Các bước đọc và phân tích điện tâm đồ

CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS.BSCK2. Lương Quốc Việt MỤC TIÊU 1. Nắm được các khái niệm cơ bản về điện tâm đồ (ĐTĐ) 2. Nêu được ý nghĩa và giá trị bình thường của các thành phần ĐTĐ 3. Nhận ra các bất thường của ĐTĐ 4. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự NỘI DUNG 1. Nhắc lại hệ dẫn truyền của tim 2. Định nghĩa điện tâm đồ 3. Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ 4. Các thành phần của điện tâm đồ 5. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự 1. HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM Cấu trúc Chức năng và vị trí Nút xoang nhĩ Chủ nhịp chính của tim, nằm ở phần cao của nhĩ phải. Nhịp nội tại 60 100lầnphút Đường liên nút Dẫn truyền xung điện giữa nhĩ và thất Nút nhĩ thất Làm chậm dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất. Nhịp nội tại 4060 lầnphút Bó His Truyền xung điện đến các nhánh Nhánh trái Truyền xung điện đến nhánh trái Nhánh phải Truyền xung điện đến nhánh phải Mạng Purkinje Mạng lưới các sợi dẫn truyền xung điện qua các thành của thất. Nhịp nội tại 2040 lầnphút

CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ ThS.BSCK2 Lương Quốc Việt MỤC TIÊU Nắm khái niệm điện tâm đồ (ĐTĐ) Nêu ý nghĩa giá trị bình thường thành phần ĐTĐ Nhận bất thường ĐTĐ Phân tích điện tâm đồ theo trình tự NỘI DUNG Nhắc lại hệ dẫn truyền tim Định nghĩa điện tâm đồ Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ Các thành phần điện tâm đồ Phân tích điện tâm đồ theo trình tự HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM Cấu trúc Chức vị trí Nút xoang nhĩ Đường liên nút Nút nhĩ thất Bó His Nhánh trái Nhánh phải Mạng Purkinje Chủ nhịp tim, nằm phần cao nhĩ phải Nhịp nội 60100lần/phút Dẫn truyền xung điện nhĩ thất Làm chậm dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất Nhịp nội 40-60 lần/phút Truyền xung điện đến nhánh Truyền xung điện đến nhánh trái Truyền xung điện đến nhánh phải Mạng lưới sợi dẫn truyền xung điện qua thành thất Nhịp nội 20-40 lần/phút Điện tâm đồ xét nghiệm khơng xâm lấn, sẳn có, rẻ tiền đa dụng giúp chẩn đốn: • Rối loạn nhịp • Rối loạn dẫn truyền • Bệnh tim thiếu máu cục • Lớn buồng tim • Rối loạn chuyển hóa (tăng kali máu,…) • Bệnh lý làm tăng nguy đột tử tim (hội chứng QT dài,…) ĐỊNH NGHĨA • Điện tâm đồ (ECG: electrocardiography) biểu đồ ghi lại hoạt động điện tim • Các điện cực gắn chi thành ngực CÁC CHUYỂN ĐẠO GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 3.1 CHUYỂN ĐẠO CHI • Mắc điện cực tay phải, tay trái, chân trái, chân phải: Red, Yellow, Green, Black chiều kim đồng hồ từ cổ tay phải (Ride Your Green Bicycle) • Với điện cực, có chuyển đạo chi :  CĐ lưỡng cực: I, II, III  CĐ đơn cực tăng cường (augmented): aVR, aVL, aVF 3.1.1 CHUYỂN ĐẠO CHI LƯỠNG CỰC CĐ chi lưỡng cực: I, II, III 3.1.2 CHUYỂN ĐẠO CHI ĐƠN CỰC TĂNG CƯỜNG aVR, aVL, aVF aVF ﬩ I aVL ﬩ II aVR ﬩ III 3.2 CHUYỂN ĐẠO NGỰC • V1: khoang liên sườn cạnh bờ phải xương ức • V2: khoang liên sườn cạnh bờ trái xương ức • V3: nằm V2 V4 • V4: khoang liên sườn đường trung địn trái • V5: đường nách trước trái ngang mức V4 • V6: đường nách trái ngang mức V4, V5 3.3 ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO Định khu thành tim: • Thành trước: V1-V4 • Thành bên: V5, V6, I, aVL • Thành dưới: II, III, aVF • Thành sau: V8, V9 3.4 CHUYỂN ĐẠO NGỰC BÊN PHẢI 3.5 CHUYỂN ĐẠO NGỰC THÀNH SAU Các điện cực thành sau: kéo dài đường ngang qua V4, V6 sau lưng • V7: đường nách sau ngang mức V4 • V8: đường qua mỏm xương bả vai trái ngang mức V4 • V9: V8 mỏm gai sau cột sống CÁC THÀNH PHẦN CỦA ĐTĐ CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ • Trước đọc điện tâm đồ, phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đốn lâm sàng bệnh nhân • Kiểm tra kỹ thuật: phát ghi sai, ảnh hưởng tạp, tốc độ ghi, điện thế,… TỐC ĐỘ GHI VÀ BIÊN ĐỘ Điện tâm đồ chuẩn hố: • Tốc độ ghi 25 mm/giây • Biên độ 10mm/1mV Mỗi điện tâm đồ cần phải khảo sát có hệ thống theo bước sau: Tần số tính đặn Sóng P Khoảng PR Phức QRS Đoạn ST Sóng T Sóng U Khoảng QTc Nhịp gì? 5.1 TẦN SỐ TIM Tần số tim = 300/ số ô vuông lớn = 1500/ số ô vuông nhỏ = số phức QRS giây X 10 Sử dụng dãy nhịp ECG giây để tính tần số tim Cơng thức: X 10 = 70 nhịp/phút 5.2 SĨNG P • Hình dạng: - Sóng trịn - pha V1 • Thời gian: < 0,12 giây (3 nhỏ) • Biên độ: < 2,5mm • Trục :  Sóng P dương I, II, aVF, V2 – V6  Sóng P âm aVR  Sóng P dương, hai pha, âm III, aVL V1 Sóng P âm DI, dương aVR: • Mắc sai điện cực • Đảo ngược phủ tạng (dextrocardia) Sóng P âm DII, dương aVR: • Nhịp nối • Nhịp nhĩ nằm thấp 5.3 KHOẢNG PR • Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (3-5 ô ngang nhỏ) • PR ngắn:  Hội chứng kích thích sớm  Nhịp nối nhịp nhĩ thấp • PR dài: Blốc AV độ I 5.4 PHỨC BỘ QRS • Sóng âm khởi đầu: sóng Q • Sóng dương đầu tiên: sóng R • Sóng âm sau sóng R: sóng S • Sóng dương sóng âm thứ 2: sóng R’ sóng S’ theo thứ tự • Phức QRS âm tồn bộ: sóng QS • Chữ thường (qrs) dùng cho sóng có biên độ thấp 5.4.1 HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRS Sự khử cực thất chia thành giai đoạn nối tiếp: • Khử cực vách liên thất từ trái sang phải (vectơ 1) • Khử cực đồng thời thất phải thất trái, thất trái có khối lượng lớn nhiều, nên vectơ hướng bên trái 5.4.1.1 Sóng Q: - Sóng Q V1,V2 V3 bất thường - Tất chuyển đạo cịn lại có sóng q nhỏ (rộng 25% biên độ sóng R) chuyển đạo liên tiếp 5.4.1.2 Sóng R sóng S • Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V4 giảm dần V5, V6 • Sóng S sâu V1, sâu V2 giảm dần biên độ đến V6 • Vùng chuyển tiếp (chuyển đạo có R S tương đương nhau) thường V3, V4 5.4.2 THỜI GIAN PHỨC BỘ QRS Thời gian: 