Giáo trình bệnh học ngoai khoa

TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾ TÂY NINH TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2016 TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾ TÂY NINH BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ    GIÁO TRÌNH BIÊN SOẠN VÀ TRÌNH BÀY BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang Mục lục MỤC LỤC Trang Lời nói đầu 2 Chương trình bệnh học nội khoa 3 Nhiễm trùng ngoại khoa Vết thương phần mềm 13 Gãy xương 21 Bong gân, trật khớp 31 Chấn thương – Vết thương lồng ngực 37 Chấn thương sọ não 47 Thăm khám bụng ngoại khoa 61 10 Chấn thương – Vết thương vùng bụng 77 11 Viêm ruột thừa cấp 85 12 Viêm phúc mạc 95 13 Tắc ruột 101 14 Hẹp môn vị 111 15 Sỏi mật 115 16 Ung thư dày 123 17 Ung thư đại tràng 133 18 Thoát vị bẹn 139 19 Sỏi tiết niệu 145 20 U xơ tiền liệt tuyến 153 21 Hẹp bao qui đầu 161 22 Tài liệu tham khảo 169 Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Lời nói đầu Trang LỜI NÓI ĐẦU Sau thời gian tạm ngưng đào tạo loại hình Y sỹ nước, từ năm 2008, Bộ Y tế Bộ Giáo dục - Đào tạo cho phép trường trung cấp chuyên nghiệp đào tạo trở lại loại hình Y sỹ Mặc dù triển khai đào tạo khoá Y sỹ Nhà trường chưa có giáo trình Bệnh học Ngoại khoa thức, để chuyển tải kiến thức cho học sinh hầu hết giáo viên sử dụng tài liệu phát tay chưa thẩm định Vì việc biên soạn giáo trình Bệnh học Ngoại khoa cơng việc cấp bách để phục vụ kịp thời công tác giảng dạy học tập Trường Với tiêu chí bám sát mục tiêu đào tạo đối tượng Y sỹ, quan tâm đặc biệt đến kiến thức kỹ liên đến quan nội dung nhận định triệu chứng Do đó, kiến thức giáo trình Bệnh học Ngoại khoa biên soạn lần mô tả chi tiết triệu chứng học để giúp học sinh phát triển kỹ khám, nhận định dấu hiệu tổng hợp hội chứng Ngoại trừ xử trí mang tính cấp cứu trình bày chi tiết điều trị, hầu hết nội dung phần điều trị mang tính chất định hướng xử trí mục tiêu đào tạo đối tượng Bộ giáo trình biên soạn theo mẫu giáo trình chuẩn quy định Bộ GD&ĐT Nội dung chi tiết biên soạn dựa kiến thức chuẩn tài liệu Triệu chứng học, Bệnh học Ngoại khoa Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, Cao đẳng Y tế Hà Tây, có tham khảo tài liệu kinh điển thông dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện số trang điện tử chuyên ngành ykhoanet.com, benhhoc.com … Mặc dù có nhiều cố gắng thực tế khó tránh khỏi thiếu sót, mong quý đồng nghiệp em học sinh góp ý xây dựng để giáo trình ngày hồn thiện Giáo viên biên soạn Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Trang Chương trình Bệnh học Ngoại khoa CHƯƠNG TRÌNH BỆNH HỌC NGOẠI KHOA - Mã số học phần: - Số đơn vị học trình: - Số tiết: C.31.2 04 (3/1) 60 tiết (40/20/0) ĐIỀU KIỆN: - Học sinh học xong học phần sở MỤC TIÊU: Về kiến thức: - Trình bày đặc điểm số bệnh ngoại khoa thường gặp; - Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng, biện pháp điều trị dự phòng bệnh ngoại khoa thường gặp; - Trình bày chế độ ni dưỡng, chăm sóc người bệnh ngoại khoa Về kỹ năng: - Nhận định triệu chứng số bệnh ngoại khoa thường gặp; - Lập bệnh án người bệnh ngoại khoa; - Vận dụng kỹ thuật khám bệnh tiếp cận người bệnh lâm sàng Về thái độ: - Rèn luyện thái độứng xử, giáo tiếp tốt với người bệnh NỘI DUNG: Tt Nội dung học Nhiễm trùng ngoại khoa Số tiết Tổng LT TL 2 Vết thương phần mềm 3 Gãy xương 4 Bong gân, trật khớp Chấn thương – Vết thương lồng ngực Chấn thương sọ não Thăm khám bụng ngoại khoa 2 Chấn thương – Vết thương vùng bụng Viêm ruột thừa cấp 10 Viêm phúc mạc 11 Tắc ruột 12 Hẹp môn vị 13 Sỏi mật Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Chương trình bệnh học Ngoại khoa Tt Trang Nội dung học 14 Ung thư dày Số tiết Tổng LT TL 15 Ung thư đại tràng 16 Thoát vị bẹn 17 Sỏi tiết niệu 18 U xơ tiền liệt tuyến 19 Hẹp bao qui đầu 60 40 20 Cộng HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN:  Yêu cầu giáo viên: - Lý thuyết: giáo viên có chun mơn bác sỹ cử nhân chuyên ngành Y  Phương pháp giảng dạy: - Thuyết trình, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực  Trang thiết bị dạy học: - Sử dụng máy Overhead, Projector  Đánh giá: - Kiểm tra thường xuyên: 02 cột điểm dạng viết câu hỏi nhỏ - Kiểm tra định kỳ: 02 cột điểm - Thi kết thúc học phần: thi trắc nghiệm 50 câu thời gian 40 phút  Tài liệu tham