để đánh giá thực trạng công tác lưu trữ tại khoa, tìm ra những nguyên nhân và đề ra những giải pháp hợp lý nhằm hoàn thiện và nâng cao chất lượng công tác lưu trữ là vấn đề cấp bách để bảo vệ và bảo quản an toàn tài liệu có giá trị hình thành trong bệnh viện. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi quyết định chọn đề tài: “Thực trạng quản lý bệnh án tại Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” cho bài tiểu luận khóa học. Mục đích là để biết thực trạng quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang hiện nay, từ đó đề xuất giải nâng cao chất lượng quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc trong thời gian tới.
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TIỂU LUẬN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA PHẪU THUẬT – GÂY MÊ HỒI SỨC THUỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: ………………… LỚP BỒI DƯỠNG CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP VIÊN CHỨC Y TẾ …………………………… Cần Thơ 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi tên ………………………………………, học viên lớp bồi dưỡng theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp Điều dưỡng hạng III, tổ chức Sở Y tế tỉnh Kiên Giang, xin cam đoan tiểu luận với đề tài: “Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” cơng trình nghiên cứu độc lập riêng Đề tài sản phẩm mà tơi nỗ lực nghiên cứu q trình làm việc, học tập thực tế Trong trình viết có tham khảo số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, số liệu, kết nêu chuyên đề trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học khác, hướng dẫn thầy, cô thuộc Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II MỤC TIÊU III NỘI DUNG 3.1 Các khái niệm 3.2 Cơ sở lý luận 3.2.1 Tính chất khoa học .4 3.2.2 Tính chất mật 3.2.3 Tính chất xã hội .5 3.2.4 Ban hành văn quy phạm pháp luật văn hướng dẫn công tác lưu trữ 3.2.5 Thực nghiệp vụ lưu trữ 3.2.6 Kiểm tra đánh giá công tác lưu trữ .7 3.3 Cơ sở thực tiễn .7 3.3.1 Đặc điểm chung Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang 3.2.2 Thực trạng công tác lưu trữ HSBA Khoa 3.3.2 Về nghiệp vụ công tác lưu trữ khoa 11 3.4 Liên hệ thực tiễn 13 3.4.1 Nâng cao nhận thức lãnh đạo, cán bộ, nhân viên, nhân viên bệnh viện công tác lưu trữ .14 3.4.2 Tổ chức kho tàng, trang thiết bị cho công tác lưu trữ 14 3.4.3 Bố trí cán lưu trữ 15 3.4.4 Nâng cao chất lượng công tác thu thập, bổ sung hồ sơ tài liệu vào lưu trữ 15 3.4.5 Nâng cao hiệu tính xác việc xác định giá trị tài liệu phông lưu trữ bệnh viện 15 3.5 Bàn Luận 16 IV KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 16 4.1 Kết luận 16 4.2 Khuyến nghị 17 V TÀI LIỆU THAM KHẢO 18 DANH MỤC VIẾT TẮT BHYT BHXH BYT BV BSCK1 BSCK2 KCB HĐND NSNN NVYT NB NNNB TTBYT UBND TTLT WHO Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm xã hội Bộ Y tế Bệnh viện Bác sĩ chuyên khoa Bác sĩ chuyên khoa Khám chữa bệnh Hội đồng nhân dân Ngân sách Nhà nước Nhân viên Y tế Người bệnh Người nhà người