Giáo trình Bệnh học tiêu hóa

BỆNH HỌC TIÊU HÓA Rối loạn chức dày Yếu tố nguy ung thư dày Cầm máu điều trị xuất huyết tiêu hóa! Chậm tiêu - vấn đề cần quan tâm 10 Viêm dày cấp 13 Điều trị trào ngược dày thực quản 16 Ung thư thực quản - đôi điều cần biết 18 Co thắt thực quản lan tỏa 21 Bệnh trào ngược dày - thực quản 24 Viêm loét đại trực tràng chảy máu - khắc phục nào? 27 Táo bón - điều trị nào!!!! 29 Cần làm bị tiêu chảy?! 33 Lao ruột 36 Tiêu chảy cấp 39 Trĩ - bệnh "văn phòng" 43 Giun sán 47 Táo bón - ngun nhân biện pháp phòng ngừa 51 Áp xe gan amíp - khơng thể xem thường 55 Ung thư đường mật 59 Xử trí biến chứng xơ gan 70 Viêm gan mạn tính tự miễn 72 Một số điều cần biết bệnh viêm gan virus B 76 Ung thư gan nguyên phát - Bàn nguyên nhân yếu tố nguy 78 Sỏi mật biến chứng 81 Ung thư tụy ngoại tiết 84 Viêm tụy mạn tính 87 Theo dõi lâu dài đột biến kháng Lamivudin bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính 91 Một số kinh nghiệm phẫu thuật nội soi cắt túi mật 93 Rối loạn chức dày Dạ dày có nhiều chức hai chức chức vận động chức tiết dịch, nói đến rối loạn chức dày nói đến tình trạng rối loạn hai chức nhiều nguyên nhân khác Rối loạn chức dày chiếm tỷ lệ cao số bệnh nhân đến khám bị rối loạn tiêu hóa thường gặp đối tượng người trẻ ( lứa tuổi dậy ), người có trạng thái thần kinh dễ xúc cảm người có trạng thái rối loạn thần kinh thực vật Nguyên nhân rối loạn chức dày Có nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn vận động rối loạn tiết dịch dày, song tóm lược làm hai nhóm nguyên nhân chính: Rối loạn chức dày nguyên phát: thường yếu tố thần kinh tâm thần gây nên, ví dụ bực tức, phẫn nộ hay sợ hãi, sang chấn tâm lý mức độ khác Rối loạn chức năg dày thứ phát: thường xảy sau bệnh mạn tính viêm đại tràng mạn, viêm ruột thừa mạn, viêm tụy mạn, viêm túi mật mạn,viêm gan mạn sai lầm ăn uống: Ăn vội vã, nhai không kỹ, giấc ăn thất thường, lao động nặng nhọc sau bữa ăn, ăn nhiều gia vị, uống nhiều rượu bia Biểu lâm sàng nào? Theo định nghĩa rối loạn chức dày chia làm hai nhóm chính: Nhóm bệnh gây rối loạn vận động ( thường gặp bệnh như: Giảm trương lực dày, Mất trương lực dày, Giãn dày cấp, Tăng trương lực dày ), Nhóm bệnh gây rối loạn tiết dịch ( với bệnh vô dịch vị, vô toan, tăng toan, tăng tiết) Cũng mà biểu lâm sàng đa dạng phụ thuộc chủ yếu vào nhóm nguyên nhân, phạm vi viết đề cập đến số dạng thường thấy Giảm trương lực dày: thường xuất sau chấn thương loại; sau căng thẳng thần kinh tâm thần; bội thực sau thời gian dài nhịn đói; sau số bệnh lý: viêm đường mật, viêm tụy, viêm dày Các biểu : mệt mỏi, giảm sức lao động, khó ngủ; cảm giác đầy bụng, ậm ạch, đau lâm râm, ăn kém, chóng no, buồn nơn, nóng rát, ợ hơi, táo, lỏng, chướng bụng; X-quang: Dạ dày giãn dài, co bóp yếu; Điều trị: Thể dục liệu pháp, xoa bóp, lý liệu Ăn uống điều độ Dùng thuốc vận động vitamin nhóm B Giãn dày cấp: thường xuất sau chấn thương ổ bụng (mổ, vết thương); viêm tụy có mủ; Ăn uống mức kéo dài Biểu chủ yếu : Đau thượng vị dội, đột ngột đau bụng cấp; đau bụng âm ỉ, ậm ạch; nôn nhiều, kéo dài gây rối loạn nước điện giải, dẫn đến tử vong X-quang: dày giãn to, ứ đọng thức ăn, dịch Cần điều trị tuyến chuyên khoa Tăng trương lực dày: nguyên nhân chấn thương tâm thần, nhiễm độc chì, thiếc mạn tính; đau quặn gan, thận; Trong bệnh viêm loét dày, đại tràng Biểu lâm sàng chủ yếu: đau thượng vị thường xuyên, tăng xúc động, lao động; buồn nôn, nôn, ợ chua, ợ hơi;X-quang: dày hình sừng bò Điều trị: Kiêng ăn uống chất kích thích mạnh, dùng thêm sinh tố, an thần, chống co thắt trơn Co thắt môn vị: nguyên nhân loét dày tá tràng, polyp dày; viêm dày tăng toan; viêm đại tràng mạn; nghiện thuốc nặng; thiếu vitamin B Triệu chứng: đau hạ sườn phải giống đau quặn gan; nôn nhiều gây rối loạn điện giải, kiềm máu; sờ thấy khối u rắn hạ sườn đau; X-quang: ứ đọng baryt dày Điều trị: Ăn uống nhẹ tránh chất kích thích; dùng thuốc an thần, giãn truyền dịch nôn nhiều Chậm tiêu: bệnh cảnh lâm sàng cảm giác đau khó chịu vùng bụng vùng thượng vị sau ăn bao gồm nhiều mức độ khác từ cảm giác khó chịu, nóng ran, đau tức cảm giác căng tức, bệnh nhân có cảm giác mau no,buồn nơn nơn Các triệu chứng kéo dài tháng với đợt Tăng toan: xuất căng thẳng thần kinh, tâm thần, nghiện thuốc lá; Loét dày, hành tá tràng, viêm dày giai đoạn đầu Biểu : Đau thượng vị, cảm giác nặng bụng, HCl tự tăng 40mEq Điều trị: Ăn uống điều độ, bỏ thuốc Dùng thuốc giảm tiết, băng se niêm mạc dày, sinh tố, an thần Bệnh Achili (vơ dịch vị): tình trạng dịch vị thiếu: HCl + Pepsin thực thể chức Nguyên nhân căng thẳng thần kinh, nhiễm độc kim loại, rượu ; Sau bệnh dày, ruột; Sau nhiễm trùng mạn (lao, Brucedlose); Bệnh hệ thần kinh, thiếu sinh tố Biểu lâm sàng: cảm giác nặng bụng, nóng rát, đau âm ỉ, có lúc nhói vùng thượng vị; buồn nôn, nôn mửa, ăn ngon; Ỉa lỏng, sống phân (phân mỡ: steatore); Gầy sút, lưỡi bóng đỏ, thiếu máu, chảy máu vết ấn lưỡi; Dịch vị: HCl + Pepsin Điều trị: chế độ ăn tùy theo bệnh lý, dùng dung dịch pepsin HCl 1% uống, sinh tố, an thần Yếu tố nguy ung thư dày Ung thư dày (UTDD) bệnh phổ biến Việt Nam giới Theo Hiệp hội Ung thư quốc tế (UICC), năm giới có bảy triệu ung thư phát hiện, khoảng 30% UTDD Riêng ung thư tiêu hố UTDD loại gặp nhiều Ở Việt Nam UTDD vấn đề y tế lớn nhân dân, đặc biệt nam giới 40 tuổi Ước tính hàng năm có khoảng 15000 – 20000 người bị UTDD, đứng thứ sau ung thư phổi ( nam ); đứng thứ sau ung thư vú ung thư cổ tử cung ( nữ ) Gần nhờ tiến y học hiểu biết rõ nguyên, chế bệnh sinh tìm nhiều phương pháp để chẩn đốn, điều trị phòng bệnh hiệu Nhưng UTDD coi bệnh lý ác tính tiến triển tiên lượng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao Cho đến nguyên nhân UBTG chưa rõ ràng, người ta nói đến yếu tố nguy Chế độ ăn uống Nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân ăn uống liên quan đến UTDD Các chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh, hoa tươi, chất chống oxy hóa làm giảm nguy mắc bệnh Ngược lại khu vực dân cư có thói quen ăn thực phẩm ninh nhừ (súp), thực phẩm muối hay hun khói (cá muối, thịt hun khói) tỷ lệ mắc UTDD cao khu vực khác Các tác giả nêu vai trò gây UTDD Nitrosamid tạo nên từ Nitrat,chỉ có 25% lựơng Nitrat tham gia vào chu trình nước bọt – dày Nước bọt người bình thường có chứa – 10mg nitrit/lít 15 – 30mg nitrat/lít 20% lượng nitrat nước bọt bị vi khuẩn cộng sinh mồm thuỷ phân thành nitrit, song lại phần (80%) lượng nitrit dày, lại 20% nitrit dày từ thức ăn Ở dày, nitrit phản ứng với amin cấp 2, cấp thành nitrosamid Người ta cho chất nitrosamid tạo thành alkyl hoá acid nhân ADN, ARN tạo đột biến gen gây UTDD Sự tạo thành nitrosamid dày cần pH giảm, không cần tham gia Enzym Ở mức độ pH dày khác lượng nitrosamid tạo thành khác Nếu không tạo thành nitrosamid, nitrat tự phân huỷ nhanh chóng Trong lâm sàng, lượng nitrosamid thường tăng cao bệnh nhân thiếu máu ác tính, sau cắt đoạn dày, UTDD Lượng nitrosamid nam thường cao nữ Quá trình điều kiện để tạo thành nitrosamid có nitrat thức ăn, có vi khuẩn, pH giảm, có acid amin Qua nghiên cứu vitamin C có khả giảm tần số nguy mắc UTDD Những người nghiện hút thuốc nặng 30 điếu ngày tần số dễ mắc UTDD cao lần so với người không hút thuốc Acid dịch vị ung thư dày Bình thường 6% niên trung niên, 20 – 30% người già có tình trạng giảm acid chlorhydric sinh lý Trong trường hợp UTDD acid chlorhydric giảm khơng có Trước ổ lt dày có dịch vị vơ toan cần nghĩ đến tính chất ác tính diễn biến ác tính ổ loét Trong cộng đồng có nguy cao trình thường năm thứ 20 đến 30 tuổi đời Qua thời gian viêm teo niêm mạc phát triển lan rộng dày Cho đến 60 – 70 tuổi kết tế bào tiết acid giảm dẫn tới thay đổi pH tạo điều kiện cho vi khuẩn với yếu tố khác dẫn đến UTDD Vai trò Helicobacter Pylori ( HP ) : Marshall Warren lần phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982, kể từ có nhiều nghiên cứu vai trò bệnh lý dày, bệnh lý loét bệnh lý ung thư dày Parsonet ( 1991 ) theo dõi người mắc ung thư dày người bình thường thấy tỷ lệ nhiễm HP bệnh nhân ung thư dày 84% nhóm chứng 64% Blaser ( 1995 ) thấy rằng, vai trò HP ung thư dày rõ ràng người mang HP có chuỗi Cag A Tại Việt Nam, nghiên cứu Tạ Long cs tiến hành 104 bệnh nhân ung thư dày cho thấy có đến 77,1% bệnh nhân nhiễm HP theo chẩn đốn mơ bệnh học hầu hết số mang chuỗi Cag A Một số yếu tố khác Tính chất gia đình: ung thư dày có tính chất gia đình chiếm khoảng – 15% trường hợp ung thư Yatsuya ( 2001 ) nghiên cứu yếu tố gia đình bệnh thấy gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc ung thư dày có nguy mắc bệnh cao cho hai giới nguy tử vong ung thư dày cao so với bệnh nhân ung thư dày khơng có tiền sử gia đình Bệnh thiếu máu ác tính, bệnh ung thư đại trực tràng di truyền không polyp, dị sản ruột yếu tố nguy ung thư dày Các yếu tố khác điều kiện kinh tế khó khăn, tiếp xúc với phóng xạ, cơng nhân mỏ than, công nhân cao su điều kiện thuận lợi cho ung thư dày phát triển Như cách tốt để phòng tránh bệnh ung thư dày có chế độ ăn hợp lý, nhiều rau xanh hoa tươi, hạn chế thực phẩm muối hay hun khói, điều trị triệt để bệnh lý dày khác; với người thuộc nhóm nguy cao, có tính chất gia đình nên thường xun nội soi dày 6tháng lần để kiểm tra, kịp thời phát sớm tổn thương, cần có ý thức việc bảo vệ môi trường sống để có sống thật khoẻ mạnh Cầm máu điều trị xuất huyết tiêu hóa! Xuất huyết tiêu hoá tượng máu chảy khỏi mạch máu, mà mạch máu lại nằm ống tiêu hoá Biểu lâm sàng chủ yếu nôn máu, ỉa phân đen Đây cấp cứu nội khoa ngoại khoa Xuất huyết tiêu hoá gặp nam nữ, gặp lứa tuổi nam giới gặp nhiều nữ giới; tuổi hay gặp từ 20-50, với yếu tố thuận lợi lúc thời tiết chuyển mùa từ Xuân - Hè, từ Thu - Đông, sau cảm cúm, dùng số thuốc Aspirin, Corticoit , sau sang chấn tâm lý mạnh Có rât nhiều nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng, xơ gan bù, dùng thuốc, ung thư dày nhiều chiến thuật điều trị khác tùy theo nguyên nhân, nhiên phạm vi viết đề cập đến vấn đề cầm máu điều trị xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa biểu nào? Tùy theo nguyên nhân mà có biểu khác nhau, nhiên biểu thường gặp: - Nôn máu: Số lượng từ 100ml – 1000ml nhiều tuỳ theo mức độ, máu thành cục (hạt ngô, hạt đỗ), màu nâu xẫm, nhờ nhờ đỏ, lẫn với thức ăn, dịch nhầy loãng Trong trường hợp bệnh nhân nôn máu cần loại trừ trường hợp: Ho máu (máu sau ho, máu đỏ tươi lẫn bọt, máu nhiều lần rải rác nhiều ngày có phản ứng kiềm); Chảy máu cam (máu chảy theo đường mũi, đỏ tươi khạc đường mồm) có bệnh nhân nuốt vào nên nơn máu cục Hoặc uống thuốc có màu đen (than), ăn tiết canh nôn Muốn phân biệt cần xem kỹ chất nôn hỏi kỹ bệnh nhân - Ỉa phân đen: Sột sệt, nát lỏng bã cà phê, mùi thối khắm (như cóc chết), số lượng 100gr, 500gr, 2-3 lần 24giờ - Dấu hiệu máu (sau nôn máu, ỉa phân đen) tùy theo mức độ máu thấy vã mồ hôi, chân tay lạnh da gà, da niêm mạc nhợt, có vật vã giẫy dụa, có có ngất xỉu, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, thở nhanh nơng, đái ít, có vơ niệu Nếu làm xét nghiệm thường quy tùy thuộc vào thời gian thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm Cầm máu nào? Nguyên tắc điều trị: tùy theo mức độ nguyên nhân mà có phương án điều trị thích hợp, trước hết phải theo mục tiêu chung: chống shock,cầm máu, khôi phục lưu lượng tuần hoàn, điều trị triệu chứng, điều trị theo nguyên nhân Điều trị cụ thể: Hộ lý: Đặt bệnh nhân nằm nơi n tĩnh, thống khơng lộng gió Đầu thấp nghiêng bên Không thay đổi tư bệnh nhân nhiều thăm khám, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, chất thải 1-3 giờ/ lần Chế độ ăn chảy máu mức độ nặng nhịn ăn 24h Sau cho uống sữa lạnh Khi ngừng chảy máu cho ăn lỏng, mềm, cuối cho ăn cơm Thuốc sử dụng: Tinh chất hậu yên: Posthypophyse loại bột màu trắng ống đơn vị quốc tế (có loại 10 đơn vị) Liều dùng 20-40 đơn vị hoà với huyết đẳng trương 5%: 250ml-300ml truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tốc độ 40-50 giọt phút Thuốc có tác dụng co mạch trung ương giãn mạch ngoại vi làm giảm áp lực tĩnh mạch gánh Thuốc dùng 2-5 ngày Chỉ định tốt xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Chống định: Khơng dùng cho bệnh nhân có đau thắt ngực Vitamin K ống 5mg dùng liều 6,8,12 ống 24 tuỳ theo mức độ xuất huyết tiêu hoá nhẹ, vừa hay nặng Vitamin K giúp tăng tạo Prothrombin góp phần cầm máu định tốt chảy máu đường mật, chức gan tốt Hemocaprol: ống 10ml (tương đương với 2gr axit Epsilonaminocaproic) tác dụng ức chế Plasminogen ngăn không cho Plasminogen chuyển thành Plasmin (Plasmin có tác dụng làm tan cục máu đơng) Vì khơng có Plasmin nên cục máu đơng chậm tan, kéo dài thời gian cầm máu Chỉ dùng 3-4 ống tiêm bắp, tĩnh mạch uống (liều uống phải tăng gấp đôi liều tiêm) Dùng xuất huyết tiêu hố bệnh nhân có rối loạn đơng máu Truyền máu tươi nhóm Liều truyền 300ml có hiệu lực cầm máu Có thể truyền máu dự trữ truyền trực tiếp (người cho-người Nhận) tương khô (Dried Human Plasma Humain