khảo: - Nguyễn Văn Thịnh, 2016 Giáo trình Bệnh ngoại khoa, Trường Trung cấp Y tế Tây Ninh, Tài liệu lưu hành nội bộ - Bộmôn Ngoại – Trường Cao đẳng Y tế Hà Tây, 2008 Giáo trình Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học, Hà Nội - VụKhoa học và Đào tạo – BộY tế, 2010 Giáo trình Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học, Hà Nợi Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Trang Nhiễm trùng ngoại khoa NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm, phân loại nhiễm trùng ngoại khoa Mô tả dấu hiệu thương tổn nhiễm trùng ngoại khoa Trình bày tóm lược chẩn đốn xử trí nhiễm trùng ngoại khoa ĐẠI CƯƠNG Nhiễm trùng xâm nhập vi sinh vật vào thể đáp ứng thể thương tổn vi sinh vật gây nên (vi sinh vật là: vi khuẩn, siêu vi khuẩn, ký sinh trùng vi nấm) Nhiễm trùng ngoại khoa biến chứng thường xảy sau chấn thương kín, vết thương sau phẫu thuật Khác với nhiễm trùng nội khoa, thường có ổ thuận lợi cho nhiễm trùng như: phần thể bị giập nát, tổ chức hoại tử, vết mổ nhiễm trùng thứ phát thường đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa để giải mủ loại bỏ mơ hoại tử; cịn nhiễm trùng nội khoa thường khơng có có mơ hoại tử lại có biểu tồn thân nhiều Bệnh cảnh nhiễm trùng ngoại khoa khác tuỳ thuộc vào đặc điểm vi sinh vật, nguyên nhân gây ra, sức đề kháng thể người bệnh Ví dụ: Clostridium tetanie (gây bệnh uốn ván) sinh sôi mô thể người bệnh, gây khơng có phản ứng chỗ lại tiết ngoại độc tố (exotoxin) mạnh tác động lên tế bào thần kinh xa ổ nhiễm trùng; Salmonella typhi (gây sốt thương hàn) sinh sôi máu người bệnh gây triệu chứng toàn thân; Streptococcus (liên cầu khuẩn) qua vết thương da nhỏ vết xây xát chỗ đạp gai, thường xâm nhập vào hệ thống bạch mạch gây viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch bạch huyết cấp tính viêm tấy lan tỏa Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn biến qua thời kỳ: Thời kỳ nung bệnh: Là thời gian từ lúc vi khuẩn xâm nhập vào thể đến bắt đầu có triệu chứng lâm sàng Thời kỳ khởi đầu: Với triệu chứng sớm đau nhức, sốt, đỏ Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Nhiễm trùng ngoại khoa Trang Thời kỳ toàn phát: Nhiễm trùng xuất với đầy đủ triệu chứng Trong thời kỳ gặp thể lâm sàng sau đây: - Ổ nhiễm trùng khu trú: áp-xe nóng viêm tấy lan tỏa - Ổ nhiễm trùng di chuyển: viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch bạch huyết cấp tính - Nhiễm trùng tồn thân: nhiễm khuẩn huyết (septicemie), nhiễm khuẩn mủ huyết(septico–pyohemie) với ổ mủ rải rác định cư quan nội tạng Thời kỳ diễn biến kết thúc: Diễn theo khả - Diễn biến tốt: Nhiễm trùng giải thể người bệnh suy sụp có khả nhiễm trùng tái phát (ví dụ: nhọt mơng) - Cơ thể miễn nhiễm (như bệnh uốn ván) tình trạng dị ứng (do bị cảm ứng vi khuẩn) - Diễn biến xấu: Có nhiều biến chứng nặng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết dẫn đến tử vong CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP Áp-xe nóng: Áp-xe nóng ổ khu trú theo sau viêm nhiễm cấp tính, sau chấn thương bị nhiễm trùng, mụn nhọt, vết mổ nhiễm trùng viêm tấy 1.1 Nguyên nhân: Áp-xe nóng tạo xâm nhập da vi khuẩn làm mủ tụ cầu khuẩn tụ cầu khuẩn vàng, liên cầu khuẩn Trong đó, tụ cầu khuẩn vàng hay gặp Hiếm phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn Coli, vi khuẩn kỵ khí (vi khuẩn yếm khí) 1.2 Triệu chứng lâm sàng: Áp-xe nóng tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn lan tỏa: Đau nhức, buốt vùng thể Có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân sốt cao, ớn lạnh, uể oải, nhức đầu Khám có triệu chứng bản: Khối u vùng sượng cứng trung tâm đóng bánh viền ngồi, sờ khối u thấy nóng Bề mặt khối u đỏ so với da xung quanh Ấn khối u đau BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang Nhiễm trùng ngoại khoa Khi thăm khám hỏi bệnh phát thấy ngõ vào vết thương nhỏ, chỗ tiêm da bắp thịt Những dấu hiệu lan lằn đỏ viêm bạch mạch, viêm hạch bạch huyết cấp tính Hỏi người bệnh phát yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh tiểu đường, lao… - Giai đoạn tụ mủ (sau vài ngày): Đau nhói, buốt đi, nhường chỗ cho cảm giác căng nhức theo nhịp đập tim làm người bệnh ngủ Dấu hiệu toàn thân nặng hơn: sốt dao động, thử máu bạch cầu tăng (tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng) Khối u đóng bánh