Đồng thuận chẩn đoán và điều trị h pylori 2022

MỤC LỤC Hội đồng chuyên gia 04 Lời giới thiệu 05 Lời nói đầu 06 Các thuật ngữ sử dụng Đồng thuận 07 Các từ viết tắt sử dụng Đồng thuận 07 Nguyên tắc xây dựng Đồng thuận 08 Nội dung Đồng thuận 09 Chỉ định chọn lựa xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori 09 Điều trị diệt trừ H pylori 12 Xét nghiệm sau điều trị diệt trừ H pylori 16 Phòng ngừa lây nhiễm theo dõi sau diệt trừ H pylori 16 Kết luận 18 Phụ lục 19 Bảng Tóm tắt khuyến cáo Đồng thuận 19 Bảng Các dấu hiệu báo động bệnh nhân có biểu khó tiêu 26 Bảng Chỉ định xét nghiệm diệt trừ H pylori 27 Bảng Liều kháng sinh PPI phác đồ diệt trừ H pylori 28 Biểu đồ Chiến lược xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori 29 Biểu đồ Chiến lược điều trị diệt trừ H pylori theo dõi sau điều trị 30 Các điểm thảo luận không đủ đồng thuận để khuyến cáo 31 HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA Chỉ đạo thực hiện: GS.TS Mai Hồng Bàng BV TWQĐ 108 Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS Quách Trọng Đức ĐH Y Dược TP HCM Hội đồng chuyên gia: GS.TS Mai Hồng Bàng GS.TS Tạ Long GS.TS Đào Văn Long GS.TS Trần Văn Huy BS.CKII Trần Kiều Miên PGS.TS Quách Trọng Đức TS.BS Vũ Trường Khanh TS.BS Hồ Đăng Quý Dũng PGS.TS Vũ Văn Khiên GS.TS Trần Thiện Trung PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng PGS.TS Nguyễn Thúy Vinh PGS.TS Trần Việt Tú PGS.TS Dương Hồng Thái PGS.TS Bùi Hữu Hoàng PGS.TS Trần Thị Khánh Tường PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà PGS.TS Nguyễn Tiến Thịnh PGS.TS Nguyễn Duy Thắng PGS.TS Nguyễn Cảnh Bình PGS.TS Phan Quốc Hồn TS.BS Nguyễn Cơng Long TS.BS Nguyễn Lâm Tùng TS.BS Đào Việt Hằng TS.BS Thái Doãn Kỳ TS.BS Phan Trung Nam TS.BS Lê Viết Nho TS.BS Lê Thành Lý TS.BS Võ Hồng Minh Công BS.CKII Hồ Tấn Phát BS.CKII Lê Đình Quang BV TWQĐ 108 BV TWQĐ 108 ĐH Y Hà Nội ĐH Y Dược Huế ĐH Y Dược TP HCM ĐH Y Dược TP HCM BV Tâm Anh BV Chợ Rẫy BV TWQĐ 108 ĐH Y Dược TP HCM ĐH Y Hà Nội BV Tâm Anh ĐH Quốc gia Hà Nội Học viện Quân Y ĐH Thái Nguyên ĐH Y Dược TP HCM ĐH Y Phạm Ngọc Thạch ĐH Y Hà Nội BV TWQĐ 108 Viện NC & ĐT Tiêu hóa gan mật BV TWQĐ 108 BV TWQĐ 108 BV Bạch Mai BV TWQĐ 108 ĐH Y Hà Nội BV TWQĐ 108 ĐH Y Dược Huế ĐH Đà Nẵng BV Chợ Rẫy BV Nhân Dân Gia Định BV Chợ Rẫy ĐH Y Dược TP HCM ThS Cao Thị Hòa BS.CKI Nguyễn Thị Nhã Đoan ThS Lưu Ngọc Mai Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam ĐH Y Dược TP HCM ĐH Y Dược TP HCM Ban thư ký: LỜI GIỚI THIỆU Quý đồng nghiệp thân mến, Helicobacter pylori (H pylori) xác định tác nhân gây viêm loét dày-tá tràng ung thư dày Việt Nam quốc gia có tần suất nhiễm H pylori bệnh tiêu hóa H pylori cao so với nước giới Bản Đồng thuận xử trí nhiễm H pylori lần thứ Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam đời năm 2012 thực giúp ích cho cơng tác khám chữa bệnh lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị sở y tế Tuy nhiên, 10 năm qua có nhiều thay đổi mặt y học chứng lĩnh vực nghiên cứu H pylori bệnh H pylori gây ra; đồng thời có thay đổi lớn chiến lược điều trị nhằm đối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh H pylori trở nên phổ biến phức tạp Vì vậy, Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam tổ chức thực cập nhật lại Đồng thuận lần thứ năm 2022 Đồng thuận lần gồm có 27 khuyến cáo lĩnh vực: định lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán, chiến lược điều trị, kiểm tra hiệu diệt trừ sau điều trị biện pháp phòng ngừa lây nhiễm theo dõi sau điều trị Tôi trân trọng giới thiệu đến Quý đồng nghiệp Bản Đồng thuận cập nhật mong tài liệu hữu ích cho Quý đồng nghiệp công tác thực hành lâm sàng Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam GS TS BS Mai Hồng Bàng LỜI NÓI ĐẦU N hiễm khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) nhiễm