sec); Dextran(Dextran 70); huyết ngọt, huyết mặn qua máy Nếu khơng có máu dung dịch thay thế: Huyết Chú ý: khơng dùng Long não ( Vì làm giãn mao mạch); Cafein ( Vì tăng tiết toan dày ), Noradrenalin ( Vì cung lượng tim xuất huyết tiêu hoá giảm, làm giảm mạch trung ương (mạch vành…) thuốc làm co mạch ngoại vi máu không trung ương gây nguy hiểm Ngoài biện pháp chung trên, tùy theo nguyên nhân, điều kiện trang bị trình độ nhân viên y tế mà sử dụng biện pháp cầm máu khác để điều trị đặt sonde Blakemore (trong chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản), can thiệp cầm máu qua nội soi… Chỉ xem xét điều trị ngoại khoa nội soi thấy máu chảy thành tia, điều trị vòng 72h khơng cầm máu, chảy máu nặng tái diễn nhiều lần Chậm tiêu - vấn đề cần quan tâm Chậm tiêu thuật ngữ dùng để khó chịu vùng thượng vị có liên quan đến rối loạn ống tiêu hóa trên, với đặc điểm đau bụng vùng thượng vị tái phát cảm giác khó chịu vùng bụng mà khơng có tổn thương thực thể viêm lt hay ung thư dày Đây chẩn đoán thường gặp bệnh nhân khám xét cách cẩn thận hợp lý Tần suất bệnh lý tương đối cao (khoảng 20 – 25% dân số), phần lớn chưa quan tâm cách đầy đủ phía thày thuốc bệnh nhân Tại bị chậm tiêu năng? Cho đến nguyên nhân chế bệnh sinh chậm tiêu chưa nghiên cứu cách đầy đủ, nhiên có vài yếu tố sau thường nhắc đến bệnh sinh chậm tiêu Rối loạn làm vơi dày: Các kỹ thuật thăm dò đại cho thấy có vấn đề thường xảy vấn đề rối loạn làm vơi dày vận động vùng hang vị hay gọi liệt dày; cường vận động dày không hiệu lực; rối loạn vận động tá tràng biểu tá tràng tăng vận động không đồng với dày Bệnh dày tá tràng không loét Hiệu số điện niêm mạc: có suy giảm hàng rào niêm mạc dày Trào ngược tá tràng dày HP loại vi khuẩn khác Yếu tố tâm lý: lo lắng vấn đề thường thấy bệnh nhân chậm tiêu, người ta nhận thấy khoảng 50% bệnh nhân chậm tiêu gia tăng độ nhạy cảm thụ thể trung ương với Serotonin Rối loạn vận động túi mật: thường thấy bất đồng vận động vòng oddi bệnh nhân chậm tiêu Chậm tiêu biểu nào? Bệnh cảnh lâm sàng cảm giác đau khó chịu vùng bụng vùng thượng vị sau ăn bao gồm nhiều mức độ khác từ cảm giác khó chịu, nóng ran, đau tức cảm giác căng tức, cảm giác mau no, buồn nôn… triệu chứng phải kéo dài tháng đợt Các triệu chứng thay đổi theo thời gian tùy thuộc vào loại hình chậm tiêu năng: Chậm tiêu dạng loét: biểu chậm tiêu bệnh nhân có thêm triệu chứng đau giảm sau ăn uống thuốc kháng toan, đau có tình chất chu kỳ đau đêm làm bệnh nhân thức giấc Chậm tiêu dạng vận động: biểu chậm tiêu có triệu chứng khác buồn nơn nơn, cảm giác mau no chán ăn, có cảm giác chướng bụng ợ nhiều Chậm tiêu dạng trào ngược: có biểu chứng nóng sau xương ức có biểu trào ngược kèm với biểu chậm tiêu Chậm tiêu khơng đặc hiệu: trường hợp bệnh nhân có đầy đủ biểu chậm tiêu không phù hợp với loại hình tính chất khơng đặc hiệu Cần ý, trước chẩn đốn chắn chậm tiêu cần nội soi dày tá tràng để loại bỏ tổn thương thực thể, ngồi cần làm siêu âm để chẩn đốn loại trừ với bệnh lý khác đau quặn gan sỏi mật Chậm tiêu điều trị nào? Để điều trị có hiệu trước hết cần khai thác thông tin hữu ích từ phía bệnh nhân, đặc biệt thói quen sử dụng chất kích thích rượu, bia, cà phê, trà, thuốc lá…, thuốc bệnh nhân dùng trước thuốc chống viêm steroid non – steroid Bệnh nhân béo phì cần giảm cân bệnh nhân có căng thẳng mặt tâm lý cần sử dụng tâm lý liệu pháp điều trị Ngoài cần ý đến thời gian xuất triệu chứng, triệu chứng kéo dài không ảnh hưởng đến đời sống bệnh nhân khơng cần điều trị, triệu chứng xuất cần theo dõi thời gian để xác định chẩn đoán trước điều trị Ngược lại, triệu chứng nặng ảnh hưởng đến đời sống bệnh nhân cần điều trị Khi cần cân nhắc sử dụng loại thuốc để điều trị có hiệu tác dụng phụ Có nhiều thuốc sử dụng điều trị chậm tiêu năng, nhiên liệu trình điều trị tối ưu chưa xác đụnh rõ, tùy theo loại hình chậm tiêu mà sử dụng đơn độc phối hợp thuốc Có số nhóm thuốc hay sử dụng: Nhóm thuốc đồng vận: hai nhóm thuốc thường sử dụng trường hợp thuóc ức chế thụ thể Dopamin Cisaprid Thuốc ức chế acid: phần lớn bệnh nhân chậm tiêu có triệu chứng mang tính chất rối loạn acid dày gọi dạng loét, nên thuốc ức chế acid hay sử dụng, đáng ý hai nhóm thuốc kháng thụ thể H nhóm thuốc ức chế bơm proton Ngồi thuốc bảo vệ niêm mạc dày prostaglandin sử dụng điều trị cho kết tốt Điều trị nhằm vào HP: tùy theo nghiên cứu tần suất gặp HP chậm tiêu khoảng 50% Hiện tùy theo điều kiện sử dụng Clarythoromycin, Tinidazole hay Amoxycilin, Metronidazole điều trị diệt HP, việc sử dụng Bismuth điều trị diệt HP cho kết tốt Tóm lại chậm tiêu rối loạn thường gặp, nhiên có số bệnh nhân cần điều trị, vấn đề chọn bệnh nhân chọn phác đồ điều trị vấn đề quan trọng, tất bệnh nhân có biểu khơng nên tự ý dùng thuốc mà phải đến sở y tế có uy tín để khám, chẩn đốn xác từ bác sỹ đưa lời khuyên cần thiết Viêm dày cấp Viêm dày thuật ngữ dùng cách rộng rãi ý nghĩa nhiều lúc sử dụng cách chưa thật xác Với nhà nội soi, trước tiên gợi có biến đổi màu sắc niêm mạc, với nhà điện quang có biến đổi nếp niêm mạc dày Sinh thiết dày cho phép nói lên thuật ngữ xác viêm dày, đặc biệt viêm niêm mạc dày Hiện nay, vào giải phẫu bệnh chia làm hai loại viêm dày cấp viêm dày mạn Trong Viêm dày cấp hiểu phản ứng viêm hạn chế niêm mạc, có đặc tính khởi phát diễn biến nhanh chóng tác dụng tác nhân độc hại nhiễm khuẩn niêm mạc dày Tuy chưa có thống kê cụ thể, song với phát triển kinh tế xã hội, dường tỷ lệ dân số bị viêm dày cấp ngày tăng lên Nguyên nhân gây nên viêm dày cấp? Nguyên nhân gây viêm dày cấp có nhiều, song xếp vào hai nhóm chính: Yếu tố ngoại sinh thường gặp: Vi khuẩn, virus độc tố chúng; Thức ăn nóng q, lạnh q, khó tiêu, nhai khơng kỹ bị nhiễm khuẩn nhiễm độc tụ cầu, coli, rượu, chè, cafê, mù tạc ; Thuốc: aspirin, APC, NatriSalicylat, Sulfamid, Corntancyl, Phenylbutazon, Reserpin, Digitalis, KCl ; Các chất ăn mòn: muối, kim loại nặng (đồng, kẽm ) thuỷ ngân, kiềm, axit sulfuric, axit Chlohydric, Nitrat bạc; Các kích thích nhiệt, dị vật Các yếu tố nội sinh: Gặp bệnh sau: Các bệnh nhiễm khuẩn cấp (cúm, sởi, bạch hầu, thương hàn, viêm phổi, viêm ruột thừa tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vị hồnh); U rê máu cao, tăng Thyroxin, tăng đường máu; Bỏng, nhiễm phóng xạ (1100r- 2500r), Stress nặng, chấn thương sọ não, u não, sau phẫu thuật thần kinh, tim, shock, bệnh tim phổi cấp, xơ gan; Dị ứng thức ăn: tơm, sò, ốc, hến… Viêm dày cấp biểu ? Tổn thương viêm dày cấp khu trú lan toả, tuỳ theo mức độ nặng nhẹ nguyên nhân thường chia làm dạng chính, với biểu lâm sàng khác nhau: Viêm long dày: Thường xảy sau ăn phải chất kích ứng, nhiễm trùng nhiễm virus Tổn thương biểu tình trạng niêm mạc phù nề xung huyết có nhiều đám viêm xâm nhiễm bạch cầu đa nhân niêm mạc Biểu lâm sàng cảm giác đau căng tức nóng ran vùng thượng vị, kèm theo nơn, chống váng Viêm dày thể xuất huyết: thường biểu dạng vết ăn mòn đơn độc kèm theo xuất huyết Niêm mạc có chấm xuất huyết đơi có mảng, đám xuất huyết niêm mạc vết xước, chảy máu, vỡ mạch máu lớp tiết (Lamina Propiria) Xuất yếu tố có nguồn gốc ngoại sinh rượu, thuốc kháng viêm non – streroid Với biểu lâm sàng chủ yếu thường gặp xuất huyết Khi chảy máu nhiều nặng gây chống shock Thường chẩn đoán nội soi cấp cứu Viêm dày thể ăn mòn: thường chất kích ứng tác động liên tiếp lên bề mặt niêm mạc dày, gây biến đổi trầm trọng với phù nề đơn điệu niêm mạc dày sau tình trạng hoại tử chỗ niêm mạc dày Sau thời gian Fibrin hàn gắn lại tạo thành mô sẹo Mức độ tổn thương phụ thuộc chất nồng độ chất gây tổn thương; ngồi phụ thuộc hồ lỗng chất ăn mòn chất bên dày, trung hoà chất kiềm acid dày Biểu lâm sàng chủ yếu đau thượng vị tức sau dày tiếp xúc với chất kích ứng; sau nôn, nôn máu; trường hợp nặng có shock Viêm dày thể nhiễm khuẩn: Với có mặt vi sinh vật gây nhiểm khuẩn Trong trường hợp dày bị viêm tấy, dịch rỉ viêm làm mưng mủ vách niêm mạc với thành dày, gây hậu đục thủng gây viêm phúc mạc Chắc chắn sản phẩm khí sinh vào thành dày Người ta gọi dày phù thũng Thể bệnh giảm nhiều từ có kháng sinh, dang có xu hướng gia tăng trở lại Hậu viêm dày cấp để lại gì? Quá trình viêm diễn từ vài đến vài ngày, liền sẹo nhanh, phục hồi hồn tồn Song có số tác giả cho từ viêm dày cấp, bị nhiều đợt chuyển thành viêm mãn, niêm mạc bị phá huỷ liên tiếp có vai trò chế tự miễn Viêm dày thể ăn mòn họăc xuất huyết, dẫn đến shock, truỵ tim mạch Điều trị viêm dày cấp nào? Trước hết chế độ ăn, tuỳ theo tình trạng mà cần nhịn ăn – ngày đầu, sau uống sữa, ăn súp thức ăn mềm, ăn cơm bình thường Nguyên tắc chung điều trị bù nước điện giải chống shock; có nhiễm trùng dùng kháng sinh, có xuất huyết tiêu hố điều trị theo phác đồ xuất huyết tiêu hoá; ngộ độc uống nhầm hố chất phải rửa dày Tuỳ theo nguyên nhân tình trạng bệnh mà cân nhắc sử dụng thuốc antacid, thuốc giảm tiết thuốc băng se bảo vệ niêm mạc dày Điều trị trào ngược dày thực quản Các mục tiêu việc điều trị bệnh nhân bị trào ngược dày – thực quản : (1) làm triệu chứng bệnh nhân; (2) chữa lành tình trạng viêm thực quản có; (3) ngăn ngừa trít hẹp, sước trợt niêm mạc loét tái phát; (4) trì hiệu điều trị Do có nhiều thuốc đưa vào sử dụng để điều trị Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) vấn đề lâm sàng thường gặp, tình trạng trào ngược lúc hay thường xuyên chất từ dày lên thực quản, bệnh khơng gây khó chịu cho bệnh nhân mà có nguy gây biến chứng nặng nề loét, hẹp, chảy máu thực quản, chí dẫn tới ung thư Triệu chứng bệnh có số biểu nóng rát, ợ chua, ợ khan, ợ hơi, đầy bụng, sôi bụng, ấm ách, ăn mau no…nguyên nhân gây bệnh chưa xác định xác song có số yếu tố hay nhắc đến rối loạn trương lực vòng thực quản, rối loạn trương lực co bóp dày, ngồi số yếu tố khác thiếu hụt dịch vị enzym tiêu hoá làm thay đổi môi trường pH dày đặc biệt tăng tiết HCl bệnh chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng, nội soi chụp xạ hình Với mục tiêu điều trị trên, có số nhóm thuốc sau đưa vào sử dụng: Nhóm thuốc điều hồ vận động - Metoclopramid (biệt dược Primperan, Anausin) viên 10mg Tác dụng trung ương vào vùng lẩy cò có tác dụng lên lớp ống tiêu hố Nó làm gia tăng vận động, thúc đẩy mở môn vị Dẫn đến làm vơi dày từ làm giảm trào ngược dày thực quản Tác dụng phụ: gây buồn ngủ tăng trương lực ngoại tháp Liều dùng: viên/ lần x lần/ ngày, dùng trước bữa ăn Trẻ em nửa liều người lớn, dùng đường hậu mơn viên đạn với liều lượng 0,5 mg/ kg cho trẻ em 20 kg - Domperidon (biệt dược Motilium, Peridy):viên nén 10mg, dịch treo uống 1mg/ml, thuốc đạn 10 30mg Đây thuốc kháng Dopaminergic ngoại biên, cố định vào thụ thể D2 ngoại biên khơng qua hàng rào máu não Có tác dụng làm tăng áp lực vòng đoạn thực quản làm tăng vơi dày dẫn đến làm giảm trào ngược Liều lượng : – viên/ ngày, uống trước ăn, chia lần ngày Đối với trẻ em nên dùng loại nhũ dịch với liều 1,25 - 2,5mg/ kg/ ngày Thuốc chống định với chảy máu dày ruột, tắc ruột người có nguy thủng ống tiêu hóa - Sulpirid ( biệt dược Dogmatil) viên 50mg, có tác dụng làm gia tăng trương lực đoạn vòng thực quản, có tác dụng vàp hệ thần kinh trung ương thuốc ngủ, có tác dụng phụ buồn ngủ, gây hội chứng ngoại tháp, chảy sữa, bất lực, vú phụ Liều thường dùng 100 - 300mg/ ngày đường uống Metopimazin ( biệt dược Vogalen): viên bọcđường 2,5mg; thuốc giọt 0,1mg/giọt, thuốc đạn 5mg, thuốc tiêm 10mg/ml Đây thuốc chống nôn kháng tiết Dopamin có tác dụng chọn lọc khu vực lẩy cò hóa học não thất IV Thuốc có tác dụng làm thay đổi vận động ống tiêu hóa khơng làm tăng vơi dày khơng làm cản trở hấp thu tiêu hóa cao thuốc phối hợp Liều – 15 mg/ ngày dùng đường uống, tiêm bắp đặt hậu môn Trẻ sơ sinh 1mg/ kg/ ngày uống trước ăn - Ngoài số trường hợp đặc biệt, tuỳ theo tình trạng bệnh cảnh lâm sàng mà dùng số thuốc khác Alizaprid (biệt dược Plitican, viên 50 mg), Anzemet (biệt dược Dolasetron, viên 200mg ống 100mg), Zelmac viên 6mg Nhóm thuốc làm giảm tác động có hại trào ngược - Các thuốc tạo màng ngăn dày - thực quản : + Alginat (biệt dược Gaviscon, Topaal): acid Alginic tiếp xúc với HCl tạo thành lớp bọt lên dịch vị Trong trường hợp trào ngược nhờ lớp gel bảo vệ cho niêm mạc thực quản khỏi bị tác động acid dày Liều sử dụng thìa cà phê sau bữa ăn trước lúc ngủ + Dimeticol (gel polysilan) chất bảo vệ niêm mạc tương tự - Nhóm thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc: Sucralfat gắn với protein tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc dày thực quản chống lại tác nhân từ dày Thường định Sucralfat trường hợp bệnh trào ngược vừa đến nặng Sucralfat dạng viên nén 1g, uống ngày viên trước bữa ăn lúc ngủ, tránh dùng antacid kháng histamin H - Ngoài sử dụng thuốc kháng acid (Maalox, Phosphalugel ), thuốc kháng thụ thể H 2 30 phút trước sau uống Sucralfat ( Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin) thuốc ức chế bơm proton (như Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol) tuỳ theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân Hiện việc điều