bệnh Trang thiết bị Y tế Ủy ban nhân dân Thông tư liên tịch Tổ chức Y tế Thế giới I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lĩnh vực đời sống xã hội cơng tác lưu trữ có vai trị đặc biệt quan trọng Vì vậy, Đảng nhà nước ta, đặc biệt đánh giá cao ý nghĩa, tầm quan trọng công tác lưu trữ tài liệu lưu trữ Ngay từ ngày đầu nước nhà giành độc lập, Hồ Chí Minh, Chủ tịch nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa (Nay nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam) ký Thông đạt số 1C/VP ngày 03 tháng 01 năm 1946 công tác công văn, giấy tờ, đó, người rõ "tài liệu lưu trữ có giá trị đặc biệt phương diện kiến thiết quốc gia" đánh giá "tài liệu lưu trữ tài sản quý báu, có tác dụng lớn việc nghiên cứu tình hình, tổng kết kinh nghiệm, định hướng chương trình kế hoạch cơng tác phương châm sách mặt trị, kinh tế, văn hóa khoa học kỹ thuật Do đó, việc lưu trữ cơng văn, tài liệu công tác quan trọng" Đối với quan, tổ chức bên cạnh công tác văn thư, công tác lưu trữ có vai trị đặc biệt quan trọng Tuy quan, tổ chức có chức năng, nhiệm vụ riêng có đặc điểm chung trình hoạt động sản sinh giấy tờ liên quan văn bản, tài liệu có giá trị lưu giữ lại để tra cứu, sử dụng cần thiết Bởi gốc, chính, xác nhận việc xảy có giá trị pháp lý cao Việc soạn thảo, ban hành văn quan trọng, việc lưu trữ, bảo quản an toàn phát huy giá trị tài liệu lưu trữ quan trọng nhiều Do đó, quan, tổ chức thành lập công tác văn thư, lưu trữ tất yếu hình thành "huyết mạch" trọng hoạt động Công tác văn thư, lưu trữ nhằm đảm bảo thông tin văn phục vụ kịp thời cho việc lãnh đạo, quản lý điều hành công việc, thực chức năng, nhiệm vụ, ảnh hưởng trực tiếp tới việc giải công việc ngày, tới chất lượng hiệu hoạt động quan, tổ chức Bệnh viện sở khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Hàng năm, trình hoạt động bệnh viện sản sinh khối lượng lớn loại văn bản, giấy tời liên quan đặc biệt Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án xem công cụ hữu hiệu để quản lý, theo dõi tiến triển người bệnh việc thực biện pháp điều trị Ví dụ bác sĩ mổ sai, điều trị sai,… người bệnh kiện tới quan pháp luật với chứng hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án có ý nghĩa lớn, loại tài liệu lưu trữ đặc biệt cấu tạo ý nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân quan chức Thực trạng công tác lưu trữ Khoa cịn nhiều bất cập như: Chưa có kho lưu trữ hành chuyên nghiệp, trang thiết bị bảo quản tài liệu chưa hoàn chỉnh, tài liệu chưa quản lý tập trung thống nhất, khoa/phịng tự quản lý bảo quản Nhìn chung, tài liệu khoa tình trạng cịn bó gói, tích đống chưa phân loại, chỉnh lý, lập hồ sơ, tài liệu chưa có tác động nghiệp vụ lưu trữ Do có nhu cầu tra cứu, khai thác sử dụng tài liệu lưu trữ khơng cịn tài liệu gặp nhiều khó khăn việc tra tìm tài liệu Vì vậy, để đánh giá thực trạng cơng tác lưu trữ khoa, tìm nguyên nhân đề giải pháp hợp lý nhằm hồn thiện nâng cao chất lượng cơng tác lưu trữ vấn đề