Viêm cơ truyền nhiễm có thể do nhiều loại vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng và virus gây ra. Viêm cơ nhiễm trùng thường ít xảy ra do sức đề kháng tương đối của cơ đối với nhiễm trùng, có thể chống lại và loại bỏ các tác nhân. Khi chức năng miễn dịch của cơ thể giảm xuống, hệ miễn dịch làm việc không đẩy đủ chức năng như: chấn thương, phẫu thuật, dị vật, hoặc mô bị mất sức sống,.. các tác nhân phát huy độc lực và gây nên viêm cơ do nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân do vi khuẩn được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, vị trí giải phẫu và sinh vật gây bệnh thành các loại viêm mủ cơ, áp xe, viêm cơ do Staphylococcus aureus, viêm cơ hoại tử do liên cầu nhóm A, viêm cơ do liên cầu nhóm B, hoại tử khí do clostridial và viêm cơ không do clostridial. Viêm cơ do nấm hiếm gặp và thường xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch. Viêm cơ do ký sinh trùng thường là kết quả của bệnh trichinosis hoặc cystericercosis, nhưng các động vật nguyên sinh hoặc giun sán khác có thể tham gia. Một nguyên nhân ký sinh của bệnh viêm cơ được gợi ý bởi lịch sử du lịch và sự hiện diện của bạch cầu ái toan. Virút có thể gây tổn thương cơ lan tỏa với các biểu hiện lâm sàng, chẳng hạn như viêm cơ cấp tính lành tính (phổ biến nhất là do virút cúm), đau màng phổi (coxsackievirus B), tiêu cơ vân cấp tính hoặc viêm đa cơ qua trung gian miễn dịch. Trong đó, viêm cơ nhiễm trùng do vi khuẩn có thể gây bệnh rất cấp tính, nhiễm trùng gây nên sốc, trụy mạch, tử vong do độc lực vi khuẩn giải phóng ồ ạt vào trong máu. Nhiễm trùng do vi khuẩn liên quan đến cơ là tương đối hiếm gặp. Viêm cơ có thể do các vị trí nhiễm trùng vị trí tiếp giáp, chấn thương xuyên thấu, suy mạch máu hoặc do lan truyền theo đường máu. Các sinh vật lây nhiễm có liên quan đến cơ chế lây nhiễm. Ví dụ, nhiễm khuẩn cấp tính ở cơ xương là kết quả của sự lây lan theo đường máu, phổ biến nhất là do Staphylococcus aureus. Nhiễm trùng trong bối cảnh vết thương hở hoặc suy mạch máu thường là do nhiều loại vi khuẩn. Xác định nguyên nhân vi khuẩn hoặc nguyên nhân khác gây viêm cơ là rất quan trọng trong việc điều trị và theo dõi các trường hợp viêm cơ; vì vậy nên thực hiện các xét nghiệm nhuộm Gram và các vi sinh vật khác, tiếp theo là nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí. Nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm cơ. Nhiễm trùng hệ cơ do vi khuẩn thường được phân loại theo hoàn cảnh khởi phát, biểu hiện lâm sàng, bao gồm vị trí giải phẫu và các sinh vật gây bệnh thành các loại viêm mủ cơ, áp xe, viêm cơ do S. aureus, viêm cơ hoại tử do liên cầu nhóm A, viêm cơ
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm truyền nhiễm nhiều loại vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng virus gây Viêm nhiễm trùng thường xảy sức đề kháng tương đối nhiễm trùng, chống lại loại bỏ tác nhân Khi chức miễn dịch thể giảm xuống, hệ miễn dịch làm việc không đẩy đủ chức như: chấn thương, phẫu thuật, dị vật, mô bị sức sống, tác nhân phát huy độc lực gây nên viêm nhiễm khuẩn Các nguyên nhân vi khuẩn phân loại theo biểu lâm sàng, vị trí giải phẫu sinh vật gây bệnh thành loại viêm mủ cơ, áp xe, viêm Staphylococcus aureus, viêm hoại tử liên cầu nhóm A, viêm liên cầu nhóm B, hoại tử khí clostridial viêm khơng clostridial Viêm nấm gặp thường xảy người bị suy giảm miễn dịch Viêm ký sinh trùng thường kết bệnh trichinosis cystericercosis, động vật nguyên sinh giun sán khác tham gia Một nguyên nhân ký sinh bệnh viêm gợi ý lịch sử du lịch diện bạch cầu toan Vi-rút gây tổn thương lan tỏa với biểu lâm sàng, chẳng hạn viêm cấp tính lành tính (phổ biến vi-rút cúm), đau màng phổi (coxsackievirus B), tiêu vân cấp tính viêm đa qua trung gian miễn dịch Trong đó, viêm nhiễm trùng vi khuẩn gây bệnh cấp tính, nhiễm trùng gây nên sốc, trụy mạch, tử vong độc lực vi khuẩn giải phóng ạt vào máu Nhiễm trùng vi khuẩn liên quan đến tương đối gặp Viêm vị trí nhiễm trùng vị trí tiếp giáp, chấn thương xuyên thấu, suy mạch máu lan truyền theo đường máu Các sinh vật lây nhiễm có liên quan đến chế lây nhiễm Ví dụ, nhiễm khuẩn cấp tính xương kết lây lan theo đường máu, phổ biến Staphylococcus aureus Nhiễm trùng bối cảnh vết thương hở suy mạch máu thường nhiều loại vi khuẩn Xác định nguyên nhân vi khuẩn nguyên nhân khác gây viêm quan trọng việc điều trị theo dõi trường hợp viêm cơ; nên thực xét nghiệm nhuộm Gram vi sinh vật khác, nuôi cấy hiếu khí kỵ khí Nhiều loại vi khuẩn gây viêm Nhiễm trùng hệ vi khuẩn thường phân loại theo hoàn cảnh khởi phát, biểu lâm sàng, bao gồm vị trí giải phẫu sinh vật gây bệnh thành loại viêm mủ cơ, áp xe, viêm S aureus, viêm hoại tử liên cầu nhóm A, viêm liên cầu nhóm B, hoại thư khí clostridial viêm không clostridial Trong phạm vi chuyên đề: “Tổng quan bệnh viêm nhiễm khuẩn” em xin trình bày mục tiêu: Những nét chung bệnh viêm nhiễm khuẩn Nguyên nhân số thể bệnh điển hình viêm nhiễm khuẩn NỘI DUNG I Nét chung viêm nhiễm khuẩn 1.1 Lâm sàng Vị trí tổn thương: gặp vị trí Số lượng: thường Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết địa suy giảm miễn dịch tổn thương nhiều Viêm thắt lưng chậu thường xảy sau nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục phẫu thuật vùng bụng, thường vi trùng lao vi trùng sinh mủ Trên lâm sàng, bệnh nhân thường đau vùng hạ sườn Bệnh nhân thường khơng duỗi chân bên có bị viêm, khám khớp háng bình thường Tính chất: Giai đoạn đầu (1-2 tuần đầu): sưng cơ, ấn chắc, đỏ đau nhẹ Giai đoạn (tuần 2-4): sưng tấy đỏ đau, bùng nhùng ấn, chọc hút mủ Giai đoạn 3: xuất biến chứng áp xe xa, sốc nhiễm khuẩn Biểu toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường rõ: Sốt cao 39- 40ºC, sốt liên tục, dao động Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn 1.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, tăng fibrinogen, tăng globulin Procalcitonin máu tăng trường hợp nhiễm trùng nặng Cấy máu dương tính Chọc hút ổ mủ: chọc mù hướng dẫn siêu âm lấy mủ xét nghiệm: Tế bào học: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa (tế bào mủ) Các xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao Có thể phân lập vi khuẩn qua soi trực tiếp nuôi cấy mủ * Các thăm dị cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm cơ: thấy hình ảnh tăng thể tích, cấu trúc sợi cơ, ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hợp, áp xe Xquang quy ước: tổn thương cơở chi: chụp chi có tổn thương thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp Tổn thương thắt lưng chậu: vùng cột sống thắt lưng thấy rõ bóng thắt lưng chậu, bóng khí Hình ảnh calci hóa vùng áp xe gợi ý vi khuẩn lao Chụp cắt lớp vi tính:được chỉđịnh với thắt lưng chậu cho phép phát sớm tổn thương với độ nhạy cao Nếu thấy khí vùng cơ, tức có áp xe Cộng hưởng từ:chỉ định trường hợp viêm áp xe cơở chi thắt lưng chậu: giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 thành ổ khu trú 1.3 Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu chỗ toàn thân) Xét nghiệm bilan nhiễm trùng Chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) Nuôi cấy phân lập vi khuẩn 1.4 Điều trị * Nguyên tắc Dùng kháng sinh sớm (ngay sau làm xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau chuyển đường uống), đủ thời gian (4-6 tuần) Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ Khi chưa có kết vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa bệnh cảnh lâm sàng: Kháng sinh sử dụng nên hướng tới tụ cầu vàng Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin Với địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, có trực khuẩn gram âm vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn vancomycin kháng sinh nhóm carbapenem piperacillin/tazobactam Đối với vi khuẩn yếm khí, dùng clindamycin Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ (giai đoạn 2, 3) Điều trị triệu chứng nâng cao thể trạng, chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có) * Điều trị cụ thể Khi chưa có kết cấy máu, dịch: dùng kháng sinh oxacillin nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) lần (8g/ngày), clindamycin 2,4g TM/ngày chia lần * Một số phác đồ thường dùng [1] Đối với tụ cầu nhạy cảm với methicillin: Cefazolin 1g TM x tuần Levofloxacin 750mg TM 24 x tuần Moxifloxacin 400mg TM 24 x tuần Ampicillin/sulbactam 3g TM x tuần Sau chuyển sang: Cephalexin 500mg uống x tuần điều trị phối hợp clindamycin 300mg uống x tuần với levofloxacin 750mg uống 24 x tuần moxifloxacin 400mg uống 24 x tuần Nếu nghi ngờ tụ cầu (Staphylococcus aureus) kháng methicillin: Vancomycin 1g TM 12 x tuần, Linezolid 600mg TM 12 x tuần Daptomycine 4mg/kg TM 24 x tuần Sau chuyển sang: Linezolid 600mg uống 12 x tuần Minocycline 100mg uống 12 x tuần Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+) khác: Cefazolin TM 3g/ngày chia lần 2-3 tuần sau dùng cefalexin 4g/ngày chia lần (4-6 tuần) Clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia lần 2-3 tuần; sau trì uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia lần 4-6 tuần, Lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia lần (2-3 tuần); sau trì uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia lần 4-6 tuần Nếu nghi ngờ nhiễm liên cầu (Streptococcus group A): Penicillin G TM 2-4 triệu IU 4-6 giờ, sau chuyển sang penicillin V uống, Ceftriaxone TM 1-2 g/24 Nếu nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin mg/kg/ngày dùng lần tiêm bắp vào buổi sáng amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp pha truyền TM 1lần /ngày) Phần lớn nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin hệ đường TM 3-4 tuần, thuốc nhóm fluoroquinolon levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch uống 24 II Các nguyên nhân gây viêm nhiễm khuẩn Cơ xương có khả chống nhiễm trùng vi khuẩn Sự xâm lấn xảy chấn thương, phẫu thuật thiếu máu cục nguy nhiễm vi khuẩn cao người bị suy giảm miễn dịch Viêm nhiễm khuẩn thường kết lây lan tiếp giáp từ vị trí nhiễm trùng lân cận, chấn thương xuyên thấu, thiếu máu cục bộ, dị vật lây lan theo đường máu Staphylococcus aureus thường lây lan qua đường máu Nhiễm trùng liên quan đến tổn thương hở thiếu máu cục liên quan đến nhiều vi sinh vật (đa vi khuẩn) Phân loại vi sinh sinh vật với thông tin độ nhạy cảm với thuốc chúng điều cần thiết để đưa phương pháp điều trị cụ thể Một số yếu tố gây bệnh / độc lực quan trọng liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn bao gồm chất kết dính, độc tố tế bào, siêu kháng nguyên protein điều hòa miễn dịch [6] Các vi khuẩn gây bệnh bao gồm vi khuẩn gram dương, gram âm, vi khuẩn kỵ khí, mycobacteria số vi khuẩn khơng điển hình Danh sách vi khuẩn gây viêm nêu bảng Bảng Một số vi khuẩn quan trọng gây viêm Gram dương Gram âm Vi khuẩn kị khí Vi khuẩn khơng điển hình Staphylococcus Aeromonas Vi khuẩn spp Actinomyces aureus hydrophila Clostridium spp spp Streptococcus Burkholderia Fusobacterium Trực khuẩn spp (nhóm A, B, C mallei, necrophorum F Bartonella spp G, S B pseudomallei nucleatum Borrelia pneumoniae, S Citrobacter freundii Streptococcus spp burgdorferi anginosus ) Enterobacter spp (kỵ khí, ví dụ, Brucella spp Escherichia coli Peptostreptococcus Coxiella burnetii Haemophilus ) Francisella influenzae Villanelle spp tularensis Klebsiella oxytoca, Mycobacterium Legionella K pneumoniae spp pneumophila Morganella Mycobacterium Leptospira spp morganii tuberculosis Mycoplasma Neisseria Phức hợp viêm phổi gonorrhoeae Mycobacterium Nocardia spp Pasteurella spp avium Rickettsia Proteus spp Mycobacterium rickettsii R Pseudomonas spp bovis conorii Salmonella spp Mycobacterium Treponema Serratia marcescens haemophilum Vibrio vulnificus Mycobacterium Yersinia leprae pallidum enterocolitica III Dịch tễ, bệnh sinh, nguyên nhân điều trị số thể viêm vi khuẩn 3.1 Viêm mủ Viêm mủ định nghĩa bệnh nhiễm trùng cấp tính vi khuẩn, thứ phát sau nhiễm trùng mô mềm xương tiếp giáp chấn thương hở Nhiễm trùng kết lây lan theo đường máu thường S aureus [8] Đáng ý, nhiễm trùng di chuyển tới nơi khác viêm nội tâm mạc không biểu dù có xuất nhiễm khuẩn huyếtt 3.1.1 Dịch tễ học Viêm mủ gọi “viêm mủ nhiệt đới”, hầu hết trường hợp ban đầu mô tả vùng nhiệt đới Trên thực tế, Châu Phi, có tới 4% trường hợp nhập viện viêm mủ [13] Viêm mủ vùng nhiệt đới thường xảy người có tiền sử khỏe mạnh thường trẻ em Tại Hoa Kỳ, trường hợp trước coi gặp, với trường hợp mô tả vào năm 1971 [16] Một số trường hợp ban đầu Hoa Kỳ số người nhập cư gần đây, trường hợp khác số cư dân lâu năm Trong thập kỷ, ngày có nhiều trường hợp báo cáo Hoa Kỳ; đánh giá từ năm 1981 đến 2002 ghi nhận 246 trường hợp viêm mủ Độ tuổi trung bình chẩn đốn 34 tuổi, viêm mủ phát triển nhiều độ tuổi khác (từ tuần đến 92 tuổi [7] Tỷ lệ nam giới bị nhiễm bệnh vùng nhiệt đới ôn đới ghi nhận Các trường hợp Hoa Kỳ thường xảy người bị suy giảm miễn dịch; nghiên cứu cho thấy 48% trường hợp viêm mủ số người không bị nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) có tình trạng bệnh lý tiềm ẩn [7] Tỷ lệ mắc bệnh viêm mủ Hoa Kỳ ngày tăng kết việc gia tăng số lượng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bao gồm bệnh nhân ung thư hóa trị liệu người mắc bệnh thấp khớp dùng thuốc điều hòa miễn dịch, người nhiễm HIV, đái tháo đường bệnh gan Bệnh nhân nhiễm HIV dường tăng nguy phát triển bệnh nhiễm trùng này, kết số yếu tố, bao gồm tỷ lệ nhiễm S aureus cao , giảm bạch cầu trung tính, thiếu bạch cầu trung tính đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, sử dụng đường truyền tĩnh mạch có tổn thương thân vi-rút (ví dụ, bệnh HIV) thuốc kháng vi-rút (ví dụ, bệnh ty lạp thể liên quan đến zidovudine) Hầu hết trường hợp xảy bệnh nhân HIV giai đoạn cuối (số lượng tế bào CD4