trị với thuốc ức chế bơm proton đạt thành cơng nhất, có khoảng nửa số bệnh nhân trì thành công cần điều trị thuốc ức chế bơm proton cách ngày dùng loại kháng thụ thể H Đặc biệt, bên cạnh việc dùng thuốc việc trì chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý góp phần quan trọng việc điều trị bệnh lý trào ngược dày thực quản, bữa không nên ăn nhiều, nên ăn làm nhiều bữa, – bữa ngày, bữa ăn một; khơng nên ăn chất lỏng, nên ăn đặc, khô; sau ăn không nên nằm nhiều, ngồi tư cúi phía trước nằm ngủ tư đầu dốc cao; Bỏ hẳn số thức ăn làm giảm trương lực vòng : Socola, thuốc lá, cà phê, chất mỡ, nước khống có hơi; Ăn chậm, nhai nát kỹ, tránh nuốt vào dày; không dùng số thuốc làm giảm trương lực vòng thực quản Estrogen, Progesteron, Anticholinergic, Barbituric, ức chế calci, Diazepam, Theophylin Chỉ phẫu thuật điều trị nội khoa khơng khỏi có biến chứng nặng nề Ung thư thực quản - đôi điều cần biết Bác sỹ Lê Quang Thuận ( nguồn skds) Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh lý ác tính đứng hàng thứ tư sau ung thư tiêu hóa ung thư dày, ung thư gan ung thư đại trực tràng Phần lớn bệnh UTTQ xuất người cao tuổi, thường 50 tuổi, nam nhiều nữ Điều đặc biệt triệu chứng bệnh thường không xuất khối u phát triển rõ Vì việc phát sớm để điều trị hợp lý kịp thời quan trọng Bài viết cung cấp cho bạn đọc phần hiểu biết bệnh lý Những biểu UTTQ Nuốt khó triệu chứng thường gặp nhất, lúc đầu thường thấy nuốt khó khơng đau, sau nuốt khó kèm theo đau, lúc đầu khó nuốt với thức ăn rắn, sau khó nuốt với thức ăn lỏng chí nuốt nước bọt thấy khó đau Các triệu chứng khác gặp song hành với phát triển khối u cảm giác vướng, tức nặng, đau âm ỉ đè nén sau xương ức Về sau, tùy theo ảnh hưởng khối u tới quan lân cận gặp thêm triệu chứng khó thở, khàn giọng, ho khan, khạc đờm; đau thượng vị, buồn nôn, nôn, nấc Khối u ảnh hưởng tới toàn thân làm bệnh nhân sốt, mệt mỏi, xanh xao, ăn uống kém, gầy sút cân rõ rệt Thậm chí phát muộn có nhiều biến chứng viêm thủng thực quản vào trung thất gây khó thở đột ngột, tràn khí da; rò thực quản vào khí phế quản làm thức ăn vào đường hơ hấp gây viêm phổi, áp-xe phổi Nếu không điều trị kịp thời, phần lớn bệnh nhân UTTQ suy kiệt chết không ăn uống có cảm giác thèm ăn Nguyên nhân yếu tố nguy gây UTTQ UTTQ có liên quan nhiều với tuổi tác giới, thường gặp UTTQ người cao tuổi, khoảng 80% bệnh nhân chẩn đoán UTTQ độ tuổi 55-85 Nguy nam giới mắc nhiều gấp lần nữ, nguyên nguy lạm dụng rượu hút thuốc Hút thuốc làm tăng rõ rệt khả bị ung thư nguy tăng lên phối hợp với uống rượu Ngồi có nguy khác bệnh hay gặp người béo phì; người có bệnh lý thực quản viêm thực quản trào ngược, bệnh tâm vị khơng giãn; chế độ ăn chất xơ rau quả, thiếu vitamin A, B2 C; thói quen ăn uống thực phẩm có chứa chất nitrosamin thịt hun khói, rau ngâm giấm Có thể chẩn đốn sớm UTTQ khơng? Chẩn đốn sớm UTTQ vấn đề quan trọng, việc chẩn đoán sớm liên quan với việc khám sức khỏe định kỳ sàng lọc đối tượng có nguy cao người cao tuổi, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, người bị béo phì, có bệnh lý thực quản từ trước viêm trào ngược dày thực quản, tình trạng dị sản, loạn sản niêm mạc thực quản Khi có dấu hiệu nghi ngờ, bệnh nhân cần tới thầy thuốc chuyên khoa để khám chẩn đoán sớm Chẩn đoán UTTQ dựa vào triệu chứng bệnh kết hợp với chụp Xquang thực quản xét nghiệm khác Nội soi kết hợp với sinh thiết, siêu âm biện pháp tốt để chẩn đoán sớm xác UTTQ Về điều trị Thầy thuốc vào trường hợp cụ thể, dựa vào chất, giai đoạn phát triển khối u tình trạng tồn thân để đinh phương pháp điều trị phù hợp Hiện có biện pháp chủ yếu dùng để điều trị UTTQ phẫu thuật, hóa trị xạ trị Trong phẫu thuật biện pháp điều trị chính, phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất tia xạ Ngoài cần điều trị nâng đỡ thể biện pháp nuôi dưỡng phù hợp, điều trị triệu chứng, làm giảm phản ứng phụ điều trị hóa chất tia xạ Phòng ngừa UTTQ cần tránh yếu tố nguy đồng thời với tăng cường yếu tố bảo vệ Rất nhiều yếu tố nguy phòng tránh ví bạn không nên hút thuốc lá, giảm uống rượu, tránh thực phẩm có hại, kiểm sốt phòng ngừa bệnh lý thực quản Tăng cường yếu tố bảo vệ cách ăn nhiều rau chất xơ, bổ sung vitamin yếu tố vi lượng cần thiết đặc biệt vitamin A, B2, C, E, selen Một điều cần nhấn mạnh triệu chứng UTTQ thường không xuất khối u phát triển rõ bệnh cần phát sớm, có việc điều trị cho kết tốt nhằm mục tiêu kéo dài cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Co thắt thực quản lan tỏa Co thắt thực quản lan tỏa (Diffuse esophageal spasm - DES) thuật ngữ dùng để xác định tình trạng rối loạn vận động trơn thực quản với đặc điểm co thắt khơng đồng đều, có nhiều co tự phát co nuốt gây ra, có đồng thời với lúc bắt đầu, biên độ lớn, dài lâu xảy lặp lại, bệnh lý thực quản gặp Osgood mô tả lần vào năm 1889 Nguyên nhân chế bệnh sinh DES chưa biết rõ ràng; triệu chứng mơ hồ khó chẩn đốn thường khơng điều trị kịp thời; điều trị nội khoa hay ngoại khoa, kết hợp điều trị tâm lý (nếu có) nay, nhà y học giới tranh cãi để tìm phương pháp tối ưu hiệu phương pháp điều trị chưa đạt kết mong muốn Nguyên nhân dẫn đến DES Nguyên nhân chế bệnh sinh DES chưa rõ ràng, có số yếu tố mà người ta nghĩ nhiều đến nguyên DES rối loạn phức hợp hệ thống thần kinh cụ thể khiếm khuyết ức chế dẫn truyền đám rối thần kinh ruột, điều làm cho hệ thống thực quản hoạt động khơng đồng Ngồi ra, cơng việc căng thẳng, làm việc sức số bệnh lý đường tiêu hoá xem yếu tố thuận lợi làm tăng khả bị DES Các biến thể co thắt thực quản lan tỏa, co nhu động có biên độ lớn co đồng thời có biên độ bình thường, thường xảy bệnh tiên phát kết hợp với số bệnh khác stress cảm xúc tuổi già Bệnh chất tạo keo mạch máu, bệnh thần kinh đái tháo đường, viêm thực quản hồi lưu, viêm thực quản tia xạ, tắc thực quản thuốc tiết cholin hay kháng tiết cholin gây nên bệnh lý Biểu DES Biểu ban đầu bệnh nhân bị DES giống bệnh nhân đau ngực không rõ nguyên nhân Bệnh nhân bị DES thường lo lắng phàn nàn đau ngực xảy nuốt thức ăn, làm việc sức thay đổi số tư định, thường mơ tả có vật đè nặng lên vùng sau xương ức, cường độ thay đổi tuỳ lúc đau lan toả từ hàm xuống cánh tay đau lan vùng sau xương bả vai Những triệu chứng thường tăng lên lúc căng thẳng, giảm tập thể dục Triệu chứng bao gồm: nuốt nghẹn, ợ nóng đau ngực không liên quan đến tim mạch Dấu hiệu tắc thực quản thường không xảy Một số bệnh nhân có biểu trào ngược nước bọt từ lòng thực quản co thắt bệnh DES Triệu chứng DES tăng lên ăn thức ăn nước uống lạnh gây trào ngược dày-thực quản, hầu hết bệnh nhân DES khơng có trào ngược Trong tiền sử bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích, co thắt tâm vị, rối loạn số chức dày-ruột khác Cần làm xét nghiệm nghi ngờ DES Chụp thực quản có Barite, bệnh nhân DES khó chụp hình ảnh điển hình Điển hình hình ảnh thực quản lượn xoắn giống đại tràng hay hình chuỗi hạt, nguyên nhân có thắt đoạn lớp vòng thực quản Bệnh lý nhiều túi thừa thực quản với triệu chứng đau thắt dấu hiệu gợi ý đến DES Đo áp lực thực quản: áp lực đo inch (1 inch=4mm) dùng ballon có chia độ xuống dày Kết ghi lại xác tình trạng hoạt động thực quản vùng Bình thường áp lực thực quản nuốt 15-25 mmHg (không 45 mmHg) Áp lực vùng co thắt lên cao từ 225 đến 430 mmHg Việc ghi lại nhu động thực quản đo áp lực chẩn đoán bệnh DES với đặc điểm: co thắt với biên độ cao, lặp lại kéo dài Nội soi ống mềm tiến hành để loại trừ số bệnh u thực quản xâm lấn, xơ hoá thực quản, viêm thực quản, nguyên nhân gây hẹp đoạn thực quản Để chẩn đốn DES tốt chụp thực quản có cản quang đo áp lực thực quản tiến hành bệnh nhân khơng có triệu chứng Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DES tương quan chứng co thắt thực quản phàn nàn bệnh nhân ghi áp lực thực quản Điều trị DES Đây vấn đề nhiều bàn cãi để tìm giải pháp tối ưu.Co thắt thực quản lan toả điều trị nội khoa hay ngoại khoa, kết hợp điều trị tâm lý (nếu có) Những bệnh nhân bị nuốt nghẹn nên tránh căng thẳng bữa ăn Nếu có dấu hiệu trào ngược dày-thực quản có chứng test chức thực quản nên điều trị trào ngược dày- thực quản Thức ăn mềm, lỏng chia nhỏ miếng giúp cho bệnh nhân dễ dàng nuốt Một số loại thuốc có tác dụng cải thiện tình trạng nuốt nghẹn đau như: thuốc kháng tiết cholin, thuốc giãn trơn, thuốc an thần… Ngồi số phương pháp khác để điều trị kết chưa rõ ràng nong thực quản que nong phẫu thuật mở thực quản ngực Tóm lại co thắt thực quản bệnh lý rối loạn liên quan đến tăng co thắt thực quản gặp Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng, chẩn đoán lựa chọn phương pháp điều trị khó khăn, nghi ngờ bị bệnh lý cần đến sở y tế có uy tín để khám từ bác sỹ cho định điều trị hợp lý Trĩ - bệnh "văn phòng" Bệnh trĩ bệnh vùng hậu mơn trực tràng có tỷ lệ người mắc cao, người lớn tuổi Bệnh nhân mắc bệnh trĩ thường khám điều trị muộn sau nhiều năm, bệnh có ảnh hưởng tới sống không nặng nề nên bệnh nhân thường bỏ qua đồng thời bệnh vùng kín đáo nên bệnh nhân thường ngại khám phụ nữ Tại bị trĩ? Thuyết học cho rằng, đám rối tĩnh mạch nằm mặt phẳng sâu lớp niêm mạc, giữ chỗ sợi có tính đàn hồi Ngồi 20 tuổi, thối hố keo bắt đầu xuất hiện, dải bắt đầu chùng nhẽo dần Cộng với nó, có áp lực ổ bụng áp lực tĩnh mạch tăng thường xuyên (do táo bón kinh niên, rối loạn đại tiện hay xơ gan ) bũi trĩ nội căng phồng to lên Lúc đầu chúng nằm ống hậu mơn, sợi treo đứt hẳn chúng gần thường xun nằm ngồi ống hậu mơn Thuyết động học cho lớp niêm mạc phần thấp trực tràng ống hậu mơn có nhiều khoang mạch, vách khoang có chỗ dày chỗ mỏng tạo nên tổ chức hang, có thơng nối động tĩnh mạch tạo nên vị trí ngã tư đường mạng tuần hoàn rộng lớn Khi mạch máu bị tắc mạng mạch máu lớp niêm mạc đóng vai trò bù trừ, vượt khả bù trừ gây bệnh trĩ Nguyên nhân gây bệnh trĩ ? Cho đến nay, ngun nhân xác bệnh trĩ chưa xác định, song có số yếu tố thường xuyên nhắc đến: - Tư đứng: Trĩ gặp nhiều người phải thường xuyên đứng lâu hay ngồi nhiều thư nhân viên văn phòng, lái xe đường dài - Lị táo bón: người đại tiện phải rặn nhiều, rặn áp lực ống hậu môn tăng lên khoảng 10 lần dễ gây bệnh trĩ - Tăng áp lực khoang ổ bụng: hay gặp người lao động chân tay nặng nhọc, người mắc bệnh viêm phế quản mạn tính - Ngồi trĩ xuất số bệnh lý khác xơ gan, u vùng hậu môn trực tràng tiểu khung Biểu bệnh nào? Bệnh xuất không rõ ràng Bệnh nhân thầy thuốc thường không khẳng định thời gian bắt đầu bệnh - Chảy máu hậu môn đại tiện máu tươi: triệu chứng thường gặp xuất sớm bệnh trĩ Lúc đầu máu chảy ít, kín đáo nên người bệnh không để ý, dùng giấy vệ sinh thấy máu dính giấy, sau máu nhiều hơn, thành giọt theo sau cục phân, muộn ngồi xổm đại tiện máu chảy - Đau ngứa, có cảm giác khó chịu hậu mơn: bị khơng có triệu chứng này, nhiên đau tăng có biến chứng sưng, viêm tắc mạch búi trĩ - Sưng nề vùng hậu mơn có đợt cấp trĩ sa ngồi, búi trĩ sưng to ta sờ thấy dễ dàng Trên triệu chứng điển hình bệnh nhân trĩ Muốn xác định chắn bệnh trĩ, việc nhìn sờ thấy búi trĩ xa ngồi cần phải thăm trực tràng tay soi trực tràng Qua soi xác định độ tổn thương búi trĩ, số lượng kích thước vị trí búi trĩ Đánh giá mức độ bệnh dựa vào gì? Vùng hậu mơn trực tràng có hai đám rối tĩnh mạch, đám rối tĩnh mạch trĩ nằm vùng lược, tạo nên trĩ nội nằm lòng hậu mơn trực tràng phủ niêm mạc q to sa xuống nằm ngồi ống hậu môn; đám rối tĩnh mạch trĩ tạo nên trĩ ngoại ln ln nằm ngồi ống hậu mơn da che phủ Cả trĩ nội trĩ ngoaị thường có ba búi trĩ: búi phải trước, búi phải sau búi trái; bệnh nhân đến muộn xuất búi trĩ phụ nằm xen kẽ búi Khi tất búi trĩ liên kết với gọi trĩ vòng Khi có trĩ nội trĩ ngoại, lúc đầu chúng phân cách với vùng lược, sau dây chằng Parks bị nhẽo trĩ nội thông với trĩ ngoại tạo thành trĩ hỗn hợp Phần lớn bệnh nhân đến khám trĩ vòng trĩ hỗn hợp Vì thăm khám phải xác định xác mức độ trĩ để chọn phương pháp điều trị thích hợp - Trĩ nội độ 1: tĩnh mạch giãn nhẹ, đội niêm mạc phồng lên vào lòng trực tràng - Trĩ nội độ 2: tĩnh mạch giãn nhiều tạo thành búi rõ rệt, rặn nhiều búi trĩ thập thò lỗ hậu mơn, đại tiện xong búi trĩ lại tụt vào - Trĩ nội độ 3: đại tiện lại nhiều, búi trĩ lại sa ngoài, lần sa phải dùng tay ấn nhẹ tụt vào - Trĩ nội độ 4: búi trĩ to, thường liên kết với tạo thành trĩ vòng Bệnh nhân có cảm giác bũi trĩ thường xun nằm ngồi hậu mơn Biến chứng xảy ra? - Chảy máu: trĩ giãn mạch máu nên dễ rách, dễ vỡ gây chảy máu nhiều - Sa trĩ: lúc đầu trĩ sa tự co nhét lên được, sau ln nằm ngồi hậu mơn, trĩ sưng nề bầm tím, nghẹt khó chịu - Trĩ bị tắc nghẽn: cục máu đông tụ lại, làm búi trĩ sưng to đau, căng bóng - Trĩ bị viêm nhiễm: Điều trị dự phòng Trước hết cần ngăn chặn yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ cách: Tránh chất kích thích cà phê, rượu, trà, thức ăn nhiều gia vị ớt, tiêu Uống nước đầy đủ Ăn nhiều chất xơ Tập thể dục chơi môn thể thao nhẹ bơi lội, Điều trị bệnh mạn tính có viêm phế quản, dãn phế quản, bệnh lỵ Tập thói quen cầu đặn hàng ngày Khi phát bị trĩ cần khám để có