cấp bách để bảo vệ bảo quản an tồn tài liệu có giá trị hình thành bệnh viện Xuất phát từ lý trên, định chọn đề tài: “Thực trạng quản lý bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang” cho tiểu luận khóa học Mục đích để biết thực trạng quản lý lưu trữ hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang nay, từ đề xuất giải nâng cao chất lượng quản lý lưu trữ hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc thời gian tới II MỤC TIÊU Khái quát thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang 2 Đề xuất số giải pháp nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang III NỘI DUNG 3.1 Các khái niệm Tài liệu lưu trữ chính, gốc tài liệu có giá trị lựa chọn từ tồn khối tài liệu hình thành trình hoạt động quan, tổ chức cá nhân, bảo quản kho lưu trữ để khai thác phục vụ cho mục đích trị, kinh tế, văn hóa, khoa học, lịch sử,… toàn xã hội Tài liệu lưu trữ chính, gốc tài liệu in giấy, phim, ảnh, băng hình, đĩa hình, băng âm thanh, đĩa âm vật mang tin khác, trường hợp khơng cịn chính, gốc thay hợp pháp Tài liệu lưu trữ có đặc điểm sau: - Nội dung tài liệu lưu trữ chứa đựng thông tin khứ, phản ánh hoạt động thành tựu lao động sáng tạo người qua thời kỳ lịch sử khác nhau, ghi lại kiện tượng, biến cố lịch sử, hoạt động quan, tổ chức, cống hiến to lớn anh hùng dân tộc, nhà khoa học văn hóa tiếng - Tài liệu lưu trữ có tính xác cao Tài liệu lưu trữ gần sinh đồng thời với kiện, tượng, nên thơng tin phản ánh có tính chân thực cao Tài liệu lưu trữ chính, gốc tài liệu Trường hợp khơng có chính, gốc dùng có giá trị thay Tài liệu lưu trữ văn phải có đầy đủ yếu tố thuộc thể thức văn theo quy định hành nhà nước Trong tài liệu lưu trữ có chứng thể hiện, đảm bảo độ chân thực cao thơng tin như: Bút tích tác giả, chữ ký người có thẩm quyền, dấu xác nhận quan, tổ chức, thời gian sản sinh tài liệu, … Chính tài liệu lưu trữ luôn người khai thác sử dụng - Tài liệu lưu trữ thông thường có đến hai Đặc điểm khác với xuất phẩm sách, báo, tạp chí Vì tài liệu lưu trữ phải bảo quản chặt chẽ, để hư hỏng, mát khơng thay Tài liệu lưu trữ Nhà nước thống quản lý Nó đăng ký, bảo quản nghiên cứu, sử dụng theo quy định pháp luật Các loại tài liệu lưu trữ: - Tài liệu hành - Tài liệu khoa học - kỹ thuật - Tài liệu nghe nhìn - Tài liệu điện tử Ngồi bốn loại hình tài liệu chủ yếu trên, tài liệu lưu trữ cịn có tài liệu phản ánh hoạt động sáng tác văn học, nghệ thuật nhà văn, nhà thơ, nghệ sĩ, hoạt động trị, khoa học, … [1], [3], [4] Hồ sơ bệnh án “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật chế độ điều trị, có ý nghĩa quan trọng quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài pháp y” Hồ sơ bệnh án xem công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân bệnh viện, theo dõi tiến triển người bệnh việc thực biện pháp điều trị bệnh nhân bệnh viện [4] Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý, người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh 3.2 Cơ sở lý luận 