GIÁO TRÌNH BỆNH học TIÊU hóa

Học viện quân y Bộ môn Nội tiêu hoá BệNH HọC TIÊU HOá (Sau đại học) Hà nội- 2007 141 Phần Bệnh học tuyến tiêu hoá 142 Thuvientailieu.net.vn BệNH HọC TụY TạNG Phần I Đặc điểm giải phẫu Tụy có hình dẹt, mũi nhọn, đầu to, đuôi bé dài 10 - 15cm dầy 1,2cm màu vàng nhạt nằm sát vắt ngang cột sống, gần toàn tuyến nằm sau phúc mạc trừ phần đuôi Tụy nặng 70g Có đoạn: đầu - cổ - thân - đuôi Đầu tụy đợc đoạn I, II, III, IV tá tràng bao bọc (khi bệnh lý có liên quan tá - tụy) ống Choledoque qua đầu tụy đổ vào đoạn II tá tràng (bệnh lý tụy mật liên quan với nhau) - ống Wirsung chạy dọc tụy đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater - ống phụ: Santonini đoạn cổ nối với ống wirsung Dị dạng giải phẫu: - Tụy vòng: đầu tụy quấn quanh khúc II tá tràng chỗ bóng Vater dầy khoảng cm gây bệnh cảnh hẹp tá tràng (sau ăn thấy chớng bụng) - Tụy lạc chỗ: phần tụy nằm sát dày, tá tràng, ruột non cách độc lập với tuyến tụy (biểu lâm sàng: đau thợng vị, chảy máu tiêu hoá) X quang dày tá tràng bình thờng bệnh nhân XHTH bệnh hẹp tá tràng cần nghĩ tới bệnh tụy II Đặc điểm sinh lý Tụy tạng vừa nội tiết (tiết Insulin) vừa ngoại tiết quan trọng hệ tiêu hoá Cần nhấn mạnh vai trò tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết Mỗi ngày tụy tiết 200 - 1500ml dịch gồm: - Chất điện giải: Chủ yếu HCO-3 khoảng 140 mEq Na+ K+ xấp xỉ huyết tơng Ca++ thấp huyết tơng Một phosphat - Các Enzym có nhóm: 143 Thuvientailieu.net.vn Amylaza tác dụng lên 80% maltoza 20% glucoza Lipaza với diện muối mật canxi tác động lên glyxerol axit béo Enzym thuỷ phân protein có nhiều loại: trypsin, chymotrypsin môi trờng pH (3-9) trypsin tác động lên polypeptit nh endopeptidaza Cacboxipeptidaza tác dụng nh exopeptidaza lên chuỗi polypeptid tạo axit amin mang nhóm carboxyl Ribonucleaza - Điều chỉnh dịch ngoại tiết tụy có hai chế: Cơ chế thần kinh: Khi kích thích dây X lợng dịch tiết giầu enzyme, tiêm Atropine giảm tiết (ứng dụng: dùng atropine viêm tụy cấp) Cơ chế thể dịch: qua chất trung gian Secretine Pancreozymin Secretin làm tăng pancreozymin làm tăng enzyn tụy III Các phơng pháp thăm dò tụy tạng A Thăm dò hình thái X - quang thông thờng: (chụp bụng không chuẩn bị): Nếu có sỏi tụy cản quang (thấy chuỗi hạt cản quang nằm ngang sống lng) Chụp dày tá tràng: - Có u đầu tụy (hình khung tá tràng dãn rộng) - Có u thân đuôi tụy (hình chèn ép dày) Chụp tụy có bơm hơi: bơm sau phúc mạc kết hợp với bơm dày, thấy hình thái tụy hình thái dày chèn ép (vì gây đau cho bệnh nhân, phải u to thấy, nên làm) Chụp động mạch tụy: - Để chẩn đoán u tụy, kể u nhỏ (hình ảnh vùng giầu mạch máu) Khó thực tụy có mạch máu nuôi dỡng Chụp đờng tụy ngợc dòng: đờng nội soi tá tràng bơm thuốc cản quang, cho thấy đờng dẫn tụy mật rõ (kỹ thuật ERCP) - Nếu viêm tụy mạn: đờng dẫn tụy khúc khuỷu - Nếu u tụy: đờng dẫn tụy bị đẩy lệch bị chèn ép 144 Thuvientailieu.net.vn Ghi hình tụy phóng xạ: dùng Selenomethionin đánh dấu: - U tụy: hình khuyết - Viêm tụy mạn: xung đến không đều, tha thớt (Nhợc điểm hình tụy dễ trùng lên hình gan) Siêu âm: - U nang (nang tụy): thấy hình ảnh khối loãng siêu âm nằm gần tụy, thành nang mỏng dầy - Ung th tụy: kích thớc tụy to, bờ không đều, nhu mô thờng giảm âm, có giới hạn với phần tụy bình thờng