viền sờ thấy mềm trung tâm phát dấu chuyển sóng (fluctuation): hai đầu ngón tay đặt cách vài cm hai cực ổ mủ, ấn bên ngón tay bên bị xô đẩy 1.3 Diễn biến áp-xe nóng: Ở giai đoạn lan tỏa điều trị kháng sinh khỏi sau vài ngày Ở giai đoạn tụ mủ có cách: rạch áp-xe tháo mủ dùng kháng sinh, vết rạch liền sẹo sau 5–7 ngày Nếu không mổ rạch tháo mủ, áp-xe tự vỡ rị mủ kéo dài, gây biến chứng chỗ viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch mủ hay biến chứng toàn thân nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn mủ huyết đưa đến tử vong 1.4 Chăm sóc: Theo dõi nhiệt độ, người bệnh sốt cao nên chườm mát cho thuốc giảm nhiệt theo y lệnh, nên ghi nhiệt độ thành biểu đồ để theo dõi Người bệnh đau, đau thực thể, nên cần đánh giá mức độ đau, tìm tư giảm đau, thực thuốc giảm đau theo dõi tác dụng thuốc Để giảm đau cho người bệnh tư quan trọng, tránh thăm khám thường xuyên, tránh đè cấn lên ổ áp-xe Kháng sinh theo y lệnh, thực kháng sinh giờ, liều theo dõi diễn tiến bệnh Rạch ổ nhiễm trùng, rạch mủ nên có mẫu cấy giúp điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ Giúp người bệnh tìm tư giảm đau sau rạch, tránh đè cấn hay băng chặt lên vùng vết thương Thay băng thực ngày lần hay nhỏ giọt liên tục để rửa vết thương Dẫn lưu cần theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch thường xuyên Trong thay băng cần quan sát nhận định tình trạng vết thương để giúp bác sĩ điều trị thích hợp Vệ sinh tránh lây nhiễm từ vào vùng da xung quanh Cách ly tốt với vết thương khác người bệnh xung quanh Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Nhiễm trùng ngoại khoa Trang Áp-xe lạnh: Áp-xe lạnh ổ mủ hình thành chậm, thường có triệu chứng sưng, khơng có triệu chứng nóng, đỏ đau Nguyên nhân thường vi khuẩn lao, nấm trực khuẩn thương hàn 2.1 Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng chỗ: Áp-xe lạnh diễn biến qua giai đoạn: - Giai đoạn rò mủ: ổ mủ lan dần làm da ổ mủ trở nên tím; - Sau da bị loét; - Vỡ mủ Khi áp-xe lạnh vỡ ngồi da khó lành, vi khuẩn sinh mủ xâm nhập vào ổ áp-xe gây bội nhiễm lúc có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau Như vậy, ổ áp-xe lạnh biến thành áp-xe nóng Vì áp-xe lạnh biến chứng bệnh lao, thường gặp người bệnh gầy, suy kiệt Cần khám toàn thân, phổi, xương, hạch vùng lân cận Thử xét nghiệm máu VS tăng, bạch cầu tăng bình thường, tỷ lệ tân bào tăng tình trạng nhiễm trùng mạn tính Phản ứng da với tuberculin (+), BCG (+) X quang phổi phát lao phổi 2.2 Điều trị: Chủ yếu điều trị nội khoa, khơng rạch tháo mủ áp-xe lạnh gây rò mủ kéo dài, trừ trường hợp lao cột sống có áp-xe lạnh chèn ép gây liệt chi 2.3 Chăm sóc: Nhận định lượng giá mức độ sưng Theo dõi dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau đợt viêm cấp Áp-xe lạnh chủ yếu bệnh lý mạn tính lao, nấm… Vì thế, người bệnh thường điều trị nội khoa lâu dài, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh uống thuốc điều trị theo phác đồ hướng dẫn, giờ, liều, thời gian Dinh dưỡng cho người bệnh quan trọng phần quan trọng hồi phục bệnh Vừa thuốc vừa dinh dưỡng giúp người bệnh chóng hồi phục Điều dưỡng hướng dẫn cách ăn uống, chất lượng dinh dưỡng cho người bệnh Cung cấp kiến thức bệnh, cách chăm sóc, phịng ngừa, lây lan Người bệnh thường không điều trị nội trú mà điều trị ngoại trú Vì việc theo dõi thường xuyên cần quan tâm Người bệnh mầm lây cho cộng đồng, cho gia đình nên việc giáo dục người bệnh tự chăm sóc tránh lây lan cộng đồng nhiệm vụ quan trọng BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 155 U xơ tuyến tiền liệt 2.2 Khám vùng hạ vị: có cầu bàng quang 2.3 Thang điểm IPSS: Hiện thang điểm hiệp hội tiết niệu Mỹ sử dụng rộng rãi, sau tổ chức Y tế giới công nhân (International Prostate Symptom Score-IPSS) Thang điểm dựa triệu chứng: - Có cảm giác cịn nước tiểu bàng quang sau lần tiểu không - Sau tiểu lại phải tiểu lại khoảng thời gian chưa đến lần - Khi muốn tiểu không tiểu mà phải chờ lúc tiểu - Khi tiểu dịng nước tiểu có ngắt qng khơng - Tia nước tiểu có nhỏ yếu khơng - Trong đêm có lần phải dậy tiểu Thang điểm IPSS, đánh sau: - Nếu điểm, triệu chứng đánh giá nhẹ - Nếu từ 8-19 điểm, triệu chứng đánh giá trung bình - Nếu 20 điểm, triệu chứng đánh giá nặng Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm: PSA (Prostate Specific