3.2.1 Tính chất khoa học Các nghiệp vụ cơng tác lưu trữ thực thông qua việc nghiên cứu lý luận thực tiễn công tác lưu trữ áp dụng vào điều kiện cụ thể nước Nói cách khác, tính chất khoa học cơng tác lưu trữ thể qua việc nghiên cứu sở lý luận phương pháp khoa học để thực nội dung chuyên môn công tác lưu trữ như: thu thập, bổ sung tài liệu, phân loại tài liệu, xác định giá trị tài liệu, xây dựng công cụ tra cứu khoa học tài liệu, chỉnh lý tài liệu, bảo quản tài liệu, khai thác sử dụng tài liệu ứng dụng công nghệ thông tin công tác lưu trữ… Mỗi nghiệp vụ tổ chức thực theo phương pháp khoa học Trong nội dung cụ thể lại có quy trình nghiệp vụ định như: quy trình, thủ tục tiêu huỷ tài liệu thuộc nội dung nghiệp vụ xác định giá trị tài liệu; quy trình tu bổ tài liệu, quy trình khử nấm mốc,… Thuộc nội dung nghiệp vụ bảo quản tài liệu,… Đối với loại hình tài liệu, nghiệp vụ lại có quy trình mang tính đặc thù khác Khoa học lưu trữ phải nghiên cứu, tìm tịi, phát điểm khác biệt đề cách xác cách tổ chức khoa học cho loại hình tài liệu Khoa học lưu trữ phải nghiên cứu, kế thừa kết nghiên cứu khoa học ngành khác để áp dụng vào khâu nghiệp vụ lưu trữ Những thành tựu ngành toán học, hoá học, sinh học, tin học, thông tin học, … nghiên cứu ứng dụng việc tổ chức khoa học, bảo quản an toàn tài liệu lưu trữ tổ chức khai thác, sử dụng hiệu tài liệu lưu trữ Để quản lý thống nghiệp vụ lưu trữ, công tác tiêu chuẩn hóa cơng tác lưu trữ cần nghiên cứu cách đầy đủ Các tiêu chuẩn kho tàng, điều kiện bảo quản an toàn cho loại hình tài liệu, tiêu chuẩn trang thiết bị phục vụ công tác lưu trữ như: giá đựng tài liệu; cặp, hộp bảo quản tài liệu; bìa hồ sơ, tiêu chuẩn quy trình nghiệp vụ lưu trữ,… vấn đề đặt cho công tác tiêu chuẩn hóa ngành lưu trữ 3.2.2 Tính chất mật Tài liệu lưu trữ chính, gốc tài liệu Nội dung thông tin tài liệu lưu có độ chân thực cao so với loại hình thơng tin khác Vì chính, gốc tài liệu nên tài liệu lưu trữ có giá trị minh chứng lịch sử để tái dựng lại kiện lịch sử làm chứng việc xác minh vấn đề, vật, tượng Về lý thuyết, tài liệu lưu trữ chứa đựng thông tin khứ Thu thập, bổ sung tài liệu Phân loại tài liệu Xác định giá trị tài liệu Thống kê kiểm tra lưu trữ Xây dựng công cụ tra cứu khoa học tài liệu Chỉnh lý tài liệu Tổ chức bảo quản tài liệu Tổ chức khai thác, sử dụng tài liệu Ứng dụng công nghệ thông tin lưu trữ Áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2000 công tác lưu trữ Việc thực thống nghiệp vụ lưu trữ quan, tổ chức quy định văn quy phạm pháp luật văn hướng dẫn công tác lưu trữ 3.2.6 Kiểm tra đánh giá công tác lưu trữ Kiểm tra, đánh giá khâu then chốt giúp quan, tổ chức nắm tình hình thực quy định nhà nước ngành, lĩnh vực định Kiểm tra, đánh giá bước cuối quy trình cơng việc xem xét thời gian hoàn thành định Để thực việc kiểm tra, đánh giá, quan thường áp dụng cách thức như: Kiểm tra thường xuyên, kiểm tra định kỳ, kiểm tra đột xuất, kiểm tra qua báo cáo văn Nội dung công tác