Hình ảnh ống mật chủ bị đẩy lệch - Viêm tụy cấp: tụy to, nhu mô giảm âm - Viêm tụy mạn: nhu mô đậm âm, ống Wirsung dãn rộng Chụp cắt lớp quét (Scanner) cộng hởng từ: - Chẩn đoán u xác - Chẩn đoán viêm tụy cấp, mạn (Nhợc điểm đắt, cha dùng routine đợc) Tế bào học: lấy dịch tá tràng tìm tế bào K tụy (rất hiếm) 10 Mổ thăm dò (biện pháp cuối cùng) B Thăm dò chức tụy Tụy phải tổn thơng 75% trở lên có biểu rối loạn chức Xét nghiệm phân - Tìm sợi cha tiêu, hạt mỡ, định lợng N, chymotrypsin (Nếu viêm tụy mạn: phân thấy sợi cơ, mỡ, N tăng, chymo giảm) Định lợng men: Amylaza, lipaza máu, amylaza nớc tiểu Trong viêm tụy mạn, cấp men tăng (bình thờng máu: 160 đơn vị Ucaraway 32 - 16 đv Wohlgemuth, nớc tiểu dới 400đv Ucaraway 32 - 64 đv Wohlgemuth) Tỷ lệ lipaza máu gần amylaza máu (bt 4-12u/l) tăng cao, tóm lại lâu Aray Nghiệm pháp acidetrioleine Oleique Suy tụy ngoại ruột không hấp thu đợc acide trioleine 145 Thuvientailieu.net.vn Nghiệm pháp Secretine Pancreozymine Secretine kích thích tụy tiết nớc điện giải, Pancreozymine kích thích tụy tiết men, viêm tụy mạn sau kích thích chất tụy không tăng tiết Nghiệm pháp có giá trị phân biệt tăng amylaza máu viêm tụy mạn hay nguyên nhân khác Tỷ số Clearance amylase Clearance creatinine = Amylase urin x Creatini serum Amylase serum x 100 Creatinin urin Bình thờng tỷ số bằng: - 5% Viêm tụy cấp tỷ lệ % (đặc hiệu viêm tụy cấp) Test peptide tổng hợp: (acidebenzoyn tyrosyl - P - aminobenzoique, viết tắt: BzTyPABA) Sau uống chất đến ruột, bị thuỷ phân chymotrysin tạo nên PABA, chất nhanh chóng đợc hấp thu vào máu đào thải qua nớc tiểu Phần hai Một số bệnh tuỵ Viêm tuỵ cấp I Đại cơng Định nghĩa Viêm tụy cấp tổn thơng tụy cấp tính chức phục hồi trở lại bình thờng VTC tái phát nhiều lần mà không thành VTM Giải phẫu bệnh Có tổn thơng bản: phù nề, xung huyết, hoạt tử xuất huyết, nhng khái quát hoá thành loại VTC: - VTC không hoại tử: hay gặp nhất, tổn thơng chủ yếu: phù nề, nhìn tụy láng bóng, sng to, cơng tụ - VTC hoại tử: loại nặng: tụy sng, có nhiều đám xuất huyết, có hoại tử nh bọc máu to Các tổn thơng sau vài lan sang phúc mạc Sự hoại tử nến 146 Thuvientailieu.net.vn (Cystosteatonecrosis) tạo vết màu trắng vàng nhạt nh vết nến (thấy phúc mạc, quanh thận, lách, dày, gan ) Các nguyên nhân thờng gặp 3.1 Các tổn thơng giới, viêm nhiễm ống tụy, ống mật: sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đờng mật tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy 3.2 Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm túi mật, viêm ruột thừa, thơng hàn, leptospirose bệnh virut (qua bị, viêm gan virut) giun đũa 3 Do rợu (hay gặp nớc Âu, Mỹ) 3.4 Các chấn thơng chạm mạnh vào bụng, phẫu thuật, nội soi mật tụy 3.5 Loét dày, tá tràng ăn sâu vào tụy 3.6 Một số thuốc: corticoit, lợi tiểu, thuốc miễn dịch (Azathioprin) thuốc chống thụ thai, loại thuốc tiêm chủng 3.7 Chuyển hoá nội tiết: cờng tuyến cận giáp tăng calci huyết, tăng lipit máu, béo phị, thai nghén, đái đờng, xơ mỡ động mạch yếu tố thuận lợi 3.8 VTC tự phát: cha rõ nguyên nhân Cơ chế sinh bệnh Thuyết đợc thừa nhận nhiều là: tụy tạng tự tiêu huỷ Tụy tạng chứa đựng nhiều Enzym tiêu protein dạng cha hoạt động (Proenzym) nh trypsinogene, proelastaza, prophospholipaza, Kalicreinogen, v.v Bình thờng