Antigen): bình thường kháng ngun có lòng tuyến nang, trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, màng đáy bị phá vỡ làm kháng nguyên trào vào máu Xét nghiệm để phân biệt u xơ tuyến tiền liệt ung thư tuyến tiền liệt Bình thường lượng PSA 6ng/ml huyết Chú ý không soi bàng quang, thăm trực tràng, dùng finasterde trước làm xét nghiệm - Photphataza acid: Nếu tăng ý phân biệt với ung thư tuyến tiền liệt - Siêu âm: Là khám nghiệm quan trọng, giúp cho theo dõi q trình điều trị nội khoa Siêu âm để đo khối lượng tuyến tiền liệt phát vùng giảm âm gặp trung ung thư tuyến tiền liệt - Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Để phát sỏi bàng quang hệ tiết niệu kèm theo - Chụp niệu tĩnh mạch: Để đánh giá chức bệnh lý kèm theo hệ tiết niệu Có thể thấy niệu quản dãn, niệu quản hình móc câu (dấu hiệu Marion), hình khuyết tuyến tiền liệt - Chụp niệu đạo bàng quang ngược dịng: Bơm khí vào bàng quang, phương pháp cho phép thấy hình ảnh tuyến tiền liệt tương đối rõ nét Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa U xơ tuyến tiền liệt Trang 156 - Soi bàng quang: Phương pháp chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với số bệnh gây rối loạn tiểu tiện (u bàng quang, sỏi bàng quang ) - Đo lưu lượng dịng nước tiểu:  Bình thường: 20 ml/giây;  Có tắc nghẽn: 16 ml/giây;  Tắc nghẽn cần phải điều trị: 12 ml/giây - Sinh thiết:  Kim sinh thiết có loại: Silverman Trocut  Xác định tổ chức tuyến - Định lượng tỷ lệ LDH5/LDH1, tỷ lệ lớn phải nghĩ tới ung thư tuyến tiền liệt CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Dựa vào yếu tố: - Lứa tuổi - Rối loạn tiểu tiện (đặc biệt tiểu khó) - Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt to tính chất tuyến - Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng - Siêu âm - Sinh thiết - Thang điểm IPSS Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Phân biệt với số nguyên nhân bàng quang gây rối loạn tiểu tiện: - Bí tiểu hẹp niệu đạo - Xơ cứng cổ bàng quang - Bàng quang thần kinh 2.2 Phân biệt với số bệnh lý tuyến tiền liệt gây nên: - Ung thư tuyến tiền liệt - Áp xe tuyến tiền liệt - Viêm tuyến tiền liệt BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 157 U xơ tuyến tiền liệt BIẾN CHỨNG VÀ TIẾN TRIỂN Bí tiểu hồn tồn: Có thể gặp giai đoạn bệnh, lý thường gặp buộc người bệnh phải tới viện Bí tiểu khơng hồn tồn: Gặp giai đoạn giai đoạn bệnh, có nước tiểu tồn dư bàng quang (ngay sau tiểu, đặt thông niệu đạo nước tiểu 100 ml) Sỏi bàng quang: Sỏi hình thành thứ phát ứ đọng nước tiểu bàng quang Khi sỏi bàng quang hình thành lại làm tăng triệu chứng rối loạn tiểu tiện Tiểu máu: U xơ tuyến tiền liệt đơn gặp biến chứng tiểu máu Biến chứng thường đặt thông tiểu không kỹ thuật, nhiễm trùng, sỏi bàng quang Túi thừa bàng quang: Do ứ đọng nước tiểu, bàng quang căng dãn mức, bàng quang tính chất đàn hồi Nhiễm trùng đường tiết niệu: Là biến chứng khó tránh, làm cho q trình bệnh lý bệnh thêm phức tạp Các triệu chứng toàn thân chỗ xuất rầm rộ (sốt cao, rét run, nước tiểu đục, chán ăn, mệt mỏi ) Suy thận: Gặp giai đoạn cuối bệnh Là kết ứ đọng nước tiểu kéo dài gây dãn niệu quản, dãn đài bể thận, viêm đài bể thận ngược dịng Người bệnh tình trạng thiếu máu, buồn nơn, chán ăn, mỏi, phù, huyết áp cao, thiểu niệu, vô niệu, hôn mê suy thận ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Điều trị nội khoa: 1.1 Các thuốc thảo mộc: - Các thuốc pha chế từ loại Pygeum africanum, Serenoa repens Chất chiết xuất từ Sitostẻol có khả làm giảm chất Cholesterol cần thiết cho phát triển tuyến tiền liệt - Các thuốc Cao ban long, Bông mã đề, Nhục quế, Rễ cỏ tranh Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa U xơ tuyến tiền liệt Trang 158 1.2 Điều trị dược lý: - Các thuốc đối kháng Androgen: Flutamide, Cyproteron acetat, Megestrol acetat Khi dùng thuốc nên dùng thêm chất ức chế men alpha reductaza, chất hay dùng Finasteride - Các thuốc chẹn Alpha-1: Prazosin, Terazosin, Dxazosin Điều trị phương tiện vật lý: 2.1 Nong niệu đạo tuyến tiền liệt: - Dùng loại ống thông có bóng nhỏ đầu để nong niệu đạo tuyến tiền liệt (Burrhenne - 1984, Castaneala - 1987) - Đặt ống nòng lò xo vào niệu đạo tuyền tiền liệt (Fabian - 1980) 2.2 Siêu âm: Để điều trị tăng nhiệt phá huỷ tế bào mô tuyến tiền liệt 2.3 Laser: Được sử dụng qua nội soi hay đưa thẳng vào mô tuyến tiền liệt để đốt hay gây bốc mô tuyến tiền liệt 2.4 Sử dụng sóng Radio tần số thấp: Với dụng cụ đặc biệt đặt mô tuyến tiền liệt để tiêu huỷ phần lớn tế bào tuyến tiền liệt Điều trị ngoại khoa: 3.