chẩn đốn điều trị hợp lý, khơng nên tự ý sử dụng thuốc dễ gây nhiều biến chứng - Điều trị nội khoa: Vệ sinh chỗ ngâm nước ấm 15 phút / lần x – lần/ngày Có thể sử dụng thuốc uống có tác dụng trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từ flavonoid ( Daflon 500) với thuốc đặt chỗ tác nhân kháng viêm, vô cảm chỗ Tuỳ theo mức độ tổn thương, vị trí số lượng búi trĩ mà sử dụng biện pháp điều trị vật lý tiêm xơ, thắt vòng cao su, quang đơng hồng ngoại trĩ có biến chứng phải điều trị ngoại khoa có kết Với trĩ ngoại, điều tị nội khoa đơn trường hợp trĩ ngoại phù nề, điều trị thủ thuật với trường hợp trĩ gây tắc mạch đau, điều trị phẫu thuật với đám rối tĩnh mạch giãn nở lớn Giun sán Bệnh truyền nhiễm đa số bệnh thường gặp tất nước giới Tùy vùng địa lý, khí hậu, trình độ dân trí điều kiện sống vùng mà tỷ lệ mắc bệnh cấu bệnh tật khác Ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu số lượng bệnh truyền nhiễm nhiều tỷ lệ mắc cao Việt Nam nước nhiệt đới, điều kiện kinh tế xã hội thấp, nhiều vùng tập quán sinh hoạt lạc hậu, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ cao, nhiều vụ dịch xảy quanh năm Dengue xuất huyết, sốt rét, nhiễm khuẩn màng não cầu, đặc biệt bệnh truyền nhiễm lây qua đường tỉêu hóa dịch tả, dịch tiêu chảy cấp, bệnh ký sinh trùng đường ruột Trong phạm vi viết đề cập đến số nét bệnh ký sinh trùng đường ruột gây chiếm tỷ lệ cao Việt Nam lỵ amíp, bệnh giun sán Bệnh amip Đây bệnh nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica, bệnh xuất toàn giới chủ yếu xuất nước nhiệt đới có điều kiện vệ sinh thấp Bệnh gây tổn thương đặc trưng loét niêm mạc đại tràng có khả gây ổ abces quan khác Bệnh có xu hướng kéo dài mạn tính khơng điều trị tích cực Bệnh lây qua đường tiêu hóa thức ăn, nước uống nhiễm kén amip Kén amip tồn ngoại cảnh tương đối tốt, nhiệt độ 17 – 20 độ C chúng tồn hàng tháng, nhiên nhiệt độ 85 độ C, chúng chết sau vài giây Biểu giai đoạn cấp đau bụng, đại tiện nhiều lần – 15 lần/ ngày phân khơng có, nhiều nhầy mũi máu, đau quặn bụng, đau rát hậu môn, sốt nhẹ; biểu giai đoạn muộn chủ yếu triệu chứng đau dọc khung đại tràng, rối loạn tiêu hóa với đợt táo lỏng xen kẽ; kèm theo có đợt bùng phát lan tỏa giống giai đoạn cấp Điều trị chủ yếu dùng nhóm imidzole Nhiễm Giun Giun kim: loại giun tròn Enterobius vermicularius dài – 1,5cm, sống đoạn cuối hồi tràng manh tràng; giun mang trứng đẻ trực tràng Giun chủ yếu gây nhiễm cho trẻ em khu vực tập thể Nhiễm thức ăn nước bẩn có chứa trứng giun, nhiễm tự nhiên trẻ em theo đường phân – tay – miệng Biểu chủ yếu trẻ em bị ngứa hậu mơn làm ngủ, gãi gây vết xước quanh hậu mơn, trẻ gái bị viêm âm hộ âm đạo Chẩn đoán việc phát giun phân, tìm trứng giun nghiệm pháp Scrotch Điều trị Mebendazole, flubendazole albendazole Giun đũa: khoảng chừng tỷ người giới nhiễm loại giun này, cao nước nhiệt đới chậm phát triển Bệnh nhiễm loại Ascaris lumbricoides Giun trưởng thành dài – cm, sống ruột non từ nhiều tháng đến năm rưỡi Giun đẻ trứng theo phân Lây nhiễm ăn uống nước uống có nhiễm giun đũa Nó phát triển qua hai giai đoạn, giai đoạn ấu trùng giai đoạn trưởng thành, biểu lâm sàng khác Giai đoạn ấu trùng có hội chứng Loeffler với sốt, ho khạc đờm giàu bạch cầu toan thể Charcot Leyden, xquang phổi có nhiều đám mờ khơng đối xứng, thống qua – ngày Thời kỳ giun trưởng thành với biểu rối loạn tiêu hóa khơng đặc hiệu đau bụng, buồn nơn, nơn khan; ngồi gây giun chui ống mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, tắc ruột…chẩn đóan tìm giun phân phát phản ứng điện di miễn dịch huỳnh quang Điều trị Mebendazole, flubendazole albendazole Giun móc: có khoảng 1tỷ người nhiễm bệnh, thường gặp vùng nhiệt đới cận nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm Giun trưởng thành dài – cm sống tá tràng hỗng tràng, chúng hút máu khoảng 0,2ml/ngày, sống trung bình năm gây tình trạng thiếu máu nhược sắc nặng Điều trị Mebendazole, flubendazole albendazole Giun lươn: loại Strongyloides stercoralis, loại giun nhỏ dài – 3cm, sống đoạn đầu ruột non, gặp giun đũa giun móc; ký sinh nhiều năm thể vật chủ Phát triển khu vực nhiệt đới cận nhỉệt đới nóng ẩm Ấu trùng theo phân lây nhiễm cho người qua da tắm nước bẩn chân đất bùn Thường khơng có triệu chứng đặc hiệu, có biểu đau thượng vị, rối loạn tiêu hóa, táo lỏng xen kẽ đợt Cần ý có lan tỏa ấu trùng vào phủ tạng biến chứng nặng, thường xảy người suy giảm miễn dịch thường gây tử vong Chẩn đoán tìm ấu trùng phân xét nghiệm dịch tá tràng hỗng tràng Điều trị đặc hiệu dùng thibendazole, điều trị Mebendazole, flubendazole albendazole Giun tóc: loại Trichiuris Trichiura dài – 5cm sống đại tràng, gặp toàn giới thường gặp khu vực vệ sinh Lây nhiễm thức ăn, đồ uống sống, bẩn chứa trứng giun Thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua xét nghiệm phân Điều trị Mebendazole, flubendazole albendazole Nhiễm sán Sán sơ mít: gồm Taenia saginata Taenia solium, loại giun dẹt có đốt, đường kính – 3mm, dài – 10m; sán trưởng thành sống ruột non, đỗt chứa trứng ngồi bò lợn ăn Người ăn thịt lợn bò khơng nấu chín mắc bệnh Biểu đau bụng mơ hồ, không đặc hiệu, chán ăn ăn no Trong sán bò thấy đốt sán tên giường quần áo bệnh nhân, sán lợn đốt sán theo phân; tìm trứng phân nghiệm pháp Scotch Điều trị Nicosamid praziquantel Sán máng: gọi bệnh Bilharzia lồi sán dẹt Schistosoma gây Có khoảng 200 triệu người giới mắc bệnh này, chủ yếu châu Phi Lây nhiễm ấu trùng sống nước xâm nhập vào da bệnh nhân, sau theo tĩnh mạch bạch mạch gan, phát triển thành ấu trùng sán đực trưởng thành, chúng tiếp tục di chuyển đến tĩnh mạch mạc treo tràng, trứng cảu chúng tích tụ lại nút tận tĩnh mạch, sau vào lòng quan liên quan, cuối tiết theo phân nước tiểu Biểu lâm sàng giai đoạn cấp thường xuất vào tuần thứ – 6, với triệu chứng đau đầu, sốt, rét run, ho, đau cơ, đau khớp, gan to đau, tăng bạch cầu toan Nếu không điều trị chuyển sang mạn tính với biến chưng gan khoảng cửa, gây tắc nghẽn xoang hang cuối gây tăng áp lực cửa, nặng dẫn đến biến chứng tăng áp lựuc cửa cổ chướng, lách to, giãn tĩnh mạch thựuc quản; đặc biệt đồng nhiễm viêm gan B làm tăng nguy ưng thư gan Điều trị praziquantel, không đáp ứng dùng Oxamniquin Sán gan lớn: nhiễm loài sán Fasciola hepatica, xảy nhiều nơi giới.sán trưởng thành sống đường mật bệnh nhân, đẻ trứng, trứng theo phân ngoài, phát triển thành mao ấu trùng, đóng kén vào sống nước, người ăn phải chúng vào ống tiêu hóa, đến gan phát triển đường mật Biểu lâm sàng chia làm giai đoạn, biểu cấp tính giai đoạn ấu trùng vào gan, triệu chứng sốt, đau vùng gan, tăng bạch cầu toan, gan to, chức gan bị tổn thương; giai đoạn tiềm tàng biểu với triệu chứng rối loạn tiêu hóa mơ hồ, lúc sán khư trú đường mật; giai đoạn tắc nghẽn hậu viêm phì đại đường mật Nhiễm khuẩn lâu ngày gây xơ gan mật chẩn đoán dựa vào phát kháng thể CIE ELISA Điều trị đặc hiệu bithionol Sán gan nhỏ: trưởng thành sống đường mật, sống ống tuỵ Trứng nở nước ốc ăn vào nở thành ấu trùng, ấu trùng thâm nhập vào cá, đóng nang, người ăn phải loại cá chưa nấu chín (chủ yếu tập quán ăn gỏi cá) mắc bệnh Biểu lâm sàng âm thầm không đặc hiệu với sốt, đau bụng tiêu chảy Nếu để lâu dài không điều trị dẫn đến bién chứng viêm đường mật, xơ quanh khoảng cửa, xuất ung thư biểu mơ đường mật Chẩn đốn việc tìm trứng phân Điều trị chủ yếu praziquantel Táo bón - nguyên nhân biện pháp phòng ngừa Táo bón triệu chứng phổ biến bệnh lý hệ thống tiêu hoá triệu chứng xuất nhiều bệnh lý quan phận khác thể Tuy triệu chứng nhỏ không ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân, thiệt hại lớn mặt kinh tế Táo bón gì? - Ở nhiều người, táo bón đơn có nghĩa đại tiện Tuy nhiên, số người khác táo bón có nghĩa phân cứng, phân khô đại tiện phải gắng sức rặn, cảm giác phân trong ruột sau đại tiện Số lần đại tiện thường giảm dần theo tuổi Ở 95% người lớn, tuần thường đại tiện từ đến 21 lần coi bình thường Dạng thơng dụng ngày đại tiện lần, dạng gặp 50% số người táo bón Hiện nay, thống định nghĩa táo bón theo tiêu chuẩn ROME II:- Với người lớn: có hay tiêu chuẩn sau, tối thiểu 12 tuần (không cần liên tục) 12 tháng + Rặn > 1/4 số lần đại tiện + Phân cục lổn nhổn > 1/4 số lần đại tiện + Cảm giác không hết phân > 1/4 số lần đại tiện + Cảm giác phân bị nghẹt lại hậu môn trực tràng > 1/4 số lần đại tiện + Đi đại tiện < lần/ tuần + Không đại tiện phân lỏng khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng ruột kích thích - Với trẻ em: + Phân cứng đá cuội hầu hết lần đại tiện tối thiểu hai tuần + Khơng có bệnh nội tiết, biến dưỡng, cấu trúc Vậy nguyên nhân gây nên táo bón gì? Có nhiều nguyên nhân, chia làm hai nhóm nguyên nhân chính: - Nhóm ngun nhân + Bệnh tồn thân: sốt cao, hậu phẫu nước phân khơ + Do dùng thuốc:đó thuốc giảm đau gây nghiện codeine, oxycodone, hdrophormone; thuốc chống trầm cảm amitriptylene (Elavil) imipramine (Tofranil); thuốc chống động kinh phenytoin (Dilantin) carbamazepine (Tegretol); thuốc chẹn kờnh calci diltiazem (Cardizem) nifedipine (Procardia); thuốc antacid có chứa nhơm Amphogel, phosphalugel Basaljel + Do Thói quen: phản xạ đại tiện điều chỉnh theo ý muốn Có nghĩa người bình thường ngăn cảm giác thúc bách muốn đại tiện Dầu vậy, ngăn cảm giác đại tiện thường xuyên dẫn đến cảm giác thúc bách dẫn đến táo bón + Do Chế độ ăn: chất xơ quan trọng để trì phân to, mềm Do chế độ ăn chất xơ gây táo bón Nguồn chất xơ tự nhiên tốt trái cây, rau loại hạt + Do Thuốc nhuận tràng: nguyên nhân nghi ngờ gây táo bón nặng lạm dụng chất kích thích nhuận tràng (như keo, dầu thầu dầu, vài loại thảo mộc) Sử dụng chất kích thích đại tràng làm xuất chu kỳ bất thường, sau tổn thương gây táo bón phải cần dựng lượng chất kích thích nhuận tràng nhiều Ngồi có số nguyên nhân khác như: phản xạ, ngồi nhiều, người già suy nhược nằm lâu, căng thẳng thần kinh - Nhóm nguyên nhân thực tổn + Tổn thương ống tiêu hóa - Cản trở lưu thơng: u, chít hẹp - Dị dạng đại tràng: to, dài vừa to lại vừa dài - Viêm đại tràng mạn thể có co thắt - Hội chứng ruột kích thích thể táo - Tổn thương trực tràng hậu môn: trĩ, hẹp trực tràng + Tổn thương ngồi ống tiêu hố - Có thai vào tháng cuối - U tử cung, tiền liệt tuyến, dính sau mổ - Tổn thương não màng não: viêm màng não tăng áp sọ tổn thương tủysống, hội chứng màng não Một vài biện pháp chẩn đoán nguyên nhân táo bón Ngồi số ngun nhân gây táo bón ăn uống, lối sống , người bị táo bón cần đến bác sỹ để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Ngày nay, người ta sử dụng số biện pháp sau để chẩn đoán nguyên nhân như: - X- Quang đại tràng động viên Sitzmarks - X- quang trực tràng hoạt động - Sieu âm nội soi lòng hậu mơn trực tràng - Đo áp lực vòng hậu mơn Vậy điều trị táo bón nào? Phải tìm ngun nhân gây táo bón để điều trị theo ngun nhân Ngồi việc điều trị nguyên, táo bón nguyên nhân khác điều trị cách: - Nếu phản ứng phụ thuốc đề nghị bác sỹ cho dừng thuốc đổi thuốc khác - Nếu ăn uống không hợp lý: phải cải thiện việc ăn uống, ăn nhiều chất xơ, chất bã (rau xanh 200 – 300g/ ngày), uống nhiều nước (2 – 2,5 lít/ ngày), ăn thêm sản phẩm nhuận tràng rau đay, mồng tơi, khoai lang, mướp, đồ ngọt, cacao, socola kiêng uóng trà đặc, cà phê, rượu - Nếu rối loạn phản xạ đại tiện: khôi phục lại phản xạ cách đại tiện giờ, mót, khơng nhịn, khơng mót đại tiện để tạo lập dần phản xạ Cuối việc sử dụng thuốc nhuận tràng, có nhiều thuốc nhuận tràng khác tuỳ theo chế tác dụng là: Chất xơ chất nhầy (sợi thức ăn, thạch agar agar ), Thuốc nhuận tràng làm mềm phân (Dầu vaselin paraphin), Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu (Forlax, Fortrans), Các thuốc nhuận tràng kích thích nhu động (Phenolphtalein, Bisacodyl ), Thuốc nhuận tràng tác dụng chỗ (Thuốc đạn glycerin, Thuốc đạn có Bysacodyl), sử dụng thuốc nên có định bác sỹ Táo bón triệu chứng thơng thường sống, đa số người cho khơng phức tạp coi nhẹ triệu chứng, tự điều trị nghĩ cần sử dụng thuốc nhuận tràng đủ Tình trạng kéo dài dẫn đến nhiều hậu bị trĩ, sa niêm mạc trực tràng Thói quen tốt nên khám bệnh để tìm nguyên nhân điều trị tránh tình trạng lạm dụng thuốc nhuận tràng Áp xe gan amíp - khơng thể xem thường Bác sỹ Nguyễn Bạch Đằng Bệnh lý amíp nói chung áp xe gan amíp nói riêng bệnh lý thường gặp vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn, tập quán sinh hoạt lạc hậu Tỷ lệ gặp cao nước Tây Phi, Nam Phi, Đơng Nam Á… có Việt Nam Bệnh xảy giới, lứa tuổi, thường gặp nam, độ tuổi 20 – 40 Biểu lâm sàng đa dạng, hiệu điều trị tốt phát sớm, nhiên không điều trị kịp thời tiến triển tương đối nặng nề, chí có biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng Đơi điều nguyên nhân chế sinh bệnh Đây bệnh nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica Sau thể nhiễm amíp, bệnh gây tổn thương đặc trưng loét niêm mạc đại tràng , bệnh có xu hướng kéo dài mạn tính khơng điều trị tích cực Thương tổn mạch máu đại tràng giúp amíp theo tĩnh mạch vào tuần hồn cửa hệ bạch mạch đến gan, chúng thường bị