dịch tụy vào tới tá tràng, trypsinogen đợc men Enterokinaza ruột hoạt hoá thành trypsin chất trypsin gây hoạt hoá proenzym khác Nếu yếu tố điều kiện khác làm cho dịch ruột men Enterokinaza hồi lu ống tụy độc tố, tình trạng nhiễm virus, thiếu máu cục bộ, giảm oxy mô chấn thơng trực tiếp vào tụy trypsinogen proenzym khác dợc hoạt hoá mô tụy xây tụy tạng tự tiêu hoá (autodigestion) tức VTC Các enzyn tụy đợc kích hoạt tiêu hoá màng tế bào, thuỷ phân protein, thơng tổn mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy hoại tử mỡ Thêm vào chất bradykinin histamin đợc tế bào giải phóng làm tăng thêm tính thấm mạch phù nề Các rối loạn xảy dồn dập tổng hợp lại mức dẫn đến viêm tụy cấp hoại tử Ngoài chế sinh bệnh nêu trên, ngời ta nêu thêm yếu tố: giải phẫu, vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch tụy, rối loạn chuyển hoá, dị ứng, nhiễm khuẩn 147 Thuvientailieu.net.vn II Triệu chứng học A Triệu chứng lâm sàng Cơ a Đau bụng - Vị trí: đau thợng vị - Tính chất: Đau dội đột ngột (sau bữa ăn thịnh soạn: 15 - 25 %) kéo dài, không dứt Có đau quặn nh sỏi mật Nôn không hết đau Đau lan sau lng, lên ngực - Kèm theo đau: vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi (Vì đau: - Tổn thơng viêm, xung huyết tác động vào lới thần kinh thụ cảm tụy - Sự đè ép vào đám rối dơng tụy to, phù nề - Do tăng áp lực ống tụy ống Wirsung - Dịch tụy tràn gây tổn thơng mạc nối lớn, bé, màng bụng, ống gan) b Nôn mửa (70%) - Xảy sau đau bụng - Nôn dai dẳng, kịch liệt, khó cầm - Nôn dịch mật, nôn máu (nôn máu nặng) - Nôn gây nớc điện giải - Không nôn phân (phân biệt với tắc ruột) c Chớng bụng, bí trung đại tiện Có ỉa lỏng 5% (Nayera et Brown) Thực thể Nghèo nàn kín đáo mâu thuẫn với dấu hiệu a Bụng chớng nhẹ ấn đau, nhng mềm, 40-50% có thấy phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng thực (10-20%) có điểm Mayo - Robson đau, hạ sờn trái đau (dấu hiệu Mallet Guy) b Nhu động ruột thờng giảm (do liệt ruột) c Trờng hợp VTC hoại tử nặng thấy dấu hiệu da đặc biệt: - Thấy vết màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen) 148 Thuvientailieu.net.vn - Thấy vết da xanh tím, nâu xanh hai bên mạn sờn (dấu hiệu Tumer) Các vết da có màu chảy máu dị hoá hemoglobin ổ bụng - Da mặt màu đỏ nâu xám (do Kalicrein tiết vào máu) - Có vàng da (do hoại tử gan, chèn ép ống mật) Dấu hiệu toàn thân (thờng biểu nặng) a Hoảng hốt lo sợ, có ngất đau, có trạng thái tâm thần mê sảng (rối loạn não tủy) tiên lợng xấu b Biểu sốc mức độ vừa nặng: - Mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi - Mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt c Sốt 38oC, cao (39 - 40oC) d Một số trờng hợp có biểu thận (50%, Sernard) - Huyết áp cao tạm thời vài ngày đầu sau giảm dần - Đái ít, vô niệu - Xét nghiệm: có HC, BC, trụ hạt protein niệu Có thể có urê máu tăng (Sernard giải thích: sốc, máu qua thận Do trypsin vào máu đến thận làm tổn thơng cầu thận) B Triệu chứng xét nghiệm Định lợng Amylaza máu nớc tiểu, tăng từ - 200 lần bình thờng Amylaza trở lại bình thờng sau - ngày Tăng Amylaza niệu chậm nhng kéo dài tăng Amylaza máu Amylaza tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc VTC gây Các xét nghiệm máu khác - Lipaza máu: tăng kéo dài vài ngày (gần giống Amylaza) - BC tăng BC đa nhân