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa: Được thực trường hợp sau: - Bí tiểu hồn tồn khơng khắc phục sau lần rút ống thông tiểu - Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát - Tiểu máu nặng, hay tái phát u xơ tuyến tiền liệt - Sỏi bàng quang - Túi thừa lớn bàng quang - Suy thận u xơ tuyến tiền liệt Các định tương đối thực người bệnh bị bệnh nội khoa kết hợp thường xuyên ngủ ảnh hưởng đến công việc hàng ngày 3.2 Các phương pháp phẫu thuật: - Mổ dẫn lưu bàng quang xương mu (La cystostomie) - Phẫu thuật bóc u: phương pháp Hryntschak, Freyer, Millin - Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 159 U xơ tuyến tiền liệt Tai biến biến chứng: - Chảy máu: biến chứng hay xảy ra, chảy máu làm tắc ống thông gây chảy máu thêm gây nhiễm trùng - Nhiễm trùng: biến chứng hay gặp, thường đặt ống thông tiểu để lâu ngày chưa ý đến khâu vô khuẩn - Suy thận sau mổ:  Hội chứng nội soi: phương pháp cắt nội soi cần phải đề phòng tai biến này, tái hấp thu nước vào thể gây loãng máu tan hồng cầu  Rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, tiểu rỉ, hẹp niệu đạo, tiểu không tự chủ  Rối loạn chức sinh dục: phóng tinh yếu, phóng tinh ngược dịng - Viêm xương, lỗng xương mu - Thủng trực tràng Dự phòng: Do nguyên nhân gây bệnh chưa xác định rõ nên việc phòng bệnh thiên ngăn ngừa biến chứng phát giai đoạn tiến triển bệnh để đề phương án điều trị thích hợp Khuyên người bệnh ăn uống điều độ, tránh uống rượu, có chế độ lao động, sinh hoạt, vận động nghỉ ngơi hợp lý, không nên ngồi, nằm lâu chỗ gây cương tụ máu vùng chậu, luyện tập vận động có chức điều hoà tiểu tiện đại tiện thành bụng, hoành tầng sinh môn, tránh yếu tố gây viêm đường tiết niệu, ngâm nước ấm tầng sinh môn (370C 20 phút) Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa U xơ tuyến tiền liệt Trang 160 TỰ LƯỢNG GIÁ A C A C A C A C A C A C A C A C A C 10 A C Đặc điểm giải phẫu u xơ tiền liệt tuyến: Chỉ gồm mô sợi B Mô sợi chiếm tỉ lệ cao Phát triển thùy D Bướu ác Triệu chứng sau gặp giai đoạn sớm bệnh u xơ tiền liệt tuyến: Tiểu khó B Có nước tiểu tồn lưu Tiểu đêm D Khám thấy tiền liệt tuyến rãnh PAS bệnh tiền liệt tuyến có đặc điểm: Tăng cao u xơ tiền liệt tuyến B Là kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến Chỉ tăng ung thư tiền liệt tuyến D Không tăng u xơ tiền liệt tuyến Ngày đầu sau mổ u xơ tiền liệt tuyến, biến chứng nguy hiểm là: Nhiễm trùng B Loét Chảy máu D Đau Nước để bơm rửa bàng quang sau mổ u xơ tiền liệt tuyến là: Dung dịch NaCl 9‰ B Dung dịch NaCl 10% Nước ấm D Nước cất Đặc điểm giải phẫu u xơ tiền liệt tuyến: Mô sợi B Phát triển thuỳ Bướu ác D Mô sợi chiếm tỉ lệ cao U xơ tiền liệt tuyến bướu phát sinh ở: Phần quanh niệu đạo lồi tinh B Chủ mô tiền liệt tuyến quanh rãnh Phần chủ mô tiền liệt tuyến thuỳ phải D Phần chủ mô tiền liệt tuyến sát vo Rối loạn tiểu tiện điển hình giai đoạn đầu bệnh u xơ tiền liệt tuyến: Dòng nước tiểu yếu B Buồn nôn, ăn chậm tiêu Nước tiểu tồn dư > 100ml D Dễ bị nhiễm trùng tiểu Rối loạn tiểu tiện điển hình giai đoạn bệnh u xơ tiền liệt tuyến: Dễ bị nhiễm trùng tiểu B Tiểu máu đại thể Lúc rặn tiểu D Tiểu vội, không tự chủ Hai hội chứng lâm sàng điển hình u xơ tuyến tiền liệt: Kích thích tiểu tắc nghẽn B Tắc tiểu nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu tiểu máu D Tiểu máu kích thích tiểu BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 161 Hẹp bao qui đầu HẸP BAO QUI ĐẦU BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày khái niệm đặc điểm bệnh hẹp bao qui đầu Mô tả triệu chứng, chẩn đoán phân loại hẹp bao qui đầu Nêu biện pháp điều trị chăm sóc hẹp bao qui đầu ĐẠI CƯƠNG Hẹp bao qui đầu (Phimosis) tình trạng bao da quy đầu dương vật khơng thể lộn phía gốc dương vật hồn tồn lộn phần bao qui đầu Tình trạng biểu vịng hẹp (vòng xơ trắng) vùng đầu dương vật, bệnh lý thường gặp bé trai Phần lớn bé trai sinh bị hẹp, lớn lên quy đầu tự tuột Bao qui đầu phần bao da nằm đỉnh dương vật bao bọc quy đầu dương vật Chức bao da quan trọng bảo vệ quy đầu khỏi tổn thương giúp giữ cho quy đầu có đủ độ ẩm Ở người