chặn lại xoang tĩnh mạch gây hoại tử ướt để thành lập ổ áp xe gan Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng đa dạng, tùy thuộc vào thể, giai đoạn, bệnh nhân đến viện Với thể điển hình: thể hay gặp chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có triệu chứng chủ yếu 0 Sốt : 39 - 40 C, sốt nhẹ 37.5 - 38 C Thường sốt - ngày trước đau hạ sườn phải gan to xảy đồng thời với triệu chứng Đau hạ sườn phải vùng gan : đau mức độ khác từ cảm giác tức nặng nhoi nhói lúc, đến đau mức độ nặng, đau khó chịu khơng dám cử động mạnh Gan to đau : gan to không nhiều 3-4 cm sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau Ngồi gặp số triệu chứng khác : rối loạn tiêu hoá, mệt mỏi, gầy sút nhanh ; Có thể có phù nhẹ mu chân; Cổ trướng; Tràn dịch màng phổi Với số thể khơng điển hình Thể sốt kéo dài : hàng tháng trở lên liên tục ngắt quãng, gan không to chí khơng đau gặp khoảng 5% bệnh nhân Thể vàng da : chiếm 3% khối áp xe đè vào đường mật Thể nặng, dễ nhầm với áp xe đường mật ung thư gan, ung thư đường mật Thể không đau : gan to không đau, ổ áp xe sâu ổ áp xe nhỏ, thể chiếm khoảng l,9% Thể suy gan : ổ áp xe to phá huỷ 50% tổ chức gan, phù cổ trướng thăm dò chức gan bị rối loạn, người bệnh chết mê gan Thể áp xe gan trái : gặp, chiếm khoảng -5% trường hợp, chẩn đốn khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim Thể có tràn dịch màng tim : từ đầu thành lập ổ áp xe gan có biến chứng vào màng tim, triệu chứng bệnh tim bật, triệu chứng áp xe gan bị che lấp di Thể thường chẩn đoán nhầm tràn dịch màng tim Thể giả ung thư gan : gan to cứng ung thư gan, gầy nhanh Thể gặp tỷ lệ 15 -16% trường hợp Cần làm để chẩn đốn Xét nghiệm máu thường quy: bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng Siêu âm gan: xét nghiệm không xâm nhập, dễ thực hiện, tốt để phát hiện, theo dõi tiến triển, để hướng dẫn điều trị Hình ảnh siêu âm giai đoạn đầu thường hình ảnh hỗn hợp âm, giai đoạn sau ổ trống âm kèm theo có vỏ dày Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ thường nhạy xác siêu âm Phát amíp phản ứng men ELISA Chọc hút khối áp xe có mủ màu socola Biến chứng xảy ra? Vỡ vào phổi : bệnh nhân khạc mủ ộc mủ, mủ có màu socola, khơng thối Vỡ vào màng phổi : gây tràn dịch màng phổi phải Tràn dịch thường nhiều, gây khó thở đột ngột, cấp cứu nội khoa phải chọc màng phổi hút dịch khơng bệnh nhân bị chết chống bị ngạt thở Vỡ vào màng tim : hay xảy với áp xe gan nằm phân thuỳ - ổ áp xe gan trái Đột nhiên bệnh nhân khó thở dội, tím tái, khám tim thấy dấu hiệu lâm sàng tràn dịch màng tim Phải chọc hút dịch màng tim cấp cứu khơng bệnh nhân chết hội chứng ép tim cấp Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể : đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau tồn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút mủ Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng khơng bệnh nhân chết sốc nhiễm khuẩn Điều trị Điều trị áp xe gan amíp điều trị nội ngoại khoa kết hợp kỹ thuật chọc hút hướng dẫn siêu âm CT scanner Kết điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng chung bệnh nhân, giai đoạn phát triển bệnh, tình trạng tổn thương gan, số lượng, vị trí, kích thước ổ áp xe Với điều trị nội khoa thường sử dụng thuốc thuộc nhóm imidazole, đáng ý metronidazole tinidazole Chọc hút hướng dẫn siêu âm, rửa mủ sau bơm trực tiếp thuốc diệt amíp vào ổ áp xe Phẫu thuật, hạn chế dùng, tiến hành ổ áp xe lớn không chọc hút điều trị nội khoa thất bại Ung thư đường mật Thông thường người ta biết ung thư gan dạng ung thư tế bào gan , có dạng ung thư đường dẫn mật quan trọng mà chẩn đốn vơ khó khăn, chẩn đoán bệnh thường trễ Chẩn đoán ung thư đường mật thách thức từ mơ tả lần Durand –Fardel vào 1840 Tài liệu báo cáo tổng hợp thực Stewart cộng vào năm 1940 Vào năm 1965, nhà phẫu thuật Gerald Klaskin cơng bố nhóm bệnh nhân với carcinoma đường mật rốn gan, giới thiệu khái niệm phẫu thuật tận gốc bệnh đường mật Tuy nhiên, thời điểm việc phẫu thuật có liên quan với tỉ lệ tử vong thất bại cao Thêm vào thiếu kỹ thuật chẩn đóan phù hợp nên bệnh thường chẩn đóan trễ với khơng khả điều trị Mặc dù carcinoma đường mật ung thư phát triển chậm với khuynh hướng di muộn, đường thâm nhiễm cấu trúc chức liên quan đến sống thể ngăn cản cố gắng điều trị hầu hết trung tâm Vào cuối thập niên đưa phát triển x quang học, dày –ruột học phẫu thuật với hy vọng cho việc điều trị số lớn bệnh nhân ngày I.DỊCH TỂ HỌC Carcinoma đường mật thấy 0,01 đến 0,2% tất khám nghiệm tử thi khỏang 3500 trường hợp báo cáo Mỹ năm Nó thường xảy người lớn 60 tuổi với nam giới chiếm ưu thế, thỉnh thỏang người trẻ mắc bệnh ung thư đường dẫn mật Những điều kiện khác viêm đường mật (cholangitis), sỏi, tắc nghẽn đường mật có liên quan đến tần xuất gia tăng carcinoma đường mật Ví dụ, bệnh nhân với viêm xơ chai đường mật nguyên phát (PSC: primary sclerosing cholangitis) có khả từ đến 30% phát triển thành carcinoma đường mật suốt đời họ, khỏang 10% đến 30% tất bệnh nhân cần phải ghép gan PSC có carcinoma đường mật bị che lấp thời điểm ghép Hơn nữa, 2% đến 25% bệnh nhân nang ống mật chủ 5% bệnh nhân sỏi gan phát triển ung thư đường mật Vì thế, tắc mật nên điều trị xảy ra, thí dụ phẫu thuật cắt bỏ nang ống mật chủ không triệu chứng Ghi nhận số yếu tố gây ung thư đường mật: Nhiễm sán gan Bệnh túi mật Viêm xơ đường ruột Viêm loét đại tràng Viêm gan C kèm nhiễm ký sinh trùng II.PHÂN LỌAI Carcinoma đường mật chủ yếu ung thư tế bào biểu mơ tuyến tiết nhầy Vị trí thường gặp ngã ba ống mật gan trái phải (quanh ngã ba 67% trường hợp) Khối u có khuynh hướng lan tràn dọc theo ống mật dây thần kinh xung quanh Sự di xa tìm thấy nửa trường hợp mổ tử thi bệnh nhân chết ung thư ống mật Ung thư hình thành điển hình cấu trúc hình vành khuyên ống mật gây lóet Những phân lọai khác dùng để mô tả ung thư đường mật Theo giải phẫu, ung thư đường mật chia gan ngòai gan Carcinoma đường mật chủ yếu (94%) ngòai gan Khối u ngồi gan chia lần theo vị trí so với ống mật ngòai gan 1/3 trên, 1/3 1/3 dưới, khối u trung tâm 1/3 gọi u Klatskin Tuy nhiên việc phân chia theo mô tả không phản ánh tiên lượng lâm sàng cách điều trị Hiện nay, phân lọai dùng thường xuyên phân lọai Bismuth, mô tả ung thư đường mật theo vị trí xa gần so với chỗ phân nhánh ống mật, có ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch điều trị phẫu thuật Những u thuộc Bismuth I bên phân nhánh gan, điều trị cắt bỏ ống mật đơn U thuộc Bismuth II lan đến chỗ phân nhánh Người ta thường yêu cầu cắt bỏ thùy đuôi U thuộc Bismuth IIIa carcinoma lan đến phân chia thứ cấp ống mật bên phải U thuộc nhóm Bismuth IIIb phân chia thứ cấp đến ống mật bên trái U thuộc nhóm Bismuth III yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ nửa gan trái phải với việc cắt bỏ ống mật Cuối cùng, u Bismuth IV thâm nhiễm ống mật dọc đến ống thứ cấp phân chia hai nhánh Khi u giai đoạn cân nhắc không phẫu thuật cắt bỏ, ngày cố gắng phẫu thuật cắt bỏ điều trị chí bệnh nhân carcinoma đường mât giai đọan Bismuth IV Cuối cùng, hệ thống phân chia theo TNM (khối u/ hạch/ di căn) thường dùng mô tả bao gồm hạch, phạm vi thâm nhiễm khối u biểu di xa Nhiều nghiên cứu dùng phân lọai để tiên đóan hiệu lâm sàng Theo hệ thống TNM, u giai đọan I,II thuộc mô ống mật U giai đọan III kèm theo hạch u giai đọan IV có di xa xâm lấn cấu trúc xung quanh III.CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG Đặc điểm then chốt carcinoma đường mật gia tăng nghẽn đường mật với biểu tắc mật Những bệnh nhân biểu vàng da với phân bạc màu, tiểu sậm ngứa Những triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, chán ăn, sụt cân sốt khơng tìm ngun nhân đồng hành trước tiến triển vàng da cẩn thận cần thiết carcinoma đường mật thỉnh thỏang tồn với bệnh sỏi mật, mà lý gây nên giải thích sai lầm lý tắc nghẽn Một mặt khác, carcinoma đường mật gần phân nhánh hay carcinoma gan khơng gây vàng da cần từ 10%đến 20% mô gan chức không bị cản trở đủ để tiết bilirubin hiệu Alkaline phosphatase marker nhạy cảm cho việc cản trở ống mật sớm, carcinoma đường mật nên cân nhắc với chẩn đóan khác bệnh nhân biểu với gia tăng đơn độc alkaline phosphatase Cản trở đường mật gây nên vấn đề thứ phát nghiêm trọng Đầu tiên, bệnh nhân tắc mật dẫn đến viêm đường mật Cấy mật bệnh nhân có cản trở đường mật phát nhiễm vi khuẩn 32% bệnh nhân Klebsiella, E coli, Streptococcus faecalis tác nhân thường gặp Dẫn lưu hiệu đường mật điều trị kháng sinh thủ thuật đường mật thực then chốt Một vấn đề thứ phát thường gặp thiếu nước dinh dưỡng bệnh nhân tắc mật trầm trọng buồn nôn, nôn, mệt mỏi tòan thân Sự bổ sung đầy đủ lượng nước thiếu dinh dưỡng quan trọng để tránh biến chứng nặng sau phẫu thuật IV.CHẨN ĐÓAN Việc đánh giá X quang đường mật có cải thiện vượt bậc vào cuối thập niên qua Bước siêu âm bụng Sự giãn ống mật hình ảnh sớm vị trí chít hẹp mật xác định Tại thời điểm này, tình trạng khơng bị tắc nghẽn động mạch gan tĩnh mạch cửa nhánh chúng đánh giá siêu âm Doppler Sau đó, CT xoắn ốc nhiều phase nên thực để đánh giá sâu phạm vi thâm nhiễm khối u di xa có Nếu khối u có vị trí chỗ phân nhánh hay bên liên quan đến việc tăng bilirubin X quang đường mật qua gan da (PTC: percutaneous transhepatic cholangiography) để tìm kiếm đường dẫn mật hai nhánh đường mật nên thực để nhìn thấy giới hạn chỗ hẹp, thông tin xác để có đánh giá tin cậy, để giải việc tắc mật Nếu carcinoma đường mật vị trí ống mật nội soi đường mật ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde cholangiography) thích hợp Mẫu khối u lấy nội soi chải rửa hay sinh thiết kim qua hướng dẫn CT hay siêu âm Chụp X quang mạch thường khơng nên thực nên hạn chế với trường hợp mà liên quan mạch máu chưa rõ ràng kiểm tra xâm lấn khác Chụp đường mật cộng hưởng từ (MRC: magnetic resonance cholangiography) kỹ thuật mới, có khả nhìn thấy đường mật mà khơng xâm lấn Trong vai trò MRC so sánh với PTC hay ERCP đánh gía có ưu điểm có ý nghĩa trẻ em hay phương thức chẩn đóan khác thực Với phát triển sau này, kỹ thuật có khả nhanh chóng trở thành kiểm tra chẩn đóan thường quy Quét PET (positron- emission tomography) đề nghị phương thức chẩn đóan cho việc phát carcinoma đường mật, đặc biệt cho việc kiểm tra viêm đường mật xơ cứng bì ngun phát Trong nhóm chúng tôi, thấymột nhạy cảm cao quét PETđối với carcinoma đường mật gan 90% Những kết scan PET khối u đường mật ngòai gan với nhạy cảm thấp 60% Hiện nay, không thực quét PET nhằm để đánh giá ung thư đường mật ngòai gan Cuối cùng, siêu âm phẫu thuật thực thường quy lúc phẫu thụât để xác định phạm vi phát triển khối u gan V.ĐIỀU TRỊ A/PHẪU THUẬT CẮT BỎ Diễn tiến tự nhiên bệnh nhân carcinoma đường mật xấu với mong muốn sống sót năm Chỉ có phương án điều trị đưa phẫu thuật cắt bỏ Những cân nhắc trước phẫu thuật lựa chọn bệnh nhân Nhiều yếu tố tiên lượng mô tả phân tích cố định bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật cắt bỏ carcinoma đường mật Thông thường bao gồm giới hạn cắt bỏ, tình trạng hạch lympho, liên quan mạch máu, kích thước khối u, lọai mô học khối u Tuy nhiên phân tích nhiều yếu tố khác có khối u có bờ tự do, khơng có hạch lympho thứ phát khơng có di xa coi có liên quan đến thuận lợi việc sống có ý nghĩa Sự quan trọng việc thâm nhiễm hạch lympho vùng tranh cãi Các nhóm khác báo cáo khơng có khác việc sống bệnh nhân có hay khơng có thâm nhiễm khối u đến hạch lympho vùng sau điều trị phẫu thuật cắt bỏ Carcinoma đường mật gan phát 15 đến 20% tất khối u gan nguyên phát khỏang 6% carcinoma đường mật Vàng da tắc nghẽn xảy muộn trình diễn tiến bệnh, hầu hết bệnh nhân chẩn đóan bệnh phát triển Chỉ có từ 15 đến 50% bệnh nhân khả phẫu thuật cắt bỏ thời điểm chẩn đóan Sự cắt bỏ gan, thường phẫu thuật cắt bỏ nửa gan theo giải phẫu học hay cắt rộng nửa gan, cần thiết để đạt bờ giới hạn khơng có khối u việc phẫu thuật cắt bỏ gan carcinoma đường mật liên quan đến tỉ lệ tử vong phẫu thuật đến 3% trung tâm chuyên ngành Phẫu thuật cắt bỏ khối u hòan tòan với bờ âm tính liên quan đến tỉ lệ sống 1năm, năm năm 50% đến 70%, 30 đến 40% 10 đến 30% Nếu phẫu thuật điều trị cắt bỏ khối u không đạt sống cho bệnh nhân khỏang năm Carcinoma đường mật ngòai gan biểu khỏang 94% tất ung thư đường mật Điển hình, bệnh nhân biểu với triệu chứng vàng da tắc nghẽn sớm trình diễn tiến bệnh Tuy nhiên, khối u phát triển thâm nhiễm vị trí gần sát tĩnh mạch cửa động mạch gan tỉ lệ phẫu thuật cắt bỏ thấp khỏang 20 đến 40% Khối u thường khơng có khả phẫu thuật cắt bỏ trường hợp lan rộng đến tĩnh mạch cửa trung tâm hay động mạch gan, phát triển đến động mạch gan hay tĩnh mạch cửa hai nửa gan, phát triển đến ống gan bên động mạch gan hay nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện, hay có di gan thể bên đối diện gan Phẫu thuật cắt bỏ điều trị kết tiên đóan mạnh nhất, có khả thực trung tâm chuyên ngành với tỉ lệ tử vong khỏang đến 10% Trong báo cáo gần đây, tỉ lệ tử vong khơng khác bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ống