trung tính - Đờng máu tăng cao (tiên lợng nặng) - Lipit máu tăng (Bt - 7g/l) - Canxi máu giảm (bình thờng 2, 35 - 2,65 mmol/1, sau 48 Ca giảm nặng (Ca++ bị giữ thơng tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ rộng Ca++ hạ thấp) 149 Thuvientailieu.net.vn - Xét nghiệm methhemoglobin huyết tăng cao 5mg% dấu hiệu thể hoại tử - Urê máu tăng, Bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày Nớc tiểu - Có thể có đờng niệu - Amylaza tăng sau 24h - Có thể có HC, trụ hạt, protein niệu X - quang - Hai dấu hiệu (-): Không có liềm Không có mức nớc, mức - VTC thấy: chớng đại tràng, dày tá tràng Có thể thấy sỏi túi mật - Chụp dày có thuốc: Khung tá tràng dãn rộng Nếp niêm mạc thô dày Dạ dày bị đẩy trớc, có hình ca Siêu âm: cho thấy tụy to, có tràn dịch quanh tụy, cho biết sỏi mật, tụy Tính số Clearance amylase = Clearance creatinine Amylase urin Amylase serum x Creatini serum x 100 Creatinin urin Nếu lớn 5% VTC Soi ổ bụng - Thấy dịch ổ bụng màu hồng - Thấy vết nến màng bụng, ruột III Chẩn đoán A Chẩn đoán xác định Đau bụng đột ngột (sau bữa ăn tơi), nôn không đỡ, chớng bụng, sốc XQ: quai ruột đầy hơi, giãn to Không liềm hơi, mức nớc Amylaza máu nớc tiểu tăng cao lần mức thờng Tỷ số: 150 Thuvientailieu.net.vn Nhiễm độc gen (ADN bị thay đổi) ADN Base alduct, chất đợc tạo thành trình trao đổi chất, chất oxy hoá, phản ứng alkal hoá Chất gây đột biến, tăng cờng, tăng sinh tế bào, nhiễm độc tế bào, nhầm lẫn tổng hợp ADN Tăng sinh Tích luỹ thay đổi gen cấu trúc Những tế bào khởi đầu (ADN bị thay đổi) Tính gây đột biến biểu lộ dấu hiệu gen gây ung th, gen kháng ung thu, đột biến trao đổi chromosome, nhân nhỏ, phenotyp thay đổi tăng cờng tăng sinh tế bào Đẩy mạnh ADN thay đổi dòng sinh sản vô tính (Mở rộng sinh sản vô tính) Thay đổi hình thái biểu lộ gen, tăng cờng tăng sinh tế bào tăng sản, thay đổi viêm, tế bào bị biến đổi, thay đổi enzym PCK axitarachidomic Phát triển Cấu trúc u Loạn sản phát triển dòng sinh sản vô tính không kiểm soát đợc Chuyển sang tế bào Xâm lấn, di III Chẩn đoán sàng lọc A Chẩn đoán bệnh nhân có triệu chứng Lâm sàng - UTĐT : 655 Thuvientailieu.net.vn + Ngời 50 tuổi + Mệt mỏi thở hụt có đau thắt lng + Có tình trạng thiếu máu mạn + ỉa phân có máu thẫm + Cảm giác khó chịu mơ hồ bụng khối u sờ thấy (dấu hiệu muộn) + Thay đổi thói quen (táo, lỏng, lẫn máu nâu) + Đau bụng ậm ạch, âm ỉ, đau quặn, cảm giác đau mông, đáy chậu + Thăm trực tràng ngón tay thấy u thâm nhập thành lòng hậu môn trực tràng Nội soi Sử dụng ống soi mềm 165cm đến tận manh tràng thấy: - U ung th đờng kính 1-2cm thờng màu đỏ đáy có hạt nhô lên tiếp tuyến với niêm mạc - Ung th ổ lớn có biểu hiện: a Typ lồi lớn thờng manh tràng đại tràng lên, chiếm vùng lòng ruột nhng không gây tắc ruột b Typ loét xâm lấn chủ yếu đại tràng xuống hình tròn không hình thù nhô lên màu mực xám mép màu trắng có lõm trung tâm c Typ vành khăn thờng đại tràng ngang xuống hay gây tắc ruột hình nhân táo X-quang Phơng pháp chụp khung đại tràng đối quang cho phép nhanh chóng đánh giá niêm mạc không bình thờng với đờng kính 0,5cm Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác CT, siêu âm, nội soi B Chẩn đoán sớm UTĐTT sàng lọc bệnh nhân không triệu chứng: Test máu ẩn phân (FOB: Fecal Occult Blood) Nội soi trực xichma