Giáo trình bệnh học nội

GIÁO TRÌNH CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP GIÁO TRÌNH CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CAÁP Trang Mục lục MỤC LỤC Lời nói đầu Chương trình bệnh học nội khoa Công tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án Khám chẩn đoán số hội chứng toàn thân Cách khám người bệnh tim mạch Một số hội chứng van tim, màng tim Suy tim Tăng huyết áp Đau thắt ngực, nhồi máu tim 10 Cách khám người bệnh huyết học 11 Một số hội chứng huyết học 12 Bệnh bạch cầu cấp 13 Viêm khớp dạng thấp 14 Cách khám người bệnh hô hấp 15 Một số hội chứng hô hấp 16 Viêm phổi 17 Viêm phế quản cấp 18 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19 Hen phế quản 20 Cách khám người bệnh tiết niệu 21 Nhiễm trùng đường tiết niệu 22 Nhiễm trùng tiết niệu 23 Viêm cầu thận cấp tính 24 Cách khám người bệnh tiêu hóa 25 Một số hội chứng tiêu hóa 26 Abcès gan amib 27 Loét dày tá tràng 28 Xuất huyết tiêu hóa 29 Xơ gan 30 Ung thư gan 31 Viêm tuỵ cấp 32 Cách khám người bệnh thần kinh 33 Một số hội chứng thần kinh 34 Viêm đa dây thần kinh 35 Đái tháo đường 36 Bướu giáp đơn 37 Basedow 38 Tài liệu tham khảo Trang 24 40 61 69 76 85 95 105 117 122 130 159 179 186 191 195 201 213 229 238 245 258 274 279 284 293 299 305 312 337 357 362 370 375 380 Giáo trình Bệnh học nội khoa Lời nói đầu Trang LỜI NÓI ĐẦU Sau thời gian tạm ngưng đào tạo loại hình Y sỹ nước, từ năm 2008, Bộ Y tế Bộ Giáo dục Đào tạo cho phép trường trung cấp chuyên nghiệp đào tạo trở lại ngành Y sỹ So với thời điểm cách 20 năm, nội dung, chương trình đào tạo Y sỹ có nhiều thay đổi Vì việc biên soạn lại giáo trình môn học công việc cấp bách để phục vụ kịp thời công tác giảng dạy học tập Năm 2014, thực Quy chế đào tạo theo Thông tư 22/2014/TTBGDĐT Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành ngày 09/7/2014, tiếp tục rà sốt hồn chỉnh tất tài liệu liên quan đến hoạt động đào tạo triển khai Trường Với tiêu chí bám sát mục tiêu đào tạo đối tượng Y sỹ, quan tâm đặc biệt đến kiến thức kỹ liên đến quan nội dung nhận định triệu chứng Do đó, kiến thức giáo trình Bệnh học nội khoa biên soạn lần mô tả chi tiết triệu chứng học để giúp học sinh phát triển kỹ khám, nhận định dấu hiệu tổng hợp hội chứng Ngoại trừ xử trí mang tính cấp cứu trình bày chi tiết điều trị, hầu hết nội dung phần điều trị mang tính chất định hướng xử trí khơng phải mục tiêu đào tạo đối tượng Bộ giáo trình biên soạn theo mẫu giáo trình chuẩn quy định Bộ GD&ĐT Nội dung chi tiết biên soạn dựa kiến thức chuẩn tài liệu Triệu chứng học, Bệnh học nội khoa Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, có tham khảo tài liệu kinh điển thông dụng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, Harrison’s Principles of internal medicine số trang điện tử chuyên ngành ykhoanet.com, benhhoc.com … Mặc dù có nhiều cố gắng thực tế khó tránh khỏi thiếu sót, mong quý đồng nghiệp bạn học sinh góp ý xây dựng để giáo trình ngày hồn thiện Giáo viên biên soạn Giáo trình Bệnh học nội khoa Trang Chương trình Bệnh học nội khoa CHƯƠNG TRÌNH BỆNH HỌC NỘI KHOA - Mã số học phần: C.31.1 - Số đơn vị học trình: 05 (5/0) - Số tiết: 75 tiết (75/0/0) ĐIỀU KIỆN: - Học sinh học xong học phần Giải phẫu sinh lý Vi sinh - Ký sinh trùng MỤC TIÊU: Trình bày đặc điểm số bệnh nội khoa thường gặp Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng, biện pháp điều trị dự phòng bệnh nội khoa thường gặp Trình bày chế độ ni dưỡng, chăm sóc người bệnh nội khoa Lập bệnh án người bệnh nội khoa NỘI DUNG: Tt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nội dung học Công tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án Khám chẩn đoán số hội chứng toàn thân Cách khám người bệnh tim mạch Một số hội chứng van tim, màng tim Suy tim Tăng huyết áp Đau thắt ngực, nhồi máu tim Cách khám người bệnh huyết học Một số hội chứng huyết học Bệnh bạch cầu Viêm khớp dạng thấp Cách khám người bệnh hô hấp Một số hội chứng hô hấp Viêm phổi Viêm phế quản cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hen phế quản Cách khám người bệnh tiết niệu Số tiết Tổng LT 2 2 6 5 2 2 2 2 2 1 1 4 2 1 1 1 1 3 TH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Giáo