mật so với việc phối hợp phẫu thuật cắt bỏ ống mật gan Phẫu thuật cắt bỏ điều trị, cắt bỏ ống mật hay phối hợp với cắt gan kết sống sót năm năm 40 50%, với 20 40%, nhóm Phẫu thuật cắt bỏ với bờ u (R1) liên quan đến việc sống năm năm 18 9%, sống trung bình sau thủ thuật mở bụng thăm dò (explorative laparotomy) có tháng Nếu khối u phân nhánh ống mật hay trên, cắt bỏ ống mật nên phối hợp với phối hợp với cắt bỏ gan để đạt bờ Sự thâm nhiễm thùy đuôi chứng minh 30 đến 95% bệnh nhân có khối u chỗ phân nhánh hay Vì vậy, khối u vị trí phân nhánh hay nên phẫu thuật cắt bỏ thùy Sự sống năm cải thiện có ý nghĩa thống kê báo cáo Sugiura cộng bệnh nhân điều trị với phẫu thuật cắt bỏ thùy đuôi so sánh với bệnh nhân điều trị với phẫu thuật cắt bỏ ống mật (46 so với 12%) Sự quan trọng việc cắt bỏ thùy chứng minh sau nhiều nhóm khác Nếu khối u gần phân nhánh , phẫu thuật cắt bỏ nửa gan phải hay trái nên thêm vào việc phẫu thuật cắt bỏ ống mật chỗ phụ thuộc vào vị trí thâm nhiễm Những khối u ống mật đọan hay xa thường hầu hết yêu cầu cắt bỏ phần tụy tá tràng với có khơng cắt phần dày (q trình Whipple) Khả cắt bỏ khối u ống mật đọan xa xếp từ 50 đến 70% hầu hết giới hạn tĩnh mạch cửa động mạch mạc treo tràng Việc cắt bỏ phần tụy tá tràng thực với mức tử vong 5% trung tâm chuyên ngành ngày Sự cắt bỏ carcinoma đường mật đọan xa liên quan đến sống năm vào khỏang 20 đến 30% Chỉ định cho việc cắt bỏ tĩnh mạch cửa hay động mạch gan tranh cãi Nimura cộng báo cáo tỉ lệ tử vong chấp nhận 8% sống năm 41% sau kết hợp phẫu thuật cắt bỏ ống mật cắt bỏ ống mật carcinoma đường mật Tuy nhiên, tác giả khác báo cáo kết thú vị với sống năm 5% sau cắt bỏ rộng mạch máu Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớn bao gồm cắt bỏ tái tạo lại tĩnh mạch cửa động mạch gan phải thực dựa từ trường hợp dựa vào tình trạng bệnh kèm theo bệnh nhân phạm vi phát triển khối u, đề nghị phẫu thuật cắt bỏ mạch máu giới hạn bệnh nhân trẻ mà việc làm khối u hòan tòan đạt Ngược lại, trường hợp với tình trạng bệnh kèm theo có ý nghĩa hay có phát triển rộng khỏang cửa chúng tơi khơng thực q trình cắt bỏ rộng B/HĨA TRỊ VÀ XẠ TRỊ Carcinoma đường mật đáp ứng với điều trị hóa chất tia xạ Việc dùng hóa trị xạ trị đơn độc hay phối hợp với phẫu thuật tranh cãi Tương lai, nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh phương thức điều trị khác để đánh giá điểm trội kế họach khác khó khăn Có ba vấn đề khác dùng hóa trị liệu Đầu tiên, điều trị tân dược trước phẫu thuật cắt bỏ, thứ hai điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ điều trị hay phẫu thuật cắt bỏ không điều trị, ba điều trị giảm đau Điều trị tân dược carcinoma đường mật nghiên cứu vài nhóm Trong nghiên cứu hồi cứu, bệnh nhân nhận điều trị trước phẫu thuật 5_ fluorouacil (5 FU) tia xạ bên ngòai so sánh với 31 bệnh nhân chịu qua phẫu thuật cắt bỏ Trong tất bệnh nhân dùng hóa chất tân dược phẫu thuật điều trị cắt bỏ (RO)đều được, có 54% số bệnh nhân người chịu phẫu thuật cắt bỏ Urego cộng báo cáo 61 bệnh nhân nhận 5-FU xạ ngòai carcinoma đường mật, 23 người số họ điều trị tân dược trước phẫu thuật cắt bỏ hay ghép Trong phân tích khơng thay đổi tiên lượng hiệu phẫu thuật cắt bỏ Hóa trị xạ trị khơng tương quan với sống Vai trò hóa trị điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ điều trị hay khơng điều trị cân nhắc Pit cộng so sánh nghiên cứu hồi cứu với 23 bệnh nhân nhận tia xạ rộng hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ carcinoma đường mật với 27 bệnh nhân điều trị với phẫu thuật Vẫn có tiên đóan hiệu phẫu thuật cắt bỏ Xạ trị khơng có ảnh hưởng lên sống bệnh nhân nhận phẫu thuật điều trị Những người khác xác định kết thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có liệu thuận lợi việc điều trị hỗ trợ sau thực phẫu thuật cắt bỏ RO Ngược lại, vài nghiên cứu báo cáo thuận lợi cho việc điều trị hóa chất hỗ trợ đới với bệnh nhân có bờ khối u dương tính sau phẫu thuật Trong nghiên cứu hồi cứu 64 bệnh nhân, Verbeek cho thấy sống trung bình cải thiện (27 so với tháng) bệnh nhân điều trị hóa chất sau phẫu thuật cắt bỏ không điều trị Hiện nay, đề nghị điều trị hóa chất sau phẫu thuật (gemcitabine) trường hợp bờ khối u dương tính sau phẫu thuật cắt bỏ Chỉ định thông thường điều trị hóa chất xạ trị carcinoma đường mật điều trị giảm đau Trong nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu, Glimelius cộng so sánh nhóm bệnh nhân nhận leucovorin 5-FU với bệnh nhân chăm sóc hỗ trợ Khi khơng có khác sống mà tác giả báo cáo chất lượng sống tốt nhóm nhận điều trị hóa chất giảm đau Tương tự vậy, xạ trị cải thiện dẫn lưu mật bệnh nhân carcinoma đường mật khơng có khả phẫu thuật Hai nghiên cứu báo cáo giảm vàng da đối vớiđiều trị xạ trị so sánh với chăm sóc hỗ trợ Tuy nhiên, tia xạ giảm đau khơng có kết việc sống thời gian dài nhóm Chỉ định điều trị hóa chất xạ trị làm giảm đau phải thảo luận với bệnh nhân khơng có khả kéo dài sống còn, lựa chọn để bệnh nhân cải thiện chất lượng sống nhờ điều trị giảm đau C/HÉP GAN Ghép gan đề xuất điều trị lý tưởng cho khối u gan tiên phát, hỗ trợ cho việc cắt bỏ khối u hòan tòan Những kết việc ghép gan carcinoma đường mật thất bại, với tỉ lệ sống năm có 17% thời gian sống trung bình 15 tháng Tuy nhiên, báo cáo gần cho thấy kết khích lệ việc dùng đa phương pháp: tiến hành điều trị tia xạ hỗ trợ không xâm lấn ghép gan nhóm lựa chọn bệnh nhân carcinoma đường mật Trong loạt này, 56 bệnh nhân carcinoma đường mật đựơc nhận hóa xạ trị trước phẫu thuật Trong đó, bệnh nhân có phát triển khối u với hóa xạ trị, 48 bệnh nhân nhận phẫu thuật mổ bụng trước ghép Trong suốt phẫu thuật, 14 bệnh nhân có khối u ngòai gan hồi phục việc ghép cuối thực 28 bệnh nhân Việc ghép gan bệnh nhân có liên quan đến sống thật tuyệt vời 84% Vì vậy, carcinoma đường mật coi chống định ghép gan hầu hết trung tâm, kế họach hỗ trợ kỹ thuật chẩn đóan đưa đến cân nhắc lại việc ghép gan carcinoma đường mật Có chấp nhận rộng rãi bệnh nhân với carcinoma đường mật bị che lấp, tìm thấy tình cờ q trình ghép, có kết tương tự so sánh với bệnh nhân ghép mà khối u ác tính D/ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU Điều trị vàng da tắc nghẽn trọng tâm bệnh nhân carcinoma đường mật khơng phẫu thuật Những phẫu thuật khác phẫu thuật bắc cầu (surgical bypass), phẫu thuật luồn ống, đặt ống dẫn lưu da hay nội soi Những nghiên cứu có kiểm sóat so sánh quy trình khác không thấy tiện dụng Sự lựa chọn phương pháp điềutrị dựa vào mức độ bệnh tình trạng bệnh nhân Phẫu thuật bắc cầu kế họach hấp dẫn bệnh nhân phát mà khơng khả phẫu thuật cắt bỏ Thủ thuật mở nối ống gan hỗng tràng đem lại giảm tạm thời vàng da 90% bệnh nhân , việc phẫu thuật bắc cầu đem lại kết thành công thấp Phẫu thuật bắc cầu nên thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tuy nhiên, phẫu thuật rộng nên tránh chí thủ thuật bắc cầu liên quan đến tỉ lệ tử vong 9% Những thuận lợi kỹ thuật da nội soi thập niên đánh giá an tòan đường mật Stent đặt 90% bệnh nhân vàng da tắc nghẽn Viêm đường mật biến chứng thường xảy sau đặt stent, xảy 7% trường hợp liên quan đến việc tử vong ngày thứ 30 10% Các kỹ thuật khác dẫn lưu đường mật thường phối hợp với hóa trị giảm đau tia xạ Như điều nói trên, khơng cò liệu sống lâu dài việc hóa xạ trị giảm đau Tuy nhiên, tình trạng khơng tắc nghẽn đường mật kéo dài theo vài tác giả báo cáo cải thiện chất lượng sống sau điều trị hóa trị liệu xạ trị giảm đau ( Nguồn drthuthuy.com ) Xử trí biến chứng xơ gan ThS Lê Quang Đức Xơ gan coi bệnh “tứ chứng nan y”, ngày với tiến y học đại, có hướng mở cho bệnh nhân xơ gan, đặc biệt việc kiểm sốt phòng ngừa biến chứng giúp ổn định lại chức gan hay làm chậm tiến triển bệnh, việc chẩn đốn sớm tìm ngun nhân để điều trị cần nhấn mạnh 1.Xơ gan có biểu gì? Xơ gan thuật ngữ dùng để tình trạng cấu trúc bình thường gan bị biến đổi thay mơ xơ sẹo khơng chức năng, thường gây trình viêm kéo dài gan nhiều bệnh lý khác xơ gan ứ mật; hóa chất, thuốc; thiểu dưỡng; ký sinh trùng; rối loạn chuyển hóa thường gặp tình trạng lạm dụng rượu nhiễm virut viêm gan Các thương tổn xơ gan thường hồi phục hồn tồn làm chậm ngăn cản thương tổn việc điều trị hợp lý Thời kỳ đầu, xơ gan thường khơng có triệu chứng, sau tùy thuộc mức độ có biểu hội chứng suy tế bào gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh nhân mệt mỏi, ăn, vàng da, da sạm, dễ chảy máu cam, chảy máu chân răng, phù, cổ trướng, suy giảm chức tình dục , nặng có triệu chứng biến chứng nơn máu ngồi phân đen vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hôn mê gan, suy thận, biểu nhiễm khuẩn xơ gan ung thư hóa 2.Xử trí với biến chứng xơ gan? Có thể nói, chưa có cách điều trị đặc hiệu hay làm đảo ngược lại trình bệnh lý Điều trị xơ gan đòi hỏi hiểu biết bệnh sử, sinh lý bệnh diễn tiến bệnh; vào nguyên nhân mức độ thương tổn gan Trong đợt tiến triển, bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ăn đủ chất, hợp vị; đủ calo, nhiều sinh tố, đạm; hạn chế mỡ, ăn nhạt có phù Về thuốc, dùng thuốc làm tăng cường chuyển hóa tế bào gan vitamin C, B12; glucocorticoid dùng đợt tiến triển xơ gan viêm gan virut, xơ gan ứ mật; thuốc tăng cường chuyển hóa đạm; protein máu giảm nhiều dùng dung dịch có chứa albumin loại đạm tổng hợp; có phù, cổ trướng to cần phối hợp dùng thuốc lợi tiểu, chọc dịch cổ trướng có định 3.Nhận biết kiểm soát biến chứng yếu tố quan trọng Các biến chứng thường gặp xơ gan vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng, nhiễm khuẩn màng bụng tiên phát, hội chứng gan thận, bệnh não gan Với giãn tĩnh mạch thực quản có chiến lược điều trị cần xác định phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị chảy máu tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản phòng chảy máu trở lại Phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản áp dụng cho tất bệnh nhân có biểu giãn tĩnh mạch từ mức độ vừa trở lên, tập trung vào việc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa dùng biện pháp tác động trực tiếp lên tĩnh mạch tiêm xơ, thắt tĩnh mạch thực quản vòng cao su, nhiều nghiên cứu cho thấy thắt tĩnh mạch thực quản vòng cao su biện pháp phòng ngừa ban đầu làm giảm tỷ lệ chảy máu tử vong liên quan tới xuất huyết Các thuốc nhóm chẹn beta giao cảm không chọn lọc propranolol, nadolol, nitrates biện pháp học tạo đường nối thông từ tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch chủ TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) hay phẫu thuật giúp giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa Các biện pháp học làm giảm áp cửa rõ rệt lại gây bệnh não gan nhanh nên khơng thể biện pháp phòng bệnh ban đầu Trong trường hợp chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, trước hết cần hồi sức ổn định tình trạng huyết động, dùng kháng sinh dự phòng, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch thuốc có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa somatostatin, vasopressin, cân nhắc biện pháp tiêm xơ thắt tĩnh mạch thực quản vòng cao su Các biến chứng khác cổ trướng, nhiễm khuẩn màng bụng, ung thư hóa cần đánh giá điều trị hợp lý, kịp thời Trong giai đoạn nặng thường có biểu hôn mê gan, điều trị nhấn mạnh tới việc loại trừ yếu tố thúc đẩy chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn điện giải Chế độ ăn giảm đạm, dùng thuốc giúp làm giảm lượng amoniac neomycin, metronidazol, lactulose Biện pháp phòng ngừa xơ gan Xơ gan hậu tổn thương gan nhiều nguyên nhân khác nhau, việc phát sớm đồng thời điều trị hợp lý, hiệu tất biến chứng bệnh tảng điều trị Ngày nay, có nhiều thuốc lựa chọn phương pháp điều trị khác phần làm giảm thiểu biến chứng, giúp cải thiện tình trạng bệnh kéo dài sống cho bệnh nhân; ghép gan dù có nhiều khó khăn kỹ thuật, chi phí nguồn tạng hướng mang lại nhiều triển vọng Tuy vậy, điều cần nhấn mạnh trước hết việc dự phòng, bệnh nhân cần biết tất biện pháp vệ sinh phòng chống lây nhiễm tiêm phòng virut viêm gan, chống thói quen nghiện rượu, ăn uống đủ chất, phòng chống nhiễm sán gan, điều trị tốt bệnh đường mật, thận trọng dùng thuốc gây hại cho gan, dự phòng điều trị tốt bệnh viêm gan cấp mạn tính để làm giảm thiểu hậu dẫn tới xơ gan Viêm gan mạn tính tự miễn Trong năm gần đây, nhờ phát triển phương pháp sinh học phân tử miễn dịch học góp phần đáng kể vào việc chẩn đoán chẩn đoán phân biệt bệnh lý viêm gan mạn tính nói chung bệnh lý viêm gan mạn tính tự miễn dịch nói riêng Đây bệnh lý định nghĩa bệnh viêm gan mạn tính chưa rõ nguyên nhân với sai lạc phản ứng miễn dịch có yếu tố di truyền Chủ yếu xảy phụ nữ với biểu tăng globulin máu, có kháng thể lưu hành máu phối hợp với HLA – DR3 HLA – DR4 Bệnh cần phân biệt với phản ứng tự miễn dịch thứ phát sau nhiễm virút viêm gan, không điều trị tiến triển liên tục tới xơ gan suy gan, tỷ lệ tử vong cao Dựa vào kháng thể lưu hành chia làm 3tuyp, phạm vi viết chủ yếu đề cập đến tuyp tuyp hay gặp Biểu bệnh nào? Bệnh