khuẩn phổ biến người, chiếm 50% dân số giới nguyên nhân hàng đầu gây loét dày - tá tràng (DD-TT) ung thư dày (UTDD) Hiện nhiễm khuẩn H pylori xem bệnh nhiễm trùng bệnh chưa gây triệu chứng biến chứng Việt Nam quốc gia có tỉ lệ nhiễm H pylori mắc bệnh tiêu hóa H pylori cao hàng đầu khu vực Đông Nam Á Ở Việt Nam, Đồng thuận xử trí nhiễm khuẩn H pylori đời vào năm 2012 Trong Đồng thuận trước, khuyến cáo tập trung vào việc chẩn đoán điều trị nhiễm H pylori Trong 10 năm qua, tình trạng đề kháng kháng sinh H pylori ngày gia tăng nhanh chóng, đồng thời UTDD, loại ung thư với phần lớn trường hợp có liên quan đến nhiễm H pylori, ung thư thường gặp hàng đầu Việt Nam với đa số trường hợp chẩn đoán giai đoạn trễ Vì vậy, việc cập nhật lại Đồng thuận nhu cầu cấp bách nhằm hướng dẫn cho công tác phòng bệnh khám chữa bệnh Trong Đồng thuận lần này, bên cạnh việc sửa chữa cập nhật khuyến cáo chẩn đoán điều trị diệt trừ H pylori đề cập phiên trước đây, Đồng thuận lần bổ sung thêm khuyến cáo vấn đề theo dõi sau điều trị diệt trừ, phòng ngừa lây nhiễm tái nhiễm H pylori cộng đồng CÁC THUẬT NGỮ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐỒNG THUẬN TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Dị sản ruột Intestinal metaplasia Diệt trừ Eradication Khó tiêu Dyspepsia Loạn sản Dysplasia CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐỒNG THUẬN TỪ VIẾT TẮT TỪ ĐẦY ĐỦ UTDD Ung thư dày H pylori Helicobacter pylori DD-TT Dạ dày – tá tràng NSAID Thuốc kháng viêm không steroid PPI Thuốc ức chế bơm proton PTMB Phác đồ thuốc: PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth PALB Phác đồ thuốc: PPI, Amoxicillin, Levofloxacine Bismuth NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG ĐỒNG THUẬN NỘI DUNG ĐỒNG THUẬN Đồng thuận chuyên gia Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam soạn thảo, bao gồm vấn đề lĩnh vực: (1) Chỉ định chọn lựa xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori; (2) Điều trị diệt trừ H pylori; (3) Xét nghiệm kiểm tra sau điều trị diệt trừ H pylori (4) Phòng ngừa lây nhiễm theo dõi sau điều trị diệt trừ H pylori I Chỉ định chọn lựa xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori Bản thảo tuyên bố Đồng thuận với chứng hỗ trợ gửi cho tất thành viên Hội đồng chuyên gia Phương pháp Delphi sử dụng để xây dựng đồng thuận Tất thành viên Hội đồng chuyên gia tham gia biểu ẩn danh qua hệ thống biểu trực tuyến Trong trình biểu quyết, thành viên đánh giá mức độ chứng mức độ khuyến cáo tất tuyên bố dự thảo dựa hệ thống GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) Các thành viên đề xuất thêm tài liệu tham khảo quan trọng để đánh giá mức độ chứng Về mức độ đồng thuận, thành viên chọn mức độ sau đây: (1) hoàn toàn đồng ý, (2) đồng ý với chút băn khoăn, (3) đồng ý nhiều điểm băn khoăn, (4) khơng đồng ý có chút băn khoăn, (5) không đồng ý với nhiều băn khoăn (6) không đồng ý Đối với phiếu bầu mức thành viên biểu cần nêu rõ lý Sau vòng biểu đầu tiên, Ban đạo xây dựng Đồng thuận tổng hợp kết quả, chỉnh sửa khuyến cáo Đồng thuận bổ sung chứng khoa học (nếu có) Một khuyến cáo Hội đồng chuyên gia thông qua mức độ đồng thuận (được tính dựa tổng số phiếu đồng ý mức 2) đạt ≥ 80% Các khuyến cáo chưa thông qua chỉnh sửa, đưa thảo luận biểu vòng hai Kết vòng tổng hợp đánh giá tương tự vòng Các khuyến cáo đạt đồng thuận ≥ 80% sau hai vòng biểu dùng để xây dựng Đồng thuận thức 08 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Khuyến cáo Trong thực hành lâm sàng, nên làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori có ý định điều trị diệt trừ vi khuẩn Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% Khuyến cáo Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori định trường hợp sau đây: * Loét DD-TT Mức độ chứng cứ: Mức