trình Bệnh học nội khoa Chương trình bệnh học nội khoa Tt 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Trang Nội dung học Một số hội chứng tiết niệu Nhiễm trùng đường tiết niệu Viêm cầu thận Số tiết Tổng LT 2 2 1 TH 0 Cách khám người bệnh tiêu hóa Một số hội chứng tiêu hóa Abcès gan amib Loét dày tá tràng Xơ gan Ung thư gan Viêm tuỵ cấp Cách khám người bệnh thần kinh Một số hội chứng thần kinh Viêm đa dây thần kinh Đái tháo đường Bướu cổ, Basedow 1 1 4 2 1 1 4 2 0 0 0 0 0 0 Cộng 75 75 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN:  u cầu giáo viên: - Giáo viên có chun mơn Bác sỹ Cử nhân Điều dưỡng, Cử nhân VLTL  Phương pháp giảng dạy: - Thuyết trình, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực  Trang thiết bị dạy học: - Có thể sử dụng máy Overhead, Projector  Đánh giá: - Kiểm tra thường xuyên: 03 cột điểm viết dạng câu hỏi nhỏ - Kiểm tra định kỳ: 03 cột điểm - Thi kết thúc học phần: thi 60 câu trắc nghiệm thời gian 45 phút Giáo trình Bệnh học nội khoa Trang Công tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ BÊNH ÁN BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Mô tả nguyên tắc cách khám người bệnh nội khoa Trình bày nguyên tắc cách quản lý hồ sơ, bệnh án ĐẠI CƯƠNG Khám bệnh quản lý hồ sơ khâu quan trọng cơng tác điều trị định nhiều cho thành công hay thất bại công tác điều trị: công tác khám bệnh theo dõi diễn tiến có làm tốt phát đầy đủ triệu chứng để làm chẩn đốn thật xác đầy đủ, từ định tiên lượng, cách điều trị phòng bệnh cho đắn Ngày tiến phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng cho hướng chẩn đốn để từ định làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan ngược lại khơng làm xét nghiệm cần thiết CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH Nơi khám: Cần phải: - Sạch sẽ, thống khí tránh gió lùa - Ấm áp, mùa lạnh - Có đủ ánh sáng - Kín đáo, nơi dùng để khám bệnh phụ nữ Phương tiện: Ngoài bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần trang bị số phương tiện tối thiểu là: - Ống nghe tim phổi - Máy đo huyết áp - Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh - Búa phản xạ kim: để khám thần kinh - Găng tay bao ngón tay cao su: để khám trực tràng âm đạo - Đèn pin: để kiểm tra phản xạ đồng tử Giáo trình Bệnh học nội khoa Cơng tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án Trang Thầy thuốc: Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù làm giảm tin tưởng người bệnh thầy thuốc nhiều Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ vấn đề kín đáo Cần tránh thái độ làm người bệnh hiểu lầm thầy thuốc “ ban ơn” cho họ Khi hỏi bệnh cần dùng từ dễ hiểu, tránh dùng danh từ y học mà người bệnh khó biết (vàng da, huyết niệu…) cần nhẫn nại khai thác triệu chứng chủ quan người bệnh Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thơ bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết người bệnh nặng Người thầy thuốc, thầy thuốc nam giới, cần ý đến chất e thẹn ngừời phụ nữ để tránh cách hỏi cách khám bệnh sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến tự người bệnh nữ Khi nhận định triệu chứng cần khách quan thận trọng: không nên có thành kiến trước, người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng bệnh cũ tái phát Cần phải đánh giá mức triệu chứng, triệu chứng chủ quan người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá triệu chứng phải dựa sở khoa học Phải thận nói với người bệnh tình trạng bệnh họ; nói chung, phải suy nghĩ trước nói để khơng nói vấn đề làm cho họ lo sợ, hoang mang bi quan với bệnh mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin khỏi bệnh Đối với gia đình người bệnh, nói thật phạm vi định, nghĩa tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ người người bệnh Người bệnh: Cần khám tư thoải mái Phải bộc lộ vùng cần phải khám Người bệnh nữ nên bộc lộ phần: ngực, bụng, chi… ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn qng cổ khăn che giấu số vấn đề quan trọng cổ: bướu giáp, tĩnh mạch cổ nổi, sẹo hạch cổ… NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau hỏi kỹ phần bệnh sử, việc khám bệnh thường tiến hành ba phần: - Khám toàn thân BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang Công tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án - Khám phận - Kiểm tra chất thải tiết Khám toàn thân: 1.1 Dáng đi, cách nằm người bệnh: Ngay phút tiếp xúc với người bệnh, ý đến vài cách nằm, cách đi, cách đứng người bệnh gợi ý cho hướng bệnh hội chứng Cụ thể: - Cách nằm “cị súng”, quay mặt vào phía tối người bệnh màng não - Cách nằm cao đầu nửa nằm nửa ngồi (tư Fowler) người bệnh khó thở - Cách cứng đờ, toàn thân khúc gỗ người bệnh Parkison - Cách “phát cỏ” tay co quắp lên ngực người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng - Cách vừa vừa ôm hạ sườn phải người bệnh áp xe gan 1.2 Tình trạng tinh thần người bệnh: 1.2.1 Tỉnh táo: Người bệnh tự khai bệnh, nhận định trả lời rõ ràng câu hỏi thầy thuốc 1.2.2 Mê sảng: Người người bệnh không nhận định không trả lời đắn câu hỏi, khơng người bệnh cịn tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, chí có chạy đập phá lung tung Đó tình trạng tâm thần người bệnh: - Sắp bước vào hôn mê gan - Sốt nặng, thường nước ta sốt rét - Bệnh tâm thần 1.2.3 Hôn mê: Người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi ta Nhưng người bệnh khơng hốt hoảng, khơng nói lảm nhảm trái lại liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, chí trường hợp mê sâu: - Người bệnh đau cấu véo - Không nuốt ta đổ nước vào miệng Giáo trình Bệnh học nội khoa Cơng tác khám bệnh quản lý hồ sơ bệnh án Trang - Mất phản xạ giác mạc Hơn mê tình trạng nặng, hậu nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc nhiều phận, cần khám kỹ phát ngun 1.3 Hình dáng nói chung: 1.3.1 Gầy: - Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, xương gò má - Xương sườn, xương bả vai rõ - Bụng lép, da bụng nhăn nheo - Số cân nặng số cân trung bình 20% Số cân trung bình tính đơn giản theo cơng thức: Cân nặng trung bình (kg) = Chiều cao (cm) - 100 Gầy thường gặp trường hợp: - Thiếu dinh dưỡng ăn uống thiếu chất lượng; phận tiêu hoá không sử dụng hấp thụ được, hẹp thực quản, hẹp mơn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỵ mãn tính…); nhu cầu thể tăng lên lao động sức bệnh tật - Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thư… - Một số bệnh nội tiết: đái tháo đường, Basedow 1.3.2 Béo phì: - Mặt phình, má phính, cằm sệ - Cổ thường bị rụt khơng nhìn thấy - Chân tay to trịn có ngấn - Da bụng có lớp mỡ dày làm bụng to xệ xuống - Số cân cao số cân trung bình 15% Để đánh giá xác nên dựa vào số BMI (chỉ số khối thể): BMI = Cân nặng (kg) /Chiều cao2 (cm2) Kết số BMI: - Gầy: 18.5 - Bình thường: từ 18.5 - 25.0 - Thừa cân: từ 25 - 30 BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Đái tháo đường Trang 366 - Tăng khát nước tiểu thường xuyên - Tăng đói - Giảm trọng lượng Mặc dù ăn nhiều bình thường để làm giảm đói, giảm cân Năng lượng bị glucose nước tiểu - Mệt mỏi dễ cáu kỉnh - Mờ mắt, giảm thị lực - Chậm lành vết loét nhiễm trùng thường xuyên - Vùng da tối: da mượt màu đen nếp gấp nếp nhăn quan (thường nách cổ) Tình trạng này, gọi nigricans acanthosis, dấu hiệu sức đề kháng insulin BIẾN CHỨNG Loét chân đái tháo đường: Có 25% người bệnh đái tháo đường có vấn đề bàn chân Loét chân người bệnh đái tháo đường xảy type type Bệnh loét chân đái tháo đường thường xảy lịng bàn chân Có nguy đoạn chi tới 80% Tuy nhiên điều trị sớm, kết tốt Biến chứng mắt: Bệnh đái tháo đường bệnh mạn tính gây tổn thương vi mạch toàn thân dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm cho thận, mạch, thần kinh… đặc biệt võng mạc (mô tiêu thụ oxy cao thể) nguyên nhân hàng đầu gây mù loà lứa tuổi từ 20 – 65 Việc tầm sốt điều trị sớm làm chậm diễn tiến bệnh ngăn chặn biến chứng mù loà Biến chứng thận: Trên người bệnh đái tháo đường, đường huyết tăng cao thường xuyên máu làm tổn thương hệ thống lọc thận Hệ thống lọc cho chất Protein thoát qua xuất nước tiểu Ban đầu, lượng đạm nhỏ xuất nước tiểu gọi tiểu đạm vi lượng, giai đoạn cần phát sớm điều trị giúp thận hồi phục 4.Biến chứng tim mạch: Có loại bệnh tim mạch thường gặp người bệnh đái tháo đường: bệnh mạch vành suy tim Biến chứng thần kinh: Bệnh thần kinh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nghiệm trọng, bao gồm: cảm giác chân, khớp Charco, nhiễm trùng