bị hẹp bao qui đầu, ghét bẩn bựa sinh dục thường tích tụ lại tạo mơi trường có lợi cho vi khuẩn sinh sơi Khi vi khuẩn sinh sơi nhiều lên tượng ngứa, chảy mủ, nóng rát tiểu tiện bao qui đầu sưng phồng thường gặp Bên cạnh viêm nhiễm lan vào đường tiết niệu, cơng gây viêm bàng quang, thận Vì dễ bị ung thư dương vật, hạn chế khả sinh sản, xuất tinh sớm liệt dương Cần phân biệt với tình trạng bán hẹp bao qui đầu (Paraphimosis) tình trạng da qui đầu tuột lên khỏi qui đầu không tuột xuống Paraphimosis không giống hẹp da qui đầu hẹp da qui đầu, da qui đầu không tuột lên khỏi qui đầu Đây tình trạng cấp cứu niệu khoa thường gặp lâm sàng Giống hẹp da qui đầu, paraphimosis xảy người bệnh chưa cắt da qui đầu Trường hợp da bao qui đầu bao phủ quy đầu dùng tay tụt lên xuống gọi da quy đầu dài Vì da quy đầu bao phủ quy đầu nên chất dơ bẩn đọng lại đòi hỏi tụt da bao vệ sinh thường xuyên Trường hợp không cần phải cắt da bao qui đầu Hẹp bao qui đầu sinh lý: Thông thường, bé trai sinh bao qui đầu vịng da dính chặt vào quy đầu nong rộng cách tự nhiên đến khoảng – tuổi Chính vậy, trẻ tuổi, bao qui đầu hẹp coi sinh lý bình thường, số trẻ, tình trạng kéo dài chút Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Hẹp bao qui đầu Trang 162 Hẹp bao qui đầu bệnh lý: Là tình trạng bao qui đầu bị hẹp thực sẹo xơ, viêm hay nhiễm trùng Cố gắng lộn bao qui đầu xuống trường hợp gây chảy máu, tạo sẹo xơ Thậm chí gây tổn thương tâm lý cho trẻ em hay bố mẹ Nếu bao qui đầu phồng lên, trẻ phải rặn đau tiểu, tia nước tiểu nhỏ, bao qui đầu sưng nề tấy đỏ tình trạng nặng, phải can thiệp sớm Cắt bao qui đầu thực từ 6.000 năm trước Ai Cập, coi phương pháp điều trị kinh điển cho trẻ em bị hẹp bao qui đầu, ngồi cịn lý phong tục, tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phòng ung thư dương vật Phương pháp có kết có nhiều biến chứng Những năm gần đây, nhiều báo cáo mô tả phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao qui đầu, sử dụng kem chống viêm steroid bôi da chỗ với tỉ lệ thành công cao Ảnh hưởng hẹp bao qui đầu: - Dương vật ngắn nhỏ: Bao qui đầu hẹp thường ảnh hưởng tới khả phát dục dương vật, điều ảnh hưởng lớn tới sống sau - Xuất tinh sớm: Quy đầu nhạy cảm ln bị bao bọc bao qui đầu, trở nên nhạy cảm bị kích thích tác nhân bên gây tượng xuất tinh sớm, khiến đối tác khơng hài lịng - Viêm bao qui đầu: Nội tiết tố nam giới thay đổi, dịch tiết tăng lên, bao qui đầu hẹp dẫn đến khó khăn tiết dịch tiết bên ngồi gây nên tích tụ cặn bẩn gây viêm nhiễm bên bao qui đầu - Gây bệnh xã hội: Viêm nhiễm qua quan hệ tình dục vấn đề dương vật, dương vật khơng sẽ, có vi khuẩn - Áp lực tinh thần: Khi dương vật đưa vào âm đạo, bị bao qui đầu bao bọc chặt gây cảm giác khó chịu, quan hệ khơng hịa hợp tạo nên áp lực cho hai bên TRIỆU CHỨNG Tiền sử: Chẩn đoán hẹp bao qui đầu, ngắn hãm bao qui đầu, viêm bao qui đầu - Bao qui đầu ôm trọn quy đầu lúc dương vật xìu cương cứng - Quy đầu làm cách khơng lộ ngồi - Dùng tay chà xà phòng bạn khơng thể lộn bao da ngồi Triệu chứng năng: - Hồn cảnh: Sau quan hệ tình dục, sau thủ dâm, … - Đau quy đầu dương vật, đau tăng dần vòng xơ bao qui đầu thắt nghẹt lại BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 163 Hẹp bao qui đầu - Đái khó, tiểu khó chịu - Thấy bao qui đầu sưng nề, lộn ngồi khơng vuốt vị trí bình thường Triệu chứng thực thể: - Bao qui đầu sưng nề, căng mọng tuột hẳn phía gốc làm lộ quy đầu dương vật - Niêm mạc bao qui đầu lộ chuyển màu phụ thuộc vào mức độ nghẹt mức độ ứ dịch Có thể thấy hình ảnh tổn thương cũ: Rách vật hãm bao qui đầu - Dương vật có hình chùy đèn pin - Sờ nắn vào bao qui đầu đau Cận lâm sàng: Các cận lâm sàng cần thực có định tiểu phẫu thuật – phẫu thuật: - Đông máu bản, công thức máu - Xét nghiệm HIV - Xét nghiệm khác cần thiết CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định dựa vào lâm sàng: - Bao qui đầu dài, lỗ bao qui đầu nhỏ - Khi tiểu bao qui đầu căng phồng, tia tiểu nhỏ, mạnh - Trẻ hay kêu khóc tiểu - Lộn bao qui đầu phần hay không được: lỗ bao qui đầu nhỏ, hay hẹp khít - Trẻ lớn khám thấy có hay nhiều sỏi mềm, trắng, tròn, di động bao - Trẻ hay bị viêm đường tiết niệu: Đái buốt, đái khó… biểu hay sốt, khóc tiểu - Trẻ lớn hơn: Hay xấu hổ, tự ti vệ sinh bạn đồng giới Chẩn đoán phân biệt: - Vùi dương vật (burried