tràng ống mềm Hai kỹ thuật thờng đợc giới dùng để sàng lọc Một số quan điểm quan trọng liên quan tới sàng lọc: 656 Thuvientailieu.net.vn - Sàng lọc không nên làm bệnh nhân có triệu chứng UTĐTT mà bệnh nhân phải đợc nghiên cứu để tìm quy luật UTĐTT trớc vào sàng lọc - Sàng lọc ngời không triệu chứng đặc biệt ngời gia đình FAP, HNPCC họ hàng thân thuộc cha mẹ, anh chị em ruột, Chú ý gia đình có ngời trẻ 50 tuổi có hai hay hai ngời bị UTĐTT - Test FOB (+) nên đợc soi trực xicma tràng chụp Xquang khung đại tràng a Test FOB: Test cho sàng lọc tiến hành cộng đồng ngời không triệu chứng từ 40 tuổi trở lên Ưu điểm test là: + Thuận lợi cho quản lý + Tiến hành đơn giản + Rẻ tiền phù hợp với khối ngời lớn để sàng lọc Test FOB có loại chứng chính: +Test giấy thấm: Dựa hoạt động men Peroxydaze Hem Trớc làm test bệnh nhân nên ăn thịt mầu đỏ, rau giàu Peroxydaze, vitamin C, thuốc chống viêm non Steroid để tránh dơng tính giả + Test hoá miễn dịch: Dùng kháng thể kháng Hemoglobin ngời dựa kỹ thuật kết dính nhựa Laser khuếch tán miễn dịch phóng xạ ELISA (enzym-Linked-ImmunoSorbent-Assay) kết dính Hem + Test Porphyrin hem nhng test nằm không phù hợp sàng lọc UTĐTT độ nhạy cao với chảy máu tiêu hoá trên, đắt tiền Khi Hem có mặt giấy nghiệm thêm dung dịch có hydrogen peroxyd vào biến thành màu xanh (Blue) Ngời đợc coi test dơng tính có mẫu dơng tính Các công trình đợc tiến hành Newyork-Minesota, Anh, Đan Mạch, Thuỵ Điển, tổng số 324.875 ngời tham gia, tỷ lệ test dơng tính 20% tơng đơng tất nghiên cứu - Giá trị dự đoán dơng tính cho u tuyến 26 - 41% - Giá trị dự đoán cho ung th - 17% Thử nghiệm Minesota tỷ lệ ung th 3% ngời có test FOB (+) giai đoạn Dukes A: 65%, B: 33% độ nhạy test 70%, độ đặc hiệu test: 98% Tỷ lệ chết UTĐTT sau 10 năm giảm 43% nhóm sàng lọc so với nhóm thờng 657 Thuvientailieu.net.vn Do Test FOB có vai trò quan trọng thử nghiệm sàng lọc UTĐTT để đa số ngời có test FOB soi trực đại tràng b Nội soi trực xicma tràng: Là bớc chơng trình sàng lọc, đợc tiến hành ngời có test FOB dơng tính * Bớc I: Làm với ống soi 35cm theo tác giả cho rằng: - Chơng trình sàng lọc lý cần an toàn - Ung th khu vực chiếm 60-70% tổng số UTĐTT * Bớc 2: Dùng ống soi mềm toàn đại tràng (phức tạp tiến hành công phu, khéo léo hơn) nên tiến hành khi: - Soi ống 35cm không thấy tổn thơng - X-quang chụp khung đại tràng không cho biết rõ tổn thơng Chơng trình sàng lọc kiến nghị nhóm ngời triệu chứng: - Soi trực xicma tràng (ống 35 cm) 3-5 năm lần + test FOB - Giá trị nội soi phát sớm ung th nhỏ, u tuyến, polyp Một tác giả Shinozawa cộng nội soi 2996 bệnh nhân (1991 - 1995) phát lấy 2039 polyp 34,1% có UTĐTT Một nghiên cứu A nivo, AD Sperber soi cho 439 ngời sau làm test FOB xác định độ nhạy độ đặc hiệu giá trị chẩn đoán dơng tính nội soi cho ung th polyp tuyến 69,3; 73,2%; 7,3% 52,2%; 75%; 20,3% khẳng định nội soi nh tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTĐTT - Từ năm 1980 đến nhờ nội soi phát thêm typ UTĐTT sớm typ lõm với biểu màu đỏ sáng nhợt nhạt đờng kính 5-10 mm lõm xuống so với mặt niêm mạc Nhiều tác giả dùng phơng pháp nhuộm màu nội soi Thờng dùng viên Indigo carmine 100mg uống xịt Indigo carnine hay xanh methylen phát đợc nhiều tổn thơng Nội soi phóng đại cho phép phát tổn thơng sớm cực