tiểu tiểu không kiểm sốt, hạ đường huyết khơng cảnh báo, huyết áp thấp, rối loạn tiêu hóa … BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 367 Đái tháo đường ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG Điều quan trọng điều trị đái tháo đường cần phòng ngừa làm chậm xuất biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ cải thiện sức khỏe toàn diện Mục tiêu cụ thể số: kiểm soát đường huyết xét nghiệm A1C, đường huyết lúc đói sau ăn, thành phần lipid, huyết áp, cân nặng thể Thuốc điều trị Tiểu đường type 1: - Insulin tác dụng nhanh: gồm Insulin hydrochlorid, nhũ dịch Insulin-kẽm - Insulin tác dụng trung bình: Isophan Insulin, Lente Insulin - Insulin tác dụng chậm: Insulin Protamin kẽm, Insulin kẽm tác dụng chậm Insulin định dùng cho người bệnh đái tháo đường thuộc Typ1, dùng cho người bệnh đái tháo đường typ2 thay đổi chế độ ăn, luyện tập dùng thuốc điều trị đái tháo đường tổng hợp mà không hiệu Thuốc điều trị Tiểu đường type 2: - Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin: biguanide (metformin); thiazolidinedione (rosiglitazone, pioglitazone); ức chế men DPP-IV (sitagliptine); đồng phân GLP-1 (exenatide) - Thuốc gây tăng tiết insulin: sulphonylurea (glibenclamide; glipizide; gliclazide; glimepiride); glinide (netiglinide; repaglinide) - Thuốc làm chậm hấp thu đường glucose/chất béo từ ruột: thuốc ức chế men tiêu hóa chất bột-đường alpha glucosidase (acarbose); thuốc ức chế men tiêu mỡ lipase (orlistat) Điều chỉnh lối sống: Một phần quan trọng việc kiểm soát, điều trị đái tháo đường tiền đái tháo đường thay đổi lối sống Liệu pháp Dinh dưỡng Y học vận động thể lực thích hợp giải pháp then chốt cho việc thay đổi lối sống Liệu pháp Dinh dưỡng Y học dành cho người bệnh đái tháo đường nhằm mục đích cải thiện sức khỏe với việc chọn lựa loại thực phẩm có lợi cho sức khỏe, dẫn đến giảm cân hay trì cân nặng khỏe mạnh, đáp ứng nhu cầu cá nhân Nhu cầu cá nhân dựa tình trạng bệnh tật, thể trạng, sở thích nhân văn hóa ẩm thực, lối sống quan điểm Các mục tiêu đặc biệt liệu pháp dinh dưỡng nhằm phòng ngừa hay làm chậm khởi phát bệnh đái tháo đường, kiểm soát bệnh đái tháo đường giảm nguy biến chứng bệnh đái tháo đường cách đạt trì tối ưu kết chuyển hóa Giáo trình Bệnh học nội khoa Đái tháo đường Trang 368 Một phương pháp khác hiệu lựa chọn sản phẩm thích hợp thay cho bữa ăn thông thường Các sản phẩm thay bữa ăn bao gồm sản phẩm chứa nhiều chất dinh dưỡng nhằm thay bữa ăn cung cấp nhiều lượng giá trị dinh dưỡng thấp bữa ăn phụ khác Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khẳng định rằng, “Dùng sản phẩm thay bữa ăn hay hai lần ngày nhằm thay bữa ăn thơng thường làm giảm cân đáng kể Liệu pháp thay bữa ăn phải tiếp tục giảm cân.” Tăng cường kiểm soát đường huyết nhóm đối tượng: - Thừa cân béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) - Tăng vòng eo (≥ 90 cm nam; ≥ 80 cm nữ) - Tăng huyết áp: Huyết áp 130/80 mmHg - Rối loạn lipid máu - Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh đái tháo đường týp - Đã chẩn đoán rối loạn đường huyết đói rối loạn dung nạp glucose - Phụ nữ có tiền sử sinh > 3,6 kg có tiền sử đái tháo đường thai kỳ BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 369 Đái tháo đường TỰ LƯỢNG GIÁ 10 11 Điều với bệnh đái tháo đường: A Đề kháng với insulin C Rối loạn chuyển hóa carbohydrat B Thiếu hụt insulin D Tất Điều với đái tháo đường type 1: A Giảm đáp ứng với insulin C Đường máu tăng nhẹ B Thường người trung niên D Ít liên quan đến miễn dịch Đái tháo đường type liên quan đến: A HLA C IA-2 B ICA D Tất Tiểu đường type liên quan đến: A Béo phì C Ít vận động B Di truyền D Tất Điều với đái tháo đường thai kỳ: A Bất dung nạp carbohydrat C Đường huyết cao chưa tới ngưỡng B Chỉ phát sanh so D Tất Đây triệu chứng thường gặp đái tháo đường, NGOẠI TRỪ: A Giảm cân C Khát nước nhiều B Tiểu nhiều D Vận động nhiều Đây biểu điển hình đái tháo đường type 1, NGOẠI TRỪ: A Ăn nhiều C Tăng cân nhiều B Tiểu nhiều D Uống nhiều Đây biểu điển hình đái tháo đường type 2, NGOẠI TRỪ: A Tuổi trung niên C Yếu tố gia đình B Giới nữ D Có thai Đây cận lâm sàng thường dùng đái tháo đường, NGOẠI TRỪ: A Glucose niệu C C-peptide B Glucose