0,06 - 0,10 giây (1,5-2,5 ô ngang nhỏ)  Phức QRS hẹp (0,12 giây): • Chậm dẫn truyền thất (blốc nhánh T, blốc nhánh P) • Nguồn gốc từ thất (ngoại tâm thu thất, nhanh thất) THỜI GIAN PHỨC BỘ QRS/ BLỐC NHÁNH • Sóng P trước phức QRS dãn rộng: blốc nhánh • Blốc nhánh phải: QRS đỉnh, V1 có dạng M, V6 có dạng W • Blốc nhánh trái: QRS đỉnh, V1 có dạng W, V6 có dạng M 5.4.3 BIÊN ĐỘ PHỨC BỘ QRS  Bình thường: 5-20 mm  Biên độ QRS cao (xem phần phì đại thất): • Sóng S V1,V2 sóng R V5,V6 > 25 mm • SV1+ RV5 RV6 >35 mm (Sokolow-Lyon thất trái) • RaVL+ SV3 >20 mm nữ • >28 mm nam (Cornell) • RV1+ SV5 SV6 >11 mm (Sokolow-Lyon thất phải)  Biên độ thấp bất thường: • < 5mm chuyển đạo chi • < 10mm chuyển đạo trước tim Gặp trong: ─ Tràn dịch màng tim, màng phổi ─ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ─ Bệnh tim thâm nhiễm ─ Phù toàn thân 5.4.4 TRỤC PHỨC BỘ QRS Bình thường: – 30o -> +90o Cách 1: Dựa vào chiều phức QRS chuyển đạo I , II Cách 2: -Tìm chuyển đạo chi có phức QRS đẳng điện (R = S) -Trục QRS thẳng góc với chuyển đạo -Chiều trục điện tim chiều phức QRS chuyển đạo thẳng góc A B C D E +600 +1500 -300 -600 -1200 Trục QRS lệch trái: • Một số người bình thường • Dày thất trái • Blốc phân nhánh trái trước • Nhồi máu tim thành Trục lệch phải: • Một số người bình thường (đặc biệt trẻ em người trẻ) • Tăng gánh thất phải (cấp mãn) • Nhồi máu tim thành bên • Tràn khí màng phổi bên trái • Blốc phân nhánh trái sau • Mắc sai điện cực, tim nằm bên phải (dextrocardia) 5.4.5 THỜI GIAN NHÁNH NỘI ĐIỆN (intrinsicoid deflection = ventricular activating time: VAT) • VAT V1 – V2 :< 0,035 giây • VAT V5 – V6 :< 0,045 giây 5.5 ĐOẠN ST -Thường đẳng điện, -Chênh lên không 1mm -Chênh xuống không 0,5mm ST chênh lên: - Nhồi máu tim cấp - Co thắt mạch vành - Viêm màng ngồi tim (chênh lõm) - Phình vách thất ST chênh xuống : - Tác dụng digoxin - Tăng gánh (do dày thất trái) - Thiếu máu cục tim - Nhồi máu tim nội mạc 5.6 SĨNG T -Hình dạng: khơng đối xứng (nhánh lên dài nhánh xuống), đỉnh tròn -Biên độ: < 5mm chuyển đạo chi < 10mm chuyển đạo trước tim -Trục: chiều với phức QRS • Sóng T dương : I, II, aVF V2 – V6 • Sóng T âm : aVR • Sóng T thay đổi : III, aVL V1 Sóng T cao: • Tăng kali máu • Nhồi máu tim cấp (T tối cấp) Sóng T âm : • Nhồi máu tim nội mạc (khơng sóng Q) • Tăng gánh thất • Tác dụng thuốc (digitalis) • Hạ kali, hạ canxi máu • Tăng áp lực nội sọ Thay đổi sóng T không đặc hiệu Thay đổi ST-T tương đối đặc hiệu 5.7 SĨNG U - Thường khơng thấy diện sóng trịn nhỏ chiều biên thp hn súng T (0,12 giây C Sóng P > 0,12 giây D Khoảng QTc > 0,45 giây Chiều khử cực bình thường vách liên thất: A Từ xuống B Từ phải qua trái C Từ trái qua phải D Đồng thời hai bên Trục sóng P bình thường, chọn câu SAI: A Dương I, II, aVF B Dương aVR C Dương V2-V6 D Hai pha V1 ĐÁP ÁN: 1-C, 2-A, 3-B, 4-C, 5-B