thường xảy người trẻ tuổi, chủ yếu xung quanh tuổi dậy thì, nhưung có trường hợp xảy người 50 – 60 tuổi; bệnh chủ yếu xuất nữ ( khoảng 75% ) Bệnh khởi phát âm thầm, với chút cảm giác mệt mỏi, khó chịu kết hợp với vàng da khơng nhiều thời gian dài vài tháng đến vài năm; có số ( khoảng 25% ) có khởi phát với biểu viêm gan virút cấp tính Bệnh thực quan tâm triệu chứng vàng da trở lên rõ ràng chẩn đoán thực Rối loạn kinh nguyệt triệu chứng thường gặp có giá trị gợi ý, thường hai chu kỳ kinh nguyệt điều xảy đồng thời với đợt vàng da nặng Chảy máu cam, chảy máu chân xuất huyết da biểu hay gặp Khi khám bụng thấy gan to thùy trái thường lớn hơn, nhiên giai đoạn sớm giai đoạn muộn gan thường teo nhỏ có biểu tăng áp lực tĩnh mạch cửa lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ Tuy nhiên, cần ý biểu kết hợp khác Da thay đổi, có tình trạng viêm mao mạch dị ứng, có mụn trứng cá, hồng ban ban đỏ rải rác Lách to, thường kèm theo hạch to Rối loạn nội tiết với biểu có nhiều mụn trứng cá, râm lơng nứt da, nam giới có biểu vú to, viêm tuyến giáp tự miễn, nhiễm độc giáp, đái tháo đường Viêm loét đại tràng xảy đồng thời sau xuất viêm gan tự miễn Ngồi nhiều biểu kèm theo khác viêm cầu thận, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, xơ hóa phế nang, tình trạng thiếu máu trường diễn hay bị nhiễm khuẩn Đôi nét nguyên nhân chế gây bệnh Tuyp1 gọi viêm gan mạn tính dạng lupus, thể chủ yếu thường gặp viêm gan mạn tính tự miễn dịch Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, thay đổi miễn dịch rõ ràng với dấu hiệu gamma globulin huyết tăng cao, xét nghiệm tế bào LE dương tính ( nên gọi viêm gan mạn tính dạng lupus ) Ngày người ta cho rằng, viêm gan mạn tính tự miễn dịch hậu bệnh rối loạn miễn dịch đánh dấu thiếu hụt tế bào limpho T ức chế Hậu sản xuất tự kháng thể kháng lại kháng nguyên bề mặt tế bào gan Tuy nhiên người ta chưa rõ có phải nguyên nhân tiên phát hay thứ phát biến đổi mắc phải thay đổi kháng nguyên mô không Có nhiều tự kháng thể, vai trò bệnh sinh chúng chưa hồn tồn biết rõ, song chúng lại giúp ích chẩn đốn bệnh Kháng thể kháng nhân dương tính 80% trường hợp Kháng thể kháng trơn dương tính 70% trường hợp Một tỷ lệ kháng thể < 1/ 40 gợi ý cho viêm gan mạn tính tự miễn dịch tuyp Kháng thể kháng thụ thể asialo protein người thành phần protein đặc hiệu gan, diện liên hệ chặt chẽ với hoạt động viêm Kháng thể kháng ti lạp thể khơng có có với tỷ lệ thấp Điều trị Như nói, trước điều trị cần loại trừ nguyên nhân gây viêm gan khác viêm gan virút đặc biệt virút C, viêm gan thuốc, xơ gan mật tiên phát hay bệnh gan rượu Điều trị corticoid dài hạn giúp cải thiện tình trạng mệt mỏi, chán ăn, sốt đau khớp; kinh nguyệt xuất trở lại tiêu sinh hóa cải thiện tốt Tuy nhiên cần để ý đến biến chứng xảy dùng corticoid kéo dài hội chứng Cushing, béo phì, rậm lơng, lỗng xương, lt tiêu hóa… Cyclosporin: dùng trường hợp không đáp ứng điều trị với corticoid, nhiên độc tính thuốc cao, điều trị thuốc khác khơng có hiệu Ghép ghan: vấn đề đặt thất bại với điều trị nội khoa chuyển qua giai đoạn xơ gan Tuy nhiên thời gian sống tương đương với bệnh nhân đáp ứng điều trị với corticoid, sau ghép gan bị viêm gan mạn tính tự miễn tái phát Tiến triển nào? Những bệnh nhân mức độ vừa nhẹ, tổn thương mô học mức hạn chế ( có hoại tử mối gặm, chưa có hoại tử cầu nối ) tiến triển đến xơ gan hạn chế Trong viêm gan mạn tự miễn nặng, men gan Aminotransferase tăng > 10 lần, Globulin máu cao, Marker cao, tổn thương mô học nặng ( hoại tử cầu nối tổn thương đa tiểu thùy), tiến triển đến suy gan tử vong tới 40% vòng tháng khơng điều trị Những trường hợp khác có biến chứng muộn : xơ gan ung thư gan Giãn tĩnh mạch thực quản biến chứng gặp chảy máu tĩnh mạch thực quản bị giãn suy gan hai nguyên nhân gây tử vong Một số điều cần biết bệnh viêm gan virus B Trong số bệnh viêm gan Viêm gan virus B ln vấn đề có tính thời nước châu châu Phi Viêm gan virus B (VGB) bệnh truyền nhiễm người vius viêm gan B (HBV) gây nên, bệnh để lại nhiều hậu nghiêm trọng Theo ước tính tổ chức y tế giới, 1/3 dân số giới bị nhiễm HBV với khoảng 400 triệu người mang HBV mạn tính (HBsAg dương tính) Hàng năm giới có khoảng 1triệu người tử vong biến chứng Viêm gan virus B mạn tính, xơ gan, ung thư gan bệnh gan giai đoạn cuối Việt Nam quốc gia nằm khu vực nhiễm HBV cao, với tần số dao động từ 15 – 20% dân cư Nguyên nhân gây bệnh lây truyền Viêm gan virus B (VGB) bệnh truyền nhiễm người vius viêm gan B (HBV – Hepatitis B virus) gây nên HBV thuộc họ Hepadnavirus loại ADN virus, kích thước khoảng 42nm, gen có 3200 nucleotid chuỗi kép chứa phần gọi S, C, P X Vùng S phần protein vỏ Vùng C polypeptid mang kháng nguyên HBc HBe Vùng P ADN – polymerase cần thiết cho nhân lên virus Virus cấu tạo từ hạt nhân hay nucleocapsid, nhân có ADN vòng, enzym đặc hiệu cần thiết cho nhân lên virus ADN – polymerase Bên virus bọc lipoprotein mang kháng nguyên đặc hiệu HBsAg HBsAg kính hiển vi điện tử có hai dạng: dạng hình cầu dạng hình gậy có kích thước 26nm Cách lây truyền virus viêm gan B tiếp xúc với máu chế phẩm máu, dịch tiết thể đặc biệt tinh dịch dịch tiết âm đạo, có đường lây lây truyền qua đường máu, qua quan hệ tình dục lây từ mẹ sang sinh Máu có khả lây truyền tất giai đoạn nhiễm virus viêm gan B, tính lây nhiễm cao xảy trước bệnh diễn biến cấp tính Bệnh viêm gan B lưu hành rộng rãi giới, tỷ lệ nhiễm HBV khác vùng, quốc gia Nước ta nằm vùng lưu hành dịch tễ cao đối tượng như: bệnh nhân phải thường xuyên truyền máu, người nghiện ma tuý người hành nghề mại dâm đối tượng dễ bị lây nhiễm nguồn lây nhiễm nguy hiểm Biểu bệnh viêm gan B Khoảng 30% bệnh nhân viêm gan B khơng có dấu hiệu triệu chứng đáng kể Tuỳ theo mức độ đáp ứng thể mà biểu lâm sàng khác nhau, từ nhẹ vừa đến nặng, số dấu hiệu thường gặp vàng da, vàng mắt, đau tức nặng hạ sườn phải, rối loạn tiêu hố, buồn nơn, nôn, nước tiểu vàng, mệt mỏi, đau mỏi khớp để chẩn đoán xác định bệnh người ta thường sử dụng kỹ thuật phương pháp điện di miễn dịch đối lưu (CEP), phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động nghịch (RPHA),Phương pháp quang tuyến miễn dịch(RIA), Phương pháp liên kết hấp thụ men (ELISA) để phát kháng nguyên bề mặt HBsAg huyết dùng Kỹ thuật PCR phát HBV – DNA huyết Phòng bệnh điều trị Như tiêm vaccin biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa bệnh viêm gan B Đối với trẻ em sinh từ bà mẹ có HBsAg cần phải tiêm HBIG (Hepatitis B immune globulin) vaccin sớm tốt, đặc biệt hiệu vòng 12 sau sinh.ở nước ta vaccin viêm gan B đựơc đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho tất trẻ em.Bên cạnh biện pháp phòng ngừa vaccin người cần ý với đường lây truyền bệnh đường máu, đường kim tiêm cần có biện pháp tình dục an tồn Khi nhiễm virus viêm gan B bạn cần theo dõi thường xuyên bác sỹ Bạn chữa trị nhiều loại thuốc khác Lamivudin, Adeforvir, Entecavir, Interferon, peg – Interferon nhiên giá thành thuốc đắt, có nhiều tác dụng phụ tỷ lệ kháng thuốc cao, trước sử dụng thuốc bạn cần có ý kiến bác sỹ Ung thư gan nguyên phát - Bàn nguyên nhân yếu tố nguy Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) bệnh phổ biến Việt Nam giới, đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới loại ung thư thường gặp.Theo WHO, ước tính năm có thêm 400000 ca mắc Tỷ lệ UBTG cao tập trung nhiều nước châu Phi, Trung Quốc Đông Nam Á Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc UBTG cao, bệnh đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ giới, loại ung thư thường gặp Gần nhờ tiến y học hiểu biết rõ nguyên, chế bệnh sinh tìm nhiều phương pháp để chẩn đốn, điều trị phòng bệnh hiệu Nhưng UBTG coi bệnh lý ác tính tiến triển tiên lượng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao Các bệnh gan virus Vai trò nhiễm vi rút gây viêm gan B viêm gan C mạn tính xác định rõ 52,3% số bệnh nhân UBTG có liên quan đến nhiễm virus B mạn tính tần suất gặp đa số nước phát triển Còn 25% số bệnh nhân UBTG có liên quan đến nhiễm virus C mạn tính Người có mang virus viêm gan B có nguy dễ mắc bệnh UBTG tăng gấp 223 lần người không mang vi rút ( theo Beaslcy 1981 Fusan Yehl 1989) Về đồng nhiễm virus viêm gan B C nhiều nghiên cứu cho thấy làm tăng nguy ung thư gan Nếu nhiễm virus B số nguy tương đối 4,06; số 3,74 trường hợp nhiễm virus C 6,41 đồng nhiễm hai loại virus Độc tố Aflatoxin nấm mốc (AF) Aflatoxin B1 sản phẩm nấm Aspergillus A.parasiyicus (ở gạo, lạc, ngũ cốc bảo quản) chứng minh từ lâu cso thể gây ung thư gan thực nghiệm Đó chất gây ung thư tương tác với HBV Người bị nhiễm AF ăn phải ngũ cốc bị ô nhiễm Aflatoxin ăn thịt động vật nuôi ngũ cốc ô nhiễm AF Các nghiên cứu vùng có tỷ lệ ung thư cao giới cho thấy nhiễm độc AF nguy gây ung thư gan Rượu Rượu yếu tố nguy quan trọng UBTG, nhiều kiện cho thấy rượu có nhiều tác dụng gây kích phát ung thư gián tiếp Nghiện rượu thời gian nghiện rượu nguyên nhân chủ yếu dẫn đến viêm gan mạn xơ gan.Người ta nhận thấy uống 500ml rượu ngày vòng nhiều năm liên tục nguy UBTG tăng cao gấp – 10 lần Sự ác tính hố bệnh nhân xơ gan nghiện rượu tăng rõ rệt, tỷ lệ sau năm 19,4%, sau 10 năm 44,3%, sau 15 năm 58,2% Ở nước Hoa Kỳ mà tỷ lệ lưu hành virus viêm gan B thấp, nguy bị ung thư gan tăng cao 40% người uống nhiều rượu Rượu tương tác với virus viêm gan B, C để tăng nguy bị ung thư gan Ở Việt nam virus viêm gan B yếu tố nguy sau viêm gan C, nghiện rượu yếu tố nguy quan trọng Xơ gan & bệnh gan mạn tính mức độ & nguyên nhân khác Đại đa số UBTG phát triển gan xơ, số khác viêm gan mạn tính Nguyên nhân gây xơ gan viêm gan mạn tính hay gặp virus viêm gan B, virus viêm gan C, rượu, nhiều nguyên nhân khac đáng ý như: viêm gan nhiễm mỡ không rượu, xơ gan tự miễn, xơ gan ứ mật tiên phát, bệnh rối loạn chuyển hoá… Các yếu tố nguy khác Nhiễm chất độc màu da cam (Dioxin) UBTG Tôn Thất Tùng đề cập đến từ năm 1960, số nghiên cứu cho thấy chất độc màu da cam có độ tích lũy cao nhu mơ gan bị ung thư mô mỡ bệnh nhân Khả gây quái thai gặp nhiều người tiếp xúc với chúng lâu dài Tác dụng gây ung thư Dioxin giống Benzopyren, Dimetylamin, mạnh nhiều lần Nội tiết: số nghiên cứu nội tiết, tác giả nhắc nhiều đến vai trò nội tiết tố giới tính liên quan đến ung thư gan, tỷ lệ nam giới mắc ung thư gan cao nữ giới Yếu tố di truyền đề cập đến, theo Văn Tần số trường hợp UBTG thấy có người huyết thống bị Ngoài số yếu tố khác khói bụi thuốc lá, thuốc tránh thai, thuốc trừ sâu, tiếp xúc với chất độc gan nghiên cứu Như cách phòng bệnh UBTG tốt cần tránh lây nhiễm virus viêm gan B, C cách tiêm phòng vaccin; bị nhiễm cần điều trị triệt để thuốc kháng virus; hạn chế uống rượu bia; không sử dụng thực phẩm ngũ cốc bị nấm mốc, cần có ý thức việc bảo vệ môi trường sống để có sống thật khoẻ mạnh Sỏi mật biến chứng Sỏi mật diện sỏi hệ thống đường mật bao gồm đường mật gan, túi mật đường mật gan tận bóng Vanter Ở nước phương Tây, phần lớn sỏi Cholesterol thành lập túi mật, nước nhiệt đới châu Á phần lớn sỏi sắc tố mật hình thành ống gan đường dẫn mật giun nhiễm trùng Sỏi mật bệnh dễ gây nên biến chứng nguy hiểm, khơng can thiệp kịp thời đưa đến tình trạng nguy hiểm Vì cần tìm hiểu bệnh sỏi mật để biết cách phòng ngừa Thành phần sỏi mật gồm gì? Sỏi mật gồm nước muối mật,sắc tố mật, canci chúng cô đặc dần thành sỏi Đây loại sỏi tổng hợp, hay gặp phát chụp X.Quang Ngoài sỏi mật tổng hợp có nhiều loại sỏi khác như: - Sỏi Cholesterol: cấu tạo chủ yếu cholesterol – thành phần chuyển hoá gan, thành phần mỡ máu Loại có màu vàng sẫm, khơng cản quang Sỏi loại hình thành có rối loạn nồng độ cholesterol, acid mật lecithin Có số yếu tố thúc đẩy hình thành sỏi cholesterol là: tuổi, giới (nữ/ nam = 3/1), chủng tộc (đặc biệt cao người Chilê, ấn độ0, yếu tố gia đình, béo phì, phụ nữ đẻ nhiều con, uống số thuóc thuốc hạ mỡ máu thuốc ngừa thai, ăn uống nhiều lượng… - Sỏi sắc tố mật: thường gặp nước Đông Nam Á Việt Nam, có hai loại đen nâu + Sỏi sắc tố đen: màu đen hình dạng khơng đều, thành lập nồng độ bilirubin không liên hợp mật gia tăng, trường hợp huyết tán xơ gan + Sỏi sắc tố nâu: màu nâu vàng nhạt.