kiểm tra lưu trữ gồm: Kiểm tra tổ chức cơng tác lưu trữ quan, trình độ số lượng cán làm công tác lưu trữ cơquan, trang thiết bị bảo quản tài liệu lưu trữ quan việc thực nghiệp vụ lưu trữ theo quy định, hướng dẫn nhà nước Từ tổng hợp kết đưa đánh giá xác phát triển ngành lưu trữ toàn quốc đồng thời xây dựng phương án, kế hoạch khắc phục tồn hạn chế nhằm mục đích xây dựng ngành lưu trữ phát triển bền vững đáp ứng đầy đủ yêu cầu xã hội đặt với ngành lưu trữ 3.3 Cơ sở thực tiễn 3.3.1 Đặc điểm chung Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang Rạch Giá có vào thời vua Gia Long, dân cư thưa thớt, đa số người Kinh Khmer Sau chiếm Vĩnh Long Hà Tiên, năm 1867 Pháp bắt đầu tiến đến hạt Kiên Giang Ngày 18 tháng 08 năm 1867, Pháp đặt Hạt tra Rạch Giá đổi tên từ Hạt tra Kiên Giang Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang hình thành khoảng thời gian với tên gọi “Hospital de Rach Gia”, qua thời gian dài đổi tên thành “Bệnh viện Phó Cơ Điều”, đến sau năm 1975 đổi tên thành “Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Kiên Giang”, năm 1990 lại lấy tên “Bệnh viện Phó Cơ Điều” sau đến năm 1992 lấy lại tên “Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Kiên Giang” cho phù hợp với vùng dịch tễ bệnh viện tuyến tỉnh Đến năm 2003, bệnh viện xếp hạng I trực thuộc tỉnh với 07 phòng chức 32 khoa lâm sàng, cận lâm sàng Tọa lạc số 46, đường Lê Lợi, phường Vĩnh Thanh Vân, thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang Qua 40 năm trưởng thành phát triển, bệnh viện trở thành bệnh viện lớn vừa sở điều trị vừa sở thực hành, đào tạo nghiên cứu khoa học khu lâm sàng.Đội ngũ thầy thuốc bệnh viện không ngừng lớn mạnh kể số lượng chất lượng Với tổng số 2.073 cán viên chức theo báo hội nghị Công chức viên chức năm 2018 Bệnh viện Bệnh viện thực 100% kỹ thuật thuộc phân tuyến bệnh viện tuyến tỉnh 90% phân tuyến kỹ thuật tuyến Trung ương Các kỹ thuật cao thực như: Mổ tim hở, can thiệp tim mạch, xạ trị, vi phẫu thần kinh mạch máu, thay khớp gối, mổ nội soi tiêu hóa, tuyến giáp, sản khoa…., thay máu sơ sinh, siêu lọc máu cấp cứu, tách tế bào máu phần, xét nghiệm sinh học phân tử, miễn dịch… Bệnh viện bệnh viện vệ tinh Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn thưởng chỉnh hình, Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang hợp tác với nhiều tổ chức quốc tế như: L’AAPEL, Project, Childrent heart, Smile… Bệnh viện Bộ Y tế phân công chịu trách nhiệm đạo tuyến theo Đề án 1816 Cơ cấu tổ chức Căn theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 1997 Bộ Y tế, việc ban hành quy chế bệnh viện, theo máy tổ chức BV tùy theo hạng BV mà có số lượng phịng chức khoa khác Theo Quyết định số 1191/QĐ-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2010 Bộ Y tế việc phê duyệt đề án kiện toàn hệ thống tổ chức công nghệ thông tin đơn vị nghiệp ngành Y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015 Theo Bệnh viện phải có thêm Phịng Cơng nghệ thơng tin Theo