máu D HbA1c Đây nguyên tắc dùng Atropin khử độc phosphor hữu cơ, NGOẠI TRỪ: A Dùng liều cao từ đầu C Giảm liều theo nguyên tắc 1/2 B Giảm liều ngấm Atropin D Truyền tĩnh mạch từ đầu Biến chứng thường gặp đái tháo đường: A Chân lỗ đáo C Viêm cầu thận cấp B Mù lòa D Bệnh thần kinh Giáo trình Bệnh học nội khoa Bướu giáp đơn Trang 370 BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu khái niệm nguyên nhân gây bướu giáp đơn Mô tả lâm sàng chẩn đốn bướu giáp đơn Trình bày ngun tắc xử trí dự phịng bướu giáp đơn ĐẠI CƯƠNG Bướu tuyến giáp đơn gọi tắt bướu tuyến giáp có chức bình thường hay bướu tuyến giáp lành tính, đơi quen gọi cách ngắn gọn bướu cổ Bướu tuyến giáp đơn dùng để tăng khối lượng tuyến giáp nguyên nhân Tuyến giáp to lan toả, đơi thùy to so với thùy Bướu tuyến giáp lan toả gọi tắt bướu tuyến giáp Bướu tuyến giáp có nhân (một hay nhiều nhân) gọi bướu tuyến giáp thể nhân Bướu tuyến giáp bẩm sinh mắc phải Phân loại: Bướu tuyến giáp đơn bao gồm: bướu cổ địa phương bướu cổ tản phát: - Bướu cổ địa phương (endemic goiter) để trường hợp tuyến giáp to lan toả hay khu trú địa dư định có > 10% dân số > 5% học sinh tiểu học bị mắc bệnh - Bướu cổ tản phát (sporadic goiter) xuất người vùng bướu cổ địa phương, hậu yếu tố khơng mang tính chất quần thể Ngun nhân: - Thiếu hụt iod đất nước: nguyên nhân quan trọng vùng bướu cổ địa phương Sự thiếu hụt gây lên tình trạng rối loạn thiếu iod Người dân vùng bướu cổ địa phương thường có nồng độ iod niệu < 10,0mg/dl - Rối loạn trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp: Do tổng hợp hormon không đầy đủ, thải trừ mức số bệnh gây lên hội chứng thận hư Nếu nhu cầu hormon tuyến giáp tăng lên gây thiếu hụt tương đối - Các yếu tố miễn dịch: người ta xác định thể số người có kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng song không làm thay đổi khả sinh tổng hợp hormon tuyến giáp (Thyroid Growth immunoglobulinTGI hay Thyroid Growth Antibody- TGAb) BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 371 - Bướu giáp đơn Do dùng số loại thức ăn thuốc: Trong rau củ thuộc họ cải (Brassica) củ cải, bắp cải có chứa goitrin hay progoitrin có khả ức chế gắn kết iod vào tyrosin, ngăn cản tạo tiền chất T3, T4; vỏ sắn (khoai mỳ) có chứa độc tố gốc thioxyanat (CNS) gây bướu cổ Một số loại thuốc: muối líthium, kháng giáp tổng hợp, aminodarone, benzodiarone, thuốc cản quang gây rối loạn chuyển hoá iod LÂM SÀNG Bướu tuyến giáp đơn hay xảy phụ nữ chịu ảnh hưởng giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai sản, mãn kinh) Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu bệnh bướu tuyến giáp to dần Tuyến giáp to người bệnh phát tình cờ, người xung quanh, khám sức khoẻ nói chung Bình thường trọng lượng tuyến giáp ước chừng 25-30gr, trọng lượng >35gr gọi bướu tuyến giáp, hay nói cách khác tuyến giáp thường to vượt > 20% so với khối lượng bình thường Tùy độ lớn bướu tuyến giáp mà xác định độ to theo cách phân loại Có nhiều cách phân loại, song phân loại đơn giản, dễ áp dụng phân loại Tổ chức Y tế Thế giới Độ IA IB Đặc điểm Khơng có bướu Bướu sờ nắn Mô tả chi tiết Không phát bướu Mỗi thùy tuyến giáp to đốt ngón Ngửa đầu sau nhìn thấy tuyến giáp to II Bướu nhìn thấy Nhìn thấy bướu tư bình thường gần III Bướu to gây biến dạng Nhìn thấy bướu từ xa - Bướu to gây chèn ép vào khí quản, thực quản Nếu tuyến giáp to nằm sau xương ức chèn ép trung thất với dấu hiệu phù áo khốc mặt, chóng mặt, ngất (dấu hiệu Pemberton) Tuyến giáp chèn vào dây thần kinh quản, có cần phải nghĩ đến ung thư - Chảy máu cấp tính vào nang tuyến giáp gây đau, sưng nề vùng cổ xuất dấu hiệu chèn ép - Da bề mặt bướu bình thường, sờ khơng đau, mặt nhẵn (nếu bướu lan toả) gồ (nếu đơn nhân đa nhân) Mật độ tuyến mềm, chắc, đàn hồi Khơng có dấu hiệu bướu mạch (sờ khơng có rung miu, nghe khơng có tiếng thổi tuyến) Giáo trình Bệnh học nội khoa Bướu giáp đơn Trang 372 Đa số trường hợp khơng có triệu chứng Ở người bệnh có bướu đa nhân tồn lâu xuất cường giáp kể bướu đa nhân địa phương tản phát (hiện tượng iod-Basedow-iodbasedow phenomenon) Đối với vùng thiếu iod nặng, bướu tuyến giáp kết hợp với suy chức tuyến giáp mức độ khác Chứng đần độn (cretinism) người có bướu