nhỏ 1-2mm cho phép phát u hay không u - u tuyến hay không u vắng mặt hay có mặt u sót lại sau cắt bỏ - Siêu âm-nội soi-vi tính video cho phép phân liệt lớp thành ruột Ưu điểm + Chẩn đoán xác định mức độ xâm lấn + Chẩn đoán sớm tái phát sau cắt bỏ UTĐTT 658 Thuvientailieu.net.vn Siêu âm mổ tuyệt vời siêu âm trớc mổ vì: + Phát 95% tổn thơng có đờng kính lớn 1cm + Phát 65% tổn thơng đờng kính 0,5 - 1cm 659 Thuvientailieu.net.vn C Sàng lọc chẩn đoán sớm ngời có nguy UTĐTT Ngời có nguy trung bình - Ngời không triệu chứng 50 tuổi - Nếu thăm hậu môn tay (cả ngời 40 tuổi theo Mỹ) - Làm test FOB 3-5 năm lần cho ngời 50 tuổi - Ngời có test FOB (+) nên soi đại tràng ống mềm + Xquang đối quang đại tràng (5 nghiên cứu cộng đồng Châu Âu, thử nghiệm Minesota với 30.000 ngời tình nguyện thử nghiệm chứng Newyork), kết quả: + 51% UTĐTT giai đoạn Dukes A: 3,5-5,7%; Di xa: 16-23%; 7% ung th cắt bỏ đợc nội soi + Trong nhóm chứng: 9-12% lớn 20%; 20%; 0%; 0,5% 660 Thuvientailieu.net.vn Một nghiên cứu Pháp 164.364 ngời test FOB kết quả: + Dơng tính 2,8% + Có 45/164.364:0,027% ung th Ngời có tiền sử gia đình UTĐTT (nguy cao): - Hỏi kỹ tiền sử gia đình thân - Thăm khám thực thể cẩn thận - thăm hậu môn ngón tay + Gia đình có ngời bị UTĐTT sau tuổi 50 bắt đầu sàng lọc tuổi 40, năm/11ần + Gia đình có ngời bị UTĐTT trớc tuổi 50 có ngời bị UTĐTT bắt đầu sàng lọc từ tuổi 35 sớm tuổi so với ngời bị UTĐTT 3-5 năm lần + Gia đình HNPCC bắt đầu sàng lọc từ tuổi 25 sớm tuổi so với ngời gia đình bị UTĐTT test FOB soi đại tràng xicma + Gia đình FAP bắt đầu sàng lọc từ tuổi 10 - 15 nội soi trực xicma tràng - năm/1 lần 35 tuổi; sau năm lần nguy giảm nhiều Đối với ngời có tiền sử u tuyến - Nội soi trực xicma tràng cần cắt bỏ, làm mô học - Nội soi toàn đại tràng cắt bỏ u lại - năm soi lai lần để cắt bỏ u polyp xuất lại 32% lần sau 42% sau năm/1 lần + Ngời có mô bệnh học loạn sản giai đoạn cao ung th nên nội soi thờng xuyên + Ngời có nhiều u tuyến lớn xảy trớc tuổi 60 nguy tái phát nhiều + Một vài tác giả cho có u nhỏ 1cm với loạn sản giai đoạn trung bình không cần sàng lọc Tuy nhiên việc theo dõi bệnh nhân nh cha thống Sàng lọc với bệnh nhân có tiền sử UTĐTT (1-5% UTĐTT tái phát) - Nội soi tháng lần để phát tái phát sau mổ năm lần để phát UTĐTT khác cần xét nghiệm mức độ kháng nguyên ung th bào thai (CEA: Carcino Embryonic Antigen) làm thờng xuyên tháng lần năm đầu, sau tháng lần Ngoài dùng siêu âm nội soi chụp cắt lớp vi tính có điều kiện) Sàng lọc bệnh nhân có viêm ruột * Bệnh VLĐTT: 661 Thuvientailieu.net.vn - Bị năm phải soi toàn đại tràng đến góc gan - Nếu đại tràng trái sau 10-12 năm 1-2 năm/1 lần chỗ niêm mạc bình thờng sinh thiết 10-12 cm/1 lần hết đại tràng) - Chỗ niêm mạc không bình thờng sinh thiết hàng loạt phơng pháp (sinh thiết chải TB học) - Nếu kết nghi ngờ loạn sản 1-2 năm/1 lần nội soi lại - Nếu loạn sản mức độ thấp 3-6 tháng/1 lần soi nhắc lại * Bệnh Crohn: Phải nội soi có tổn thơng nghi ngờ nên sinh thiết làm mô bệnh học để chẩn đoán sớm D Giá trị dấu hiệu sinh học Định lợng yếu tố CEA, P53 kiras (CEA: Carcinogen Embryonic Antigen) + CEA glycoprotein có trọng lợng phân tử 200.000 dalton tế bào khối u đặc biệt khối u đờng tiêu hóa tiết (gold et Freednam 1965) dơng tính UTĐTT Có giá trị chẩn đoán tiên lợng UTĐTT sau phẫu thuật mù CEA < 2,5ng/ml 80% trờng hợp sống thêm năm Nếu CEA > 5ng/ml 25% trờng hợp sống thêm năm Nếu CEA < 25ng/ml khả phẫu thuật Nếu CEA > 100ng/ml hết khả phẫu thuật chứng tỏ di nhiều nơi Nếu mổ song mà CEA không giảm lại tăng lên chứng tỏ khối u tái phát di + P53 gen ức chế ung th nằm NST 17 ngời theo Houstein NST thờng bị đột biến liên quan đến alen số bệnh nhân UTĐTT Khi dùng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) để khảo sát thứ tự Nucleotid gen P53, Matozaki cộng nhận thấy đột biến điểm gen thờng sảy bệnh nhân K dày UTĐTT kèm theo alen tơng ứng Theo Bell nghiên cứu bệnh nhân UTĐTT có đột biến gen P53 có mặt gen kiras tiên lợng xấu có gen đột biến P53 + Ngoài ngời ta nghiên cứu hMSH2, hMSH1 giúp phát UTĐTT sớm B B B B IV Phân loại giải phẫu giai đoạn Phân loại Dukes cho UTTT mở rộng cho UTĐTT (có bảng) 662 Thuvientailieu.net.vn Phân loại theo TNM * T(tumor) khối u nguyên thuỷ Tis: Ung th biểu mô To: Không có dấu hiệu khối u nguyên thuỷ Ti : U hạn chế niệm mạc lớp duới niêm mạc T2: U lan tới lớp niêm tới mạc T3 : U lan thành đại tràng tới cấu trúc kế cận liền sát T4: Xâm lấn đến quan lân cận Tx : Không thể đánh giá đợc u nguyên phát * N(node) di hạch vùng Nx: Không thể đánh giá đợc hạch vùng No: Không có di hạch N1 : Có di - hạch cạnh đại trực tràng N2: Di hạch cạnh đại trực tràng N3: Di hạch đờng động mạch mạc treo * M(metastass) di xa Mx: Không thể xác định đợc Mo: Cha có di xa M1: Có di xa Giai đoạn UTĐTT theo hội khớp Mỹ ung th theo TNM - Giai đoạn 0: Ung th chỗ Tis No Mo - Giai đoạn 1: U xâm lấn dới niêm mạc T1 No Mo - Giai đoạn 2: + U xâm lấn qua lớp đến lớp dới mạc quanh đại tràng nhng cha đến màng bụng quanh trực tràng T3 No Mo + U khoan vào màng bụng xâm lấn trực tiếp vào quan khác T4 No Mo - Giai đoạn 3: Khoan vào thành ruột + di vùng N1: - hạch quanh đại trực tràng N2: hạch quanh đại trực tràng N3: Di vào hạch dọc theo mạch máu đợc đặt tên: + Bất T N1 M0 663 Thuvientailieu.net.vn + Bất T N2 N3 M0 - Giai đoạn 4: Bất T, N, M1 V yếu tố tiên lợng UTĐTT - Các yếu tố ảnh hởng xấu tới tiên lợng (thời gian sống thêm sau điều trị) + Thời điểm chẩn đoán trớc 40 tuổi, nam giới + Tiến triển nhanh trớc tháng kể từ có triệu chứng (thiếu máu tắc ruột) + Sự xâm lấn khối u, số hạch lympho bị xâm lấn nhiều + Vị trí bị UTĐT phải ngang tiên lợng xấu 664 Thuvientailieu.net.vn Phân loại Dukes cho UTĐT mở rộng cho UTĐT Theo phân loại Dukes TNM: + Nhìn chung thấy tỷ lệ UTĐTT sống năm: Dukes A:89% Dukes C:54% Dukes B:75,4% Dukes D:6% + Nguy tái phát di xa: Tái phát: Dukes A:0% Dukes B: 15-30% Dukes C:21 -49% Di xa: Dukes A:15% Dukes B:24% 665 Thuvientailieu.net.vn Dukes C:58% Loại tế bào ung th: Tế bào ung th loại nhày keo, biệt hoá nghèo nàn 19,7%; tế bào u pha S vòng tế bào thiếu đáp ứng miễn dịch lệch bội lẻ ADN đặc biệt có P53 đột biến (dơng tính) khả sống năm - Những bệnh nhân không mổ đợc UTĐTT tái phát tiên lợng xấu - Tỷ lệ sống năm sau phẫu thuật 30% Vậy để cải thiện tiên lợng cần: 1/ Phát bệnh sớm 2/ Phòng chống yếu tố nguy thật tích cực 3/ Phải sàng lọc cộng đồng VI Điều trị A Phòng bệnh Chế độ ăn: - Mỡ động vật, thực vật không 25% tổng số calo - 5-8% rau, quả, họ đậu, ngũ cốc đủ vitamin - Chất xơ 25g/24 không ăn nhiều calo tăng trọng Tập thể dục: Tập thành thói quen: Đi lái xe, leo gác cầu thang máy Thành phần thức ăn cần đầy đủ: Can xi, vtamin A.D, Caroten, inositol, đặc biệt phylate (yếu tố kìm hãm proteaze kìm hãm trinh sinh ung th) Các tác nhân phòng chống hoá học đặc biệt thuốc chống viêm non steroid: Proxicam, Salindac, Aspirin, lndometaxin, Ibuprofen có tác dụng kìm hãm giai đoạn tiền ác tính Ngời ta cho kìm hãm axit arachidonic (một chất làm tăng cờng sinh tế bào) thuốc làm cản trở làm lui polyp FAP Các tác nhân làm tăng thải độc hạn chế sinh ung th: Glutathions transferaze làm tăng hoạt động pha II enzym Oltipraze làm tăng hoạt động pha II enzym kìm hãm benzoapyrene, diethylnitrosamin, ucracil mustard anatoxin (là chất gây ung th mạnh) 666 Thuvientailieu.net.vn - Đối với bệnh nhân FAP cắt toàn đại tràng, nối trực tràng hỗng tràng đến tuổi trung niên nguy UTĐTT lên cao, cắt hết trực tràng phơng pháp đợc a chuộng - Đối với bệnh nhân HNPCC phải sàng lọc để phát lấy u tuyến trớc không trở thành ác tính + Với phụ nữ gia đình HNPCC bị UTĐTT nên cắt bỏ tử cung ngợc lại ung th tử cung nên cắt bỏ đại tràng để phòng ngừa + Những bệnh nhân có polyp đơn lẻ nên cắt bỏ nội soi để phòng ngừa ác tính : - Đối với UTĐTT cắt bỏ đại tràng khi: + Tổn thơng nội soi lớn, mức loạn sản thấp + Loạn sản mức thấp với hàng loạt điểm rõ ràng + Loạn sản mức thấp rõ ràng, dai dẳng lần soi nhắc lại + Loạn sản mức cao + bệnh nhân có khó khăn cho quản lý giám sát năm B Điều trị UTĐTT sớm: - Thế sớm: + Khi u lan tới lớp dới niêm mạc + Cha có hạch lympho di Tơng đơng phân loại dukes giai đoạn A hội khớp Mỹ ung th giai đoạn 1: T1 No Mo - Phơng thức điều trị UTĐTT sớm cắt bỏ niêm mạc nội soi lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý, sau tuỳ kết cụ thể có cách giải tiếp xâm lấn UTĐTT chia mức độ : + Sm1: U lan tối thiểu đến 1/3 lớp dới niêm mạc: Sm1a: B/A < 1/4 Sm1b:B/A: l/4-l/2 Sm1c:B/A>1/2 (B: Độ dày lớp dới niêm mạc, A: Độ dày u lớp niêm mạc) + Sm3: U lan đến 1/3 dới niêm mạc (sát lớp cơ) + Sm2: U lan đến lớp (l/3 lớp dới niêm mạc Những tổn thơng Sm1 có 5,9% có hạch di căn, 32,4% có xâm lấn mạch máu mạch huyết 667 Thuvientailieu.net.vn di Do định cho cắt bỏ niệm mạc nội soi nên giới hạn Sm1b xâm lấn mạch máu mạch huyết Có phơng pháp điều trị nội soi cho UTĐTT 1/ Sinh thiết forcep dùng cho chẩn đoán 2/ Sinh thiết nóng 3/ Thủ thuật cắt polyp 4/ Sinh thiết lột bỏ niêm mạc 5/ Thủ thuật cắt polyp Bốn phơng pháp sau dùng cho chẩn đoán điều trị, phơng pháp lột niêm mạc cắt bỏ toàn nêm mạc có đờng kính 2,5cm thờng áp dụng cho ung th nhỏ, typ lõm cực mỏng, typ phẳng cực mỏng, typ nhô lên cực mỏng Cắt bỏ niêm mạc nội soi phơng pháp tuyệt vời chẩn đoán điều trị UTĐTT typ nông đồng thời phơng pháp an toàn, làm giảm tỷ lệ chết qua làm giảm tỷ lệ mắc bệnh (xem sơ đồ chiến lợc điều trị UTĐTT sớm) C Điều trị UTĐTT muộn Cắt bỏ u: Với đoạn ruột dới u 5-15cm, khoét hết hạch di xung quang có di gan, phổi cắt bỏ Nếu u không cắt bỏ hoàn toàn đợc: Cắt bỏ phần (thờng u di căn, xâm lấn xung quanh mục đích làm giảm có hiệu triệu chứng đau đớn, chảy máu ) Tia xạ: Dùng khống chế khối u (trớc, sau mổ) Hoá trị liệu: 5-fluouracil liều 450 mg/m2 thể/ngày ngày, sau 450 mg/m2 thể tuần lần 668 Thuvientailieu.net.vn ******Hết****** 669 Thuvientailieu.net.vn