Thơng tư số 13/2013/TT-BYT ngày 12 tháng năm 2013 Bộ Y tế việc hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện Theo Bệnh viện phải có thêm Phịng quản lý chất lượng Theo Thông tư số 43/2015/TT-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2015 Bộ Y tế quy định nhiệm vụ hình thức tổ chức thực nhiệm vụ công tác xã hội bệnh viện Theo bệnh viện phải có thêm Phịng Cơng tác xã hội Như vậy, đến thời điểm Bệnh viện đa khoa hạng I phải có 10 phịng chức 45 khoa Tổ chức máy Bệnh viện đa khoa hạng I theo quy định: - Các phịng chức năng: Có 10 phịng chức năng, cụ thể sau: (1) Phòng Kế hoạch tổng hợp, (2) Phòng Y tá (điều dưỡng), (3) Phòng Chỉ đạo tuyến, (4) Phòng Vật tư – thiết bị y tế, (5) Phịng Hành quản trị, (6) Phịng Tổ chức cán bộ, (7) Phịng Tài kế tốn, (8) Phịng Cơng nghệ thơng tin, (9) Phịng Quản lý chất lượng, (10) Phịng Cơng tác xã hội 10 - Các khoa: Có 45 khoa, cụ thể sau: (1) Khoa khám bệnh, (2) Khoa Hồi sức cấp cứu, (3) Khoa Nội tổng hợp, (4) Khoa Nội tim mạch, (5) Khoa Nội tiêu hóa, (6) Khoa Nội – xương – khớp, (7) Khoa Nội thận – tiết niệu, (8) Khoa Nội tiết, (9) Khoa Dị ứng, (10) Khoa Huyến Học lâm sàng, (11) Khoa Truyền nhiễm, (12) Khoa Lao, (13) Khoa Da Liễu, (14) Khoa Thần kinh, (15) Khoa Tâm thần, (16) Khoa Y học cổ truyền, (17) Khoa Lão học, (18) Khoa Nhi, (19) Khoa Ngoại tổng hợp, (20) Khoa Ngoại thần kinh, (21) Khoa Ngoại lồng ngực, (22) Khoa Ngoại tiêu hóa, (23) Khoa Ngoại thận – Tiết niệu, (24) Khoa Chấn thương chỉnh hình, (25) Khoa Bỏng, (26) Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức, (27) Khoa Phụ sản, (28) Khoa Tai – Mũi – Họng, (29) Khoa Răng - Hàm - Mặt, (30) Khoa Mắt, (31) Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, (32) Khoa Y học hạt nhân, (33) Khoa Truyền máu, (35) Khoa Lọc máu (thận nhân tạo), (36) Khoa Huyến học, (37) Khoa Hóa Sinh, (38) Khoa Vi sinh, (39) Khoa Chẩn đốn hình ảnh, (40) Khoa Thăm dị chức năng, (41) Khoa Nội soi, (42) Khoa Giải phẫu bệnh, (43) Khoa Chống nhiễm khuẩn, (44) Về chức Bệnh viện có chức khám, chữa bệnh; nghiên cứu khoa học, ứng dụng cơng nghệ kỹ thuật cao chẩn đốn, điều trị, chăm sóc sức khỏe nhân dân; tham gia đào tạo, đào tạo liên tục sở thực hành lâm sàng cho đào tạo nguồn nhân lực y tế theo quy định pháp luật 3.2.2 Thực trạng công tác lưu trữ HSBA Khoa 3.2.2.1 Về tổ chức, quản lý công tác lưu trữ HSBA bệnh viện Tổ chức phận quản lý công tác lưu trữ HSBA Kết đạt được: Bộ phận quản lý công tác lưu trữ HSBA Khoa đặt phịng Hành Khoa Hạn chế: Mặc dù phận lưu trữ định đặt Phịng hành phịng Hành bệnh viện chưa 11 thực đầy đủ chức năng, nhiệm vụ việc quản lý, đạo, hướng dẫn công tác lưu trữ bệnh viện Những khó khăn, hạn chế nhiều nguyên nhân khác nhau, làm sáng tỏ phần sau 3.3.1.2 Bố trí cán làm cơng tác lưu trữ Kết đạt được: Lãnh đạo Khoa bố trí 01 cán trình độ đại học làm văn thư kiêm nhiệm làm lưu trữ HSBA Hạn chế: Về chuyên môn nghiệp vụ, từ trước đến cán văn thư lưu trữ khoa quan tâm đến công tác văn thư chưa ý đến công tác lưu trữ Khi bắt đầu đảm nhiệm công việc, tất cán văn thư lưu trữ bệnh viện chưa có chun mơn văn thư, lưu trữ; người trước hướng dẫn người sau 3.3.1.3 Tổ chức kho tàng, trang thiết bị cho công tác lưu trữ Kết đạt được: Khoa có bố trí 01 kho bảo quản hồ sơ bệnh án, diện tích 12m2 đặt tầng Cán quản lý HSBA quản lý Hạn chế: Với số lượng tài liệu ngày nhiều việc bố trí kho q nhỏ, dàn trải, khơng có tập trung quản lý tài liệu, kho chưa tuân thủ hướng dẫn yêu cầu thông số kỹ thuật kho lưu trữ Việc chưa bố trí kho lưu trữ tài liệu hành dẫn đến việc phận phải tự bảo quản tài liệu cán lưu trữ khơng có hội thực tốt khâu nghiệp vụ công tác lưu trữ Hầu hết tài liệu hình thành hoạt động khoa, phòng chất đống, bỏ bao nilong, thùng catton, tủ tường… Theo kết khảo sát 80% tài liệu bệnh viện để bó gói, chất đống nhiều năm, chưa tiến hành việc chỉnh lý tài liệu; kho chưa trang bị trang thiết bị để bảo quản tài liệu Hậu tài liệu bọ mối mọt, mục nát, hư hỏng nhiều 3.3.1.4 Ban hành quy chế công tác văn thư lưu trữ HSBA khoa Kết đạt được: 12 Khoa ban hành quy định công tác văn thư, lưu trữ từ năm 2018; ban hành danh mục hồ sơ thành phần hồ sơ; danh mục thời hạn bảo quản năm 2018 Hạn chế: Để hướng dẫn thực công tác lưu trữ, Bệnh viện chưa có văn hướng dẫn 3.3.1.5 Công tác kiểm tra, đánh giá công tác lưu trữ Kết đạt được: Từ năm 2018 đến nay, Bệnh viện tiến hành kiểm tra đánh giá cơng tác văn thư, lưu trữ Từ Khoa có hướng dẫn cho phận cách quản lý, thu thập hồ sơ Hạn chế: Việc kiểm tra đánh giá chủ yếu tập trung vào công tác văn thư; việc lập hồ sơ công việc cán nhân viên; chưa trọng nhiều vào việc kiểm tra đánh giá công tác lưu trữ; Việc bố trí cán lưu trữ kiêm nhiệm nhiều việc khiến cho việc kiểm tra chưa thường xun: năm kiểm tra lần Chính việc nhắc nhở, khắc phục kịp thời chưa thực 3.3.2 Về nghiệp vụ công tác lưu trữ khoa 3.3.2.1 Thu thập bổ sung tài liệu vào lưu trữ khoa Kết đạt được: - Khoa thu thập Hồ sơ bệnh án thu thập bệnh án từ phận nộp lên Phòng Kế hoạch Tổng hợp thời gian quy định - Thủ tục giao nhận hồ sơ tài liệu: khoa có sổ viện để bàn giao bệnh án; khoa dựa vào Mục mục hồ sơ bệnh án hệ thống máy vi tính Phịng KHTH nhập lưu theo quy định Hạn chế: Khoa chưa có kho lưu trữ hành để thu thập hồ sơ, tài liệu bổ sung vào lưu trữ quan nên hầu hết tài liệu giữ lại phận giải công việc Khoa thành lập từ năm 2009, lưu giữ tài liệu đến tương đối Tài liệu lưu giữ phận giải cơng việc cán khoa chưa có kiến thức, kỹ việc thu thập, lưu giữ tài liệu Vì vậy, tài liệu cịn để lung tung, mát mà Hơn nữa, khơng người, cơng việc giao giải xong hết trách nhiệm mà chưa ý thức phải lập hồ sơ, quản lý văn bản, tài liệu 13 hình thành khơng nghĩ tài liệu hơm có giá trị cho mai sau nên chưa có ý thức trân trọng, bảo vệ tài liệu tài liệu Chưa kể, cán hưu, việc bàn giao tài liệu người cũ người xác định thiếu hay đủ; hầu hết bàn giao tài sản bàn giao tài liệu; cán tiếp nhận sau tiếp nhận xử lý cơng việc khơng tìm tài liệu cũ để giải công việc 3.3.2.2 Phân loại tài liệu Những kết đạt được: Khoa có tổ chức phân loại tài liệu đến tương đối hợp lý: phận văn thư lưu trữ báo cáo thống kê trực tiếp lãnh đạo khoa phòng KHTH Hạn chế: Bệnh viện chưa tổ chức phân loại tài liệu phông lưu trữ quan Việc chưa tổ chức phân loại tài liệu có nhiều nguyên nhân, nguyên nhân bệnh viện chưa bố trí kho tàng, trang thiết bị bảo quản Các hồ sơ lưu trữ lưu giữ khoa/phòng tổ chức phân loại, chỉnh lý tài liệu chưa đầy đủ, giá trị văn không đồng số cán giải công việc chưa xác định hồ sơ công việc cần có gì, lãnh đạo chưa nắm rõ chức nhiệm vụ phòng ban dẫn đến tài liệu không ý thu thập bổ sung hồ sơ cách đầy đủ Do vậy, hồ sơ lưu trữ chưa phản ánh đầy đủ mặt hoạt động bệnh viện; tài liệu khoa, phòng thiếu, làm cho chất lượng hồ sơ kém; khiến cho việc tra cứu, khai thác sử dụng tài liệu lưu trữ gặp nhiều khó khăn 3.3.2.3 Xác định giá trị tài liệu Kết đạt được: Theo khảo sát hồ sơ tiêu huỷ tài liệu Khoa Dược, Bệnh viện có làm thủ tục loại huỷ tài liệu chưa đầy đủ Hạn chế: Bệnh viện chưa tiến hành phân loại tài liệu, chưa có danh mục tài liệu bảo quản, chưa có danh mục tài liệu hết giá trị nên tiến hành công tác phân loại tài liệu; xác định giá trị tài liệu 14 công tác tiêu huỷ tài liệu hết giá trị sử dụng Khi tiêu huỷ chưa có hội đồng xác định giá trị tài liệu, hồ sơ tiêu huỷ không đầy đủ Khi hỏi đến thời hạn bảo quản hồ sơ, 14/14 khoa phòng thời hạn bảo quản tài liệu họ giữ 3.3.2.4 Công cụ tra cứu tài liệu Kết đạt được: Tại kho hồ sơ bệnh án, Mục lục hồ sơ bệnh án cơng cụ tra tìm chủ yếu phổ biến Đây vừa công cụ dùng để thống kê tài liệu vừa công cụ để tra tìm tài liệu lưu trữ Việc khai thác sử dụng tài liệu lưu trữ quản lý cơng cụ sau: Chương trình phần mềm quản lý hồ sơ lưu trữ; phần mềm quản lý bệnh viện phần mềm Medisoft; Mục lục hồ sơ bệnh án 3.3.2.5 Bảo quản tài liệu lưu trữ Một số kết đạt được: Tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện, với 93m giá hồ sơ bệnh án, tài liệu có 01 tủ sắt, 03 tủ gỗ, 03 kệ sắt, 05 kệ gỗ, kẹp dây để kẹp hồ sơ (dùng lưu HSBA từ năm 2013 đến nay) Phịng kế tốn có 05 tủ gỗ, 01 tủ sắt, 02 giá sắt tận dụng 02 tủ âm tường để tài liệu Phòng văn thư có tủ gỗ; phịng tổ chức có tủ sắt 02 tủ gỗ Tại khoa lâm sàng có tủ để tủ inox để loại giấy tờ chun mơn, bệnh án chưa có tủ hay kệ để tài liệu Hồ sơ bệnh án từ năm 2013 đến tổ chức phân loại, tiến hành xếp tài liệu kẹp dây cho lên giá có đánh số thứ tự phục vụ cho cơng tác tra tìm tài liệu Hạn chế: Hiện bệnh viện chưa có đủ các trang thiết bị bảo quản gồm giá, tủ, hộp, cặp đựng tài liệu; chưa trang bị thiết bị phòng cháy, chữa cháy; chưa có biện pháp kỹ thuật bảo quản tài liệu phịng chống ẩm, nấm mốc, trùng; phương pháp xếp tài liệu, giá, tủ bệnh viện chưa nhận quan tâm khoa, phịng Vì tình trạng hồ sơ bị mối mọt, hư hỏng nhiều Việc khoa, phòng tự bảo quản tài liệu sản sinh trình hoạt động, dẫn đến tình trạng tài liệu bó gói, chất đống để 15