độ khuyến cáo: Mức độ đồng thuận cao mạnh 100% * Tiền sử loét DD-TT chưa xét nghiệm để chẩn đốn tình trạng nhiễm H pylori Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: mạnh Mức độ đồng thuận: 97% * Khó tiêu Mức độ chứng cứ: Mức độ khuyến cáo: Mức độ đồng thuận: cao mạnh 90,6% * Có tổn thương tiền UTDD mô bệnh học (viêm dày mạn teo, dị sản ruột loạn sản dày) Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: mạnh Mức độ đồng thuận: 97% ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 09 * Sau can thiệp nội soi điều trị UTDD sớm Mức độ chứng cứ: cao Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: mạnh Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ đồng thuận: 97% Mức độ đồng thuận: 87,5% * MALT lymphoma độ thấp Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: mạnh Mức độ đồng thuận: 97% * Có cha mẹ anh chị em ruột bị UTDD Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: mạnh Mức độ đồng thuận: 93,6% * Mới bắt đầu sử dụng dự kiến điều trị lâu dài với thuốc thuộc nhóm kháng viêm khơng steroid Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ đồng thuận: 87,5% * Cần điều trị aspirin liều thấp lâu dài * Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ đồng thuận: 90,6% * Bệnh nhân mong muốn điều trị không thuộc nhóm định kể (dù thầy thuốc tư vấn kỹ việc diệt trừ chưa thực cần thiết) Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ đồng thuận: 81,2% Khuyến cáo Các bệnh nhân có triệu chứng khó tiêu tuổi ≥ 35 (nữ) ≥ 40 (nam) và/hoặc có kèm triệu chứng báo động cần nội soi tiêu hóa chẩn đốn nhiễm H pylori phương pháp xét nghiệm dựa mẫu mô sinh thiết Mức độ chứng cứ: thấp (ngừa loét DD-TT); cao (ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát loét DD-TT) Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ đồng thuận 87,5% Mức độ đồng thuận: 90,6% * Bệnh trào ngược dày – thực quản cần điều trị trì kéo dài nhóm thuốc ức chế bơm proton 10 * Thiếu máu thiếu sắt khơng giải thích ngun nhân Khuyến cáo Trong trường hợp bệnh nhân nội soi tiêu hóa có định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori, xét nghiệm urease nhanh dựa mẫu mô sinh thiết ưu tiên chọn lựa hàng đầu Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo: yếu Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận: 84,3% Mức độ đồng thuận 100% ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 11 Khuyến cáo Trong xét nghiệm chẩn đốn H pylori khơng xâm lấn (khơng cần làm sinh thiết qua nội soi), xét nghiệm thở ưu tiên chọn lựa đầu tay Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% Khuyến cáo Trước làm xét nghiệm chẩn đoán H pylori, cần xác định chắn bệnh nhân không uống kháng sinh Bismuth vịng tuần, khơng uống PPI tuần trước làm xét nghiệm Mức độ chứng trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 93,7% Khuyến cáo Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét DD-TT, xét nghiệm urease dựa mẫu mơ sinh thiết mơ bệnh học âm tính giả Nếu xét nghiệm âm tính, tình trạng nhiễm H pylori cần kiểm tra thêm xét nghiệm chẩn đốn nhiễm H pylori khác có độ tin cậy cao sau bệnh nhân ổn định tình trạng xuất huyết Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 81,2% II ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ H pylori Khuyến cáo Một phác đồ diệt trừ H pylori đánh giá có hiệu khuyến cáo đạt tỉ lệ diệt trừ thành công tối thiểu 80% (theo ý định điều trị) Việc chọn lựa phác đồ điều trị đồng thuận dựa sở lý luận sau theo thứ tự ưu tiên: (1) kết thử nghiệm lâm sàng chỗ, (2) nghiên cứu vùng khác giới có chất lượng chứng cao (3) kinh nghiệm chuyên gia tham gia đồng thuận 12 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% Khuyến cáo Tình trạng kháng Clarithromycin Metronidazole nguyên phát cao Kháng Amoxicillin Levofloxacin nguyên phát có chiều hướng gia tăng Kháng Tetracycline mức thấp ổn định Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% Khuyến cáo 10 Không tuân thủ điều trị nguyên nhân dẫn đến diệt trừ H pylori thất bại Dành thời gian tư vấn, giải thích cách sử dụng tác dụng phụ thuốc giúp tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị diệt trừ H pylori thành công Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% Khuyến cáo 11 Khuyên bệnh nhân không hút thuốc không uống rượu bia thời gian điều trị diệt trừ H pylori để tránh làm giảm hiệu diệt trừ phác đồ Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo yếu Mức độ đồng thuận 93,7% Khuyến cáo 12 Ức chế tiết acid tốt yếu tố then chốt định hiệu phác đồ điều trị diệt trừ H pylori Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 13 Khuyến cáo 13 Thời gian tối ưu tất phác đồ điều trị diệt trừ H pylori khuyến cáo theo Đồng thuận 14 ngày Không sử dụng phác đồ ngắn 10 ngày B - Sử dụng phác đồ PPI+Amoxicilline +Levofloxacin +Bismuth (PALB), trước dùng phác đồ thuốc có Bismuth thất bại Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ chứng trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 90,6% Mức độ đồng thuận 93,7% Khuyến cáo 14 Chọn lựa phác đồ diệt trừ H pylori lần đầu A - Phác đồ ưu tiên PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB) Khuyến cáo 16 Chọn lựa phác đồ điều trị cứu vãn sau hai lần diệt trừ thất bại A - Chọn lựa phác đồ PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth chưa dùng Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ đồng thuận 100% Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% B - Phác đồ thay PPI + Amoxicilline + Levofloxacin + Bismuth (PALB) Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 84,4% C - Không sử dụng phác đồ chứa Clarithromycin tỉ lệ thất bại điều trị cao làm tăng nguy đề kháng kháng sinh 14 Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% B - Nếu điều trị phác đồ điều trị thuốc chứa Bismuth, cần làm xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh để chọn phác đồ phù hợp Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 84,3% Khuyến cáo 17 Cần cân nhắc thận trọng định sử dụng phác đồ diệt trừ H pylori chứa Rifabutin tình hình lao kháng thuốc Việt Nam phức tạp Khuyến cáo 15 Chọn lựa phác đồ diệt trừ H pylori lần thứ hai Mức độ chứng cứ: thấp A - Sử dụng phác đồ PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB), trước chưa dùng phác đồ điều trị Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 87,5% Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Khuyến cáo 18 Khi bệnh nhân tuân thủ tốt với phác đồ thích hợp khơng điều trị diệt trừ H pylori thành công, nên tạm ngừng điều trị thời gian, tư vấn kỹ cho người bệnh lợi ích, nguy ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 15 có kế hoạch theo dõi phù hợp có phác đồ điều trị diệt trừ H pylori hiệu người sang người, đặc biệt thành viên gia đình, thơng qua đường miệng - miệng, phân - miệng thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo yếu Mức độ chứng cứ: cao Mức độ đồng thuận 81,2% Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% III XÉT NGHIỆM SAU ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ H pylori Khuyến cáo 19 Cần làm xét nghiệm kiểm tra tình trạng nhiễm H pylori cho tất bệnh nhân điều trị diệt trừ Mức độ chứng cứ: thấp mạnh Mức độ khuyến cáo mạnh 96,8% Mức độ đồng thuận 90,6% Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo Mức độ đồng thuận Khuyến cáo 20 Nên thực nội soi tiêu hóa kết hợp xét nghiệm urease nhanh dựa mẫu mô sinh thiết truờng hợp (1) loét dày, (2) cần đánh giá tổn thương nghi ngờ ung thư, (3) cần đánh giá tổn thương tiền ung thư dày mức độ nặng mức độ lan rộng Khuyến cáo 24 Giáo dục nâng cao ý thức người dân nguồn lây đường lây truyền H pylori giúp giảm nguy lây nhiễm cộng đồng Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% Mức độ đồng thuận 93,7% Khuyến cáo 21 Đối với trường hợp điều trị diệt trừ H pylori chưa thực cần thiết phải đánh giá lại nội soi, nên chọn xét nghiệm thở để kiểm tra hiệu diệt trừ Mức độ chứng cứ: cao Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% IV PHÒNG NGỪA LÂY NHIỄM VÀ THEO DÕI SAU DIỆT TRỪ H pylori Khuyến cáo 22 H pylori vi khuẩn gây bệnh có khả lây truyền từ 16 Khuyến cáo 23 Tái nhiễm tái phát H pylori vấn đề quan trọng thường gặp sau diệt trừ H pylori thành công ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Khuyến cáo 25 Đối với trường hợp cần chẩn đoán nhiễm H pylori xét nghiệm xâm lấn (dựa nội soi tiêu hóa trên), nên kết hợp đánh giá tổn thương tiền ung thư dày (bao gồm diện, mức độ nặng mức độ lan rộng tổn thương) Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 96,8% Khuyến cáo 26 Các trường hợp có teo niêm mạc dị sản ruột dày mức độ nặng lan rộng (ở thân vị hang vị) dị sản ruột ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 17 típ khơng hồn tồn cần theo dõi định kỳ nội soi diệt trừ H pylori thành công Mức độ chứng cứ: trung bình Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 100% Khuyến cáo 27 Các trường hợp có loạn sản dày sinh thiết ngẫu nhiên cần đánh giá lại phương tiện nội soi có chế độ hình ảnh tăng cường để xác lập chiến lược theo dõi điều trị thích hợp Mức độ chứng cứ: thấp Mức độ khuyến cáo mạnh Mức độ đồng thuận 87,5% KẾT LUẬN Nhiễm H pylori nhiễm trùng phổ biến Việt Nam với tình trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh phức tạp UTDD ung thư thường gặp nhất, xuất sau diệt trừ H pylori thành công đa số phát giai đoạn muộn, Đồng thuận đưa khuyến cáo kế hoạch theo dõi sau điều trị diệt trừ H pylori Ngoài chứng y học đúc kết từ nghiên cứu nước, Đồng thuận dựa nguồn y văn có mức độ chứng cao từ nghiên cứu giới, đặc biệt nghiên cứu có đặc điểm tương đồng mặt dân số nghiên cứu kinh nghiệm chuyên gia Những điểm lâm sàng quan trọng cần có thêm chứng chỗ để đưa khuyến cáo tương lai bao gồm: nghiên cứu phác đồ thứ ba, biện pháp phòng ngừa tái nhiễm kế hoạch theo dõi cụ thể cho trường hợp có tổn thương tiền ung thư dày sau điều trị diệt trừ H pylori Hội đồng Chuyên gia hy vọng Đồng thuận cơng cụ hữu ích giúp hướng dẫn thực hành lâm sàng Việt Nam, đồng thời thúc đẩy nghiên cứu đa trung tâm nước hợp tác nghiên cứu quốc tế 18 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI PHỤ LỤC Bảng Tóm tắt khuyến cáo Đồng thuận Khuyến cáo Mức độ Mức độ chứng khuyến cáo Chỉ định chọn lựa xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori Khuyến cáo Trong thực hành lâm sàng, nên làm xét nghiệm chẩn đốn H pylori có ý định điều trị diệt trừ Khuyến cáo Xét nghiệm chẩn đoán H pylori định trường hợp sau đây: Thấp Mạnh • Loét dày tá tràng Cao Mạnh • Tiền sử loét dày tá tràng chưa xét nghiệm để chẩn đốn tình trạng nhiễm H pylori Cao Mạnh • Khó tiêu Cao Mạnh • Có tổn thương tiền ung thư dày mô bệnh học (viêm dày mạn teo, dị sản ruột, loạn sản dày) Cao Mạnh • Sau can thiệp nội soi điều trị ung thư dày sớm Cao Mạnh • MALT lymphoma độ thấp Cao Mạnh • Có cha mẹ anh chị em ruột bị ung thư dày Cao Mạnh • Mới bắt đầu sử dụng dự kiến điều trị lâu dài với thuốc thuộc nhóm kháng viêm khơng steroid Cao Yếu ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 19 • Cần điều trị aspirin liều thấp lâu dài • Bệnh trào ngược dày – thực quản Trung bình cần điều trị trì kéo dài nhóm thuốc ức chế bơm proton Yếu • Thiếu máu thiếu sắt khơng giải thích ngun nhân Cao Yếu • Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vơ Thấp Yếu • Bệnh nhân mong muốn điều trị khơng thuộc nhóm định kể (dù thầy thuốc tư vấn kỹ việc diệt trừ chưa thực cần thiết) Cao Yếu Khuyến cáo 20 Cao Yếu Các bệnh nhân có triệu chứng khó Trung bình tiêu tuổi ≥ 35 (nữ) ≥ 40 (nam) và/hoặc có kèm triệu chứng báo động cần nội soi tiêu hóa chẩn đốn nhiễm H pylori phương pháp xét nghiệm dựa mẫu mô sinh thiết Mạnh Khuyến cáo Trong trường hợp bệnh nhân Trung bình nội soi tiêu hóa có định xét nghiệm chẩn đốn nhiễm H pylori, xét nghiệm urease nhanh dựa mẫu mô sinh thiết ưu tiên chọn lựa hàng đầu Mạnh Khuyến cáo Trong xét nghiệm chẩn đoán Trung bình H pylori khơng xâm lấn (khơng cần làm sinh thiết qua nội soi), xét nghiệm thở ưu tiên chọn lựa đầu tay Mạnh ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Khuyến cáo Trước làm xét nghiệm chẩn Trung bình đốn H pylori, cần xác định chắn bệnh nhân không uống kháng sinh Bismuth vịng tuần, khơng uống PPI tuần trước làm xét nghiệm Mạnh Khuyến cáo Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Trung bình lt DD-TT, xét nghiệm urease dựa mẫu mơ sinh thiết mơ bệnh học âm tính giả Nếu xét nghiệm âm tính, tình trạng nhiễm H pylori cần kiểm tra thêm xét nghiệm H pylori khác có độ tin cậy cao sau bệnh nhân ổn định tình trạng xuất huyết Mạnh Phác đồ điều trị diệt trừ H pylori Khuyến cáo Một phác đồ diệt trừ H pylori Trung bình đánh giá có hiệu khuyến cáo đạt tỉ lệ diệt trừ thành công tối thiểu 80% (theo ý định điều trị) Việc chọn lựa phác đồ điều trị đồng thuận dựa sở lý luận sau theo thứ tự ưu tiên: (1) kết thử nghiệm lâm sàng chỗ, (2) nghiên cứu vùng khác giới có chất lượng chứng cao (3) kinh nghiệm chuyên gia tham gia đồng thuận Mạnh ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 21 Khuyến cáo Tình trạng kháng Clarithromycin Trung bình Metronidazole nguyên phát cao Kháng Amoxicillin Levofloxacin nguyên phát có chiều hướng gia tăng Kháng Tetracycline mức thấp ổn định Mạnh Khuyến cáo 10 Khơng tn thủ điều trị Trung bình nguyên nhân dẫn đến diệt trừ H pylori thất bại Dành thời gian tư vấn, giải thích cách sử dụng tác dụng phụ thuốc giúp tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị diệt trừ H pylori thành công Mạnh Khuyến cáo 11 Khun bệnh nhân khơng hút Trung bình thuốc không uống rượu bia thời gian điều trị diệt trừ H pylori để tránh làm giảm hiệu diệt trừ phác đồ Yếu Khuyến cáo 12 Ức chế tiết acid tốt yếu tố then chốt định hiệu phác đồ điều trị H pylori Cao Khuyến cáo 13 Thời gian tối ưu tất phác Trung bình đồ điều trị diệt trừ H pylori khuyến cáo theo Đồng thuận 14 ngày Không sử dụng phác đồ ngắn 10 ngày 22 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Mạnh Mạnh Khuyến cáo 14 Chọn lựa phác đồ diệt trừ H pylori lần đầu A Phác đồ ưu tiên PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB) Cao Mạnh B Phác đồ thay PPI + Amoxicilline + Levofloxacin + Bismuth (PALB) Thấp Mạnh C Không sử dụng phác đồ chứa Clarithromycin tỉ lệ thất bại điều trị cao làm tăng nguy đề kháng kháng sinh Cao Mạnh A Sử dụng phác đồ PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB), trước chưa dùng phác đồ điều trị Cao Mạnh B Sử dụng phác đồ PPI+Amoxicilline + Levofloxacin + Bismuth (PALB), trước dùng phác đồ thuốc có Bismuth thất bại Thấp Mạnh Khuyến cáo 15 Chọn lựa phác đồ diệt trừ H pylori lần thứ hai Khuyến cáo 16 Chọn lựa phác đồ điều trị cứu vãn sau hai lần diệt trừ thất bại A Chọn lựa phác đồ PPI + Tetracycline Trung bình + Metronidazole + Bismuth chưa dùng Mạnh ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 23 B Nếu điều trị phác đồ điều trị thuốc chứa Bismuth, cần làm xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh để chọn phác đồ phù hợp Thấp Mạnh Khuyến cáo 17 Cần cân nhắc thận trọng định sử dụng phác đồ diệt trừ H pylori chứa Rifabutin tình hình lao kháng thuốc Việt Nam cịn phức tạp Rất thấp Mạnh Khuyến cáo 18 Khi bệnh nhân tuân thủ tốt với phác đồ thích hợp không điều trị diệt trừ H pylori thành công, nên tạm ngừng điều trị thời gian, tư vấn kỹ cho người bệnh lợi ích, nguy có kế hoạch theo dõi phù hợp có phác đồ điều trị H pylori hiệu Rất thấp Yếu Khuyến cáo 19 Cần làm xét nghiệm kiểm tra tình trạng H pylori cho tất bệnh nhân điều trị diệt trừ Cao Mạnh Khuyến cáo 20 Nên thực nội soi tiêu hóa kết hợp xét nghiệm urease nhanh dựa mẫu mô sinh thiết truờng hợp (1) loét dày, (2) cần đánh giá tổn thương nghi ngờ ung thư, (3) cần đánh giá tổn thương tiền ung thư dày mức độ nặng mức độ lan rộng Cao Mạnh ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Cao Mạnh Khuyến cáo 22 H pylori vi khuẩn gây bệnh có khả lây truyền từ người sang người, đặc biệt thành viên gia đình, thông qua đường miệng - miệng, phân - miệng thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn Cao Mạnh Khuyến cáo 23 Tái nhiễm tái phát H pylori vấn đề quan trọng thường gặp sau diệt trừ H pylori thành cơng Thấp Mạnh Phịng ngừa tái nhiễm theo dõi sau diệt trừ H pylori Xét nghiệm kiểm tra sau điều trị diệt trừ H pylori 24 Khuyến cáo 21 Đối với trường hợp điều trị H pylori chưa thực cần thiết phải đánh giá lại nội soi, nên chọn xét nghiệm thở để kiểm tra hiệu diệt trừ Khuyến cáo 24 Giáo dục nâng cao ý thức người Trung bình dân nguồn lây đường lây truyền H pylori giúp giảm nguy lây nhiễm cộng đồng Mạnh Khuyến cáo 25 Đối với trường hợp cần chẩn Trung bình đốn nhiễm H pylori xét nghiệm xâm lấn (dựa nội soi tiêu hóa trên), nên kết hợp đánh giá tổn thương tiền ung thư dày (bao gồm diện, mức độ nặng mức độ lan rộng tổn thương) Mạnh ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 25 Khuyến cáo 26 Các trường hợp có teo niêm mạc Trung bình dị sản ruột dày mức độ nặng lan rộng (ở thân vị hang vị) dị sản ruột típ khơng hồn tồn cần theo dõi định kỳ nội soi diệt trừ H pylori thành công Mạnh Khuyến cáo 27 Các trường hợp có loạn sản dày sinh thiết ngẫu nhiên cần đánh giá lại phương tiện nội soi có chế độ hình ảnh tăng cường để xác lập chiến lược theo dõi điều trị thích hợp Mạnh Bảng Chỉ định xét nghiệm diệt trừ H pylori Chỉ định xét nghiệm diệt trừ H pylori • Loét dày – tá tràng • Tiền sử loét DD-TT chưa xét nghiệm để chẩn đốn tình trạng nhiễm H pylori • Khó tiêu chưa thăm dị • Viêm dày mạn teo, dị sản ruột loạn sản dày • Sau can thiệp qua nội soi điều trị ung thư dày sớm • MALT lymphoma độ thấp • Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dày (cha mẹ, anh chị em ruột) • Mới bắt đầu điều trị dự kiến điều trị lâu dài với thuốc kháng viêm không steroid • Thiếu máu • Cần điều trị aspirin liều thấp kéo dài • Sụt cân khơng chủ ý • Bệnh trào ngược dày – thực quản cần điều trị trì kéo dài nhóm thuốc ức chế bơm proton • Thiếu máu thiếu sắt khơng giải thích • Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vơ • Bệnh nhân mong muốn điều trị Thấp Bảng Các dấu hiệu báo động bệnh nhân có biểu khó tiêu Các dấu hiệu báo động • Nuốt nghẹn • Biểu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa • Nơn kéo dài nơn thức ăn cũ • Khối u vùng bụng • Khó tiêu khởi phát tuổi ≥ 40 (nam) ≥ 35 (nữ) • Khơng đáp ứng tái phát triệu chứng sau điều trị thử – tuần 26 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 27 Bảng Liều kháng sinh PPI phác đồ diệt trừ H pylori Thuốc Loại số lần dùng Kháng sinh Bệnh nhân có định xét nghiệm nhiễm H pylori PPI A 1000mg x lần/ngày Esomeprazole 40mg x lần/ngày B: 120-240 mg x lần/ngày Lanzoprazole 30mg x lần/ngày C 500mg x lần/ngày Omeprazole 40mg x lần/ngày L 500mg x lần/ngày Pantoprazole 40mg x lần/ngày M 500mg x 2- lần/ngày* Rabeprazole 20mg x lần/ngày Đánh giá triệu chứng báo động1 Có Nội soi tiêu hóa (Ưu tiên XN urease nhanh MBH)2 Không Xét nghiệm H pylori không xâm lấn3 (Ưu tiên XN thở XN phân) Xét nghiệm kiểm tra hiệu điều trị diệt trừ H pylori Luôn cần thực Te 500mg x lần/ngày Ti 500mg x lần/ngày Thời điểm sử dụng Dùng sau bữa ăn Nếu dùng lần thêm lần trước ngủ đêm Ghi chú: A: Amoxicilline, C: Clarithromycin, Te: Tetracycline, Ti: Tinidazole, M: Metronidazole, B: Bismuth subcitrate * Metronidazole dùng lần/ngày phác đồ thuốc chứa Bismuth dùng lần/ngày phối hợp phác đồ khác 28 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Cần đánh giá lại tổn thương nội soi MBH đường tiêu hóa trên4 Trước bữa ăn sáng bữa ăn chiều 30 phút Có Nội soi tiêu hóa (Ưu tiên XN urease nhanh MBH) Không Xét nghiệm H pylori không xâm lấn (Ưu tiên XN thở XN phân) Biểu đồ Chiến lược xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H pylori Xem triệu chứng báo động bảng 2, Đối với trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tiến triển, cần kiểm tra xét nghiệm thứ hai xét nghiệm lần đầu âm tính sau ổn định tình trạng xuất huyết 3Không dùng xét nghiệm huyết học, 4Các trường hợp thông thường loét dày, tổn thương nội soi trước nghi ngờ ung thư dày chưa làm xét nghiệm mô bệnh học, kết mô bệnh học lành tính, phát tổn thương tiền ung thư dày, đặc biệt loạn sản dày chưa xác định vị trí nội soi, mức độ lan rộng cần nội soi đánh giá lại nội soi hình ảnh tăng cường để định kế hoạch theo dõi dài hạn XN: xét nghiệm, MBH: mơ bệnh học ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 29 Các điểm thảo luận không đủ đồng thuận để khuyến cáo Nhiễm H pylori Phác đồ thứ PTMB1 PALB Thất bại Phác đồ thứ Thất bại PALB PTMB Thất bại Thất bại Xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm H pylori với kháng sinh Phác đồ thứ PPI + hai kháng sinh nhạy cảm bệnh nhân khơng có tiền dị ứng Thất bại Tạm ngưng diệt trừ, tư vấn người bệnh Đánh giá nguy có kế hoạch theo dõi phù hợp2 Biểu đồ Chiến lược điều trị diệt trừ H pylori theo dõi sau điều trị Phác đồ đầu tay: PTMB ưu tiên PALB hiệu ổn định nhiều chứng Đặc biệt PALB khơng dùng cho người dị ứng nhóm Penicillin 2Các trường hợp loét DD-TT có biến chứng cần xem xét điều trị trì với PPI; trường hợp có tổn thương tiền UTDD: cần có chế độ theo dõi thích hợp, thường thời khoảng theo dõi gần so với trường hợp diệt trừ thành công PTMB: PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth, PALB: PPI + Amoxicillin + Levofloxacine + Bismuth, UTDD: ung thư dày Tất phác đồ điều trị 14 ngày Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán diệt trừ H pylori bệnh nhân thiếu vitamin B12 - Mức độ chứng cứ: thấp - Mức độ đồng thuận: 78,1% - Nhận xét: Tình trạng khơng thường gặp Việt Nam Thiếu liệu từ nghiên cứu chỗ Nên tầm soát điều trị diệt trừ H pylori người sống gia đình bệnh nhân bị nhiễm H pylori nhằm hạn chế tình trạng tái nhiễm - Mức độ chứng cứ: cao - Mức độ đồng thuận: 46,8% - Nhận xét: nguy tăng đề kháng kháng sinh tình trạng tái nhiễm tái phát H pylori cao Xét nghiệm huyết học H pylori thẩm định giá trị chỗ sử dụng trường hợp chưa điều trị diệt trừ phương pháp chẩn đốn khác - Mức độ chứng cứ: thấp - Mức độ đồng thuận: 43,7% - Nhận xét: phương pháp chẩn đoán H pylori có độ xác cao xét nghiệm huyết học phổ biến Phác đồ thuốc không Bismuth phác đồ nối tiếp điều trị nhiễm H pylori lần đầu hiệu chứng thấp chứng không cập nhật - Mức độ chứng cứ: thấp - Mức độ đồng thuận: 78,1% 62,5% - Nhận xét: Kết điều trị phác đồ đưa khuyến cáo mức độ chứng dựa thử nghiệm lâm sàng chỗ thấp 30 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI 31 Nên sử dụng men vi sinh sống (probiotic) phối hợp với phác đồ diệt trừ H pylori để giảm tác dụng phụ phác đồ, tăng khả tuân thủ tỉ lệ diệt trừ thành công - Mức độ chứng cứ: trung bình - Mức độ đồng thuận: 56,5% - Nhận xét: Thiếu thông tin chi phí so với lợi ích điều trị Làm phức tạp thêm phác đồ điều trị H pylori dễ dẫn đến khó tuân thủ Có thể cân nhắc chọn lọc trường hợp có tiền sử tiêu chảy kháng sinh 32 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI