Việc chẩn đoán và điều trị gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt trong những trường họp cấp cứu bệnh nhân trong tình trạng sốc nhiễm tiling nhiễm độc, tỵ lệ tủ' vong trong mổ cao, tỷ lệ só[r]
(1)Nội soi mật - tụy
n g ợ c dịng
trong chẩn đốn điều trị bệnh lý mật - tụy
tại bệnh
viện
đa khoa Kiên Giang
B S Đào X uân Cường8 cộng sự
T Ó M TẤT
Bệnh lý gan - mật - tụy ỉà nhóm bệnh thường gặp nước ta, thường gặp bệnh lý đường mật như: sỏi, giun đường mật, hẹp đương mật u, chít hẹp vịng Oddi, u nhú bóng Vater, u đâu tụy Việc chẩn đoán điều trị gặp nhiều khó khăn đặc biệt trường họp cấp cứu bệnh nhân tình trạng sốc nhiễm tiling nhiễm độc, tỵ lệ tủ' vong mổ cao, tỷ lệ sót sỏi sỏi tái phát vấn đề quan tâm hàng đầu nhà ngoại khoa
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đầ ứng dụng Việt Nam tù' năm 1993 bệnh viện Bình Dân Lê Quang Quốc Ánh Đến kỹ thuật áp dụng nhiều trung tâm y khoa lớn nước
Được quan tâm giám đốc BV đầu tư trang thiết bị đại hô trợ, giúp nhiệt tình bác sĩ khoa nội soi BV Chợ Rầy, Khoa Nội Soi BVĐK Kiên Giang thực NSMTND từ tháng 03 năm 2007 đến nay, số bệnh nhân lô nghiên cứu 90TH, tỷ lệ thành cơng 94,35%, khơng có tai biên biên chứng nghiêm trọng
SUMARY
Cholepathia and pancreatic diseases is the one o f the most common GI diseases in Viet Nam and alsoover the world The most popular ones are biliary diseases such as stones in CBD, tape worm, stenosis due tumours, sphincter o f Oddi stenosis, tumor o f the ampulla o f Vater as wellas the head o f the pancreas, ect Their diagnosis and treatment encoutera large number o f difficulties especially in the case o f giving emergencyaid to patients having infectious or toxic shock The high rate o f surgical fatality, stone remains or relapse causes great anxeety in surgeons
The application o f Endoscopic Retrograde Cholangio - Pancreatography in diagnosis and treatment o f biliary and pancreatic diseases at Endoscopic Department o f Kiên Giang general hospital with Cho Ray hospital docter’s assistance performing is very important breakthrough in applying advanced science and technology to attend to people’s health It not only helps surgeons make good their open operation shortcomings but also patients cut down their treament fee, relieve their pain and shorten their hospitallize time
1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
1 Thiết kế nghiên cứu:
Tiến cứu, thống kê mô tả hàng loạt ca
1.1 Đối tượng nghiên cứu:
(2)Trang thiết bị: Hệ thống máy nội soi mềm dụng cụ chuyên dùng
hãng OLYMPUS, hệ thông máy
c
- ARM, hệ thống máy gây mê, oxymeter,monitor theo dõi sinh hiệu
1.2 Phương tiện nghiên cứu:
2 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỔNG CHỈ ĐỊNH 2.1 Chỉ định
- Vàng da: Chỉ áp dụng trường họp mà phương tiện chẩn đoán khác chưa phãn biệt có tắc mật hay khơng như: Siêu âm, CT scan, chụp mật tụy xuyên gan qua da
- Viêm tụy cấp sỏi
- Ung thư đường mật, bướu quanh nhú tá tràng, ung thư đầu tụy định phâu thuật
- Đánh giá đường mật, tụy trước hay sau phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng
(3)2.2 Chống định
2.2.1 Chống định tương đoi:
-B ệnh tim, thời kỳ sau nhồi máu tim
-B ện h tim phổi nặng, suy hô hấp, bệnh nhân không họp tác “ Tiền mổ dày nối Billroth II, Roux - en Y
“ Viêm đường mật cấp tính với tam chứng Charcot mà chưa hồi sức tốt
2.2.2 Chẳng định tuyệt đối:
-H ẹp thực quản, hẹp tâm v ị , hẹp môn v ị , hẹp tá tràng “ Bệnh nhân không đồng ý s o i
-V iêm tụy vô căn, viêm tụy rượu -N hồi máu tim cấp
“ Rôi loạn đông máu
3 CHUẲN BỊ BỆNH NHÂN
"X ét nghiệm tiền phẫu (quan chức đông máu) -N hịn ăn uống trước thủ thuật 6h
-T ruyền dịch để bù nước điện giải, nuôi ăn
- Cam kết thủ thuật
-Chuyển BN đến phòng mồ theo ỉịch
4 TƯ THẾ BỆNH NHÂN
Nằm nghiêng trái nằm sấp đầu nghiêng trái, BN gây mê nằm tư ngừa, có Monitor theo dõi sinh hiệu bệnh nhân suốt trình thực thủ thuật
5 VƠ CẢM
Cỏ thể chọn hai phương pháp: Tiền mê gây mê NKQ, có nhiều tác giả khuyên nên chọn gây mê NKQ Riêng chọn tiền mê có theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh nhân cùa KTV gãy mê hệ thống monitor - oxymetter
6 NHỮNG KỸTHUẬT ĐƯỢC T H ựC HIỆN TRONG NSMTND
“ Chụp đường mật - tụy cản quang để chẩn đốn -K ỹ thuật cắt vịng O d d i
-K ỹ thuật sinh thiết chải tế bào
-N ong đường mật tắc nghẽn đường mật -T án sỏi lấy sỏi, gắp giun OMC
-Đ ặ t stent dẫn lưu đường m ậ t
(4)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) jE R C P ) (ERCP)
7 K ỂT QUA
7.1 Đặc điềm dân số nghiên cứa -S ố bệnh nhân ( n ) : 90TH -T uổi từ - : 68 TH -T ụồi ỉớn nhất: Sót* “ Tuổi nhỏ nhất: 22t "Tuổi trang bỉnh: 54t “ Giới nam: 31 TH -G iớ i nữ: 59TH 7.2 Đặe điểm bệnh lý:
“ Ket siêu âm tiền phẫu
+ 66 TH - 73,3% sỏi OMC đơn + 07 TH - 7,8% sỏi OMC + nhánh gan + 10 TH -10,2% sỏi OMC + túi m t
(5)-X é t nghiệm tiền phẫu
+ Đa số TH có tăng bilirubin
4- Rôi loạn chức đông máu tù’ nhẹ đến vừa gặp hầu hết TH 7.3 K ết q u ả thực
“ N Ộ I SOI CHÂN ĐOÁN: 26 trường họp (28,6 %).
+ Sỏi OMC to TH
+ Sỏi OMC đóng thành TH
+ Sỏi nhánh gan TH
+ Nội soi sinh thiết u nhú Vater TH
+ Thất bại TH
+ Dị dạng đường mật TH
+ Khơng có sỏi XH
N ộ ĩ SOI Đ IÊU TR Ị: 64 trường hợp (71,4%)
+ Cắt vòng Oddi tán sỏi 61 TH
+ Đặt stent đường mật TH
+ Viêm tụy cấp sỏi kẹt Oddi TH
“ So sánh kết siêu âm NSMTND
Trong 90 TH có 83TH siêu âm trả lời có sỏi đường mât đươc làm NSMTND cho kêt quả:
+ Có TH khơng có s ỏ i
+ Có TH SA chẩn đoán sỏi nhỏ ống gan chung - NSMTND có hỉnh ảnh SỎI đóng thành OMC mổ cấp cứu
+ Có TH SA chẩn đốn sỏi OMC - NSMTND cho thấy hình ảnh dị dans đường mật
+ Có TH SA chẩn đoán sỏi OMC nhỏ 9mm - NSMTND CT scan sau chân đốn sỏi nhánh gan trái to - kết mổ hờ u đườnp- mạt + Một TH SA chẩn đoán u đường mật - NSMTND thấy đường mật bình
thường
7.4 Tai biến biến chứng
-C c tai biến biến chứng nội soi chẩn đoán: + Tăng amylase máu: không ghi nhận
+ Viêm tụy cấp; Chưa tồng hợp
+ Nhiễm trùng huyết tụy áp xe nang giả tụy: khơng có + Tổn thương dụng cụ: Khơng có
+ Chảy máu vơ dãn TMTQ ; Khơng có -C ác tai biến biến chứng nội soi điều trị:
+ Chảy máu cắt vòng Oddi: TH chiếm tý lệ 8% + Thủng tá tràng: khơng có
+ Viêm tụy cấp: khơng có
(6)-T ỷ lệ thất bại chung: 5,65%
Bắng 1: So sảnh hiệu mồ hở NSMTND
Nôi dung BN mổ hử BN làm NSM TND
XNTP Đầy đủ Đơng máu tồn
Vô cảm Gây mê Tiên mê
Thời gian mô 60 phút 35 phút
-
Seo mơ Dài rơn Khơng có
Chăm sóc hâu phâu Năng nề Nhẹ nhàng
Thời gian hâu phâu 12 - ngày - ngày
-& J ~ A —
Đau vêt mô Nhiêu Không đau
Chi phí nằm viên 12- 14 triệu.đơng - triệu đông
Thời gian trở lại làm việc Sau tháng -4 ngày
8= BÀN LUẬN
Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio - Pancreatography ERCP) phương pháp chẩn đoán điều trị ứng dụng kỹ thuật cao, tương đối khó kM n phức tạp, địi hỏi khả chuyên môn kinh nghiệm nhà nội soi, đồng thời phải có trang thiêt bị đại tương đôi đăt tiền
ERCP nên thực BV lớn BV trung tâm có đầy đủ trang thiết bị, máy móc
ERCP làm hạn chế tối đa khắc phục hậu phẫu thuật cổ điển gây ra: thời gian mổ, nằm viện, dùng kháng sinh kéo dài, sẹo mô lớn, đau sau mô, đặc biệt ỉà thời gian phục hồi sức khỏe lâu, chi phí năm viện cao
ERCP phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý mật - tụy cần thiểt hữu hiệu, địi hỏi phương tiện đại nhân lực
8.1
về
nhân lực-P h ải có ê kíp - bác sĩ đào tạo chuyên sâu ERCP -P hải có ê kíp phụ tá đào tạo chuyên nội soi ERCP
2 Phương tiện - vật chất: -P h ải làm phịng mồ -C ó máy c -ARM -H ệ thống máy nội s o i
-M y gãy mê, monitor, oxymeter
“ Máy tán sỏi học, thủy điện lực, Laser -M y nội soi siêu âm
-M ộ t số dụng cụ chuyên dùng
8.2 v ề kinh tế
- Tuy phương tiện trang thiết bị có đắt tiền bệnh nhân người
(7)8.3 v ề y đức
Đãy cách thể lương tâm người thầy thuốc bệnh nhân - đặt quyền lợi bệnh nhân lên hết ý nghĩa y đức - nghĩa vụ người thầy thuốc ngày
9 KẾT LUẬN
- Chỉ định rộng rãi bệnh lý mật tụv
- ERCP phương pháp chẩn đoán điều trị đạt hiệu cao ~ tai biến định thực thủ thuật cẩn thận - Ercp + lấy sỏi cần thiết
“ Đã trở thành kinh điển
- Có khả thực thành cơng, an tồn hiệu bệnh viện đa khoa Kiên Giang
TÀ I LĨỆƯ TH A M KHẢO
1 Lê Q uang Q uốc Á nh (1998) “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược
dòng chãn đoản điêu trị bệnh lý mật t ụ y Luận án tiến sĩ y khoa.
2 Lê Q uang Quốc Á nh (2002) “ Vai trò nội soi ngược dòng bệnh ỉý
mật tụy Tạp chí ngoại khoa Huế 2002.
3 P hạm Văn Đởm (2001) "Nghiên cửu điều trị phẫu thuật sỏi đường mật có
siêu ầm chan đốn nội soi mổ Luận án tiến sĩ y khoa.
4 Đỗ T rọng H ải (1995) “Đặc điểm bệnh lý phương pháp phẫu thuật sỏi sót
và sỏi tải phát đường m ậ t” Luận án phó tiến sĩ y khoa.
5 Nguyễn Đ ình Hối (1997) “Bệnh sỏi mật Việt Nam HNKH Trường ĐH Y
Dược TP.HCM - BV Đa Khoa tỉnh Đồng Tháp 1997
6 Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Mạnh Cường,
ĐỖ M ạnh H ùng “Phâu thuật sỏi đường mật B V Việt Đức 10 năm
( ỉ 976 - ỉ 985) ” CTNC B V v iệ t Đức.
7 Le Q uang Quoc A nh (1998) “Introduction o f Interventional ERCP in
Vietnam” The official jounal o f the ELSA vol.3 No.2 1998.
8 Van T an, Le Q u an g Quoc A nh (1997) “Complications o f the laparoscopic
cholecystectomy at Binh Dan hospital Viet N a m ” Endoscopic Surgery
Istanbul - June 1997
9 Ali G hazi an d H a rry S.Himal (1994) “Endoscopic Techniques o f
Sphincterotomy” Endoscopic Surgery Saunders 1994.
10 Coppola R, Ricioni M E, Ciletti s (1997) “Analysis o f complications o f