đây hậu giun chui ống mật nhiễm trùng đường mật Sỏi muối mật: thường có màu đỏ, dễ kết hợp với canci Khi bị sỏi mật biểu - Sỏi túi mật: loại sỏi có thời gian dài yên lặng.Khi có biểu lâm sàng triệu chứng chủ yếu đau quặn gan đau dội vùng hạ sườn phải, lan sau lưng lên vai phải, đau lan sang vùng thượng vị làm dễ nhầm tưởng đau dày.cơn đau quặn gan kéo dài 15 phút đến – giờ, phải nghĩ đến có biến chứng Nếu có tượng tắc nghẽn túi mật ngày to dần lên, sờ vào thấy túi mật căng phồng, ấn vào bệnh nhân đau, khơng sử trí kịp thời đưa đến viêm túi mật cấp tính, có sốt cao 39 – 40 độ - Sỏi đường mật: loại sỏi có biểu lâm sàng đa dạng, đau thường di chuyển sỏi túi mật sỏi đường mật gan.Thơng thường có triệu chứng điển hình (gọi tam chứng Charco) xuất hiện: đau quặn gan với biểu trên, sau xuất sốt nóng rét run.Cuối vàng da, vàng mắt, phân bạc màu, tiểu nước tiểu sẫm màu Ngồi biểu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt siêu âm xét nghiẹm không xâm nhập giúp phát sỏi 70 – 80%, ngồi giúp phát tổn thương đường mật, túi mật, tuỵ Những biến chứng xảy Viêm nhiễm trùng đương mật, túi mật cấp Hoại tử túi mật thấm mật phúc mạc: biến chứng nguy hiểm phải can thiệp ngoại khoa để lại hậu nặng nề Rò túi mật đường mật vào ống tiêu hoá Ứ nước túi mật Xơ gan: bién chứng xảy ứ mật lâu ngày kèm viêm nhiễm làm tổn thương nhu mô gan thay tổ chức xơ Cần làm nghi ngờ bị sỏi mật - Phải khám sở y tế có đủ điều kiện để xác định xem có bị sỏi mật hay khơng, từ kết bác sỹ có định điều trị lời khuyên hợp lý - Khi có định điều trị bác sỹ người bệnh cần tuân thủ theo hướng dẫn không chủ quan - Điều trị sỏi mật bao gồm điều trị nguyên nhân loại bỏ sỏi đồng thời điều trị triệu chứng bién chứng có Khi điều trị nội khoa sử dụng thuốc chống co thắt trơn atropin, papaverin, nospa, visceralgin thuóc chống niễm trùng nhóm aminoglycosid, nhóm quinolon nhóm thuóc làm tan sỏi Chenodex, Ursolvan nhiên dùng thuốc phải có định bác sỹ chuyên khoa - Khi điều trị nội khoa khơng có kết nên chuyển sang điều trị ngoại khoa với kỹ thuật tán sỏi qua da, lấy sỏi qua nội soi ngược dòng… mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Vậy dự phòng bệnh sỏi mật Hạn chế ăn mỡ động vật, phủ tạng động vật, cẩn trọng dùng thuốc tránh thai… Ăn uống hợp vệ sinh, định kỳ tháng tẩy giun lần thuốc chống giun sán Mebendazol 200mg x 3viên/ngày ngày Fucaca viên Tập thể dục liệu pháp, xoa nắn thành bụng vùng túi mật, sử dụng thuóc nhuận mật chophytol, Sorbitol Ung thư tụy ngoại tiết Ung thư tụy loại ung thư thường gặp máy tiêu hóa, chiếm khoảng 10% ung thư tiêu hóa khoảng 2% tồn loại ung thư Ở châu Âu Bắc Mỹ, đứng thứ hai sau ung thư đại tràng chưa có thống kê cụ thể Việt Nam Biểu lâm sàng nào? Hai phần ba ung thư tụy xảy phần đầu tụy, 1/3 lại thân tụy Biểu lâm sàng hai loại tổn thươgn định khu hoàn toàn khác Mặc dù có nhiều phương tiện xét nghiệm thăm dò đại việc phát khối u tụy < 2cm khó khăn Thường sau khối u xuất thời gian có biểu lâm sàng Ung thư đầu tụy: biểu vàng da thường gặp, vàng da tăng dần khơng có sốt, kèm theo biểu vàng mắt, phân bạc màu, ngứa, sút cân, chán ăn… đặc biệt đau thượng vị biểu hay gặp, đau thường lan sau lưng Tuy nhiên khơng điển hình, đơi biểu vàng da kèm với đau vùng hạ sườn phải Ung thư thân đuôi tụy: thể chẩn đốn khó khăn hơn, triệu chứng thường thấy đau thượng vị, lan sau lưng phải ngồi chống gối cúi phía trước đỡ đau; kèm theo có biểu tồn thân chán ăn, mệt mỏi, gầy sút, rối loạn tiêu hóa… Cần làm để chẩn đốn Các xét nghiệm sinh hóa: chủ yếu biểu tăng bilirubin máu có vàng da tắc mật; chất điểm khối u CEA, CA 19 – 9, CA 125 khơng có tính chất đặc hiệu; xét nghiệm gen sinh ung thư Ki – as, đột biến gen xảy sớm, giai đoạn loạn sản, độ đặc hiệu phương pháp 90% nhiên độ đặc hiệu có 50% Siêu âm: phát khối u tụy giúp cho chẩn đốn cao, nhiên có đến 20% trường hợp khơng thấy hình ảnh tụy, nhiên siêu âm qua nội soi lại có giá trị chẩn đoán ung thư đầu tụy Siêu âm giúp đánh giá giãn đường mật ống tụy di đến hạch quanh tụy Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ba thì: có giá trị cao chẩn đoán ung thư tụy, khoảng 90% trường hợp Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: cho giá trị cao chẩn đoán tương tự chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ba Chụp mật tụy ngược dòng: có giá trị cho chẩn đốn, có biểu chít hẹp cắt cụt không đặc hiệu Chụp động mạch chọn lọc siêu chọn lọc: nói chung có giá trị chẩn đoán Điều trị nào? Điều trị ngoại khoa: nói chung, phẫu thuật có may kéo dài sống cho bệnh nhân; nhiên, trường hợp sau không điều trị ngoại khoa tuổi lớn ( > 70 tuổi ) mà thể trạng khơng cho phép có bệnh mạn tính kèm theo nhồi máu tim, suy gan, suy thận… bệnh nhân có di lan rộng tùy theo tình trạng bệnh nhân tình trạng khối u mà phẫu thuật viên định phương pháp phẫu thuật tạm thời hay cắt bỏ toàn tụy cắt bỏ bán phần tụy Điều trị nội khoa: khơng có định phẫu thuật, điều trị tạm thời cần thiết; chủ yếu điều trị triệu chứng vàng da cách dẫn lưu mật ống nội giả qua đường nội soi nhiên biến chứng xảy tuột ống, chít hẹp đường mật; ngồi điều trị nâng đỡ thể triệu chứng khác Tia xạ, hóa chất trị liệu hormon liệu pháp: thường phối hợp tia xạ hóa chất, hóa chất thường dùng 5FU; ngồi tiến hành xạ trị trình phẫu thuật điều cho phép tia xạ trực tiếp vào tổn thương mà khơng gây tổn thương xung quanh Có thể cân nhắc sử dụng kháng nội tiết tố nam dẫn xuất somatostatin có tác dụng kéo dài số trường hợp ung thư tụy có thụ thể nội tiết Các phương pháp điều trị khác: dùng kháng thể đơn dòng tế bào lympho tiêu diệt xử lý trước interleukin 2… nhiên biện pháp trình nghiên cứu hứa hẹn dấu hiệu khả quan Biến chứng xảy Ung thư tụy có tính chất lan nhanh xung quanh đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, tá tràng di hạch quanh tụy, cuống gan, hạch mạc treo tràng trên, hạch tạng Vào lúc bệnh nhân chẩn đốn có đến 25 – 30% bệnh nhân có di căn; thường gặp di gan, phúc mạc, di xương phổi Chính di lan rộng nên tiên lượng xấu định phẫu thuật khó khăn Viêm tụy mạn tính Viêm tụy mạn tính bệnh lý mạn tính tuyến tụy ngoại tiết tương đối gặp, xơ hố từ từ nhu mơ tụy, dẫn tới phá hủy ngày nặng nhu mô tụy dẫn tới hậu suy giảm chức tụy Khi triệu chứng lâm sàng rõ ràng việc chẩn đốn tương đối dễ dàng, tụy tổn thương phần chẩn đốn khó khăn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm Nguyên nhân tương tự nguyên nhân viêm tụy cấp, nước phương tây chủ yếu rượu ngồi bệnh nang xơ tuyến tụy, số nước thiểu dưỡng Ở Việt Nam, ngồi ngun nhân nguyên nhân khác phổ biến sỏi giun chui vào ống tụy Nguyên nhân dẫn đến viêm tụy mạn? Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm tụy mạn tính, tùy theo phân loại viêm tụy mạn mà có nhóm nguyên nhân gây bệnh khác Viêm tụy mạn tiên phát:các nguyên nhân thường gặp + Rối loạn chuyển hóa: thiếu đạm thừa mỡ kéo dài + Nhiễm độc: rượn, chì, Hg, phospho, coban mạn + Viêm tụy mạn tiên tiên phát có vơi hóa hay gặp nam (35 - 50 tuổi) có nghiện rượu + Viêm tụy mạn khơng vơi hóa, thường có tăng gammaglobulin + Viêm tụy mạn tự miễn với diện kháng thể kháng tụy + Viêm tụy mạn tiên phát đặc biệt có tính di truyền gia đình Bệnh nhầy nhớt tụy di truyền, chứng cường tuyến cận giáp, chứng tăng lipid máu nội sinh Viêm tụy mạn thứ phát: + Tắc nghẽn ống tụy vùng bóng Vater + Thương tổn chấn thương phẫu thuật + Do u chèn ép ống tụy + Giãn ống tụy, xơ hóa quanh ống tụy Viêm tụy mạn thể đặc biệt: + Di truyền: tuổi khởi đầu thường < 15 tuổi, ưu nam giới, bệnh xảy khuyết tật nhiễm sắc thể mang tính trội + Rối loạn chuyển hóa nội tiết trường hợp cường cận giáp lành ác tính Biểu bệnh nào? Đau bụng: triệu chứng hay gặp với tính chất đau thượng vị, lan sang phải trái, xuyên sau lưng; Đau lâm râm kéo dài, có lúc thành cơn; Đau sau ăn mỡ nhiều, uống rượu, làm việc nặng, cảm xúc; Giảm đau nằm nghiêng co, ngồi cúi, úp lưng Ỉa lỏng: Nhiều lần ngày; Phân nhiều, lỏng cháo, màu xám nhạt mùi thối, phân láng mỡ, sợi Toàn thân: Gầy đét, da khơ lơng tóc thưa, dễ rụng,thiếu máu, phù nề, thường xuyên mệt mỏi, giảm trí nhớ Cần làm xét nghiệm để chẩn đốn Các men tụy Amylaza lipaza máu không cao Tuy nhiên amylaza máu tăng sau đau bụng có ý nghĩa chẩn đoán, nên thử lúc amylaza glucoza ba lần (24h, 48h 72h) sau đau Bilirubin, phosphataza kiềm tăng (có viêm mạn quanh ống mật) Định lượng canxi, lipit triglicerit huyết tăng để phát viêm tụy mạn cường giáp trạng tăng lipit máu Nghiệm pháp tăng đường máu, biểu kiểu đái tháo đường Xét nghiệm nước tiểu: Tìm amylase, Glucose, sắc tố mật, Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tụy test secretin, test secretin-pancreozymin bữa ăn Định lượng lactoferrin dịch tụy tăng cao có ý nghĩa chẩn đốn viêm tụy mạn Tuy nhiên tốn X - quang + Chụp bụng khơng chuẩn bị: thấy sỏi, điểm canxi hóa D 12, L1, L2 + Chụp khung tá tràng: Hẹp đoạn tá tràng(tròn lại) + Biến đổi bờ cong lớn dày: co kéo, nham nhở + Bơm sau phúc mạc: hình tụy thay đổi + Chụp tĩnh mạch lách cửa: biểu tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục + Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): cho biết hình ảnh bóng Vater, tổn thương ống tụy, u nang tụy, sỏi tụy, sỏi mật + Chụp X quang cắt lớp vi tính(CT) chụp động mạch tụy có chọn lọc Siêu âm: Đánh giá kích thước tụy tạng, ống tụy, tình trạng nhu mơ phát u nang tụy Giá trị cao kết hợp chọc hút tụy hướng dẫn siêu âm Biến chứng xảy Bệnh tiến triển nặng dần Các biến chứng thường xảy 10 năm đầu Đáng ý 10-15 năm sau (l/3 số ca) phá hủy tuyến có tượng giảm hết đau bụng Nổi lên triệu chứng hấp thu đái đường thường gặp biến chứng sau: U nang: Do giãn ống tụy u nang tụy giả hoại tử tụy vào vùng xung quanh Chảy máu tiêu hóa sỏi tụy gây tổn thương mạch máu lân cận tăng áp lực gánh đoạn Vàng da ứ mật: Do u đầu tụy chèn ép ống mật chủ Đái đường 1/3 trường hợp, 1/3 trường hợp khác rối loạn đường máu sau bữa ăn Hội chứng hấp thu kém: (phân mỡ 1/3 trường hợp) Tràn dịch mạc, phế mạc thường bên trái, màng bụng, màng tim (ít hơn): u nang tụy giả rò vỡ vào, tràn dịch có hàm lượng amylase cao có máu Ung thư hóa tụy khoảng 3% số viêm tụy mạn Điều trị + Điều trị nội khoa quan trọng, Nếu có đợt cấp điều trị viêm tụy cấp Giai đoạn khơng có viêm cấp: Chế độ ăn quan trọng: nhiều đạm, hydratcarbon, mỡ, chia thành nhiều bữa Nếu phân mỡ nên ăn thay dầu thực vật: dầu dừa số biệt phẩm dầu bột Portugen (Mỹ), biosorbin, magarin Nếu phân mỡ kèm theo sút cân, sử dụng biệt phẩm chứa enzym tụy với liều cao: Pancreatin, Cotazyme, Combizym, Festal, Pancroel Có thể dùng thuốc giảm đau, thuốc điều trị bệnh phối hợp bệnh đường ruột, bệnh đái tháo đường, u nang tụy cần + Chỉ tiến hành điều trị ngoại khoa : Các quan lân cận bị loét (dạ dày tá tràng, ứ đọng sỏi mật, viêm đường mật); Khi khơng chẩn đốn chắn K tụy; Khi có u nang giả biến chứng to dần;Đau bụng kéo dài, bệnh nhân không chịu Theo dõi lâu dài đột biến kháng Lamivudin bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Tiến sỹ: Trương Bá Trung; GS: Phạm Hoàng Phiệt Trong số thuốc tương tự Nucleosid chấp nhận điều trị bệnh viêm gan virus B mạn tính, Lamivudin sử dụng điều trị rộng rãi có q mức thuốc có tính an tồn cao, giá rẻ Tuy nhiên Lamivudin có tỷ lệ kháng thuốc cao Các nghiên cứu trước cho thấy chủng đột biến kháng Lamivudin không phát vòng 6tháng sau ngừng thuốc Mục tiêu: theo dõi lâu dài đột biến YMDD bệnh nhân viêm gan virus B có dấu hiệu kháng Lamivudin ngưng điều trị, kỹ thuật PCR có độ nhạy phân tích cao Phương pháp: đột biến YMDD phát kỹ thuật PCR phân tích tính đa hình độ dài đoạn gen giới hạn ( PCR – RFLP ) 16 bệnh nhân có dấu hiệu kháng Lamivudin ngừng điều trị lâu Bệnh viện Đại học Y – Dược, TP Hồ Chí Minh Kết bàn luận: sau thời gian ngừng điều trị Lamivudin tring bình 25 tháng ( – 72 tháng ) cá đột biến YMDD phát 14/16 bệnh nhân, 13 bệnh nhân mang đột biến quan trọng M204V/I, bệnh nhân có thêm đột biến L180M kèm theo Điều cho thấy xuất chủng đột biến kháng lamivudin, chúng lưu trữ lâu dài sau ngừng điều trị Nhiều bệnh nhân nhóm điều trị có đặc điểm đặc trưng cho giai đoạn dung nạp miễn dịch trẻ tuổi, HBeAg dương tính, men ALT bình thường Điều trị lamivudin nhóm khơng khuyến cáo nguy kháng thuốc cao Kết luận: Đột biến kháng thuốc lamivudin quan trọng M204V/I phát với tỷ lệ không nhỏ quần thể virus sau thời gian dài ngừng thuốc nhóm bệnh nhân kháng lamivudin Việc điều trị lại nhóm bệnh nhân cần thiết khó khăn nguy kháng chéo Xử lý bệnh viêm gan virus B cần tuân thủ khuyến cáo hội nghị chuyên khoa để hạn chế vấn đề Một số kinh nghiệm phẫu thuật nội soi cắt túi mật PGS – TS Lê Trung Hải cs Qua 477 trường hợp mổ cắt túi mật nội soi sỏi tiến hành bệnh viện 103 thời gian từ 1996 – 2/ 2008 tác giả rút số kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý Để giảm thiểu tai biến biến chứng, cần khám xét đánh giá kỹ trước phẫu thuật, hồn thiện ký thuật mổ, kiểm sốt đường mật với trường hợp có dính nhiều có bất thường giải phẫu Cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm thời gian phục hồi nhu động ruột sức khỏe sớm hơn, có giá trị thẩm mỹ tâm lý cho bệnh nhân, tai biến biến chứng, khơng có tử vong liên quan đến kỹ thuật Chi tiết: liên hệ ( nguồn tạp chí gan mật số 4/ 2008) ... người bệnh nhân tiêu chảy cấp Trĩ - bệnh "văn phòng" Bệnh trĩ bệnh vùng hậu mơn trực tràng có tỷ lệ người mắc cao, người lớn tuổi Bệnh nhân mắc bệnh trĩ thường khám điều trị muộn sau nhiều năm, bệnh. .. Nguồn bệnh người bị viêm họng, viêm xoang có ổ mủ da… tụ cầu; lây chủ yếu qua đường tiêu hóa thực phẩm bị ô nhiễm Ngoại độc tố tụ cầu sau xâm nhập vào đường tiêu hóa khơng bị men tiêu hóa tác... bệnh chủ yếu bệnh nhân bị ải chảy cấp người mang virus phân Lây theo đường tiêu hóa qua thức ăn, nước uống nhiễm virus Virus chủ yếu gây bệnh cho trẻ em tuổi, virus xâm nhập theo đường tiêu hóa,