penis): dương vật bị vùi lớp mỡ trước xương mu kèm hẹp bao qui đầu - Thắt nghẽn bao qui đầu (paraphimosis): bao qui đầu bị thắt nghẽn khấc qui đầu tạo garô dương vật sau tách bao qui đầu khỏi qui đầu - Dài bao qui đầu (long prepuce): bao qui đầu dài không bị hẹp Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Hẹp bao qui đầu Trang 164 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Giải thích kỹ cho người bệnh gia đình người bệnh cách điều trị, ưu khuyết điểm kỹ thuật để có hợp tác chọn lựa điều trị - Lựa chọn thực kỹ thuật an toàn, tránh biến chứng có tính thẩm mỹ cao HẸP BAO QUI ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Có định Phẫu thuật Hẹp BQĐ + Vùi D.Vật CẮT BAO QUI ĐẦU SỬA VÙI DƯƠNG VẬT Hình 19.1 Phác đồ xử trí hẹp bao qui đầu Xử trí cấp cứu: Áp dụng với trường hợp thắt nghẹt bao qui đầu (Paraphimosis) đến sớm, mục đích tháo nghẹt bao qui đầu - Sát khuẩn dương vật, bao qui đầu - Vô cảm: Xịt thuốc tê chỗ tiêm giảm đau tĩnh mạch - Bóp quy đầu cho xẹp, làm giảm kích thước quy đầu dương vật - Kéo bao qui đầu hướng miệng sáo Trường hợp nghẹt nhiều, bao qui đầu nghẹt phù nề nhiều dùng kim nhỏ số chọc nhiều lỗ nhỏ để nặn bớt dịch cho xẹp bớt dễ dàng thực Điều trị bảo tồn (nong bao qui đầu): Chỉ định có hẹp bao qui đầu lứa tuổi Điều trị bảo tồn thực bệnh viện nhà Điều trị lần đầu bệnh viện, người bệnh gây tê chỗ gel Xylocain 2% Bác sĩ điều dưỡng dùng ngón tay, que thăm dị kìm nhỏ nong tách dính hai lớp qui đầu bao qui đầu khấc qui đầu, sau rửa chất bã bôi trơn bao qui đầu kem Betamethason 0,05% Nong cách nhẹ nhàng, tránh làm rách bao, chảy máu có nguy dính hẹp lại sau BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 165 Hẹp bao qui đầu Trường hợp khó, cần nong nhẹ cho thấy lỗ tiểu, sau nong dần ngày Kê toa: giảm đau (paracetamol)+ kem Betamethason 0,05% - Hướng dẫn cha mẹ bé cách nong bao qui đầu ngón tay, vệ sinh, thoa kem Betamethason 0,05% - Cha mẹ bé thực việc điều trị nhà, ngày - lần - tháng Trong q trình thực có khó khăn cho bé tái khám Điều trị phẫu thuật: Cắt bao qui đầu định trường hợp: - Điều trị bảo tồn thất bại - Hẹp bao qui đầu thực (có vịng xơ) - Có thắt nghẽn bao qui đầu - Theo yêu cầu gia đình người bệnh Chống định với trường hợp: Vùi dương vật; Viêm bao qui đầu; Hẹp niệu đạo 4.1 Chuẩn bị trước cắt bao qui đầu: - Tư vấn biến chứng hẹp bao qui đầu - Các biến chứng trong, sau cắt bao qui đầu gặp - Hướng dẫn làm thủ tục cam kết tiểu phẫu - Cạo lông mu, vệ sinh dương vật – bìu, bẹn 4.2 Kỹ thuật cắt bao qui đầu: - Vô cảm: cắt bao qui đầu đươc thực gây mê; trẻ lớn chịu hợp tác tê xương tê gốc dương vật - Các kỹ thuật cắt bao qui đầu thường sử dụng:  Kiểu kinh điển (3 pince): Cắt toàn bao qui đầu (kiểu “cắt trọc đầu”); Cắt phần hẹp bao qui đầu  Kiểu cắt bao qui đầu theo đường đánh dấu  Kiểu Duhamel (xẻ lưng)  Kiểu mở rộng bao qui đầu (rạch dọc khâu ngang) 4.4 Điều trị sau phẫu thuật: - Cắt bao qui đầu phẫu thuật ngày - Kê toa xuất viện: kháng sinh, giảm đau - Thay băng ngày y tế địa phương Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Hẹp bao qui đầu Trang 166 Kháng sinh thông thường đường uống, kháng sinh đường tiêm có dấu hiệu đe dọa bị nhiễm trùng Chống viêm – giảm đau thông thường đường uống Giảm phù nề thuốc uống, số dùng thuốc tiêm Chống cương cứng dương vật thuốc an thần nhẹ, hướng dẫn tiểu trước ngủ ban đêm Điều trị bệnh lý khác kèm theo có nguy gây nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm khuẩn tiết niệu, đái tháo đường … Chăm sóc: Thay băng ngày thứ sau cắt bao qui đầu: Khi tháo gạc – băng cần có nước vơ khuẩn bơm vào để chống dính (hạn chế đau), dùng băng gạc có bơng, hạn chế dính vào vết mổ Thay băng cho phần da bao qui đầu lại lộn hết, vuốt ngước phía gốc dương vật dùng gạc mềm băng tròn theo chu vi, để lộ quy đầu phía trước Vệ sinh cá nhân: hạn chế tắm toàn thân 3-4 ngày đầu, mà lau người ( tắm khô) trừ dương vật để tránh nước thấm vào vết mổ Hướng dẫn tiểu cách, tránh nước tiểu rớt vào vết mổ Hướng dẫn cách mặc quần áo, cố định dương vật để hạn chế đau, kích thích lại, vận động Tư vấn, nhắc người bệnh tiểu hết vào ban đêm trước ngủ Tư vấn tâm lý, nhắc nhở người bệnh khơng xem phim có nội dung kích thích tình dục để hạn chế cương cứng dương vật THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi điều