rundel (Đại học Dukes) khóa học online phân tích liệu, Gs Nguyễn Văn Tuấn (Viện Garvan) với sách viết dẫn dắt vào nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Đặng Việt Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người thực đề tài Đặng Việt Phong DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of AHA AMC Cardiology) Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) Chỗ tiếp nối van động mạch chủ - van hai (Aortomitral continuity) AUC Diện tích đường cong (Area Under the Curve) ESC Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) LVOT/ĐRTT Đường thất trái (Left ventricular outflow tract) NNT Nhịp nhanh thất NPV Giá trị dự đốn âm tính (Negative predictive value) NSVT Nhịp nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained Ventricular NTTT PMVT PPV RFCA Tachycardia) Ngoại tâm thu thất (PVC: Premature Ventricular Contraction) Nhịp nhanh thất đa dạng (Polymorphic ventricular tachycardia) Giá trị dự đốn dương tính (Positive predictive value) Triệt đốt lượng sóng tần số radio qua đường catheter ROC (Radiofrequency catheter ablation) Đặc trưng hoạt động thu nhận (Reciever Operating Characteristic) RVOT/ĐRTP Đường thất phải (Right ventricular outflow tract) SMVT Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ (Sustained monomorphic ventricular tachycardia) DANH MỤC BẢNG BẢNG 2.1: QUY ĐỔI TỪ VÙNG CHUYỂN TIẾP SANG ĐIỂM VÙNG CHUYỂN TIẾP [7] 25 BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 32 BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH DẠNG, THỜI GIAN VÀ BIÊN ĐỘ SÓNG TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 34 BẢNG 3.3 ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN TIẾP CỦA NHỊP XOANG VÀ NTTT/NNT TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36 BẢNG 3.4 SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TIÊU CHUẨN TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU NÓI CHUNG 50 BẢNG 3.5 SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TIÊU CHUẨN TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NTTT/NNT DẠNG BLOCK NHÁNH CÓ CHUYỂN TIẾP TẠI V3 52 BẢNG 3.6 SO SÁNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TIÊU CHUẨN TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NTTT/NNT DẠNG BLOCK NHÁNH TRÁI VÀ TƯ THẾ TIM XOAY KHỎI VỊ TRÍ TRUNG GIAN .54 BẢNG 4.1GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ TIÊU CHUẨN RÚT RA RA TỪ NGHIÊN CỨU TRONG CHẨN ĐOÁN NTTT/NNT TỪ ĐRTT Ở NHÓM NGHIÊN CỨU CHUNG VÀ NHÓM CHUYỂN TIẾP TẠI V3 .71 độ nhạy cao nhất, đạt 86%, tỷ lệ V4/V8 >3 số V4/V8 >2.28 có độ nhạy thấp, 29% 14% (Bảng 3.4) Như đề cập trên, tỷ lệ V4/V8 lẫn số V4/V8 thấp đáng kể so với nghiên cứu Zhang, số lượng bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn (có “kết xét nghiệm dương tính”) ít, dẫn đến độ nhạy thấp; bù lại hai số có độ đặc hiệu cao 98% Các tiêu chuẩn có giá trị dự đốn âm tính cao, từ 81% đến 93%; kết nhiều khả mẫu nghiên cứu bệnh nhân có NTTT từ ĐRTP có tỷ lệ lớn (tỷ lệ âm tính thật) Kết tương đồng với nghiên cứu so sánh thông số (TZ index, tỷ số chuyển tiếp V2 số thời gian sóng R) Jiao (2016) với tỷ số chuyển tiếp V2 số thời gian sóng R có độ nhạy cao bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái chung (92.3% 80.8%); nhiên nghiên cứu tỷ số V4/V8 Zhang (2017) tỷ số chuyển tiếp V2 đạt độ nhạy 67% [45] Điều tiếp tục phản ảnh rõ khác biệt kết nghiên cứu, nguyên nhân khác biệt mẫu nghiên cứu: tỷ lệ NTTT từ ĐRTT ĐRTP khác nhau, nghiên cứu chọn mẫu thuận tiện Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính âm tính có xu hướng tương tự nhóm NTTT/NNT dạng block nhánh trái có chuyển tiếp V3 lẫn nhóm có tư tim khác tư trung gian (Bảng 3.5 3.6) Đa phần thơng số có độ nhạy trung bình – cao, trừ tỷ lệ V4/V8 số V4/V8 điểm cut-off sử dụng cao so với trung bình mẫu nghiên cứu Thậm chí nhóm tỷ lệ V4/V8 >3 có độ nhạy lẫn giá trị dự đốn dương tính khơng có bệnh nhân đạt tiêu chuẩn này; nhiên hai thông số lại có độ đặc hiệu cao hai nhóm bệnh nhân Các thơng số TZ index, số thời gian sóng R, số biên độ R/S tỷ số chuyển tiếp V2 có độ nhạy cao chuẩn đoán NTTT khởi phát từ ĐRTT Các thơng số có giá trị dự đốn âm tính cao Tóm lại, thơng số sử dụng phổ biến TZ index, số thời gian sóng R, số biên độ R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8 cho thấy giá trị chẩn đoán NTTT khởi phát từ ĐRTT bệnh nhân có NTTT dạng block nhánh trái Tuy nhiên số biên độ R/S số V2S/V3R không cho thấy giá trị chẩn đốn nghiên cứu chúng tơi nhóm chuyển tiếp V3 nhóm tư tim không phỉa trung gian Với mức cut-off thường dùng nghiên cứu, đa phần tiêu chuẩn có độ nhạy đặc hiệu mức trung bình – cao, giá trị dự đốn âm tính cao nhiều khác biệt nghiên cứu khác biệt mẫu 4.3 Hạn chế nghiên cứu Trong nghiên cứu này, đánh giá so sánh giá trị nhiều tiêu chuẩn khác chẩn đoán phân biệt NTTT/NNT từ ĐRTT ĐRTP, có thơng số tỷ lệ V4/V8 số V4/V8 cơng bố từ năm 2017 Ngồi ra, xác định giá trị cut-off tối ưu cụ thể cho thông số từ mẫu nghiên cứu người Việt Nam nên phù hợp áp dụng thực hành lâm sàng Tuy vậy, nghiên cứu số hạn chế sau: - Cỡ mẫu bé, đặc biệt nhóm NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT với 19 bệnh nhân thuộc nhóm này, thấp so với nghiên cứu khác giới Nguyên nhân tỷ lệ tự nhiên nhóm bệnh nhân thấp thời gian nghiên cứu hạn chế Nghiên cứu Phan Đình Phong năm để thu 78 bệnh nhân có NTTT khởi phát từ xoang Valsalva, nghiên cứu Zhang thu thập 45 bệnh nhân từ trung tâm năm, nghiên cứu Betensky năm để thu 20 bệnh nhân [13][10] [41] Do thực tế, số bệnh nhân có NTTT khởi phát từ xoang Valsalva thuộc ĐRTT năm không thấp số lượng bệnh nhân trung bình năm nghiên cứu lớn Ngồi ra, thời gian nghiên cứu hạn chế, chưa thu thập bệnh nhân để làm nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu chẩn đoán giá trị cut-off tìm nghiên cứu - Chưa phân tích cụ thể đặc điểm điện tâm đồ từ vị trí cụ thể ĐRTP ĐRTT: nghiên cứu này, chúng tơi khơng lấy vị trí triệt đốt cụ thể trường hợp NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT, chưa phân tích hình thái điện tâm đồ bề mặt vị trí cụ thể Tuy nhiên đặc điểm phân tích kĩ lưỡng nhiều nghiên cứu trước kia, việc phân biệt NTTT từ ĐRTP ĐRTT đến nhiều khó khăn, đặc biệt nhóm có NTTT chuyển tiếp V3 Bên cạnh đó, q trình triệt đốt bác sĩ phải thăm dò cách hệ thống tất vị trí có khả khởi phát rối loạn nhịp ĐRTT ĐRTP, việc phân biệt NTTT từ hai nhóm có ý nghĩa dự đốn vị trí cụ thể nhóm qua điện tâm đồ bề mặt - Do hạn chế thời gian nhân lực nghiên cứu, chưa khảo sát số thông số áp dụng gần phân biệt rối loạn nhịp thất từ ĐRTT ĐRTP, ví dụ số biến thiên khoảng ghép thời gian từ phức QRS sớm tới tín hiệu điện cực mỏm thất phải (khoảng QRS-RVA) [47][48] CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Về đặc điểm điện tâm đồ bề mặt NTTT NNT có nguồn gốc từ ĐRTP ĐRTT - Các thông số: số thời gian sóng R, số biên độ R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2 (V3), tỷ lệ V4/V8 (V9), số V4/V8 (V9) có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP ĐRTT Sự khác biệt lý giải vị trí ĐRTT nằm sau phía bên phải ĐRTP - Đa phần trường hợp NTTT chuyển tiếp trước V3 khởi phát từ ĐRTT (85.7%), đa phần trường hợp chuyển tiếp sau V3 khởi phát từ ĐRTP (95.2%) Đối với trường hợp NTTT chuyển tiếp V3 nghiên cứu chúng tôi, phần lớn khởi phát từ ĐRTP (72.1%) dù tỷ lệ chuyển tiếp V3 nhóm ĐRTT ĐRTP khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (63.1% 59.6%, p =0.96) - Đặc điểm chuyển tiếp NTTT bị ảnh hưởng tư tim: so vói tư trung gian, NTTT có xu hướng chuyển tiếp muộn tim xoay theo chiều kim đồng hồ chuyển tiếp sớm xoay ngược chiều kim đồng hồ Tư tim ước lượng qua vị trí chuyển tiếp nhịp xoang - Chỉ số TZ index (thể hiệu chỉnh chuyển tiếp NTTT tính chất xoay tim) có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm ĐRTP ĐRTT 5.2 Giá trị chẩn đốn vị trí khởi phát NTTT/NNT từ đường thất số thông số điện tâm đồ bề mặt - Các thông số số thời gian sóng R, số biên độ R/S, số V2S/V3R, tỷ số chuyển tiếp V2 (V3), tỷ lệ V4/V8 (V9), số V4/V8 (V9) có giá trị chẩn đốn NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTT (AUC > 0.5 có ý nghĩa thống kê) nhóm NTTT dạng block nhánh trái Nhưng nhóm chuyển tiếp V3 có số thời gian sóng R, tỷ số chuyển tiếp V2, tỷ lệ V4/V8, số V4/V8, số V4/V9 số TZ index có ý nghĩa chẩn đốn - Đối với nhóm tim có tư xoay khác tư trung gian, số V2S/V3R, số biên độ R/S khơng có giá trị chẩn đốn (AUC khơng lớn 0.5 có ý nghĩa thống kê) Tuy nhiên với thơng số lại, số hiệu chỉnh theo nhịp xoang không cho thấy giá trị chẩn đốn cao số khơng hiệu chỉnh (Chỉ số thời gian sóng R, tỷ lệ V4/V8) - Nghiên cứu chúng tơi tìm giá trị cut-off tối ưu cho thơng số chẩn đốn NTTT/NNT từ đường thất trái: số thời gian sóng R ≥45, số biên độ R/S ≥50, tỷ số chuyển tiếp V2 ≥1, tỷ lệ V4/V8 ≥1.5, số V4/V8 ≥0.7, số TZ index