khơng có bướu tuyến giáp to, xuất ngày nhiều trẻ em nước có bướu cổ địa phương CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm sinh hố máu: khơng có thay đổi đặc hiệu - Nồng độ hormon giáp bình thường - Độ tập trung I131 tuyến giáp bình thường Nếu bướu tuyến giáp to háo iod độ tập trung cao, khơng có góc - Xạ hình siêu âm tuyến giáp cho biết kích thước, hình thể, vị trí bướu giáp, ngồi cịn cho biết tính đồng hay khơng đồng bướu giáp Bướu tuyến giáp lạc chỗ phát nhờ xạ hình - X-quang: chụp vùng cổ, ngực để tìm dấu hiệu di lệch khí quản bướu tuyến giáp phát triển xuống trung thất TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG Tiến triển: - Nếu bướu tuyến giáp phát tự khỏi khỏi sau điều trị - Bệnh ổn định thời gian dài Tuy có yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh như: thay đổi sinh lý phụ nữ, thay đổi nơi cư trú, nhiễm khuẩn, căng thẳng tâm lý Biến chứng: - Biến chứng học: chèn ép tĩnh mạch gây tuần hoàn bàng hệ bướu tuyến giáp chìm phát triển vào trung thất trước trên; chèn ép khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản gây khó thở, nói khàn khó nuốt - Nhiễm khuẩn: viêm tuyến giáp (strumite) - Chảy máu tuyến giáp loạn dưỡng - Biến chứng chức tuyến: cường tuyến giáp suy chức tuyến giáp - Ung thư hoá BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 373 Bướu giáp đơn ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG Mục đích sở điều trị: - Điều trị bệnh bướu cổ nhằm mục đích giảm kích thước bướu, giữ cho chức tuyến giáp trạng thái bình thường - Cơ sở cho việc điều trị ức chế giải phóng hormon TSH tuyến yên, việc tiết TSH điều chỉnh đáp ứng feedback nồng độ hormon tuyến giáp - Liệu pháp chọn phụ thuộc vào loại bướu giáp (lan toả, nhân); thời gian tồn bướu (mới, có lâu) Thuốc chế phẩm chọn cho điều trị: - Tinh chất tuyến giáp - Thyroglobulin - Levothyroxine - Liothyronine - Liotrix: thuốc kết hợp bao gồm iodide kali muối Na levothyroxine iodide kali (100 mg L-T4 + 100mg iodine) chế phẩm thích hợp sử dụng điều trị Dùng phối hợp loại iod L-T4 sử dụng rộng rãi để điều trị bướu cổ điạ phương Cơ sở phối hợp dựa vào tác dụng bổ sung iod tác dụng ức chế tiết TSH L- T4 Thường dùng 75mg L-T4 + 200mg iod Dự phòng bướu cổ địa phương: Bướu cổ địa phương không bệnh lý cá thể mà vấn đề sức khoẻ xã hội nguyên nhân chế bệnh sinh liên quan đến thiếu hụt iod Chính cần phải triển khai cơng tác dự phịng Có phương pháp tiến hành dự phịng bệnh bướu cổ: - Hoà iod vào nước uống - Trộn iod vào muối ăn - Dùng dầu có iod Nếu dùng biện pháp tỷ lệ người bị bướu cổ địa phương giảm sau 3- tháng Giáo trình Bệnh học nội khoa Bướu giáp đơn Trang 374 TỰ LƯỢNG GIÁ Điều với bướu giáp đơn thuần: A Chức tuyến giáp bình thường C Tăng sinh khối lượng tuyến giáp B Bướu lành tính D Bướu lan tỏa Trường hợp gọi bướu giáp đơn thuần: A Bướu cổ địa phương C A B B Bướu cổ tản phát D A B sai Nguyên nhân hàng đầu gây bướu giáp đơn thuần: A Thiếu hụt iod C Miễn dịch B Rối loạn sinh tổng hợp T3T4 D Thức ăn có chất kháng giáp Bướu giáp phát sờ nắn phân độ là: A IA C II B IB D A B giai đoạn thay đổi sinh lý nữ thường gặp bướu giáp đơn thuần, NGOẠI TRỪ: A Dậy C Tiền mãn kinh B Mang thai D Hậu mãn kinh Xét nghiệm thường gặp bướu giáp đơn thuần: A Sinh hóa máu tương đối đặc hiệu C I131 giảm nhẹ B I131 tăng cao D Siêu âm tuyến giáp to Biến chứng thường gặp bướu giáp đơn thuần: A Khó thở, khó nuốt C Viêm tuyến giáp B Giọng khàn D Chảy máu Thuốc điều trị bướu giáp đơn thuần: A Levothyroxine C A B B Propylthiouracil D A B sai Đây phương pháp dự phòng bướu cổ địa phương, NGOẠI TRỪ: A Hòa iod vào nước uống C Dùng dầu có iod B Trộn iod vào muối ăn D Ngâm gạo iod BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 375 Basedow BASEDOW BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày nguyên nhân gây basedow Mô tả dấu hiệu điển hình basedow Nêu cách điều trị dự phòng trường hợp basedow ĐẠI CƯƠNG Bệnh Basedow (hay gọi bệnh Graves) bệnh lý cường chức tuyến giáp nguyên nhân tự miễn Đây bệnh lý phổ biến bệnh nội khoa nói chung nguyên nhân phổ biến gây cường chức tuyến giáp Bệnh gặp lứa tuổi hay gặp phụ nữ, lứa tuổi sinh đẻ (20-40 tuổi) Nếu không điều trị gây ảnh hưởng tới đời sống hoạt động thể lực người bệnh dẫn tới số biến chứng suy tim, suy kiệt, lồi mắt nặng hay nguy hiểm bão giáp dẫn tới tử vong Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vùng cổ trước bao gồm thùy nối với eo Đây tuyến nội tiết có vai trị quan trọng tiết loại hormon Tri-iodothyronin (T3) Tetra-iodothyronin (T4) có vai trị làm tăng cường chuyển hóa phát triển thể Bình thường tuyến giáp hoạt động huy tuyến yên Tuyến yên tiết hormon Thyroid stimulating hormon (TSH) có tác dụng kích thích tuyến giáp sản xuất tiết hormon Cơ thể bình thường, bạch cầu sản xuất protein gọi kháng thể có vai trò bảo vệ thể chống lại xâm nhập tế bào lạ (vi khuẩn, virus) Trong bệnh tự miễn, thể sản xuất tự kháng thể chống lại tế bào thân thể người bệnh Trong trường hợp bệnh Basedow, thể sản xuất loại tự kháng thể gọi Thyrotropin receptor antibody (TRAb) có khả gắn lên receptor TSH tế bào tuyến giáp để kích thích tuyến giáp tăng cường sản xuất tiết T3, T4 gây biểu cường chức tuyến giáp người bệnh Tự kháng thể không tác động lên tuyến giáp mà gây ảnh hưởng lên số quan khác thể mắt (gây bệnh mắt Basedow), da (gây tổn thương da Basedow) Hiện chưa rõ chế thể lại sinh tự kháng thể nói trên, nhiều yếu tố kết hợp lại di truyền, tuổi, giới tính, stress… TRIỆU CHỨNG Các biểu cường chức tuyến giáp: - Cơ thể vã mồ hôi thường xuyên, da mịn ẩm, chịu đựng thời tiết nóng Giáo trình Bệnh học nội khoa Basedow Trang 376 - Người bệnh thường giảm sút hoạt động thể lực, dễ bị mệt, thấy tim đập nhanh thường xuyên bị rối loạn nhịp tim, hay hồi hộp đánh trống ngực - Ăn nhiều, ngon miệng không tăng cân mà chí cịn gầy sút cân - Hay thấy sơi bụng, ngồi phân lỏng nhiều lần ngày - Thay đổi tính tình, hay cáu gắt, bồn chồn, lo lắng, có bốc hỏa - Kích thích, khó ngủ gây ngủ kéo dài - Run đầu ngón tay - Teo yếu vùng đùi - Nam giới bị giảm ham muốn tình dục - Nữ giới bị bệnh có kinh nguyệt khơng kinh Các biểu lâm sàng tăng lên nhiều người bệnh xúc động phải gắng sức Các biểu mắt: Người bệnh hay thấy cộm, chảy nước mắt, có cảm giác bụi bay vào mắt gây nóng rát Hai mắt lồi, trường hợp nặng mắt khơng nhắm kín Nếu khơng điều trị tốt dẫn tới viêm loét giác mạc gây mù lòa cho người bệnh Bướu giáp: Người bệnh thường khám tự sờ thấy bướu to vùng cổ Bướu giáp bệnh Basedow thường to đều, lan tỏa bên cổ, gây chèn ép Khi sờ vào bướu thấy tiếng rung tăng dòng máu vào bướu giáp Phù niêm trước xương chày: Da vùng cẳng chân bị sùi lên mảng màu da cam nhiên biểu gặp bệnh CHẨN ĐOÁN Trong trường hợp điển hình thường tương đối dễ nhận biết với biểu cường chức tuyến giáp, bướu giáp, biểu mắt phù niêm trước xương chày Trườnghợp nghi ngờ cần tiến hành số xét nghiệm: - Định lượng hormon: T3, T4 máu thường tăng cao TSH máu lại giảm nhiều - Định lượng kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb máu tăng - Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp to lan tỏa, giảm âm đồng thùy, thấy dấu hiệu tăng sinh mạch - Đo độ tập trung ghi xạ hình tuyến giáp với iod phóng xạ: thường thấy tuyến giáp tăng bắt iod phóng xạ đồng lan tỏa thùy BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 377 Basedow Các xét nghiệm giúp đánh giá mức độ nặng bệnh: - Ghi điện tim: tìm rối loạn nhịp tim - Siêu âm tim: đánh giá chức tim - Đo đường huyết: đánh giá rối loạn dung nạp đường kèm theo - Điện giải máu: đánh giá hạ Kali máu hay gặp Basedow - Làm xét nghiệm men gan, chức thận, công thức máu người bệnh liên quan tới lựa chọn cách thức điều trị ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG Basedow bệnh lý khơng lây bệnh kiểm sốt phương pháp: dùng thuốc, uống iod phóng xạ hay phẫu thuật Bên cạnh người bệnh cần biết lưu ý chế độ ăn luyện tập, nghỉ ngơi giúp hỗ trợ điều trị bệnh Các lưu ý chế độ dinh dưỡng, luyện tập: - Người bệnh bị Basedow cần nghỉ ngơi (nhất bệnh tiến triển nặng), tránh hoạt động thể lực gắng sức, không hoạt động tinh thần căng thẳng Nên để người bệnh nằm phòng yên tĩnh, tránh tiếng ồn, hạn chế người qua lại vào thăm nhiều - Cơ thể người bệnh bị Basedow thường dễ bị gầy sút, suy kiệt nên cần khuyến khích ăn chế độ ăn giàu đạm, giàu calo, uống thêm nhiều nước - Do iod nguyên liệu để tuyến giáp sử dụng tổng hợp hormon người bệnh nên hạn chế ăn thức ăn chứa nhiều iod hải sản, rong biển… - Vệ sinh thân thể hàng ngày để tránh nhiễm trùng da Điều trị thuốc: 2.1 Thuốc kháng giáp trạng: Gồm nhóm Thiouracil (PTU, Basedene) Methimazole (Thyrozol, Neomecarzole…) Các thuốc có tác dụng làm tuyến giáp giảm sản xuất hormon Thời gian dùng thuốc với người bệnh phải kéo dài năm, bệnh khỏi kéo dài tái phát, thời gian điều trị ngắn dễ tái phát Một điều cần lưu ý thuốc kháng giáp trạng gây tai biến nguy hiểm giảm bạch cầu hạt (là tế bào máu có vai trị bảo vệ thể) nhiễm độc với gan; vậy, người bệnh dùng thuốc kháng giáp trạng phải theo dõi định kỳ hàng tháng quan y tế phải tới gặp bác sĩ dùng thuốc mà có biểu mệt nhiều, sốt cao, đau rát họng, vàng mắt… Giáo trình Bệnh học nội khoa Basedow Trang 378 1.2 Thuốc hỗ trợ làm giảm triệu chứng: - Thuốc chẹn beta giao cảm: để làm giảm nhịp tim nhanh, run tay - Thuốc an thần giúp người bệnh đỡ bị kích thích dễ ngủ - Các vitamin khoáng chất (như Kali) Điều trị uống iod phóng xạ: Iod phóng xạ phá hủy tế bào tuyến giáp làm giảm khả tổng hợp hormon giúp cải thiện bệnh Phương pháp đơn giản, có hiệu giúp người bệnh tránh tác dụng phụ thuốc kháng giáp trạng phẫu thuật nhiên, việc sử dụng iod phóng xạ gây suy chức tuyến giáp cho người bệnh sau, gây quái thai khối u Điều trị phẫu thuật: Mục đích phẫu thuật cắt bỏ phần tuyến giáp, giữ lại phần nhỏ để trì chức sản xuất hormon Phẫu thuật biện pháp điều trị có hiệu giúp giải bướu giáp to, phục hồi lại thẩm mỹ cho người bệnh nhiên biện pháp gây số tác dụng phụ như: suy chức tuyến giáp tuyến cận giáp (một tuyến nội tiết giúp thể trì can-xi máu bình thường) gây giảm can-xi máu, ảnh hưởng tới phát âm người bệnh Dự phòng: Basedow bệnh lý chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh nên chưa có biện pháp hữu hiệu để phịng ngừa xuất bệnh Đối với người bị Basedow, để tránh bệnh tái phát hay tiến triển nặng thêm cần thực biện pháp sau: - Tránh hoạt động thể lực nặng kéo dài - Tránh căng thẳng thần kinh, stress - Khơng hút thuốc, tránh hít phải khói thuốc - Ln đeo kính bảo vệ mắt, nhỏ mắt nước muối sinh lý hàng ngày - Không sờ nắn nhiều lên vùng cổ, hạn chế ăn thực phẩm chứa nhiều iod - Thai sản làm bệnh nặng thêm cần điều trị dứt điểm bệnh trước mang thai - Tuân thủ điều trị tái khám thường xuyên theo hẹn bác sĩ BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh Trang 379 Basedow TỰ LƯỢNG GIÁ Điều với bệnh Basedow: A Còn gọi bệnh bướu cổ C Thường gặp tuổi dậy B Cường chức tuyến giáp D Nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp Trong bệnh Basedow có tượng tăng: A TSH C A B B T3T4 D A B sai Biểu cường tuyến giáp: A Run đầu ngón tay C Tính tình cáu gắt B Teo, yếu vùng đùi D Tất Biểu thường gặp mắt Basedow: A Khô mắt C Đục thủy tinh thể B Mắt lồi D Bong giác mạc Tự kháng thể liên quan đến Basedow: A TRAb C IAb B TAb D TIAb Điều chế độ dinh dưỡng người bệnh Basedow: A Bổ sung iod C Uống nhiều nước B Giảm đạm D Giảm lượng Đây biểu lâm sàng Basedow, NGOẠI TRỪ: A Khó ngủ C Táo bón B Sơi bụng D Cơn bốc hỏa Giáo trình Bệnh học nội khoa Tài liệu tham khảo Trang 380 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Nội - Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 1997 Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh Bộ mơn Nội - Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 1997 Nội khoa sở Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh Vụ Điều trị - Bộ Y tế, 2003 Hướng dẫn chống nhiễm khuẩn bệnh viện Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Điều trị - Bộ Y tế, 2001 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Tập I, II, III Nhà xuất Y học Hà Nội Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tế, 1997 Triệu chứng học Nội khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tế, 2007 Thực hành bệnh viện Nhà xuất Y học, Hà Nội JICA – CRH Technical cooperation project & Bệnh biện Chợ Rẫy, 1999 Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh Clinical nursing skills and techniques (MOSBY) 1998 Harrison’s, 1994 Principles of internal medicine Mc Graw Hill international editions 13th edition 10 www.benhhoc.com 11 www.Ykhoanet.com Giáo trình bệnh học nội khoa