trị biến chứng: 1.1 Biến chứng điều trị bảo tồn nhà: Khi có chảy máu thắt nghẽn bao qui đầu ngưới bệnh đến quan y tế gần để điều trị 1.2 Biến chứng sớm sau cắt bao qui đầu: - Chảy máu thường vị trí dây thắng, mạch máu bao qui đầu: Tiến hành cầm máu kỹ thuật băng ép, đốt điện, khâu cầm máu - Phù nề, máu tụ: Đắp ấm, thoát dịch, thoát máu tụ - Nhiễm trùng: Thay băng + Kháng sinh - Thiếu da cắt bỏ nhiều bao qui đầu cắt bao qui đầu tư dương vật không cương: Ghép da - Tổn thương qui đầu phần dương vật kẹp bao qui đầu khơng xác: Tạo hình lại quy đầu, dương vật BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 167 Hẹp bao qui đầu 1.3 Biến chứng muộn sau cắt bao qui đầu: - Dính bao qui đầu sau cắt chừa lại bao qui đầu nhiều: Tách dính, cắt lại bao qui đầu - Thắt nghẽn bao qui đầu phù nề, chưa cắt hết vòng thắt bao qui đầu: Giảm phù nề cách đắp ấm, thoát dịch, dùng thuốc alphachymotrypsin cắt vịng thắt - Sẹo xấu vị trí dây thắng: Cắt sẹo, tạo hình lại bao qui đầu Nếu địa sẹo lồi dùng corticoid - Hẹp lỗ tiểu tổn thương mạch nuôi lỗ tiểu: Mở rộng lỗ tiểu - Rò niệu đạo tổn thương niệu đạo lúc mổ: Vá rò Tái khám: - Khám lại sau 3-4 ngày để thay băng kiểm tra có điều kiện, nhà gần bệnh viện - Khám lại sau 7-10 ngày để cắt chỉ: Thông thường phần niêm mạc bao qui đầu- da bao qui đầu lại tượng phù nề, khoảng 3-4 tuần trở bình thường - Đánh giá kiểm tra lại phần bao qui đầu yếu tố sau: Độ rộng, tính cân xứng, màu sắc, sẹo,…Kết coi tốt khi: Bao qui đầu khơng hẹp, đảm bảo tính thẩm mỹ - Đánh giá miệng sáo – niệu đạo xem có viêm, dính, hẹp khơng để xử trí kịp thời Đây biến chứng đáng sợ nhất, biến chứng hẹp lại bao qui đầu - Tư vấn quan hệ tình dục người bệnh có nhu cầu: Thơng thường quan hệ tình dục sau 3-4 tuần, nên sử dụng bao cao su tuần tránh động tác mạnh Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Hẹp bao qui đầu Trang 168 TỰ LƯỢNG GIÁ A C A C A C A C A C A C A C A C A C 10 A C Hẹp bao quy đầu tình trạng da qui đầu khơng thể … gốc dương vật Lộn ngược B Kéo dài Phủ kín D Tất Tình trạng da qui đầu tuột lên khỏi qui đầu không tuột xuống gọi là: Bán hẹp bao qui đầu B Cận hẹp bao qui đầu Hẹp thắt bao qui đầu D Có nguy hẹp bao qui đầu Đây ảnh hưởng hẹp bao qui đầu, NGOẠI TRỪ: Dương vật ngắn nhỏ B Viêm bao qui đầu Xuất tinh sớm D Bí tiểu, tắc tiểu Đây triệu chứng hẹp bao qui đầu, NGOẠI TRỪ: Đau qui đầu B Qui đầu sần sùi Bao qui đầu sưng nề D Dương vật có hình đèn pin Chẩn đoán hẹp bao qui đầu: Dựa vào cận lâm sàng B Bao qui đầu căng, tia nước tiểu nhỏ Bao qui đầu dài, lỗ nhỏ D B C Xử trí cấp cứu bao qui đầu áp dụng trường hợp: Hẹp bao qui đầu có vịng xơ B Bao qui đầu dài Thắt nghẹt bao qui đầu D Điều trị bảo tồn bao qui đầu thất bại Đây định phẫu thuật cắt bao qui đầu, NGOẠI TRỪ: Điều trị bảo tồn bao qui đầu thất bại B Theo yêu cầu người bệnh Hẹp bao qui đầu có vịng xơ D Dài bao qui đầu Thời gian đánh giá sau dùng thuốc điều trị hẹp bao quy đầu: tháng B tháng tháng D tháng Biến chứng bệnh hẹp bao quy đầu, NGOẠI TRỪ: Tăng nguy ung thư dương vật B Viêm tinh hồn Tiểu khó D Nhiễm trùng tiểu Thuốc bôi sử dụng điều trị hẹp bao quy đầu: Millian B Ketoconazol Steroid D Erythromycin BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 169 Tài liệu tham khảo TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Ngoại – Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 1997 Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh Bộmôn Ngoại – Trường Cao đẳng Y tế Hà Tây, 2008 Giáo trình Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Điều trị - Bộ Y tế, 2003 Hướng dẫn chống nhiễm khuẩn bệnh viện Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Điều trị - Bộ Y tế, 2001 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Tập I, II, III Nhà xuất Y học Hà Nội VụKhoa học và Đào tạo – BộY tế, 2010 Giáo trình Bệnh học ngoại, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tế, 2007 Thực hành bệnh viện Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tế, 1997 Triệu chứng học Ngoại khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Anne Griffin Perry, 1998 Clinical nursing skills and techniques Mosby, 9th edition Eric L Farquharson, 1962 Textbook of operative surgery Edinburgh and London 10 www.benhhoc.com 11 www.Ykhoanet.com Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa