Nghiên cứu một số căn nguyên vi khuẩn và virus gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại hà nội

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CUU MOT SO CAN NGUYEN VI KHUAN VA VIRUS

GAY NHIEM TRUNG HO HAP CAP TINH 0 TRE EM

DƯỚI 5 TUỔI TẠI HÀ NỘI Chuyên nganh: Vi sinh vat

Mã số: 3.01.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ba lean va bay dS de ae z2 20/10 7 2G wy

+ bit que’ Lad ae

Trang 2

Nhân dịp hoàn thành luận uăn, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sưu đợi học, Trường Đại học Y Hò Nội - Ban Lãnh đạo, Phòng Đào tạo sau đại học, Viện vé sinh Dich té Trung ương - Hà Nội

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tao, Trường Đợi học Điều dưỡng Nơm Định Đã tạo mọi điều hiện thuận lợi, cho tơi học tập hồn thành luận uăn

Tôi xin bày tỏ lòng biết on sâu sắc tới:

- Tiến sĩ Đặng Đức Anh, Viện phó Viện uệ sinh Dịch tễ Trung ương -

Hà Nội

- Phó giáo sư, tiến sĩ Lê Huy Chính, Chủ nhiệm bộ môn Vì sinh,

Trường Đại học Y Hà Nội

Về sự tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập uà nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Các thầy, cô khoa Vì khuẩn, Phòng thí nghiệm uirus hô hếp, Viện

vé sinh Dich té Trung ương - Hà Nội

- Các thây, cô bộ môn Vì sinh, Trường Đại học Y Hò Nội

- Các thấy, cô bộ môn Vì sinh - Ký sinh trùng, Trường đại học Điêu

dưỡng Nươm Định

Đã giúp đố tôi trong thời gian học tập uò thực hiện đề tài

Cuối cùng, từ đáy lòng mình tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người

thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, đã quan tâm, động uiên giúp

đỡ mọi mặt, để tơi hồn thành luận uăn này !

Tháng 10 năm 2004

Trang 3

AMC ARI ASTS CFU CHL CIP cs CTX HA HI H influenzae IFA M catarrhalis NKHHCT NTHHCT _ OF PCR PG RSV S aureus S pneumoniae SXT ™ TSB WHO Amikacin Amoxycillin/a clavulanic Nhiễm trùng hô hấp cấp tính

(Acute Respiratory Infection)

Chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của vi khuẩn

(Antibiotic Sensitivity Testing Study)

Đơn vị hình thành khuẩn lạc (Colony Forming Unit)

Chlorampenicol Ciprofloxacin

Cong Su

Cefotaxime

Phần ứng ngưng kết hồng cầu (Hemagglutination Assay)

Phan ting ức chế ngưng kết hồng câu (Hemagglutination Inhibition) Haemophilus influenzae Phan tng mién dich huynh quang.(Immuno fluorescence Assay) Moraxella catarrhalis Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Nhiễm trùng hô hấp cấp tính Oxidation Fermentation Polymerase Chain Reaction Penicillin G Respiratory Syncytial Virus Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Co-trimoxazol Tobramycin

Trypticase Soy Broth

Trang 4

Danh mục các chữ viết tắt

a consent 1

Churong 1 TGng quan ssssssssssssssssnssessesssssssssssesessneesnessonecenesenneessneesessnseseseone 3 1.1 Tình hình nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới -22+:22tz22tczzre 4

1.1.3 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

1.2 Căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em

1.2.1 Căn nguyên gây bệnh là virus -.-ccccerrierrrriririrreree 2 1.2.1.1 Virus ctim 1.2.1.2 Virus cúm gia cầm 1.2.1.3 Virus hợp bào đường hô hấp 222-ccces 11 1.2.1.4 Adeno virus 2 1.2.1.5 Coxsackie virus 13 1.2.1.6 Virus gây hội chứng viêm đường hô hấp cấp nặng 14

1.2.2 Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn 1.2.2.1 S pheumoniae 1.2.2.2 H influenzae xen 1.131 3 Á, GHI TŠ bogsasastsosoiongnaisdiiiGs00AG689100G1GIGG3-SAA 1.3 Tình hình kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp {iNlizasperenririrgraontsoasonnungiiSSDHRERLTERSRERNHUNENNIĂNHbskksgsetrergtiorBgariogsda 20

1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay 20

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Hô hấp cấp tÍNH; susnsaeesniaisistroieeetitS1g65Lens61G010900008321sgn1605885 22

Trang 5

2.2 Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.2.2.1 Dụng cụ lấy bệnh phẩm “

2.2.2.2 Môi trường nuôi cấy và xác định căn nguyên gây bệnh 32

2.2.2.3 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 33 2.2.3 Sinh phẩm và vật liệu khác 2.3 Các kỹ thuật 2.3.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm 2.3.2 Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn 2.3.2.1 Xử lý bệnh phẩm ø 2.3.2.2 Xác định Š p/I€WIOHÌđ€ ccsccsekererkerve 2.3.2.3 Xac dinh H influenzae 2.3.2.4 Xác định M catarrhalis 2.3.3 Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên virus - 40 2.3.3.1 Xử lý bệnh phẩm 2.3.3.2 Nuôi cấy bệnh phẩm 2.3.3.3 Xác định virus cúm ee

2.3.3.4 Xác định virus Adeno và virus hợp bào đường hô hấp 43

2.3.4 Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh bằng kỹ

thuật Kirby-BAaUeT Sàn H111 reo 2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Kết quả vi khuẩn phân lập được

3.1.1 Kết quả các loài vi khuẩn phân lap dUgC secscscscssesescccsseseeesesseee 49 3.1.2 Kết quả từng loài vi khuẩn phân lập được theo tuổi

3.1.3 Kết quả từng loài vi khuẩn phân lập được theo giới

3.1.4 Kết quả từng loài vi khuẩn phân lập được theo địa dư ca 3.2 Kết quả virus phân lập đưỢC 0 000.2 re

Trang 6

3.3 Kết quả đồng nhiễm vi khuẩn và virus phân lập được 3.4 3.2.4 Kết quả từng loài virus phân lập theo địa dư

3.3.1 Kết quả đồng nhiễm các loài vi khuẩn va virus phân lập được

3.3.2 Kết quả đồng nhiễm các loài vi khuẩn và virus phân lập được theo tuổi 59

3.3.3 Kết quả đồng nhiễm các loài vi khuẩn và virus phân lập được theo

ĐÔ 61s 2255sececcsseeeeece SS13821238818/6E500384E6415640143383k5423555xã8:331S 3568653085 60

3.3.4 Kết quả đồng nhiễm các loài vi khuẩn và virus phân lập được

theO ỞỊa Ư <2 tt nh Hàng tr 61 Kết quả xác định tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi

Khiiáh PB ÏRi HG ;-cecicciaiiscax6ocBkiGHEEHLX@1381AG1344602 00080028 3.4.1 Kết quả tính nhạy cảm với kháng sinh của Š pueumoniae

3.4.2 Kết quả tính nhạy cảm với kháng sinh của M caiarrhalis

- 3.4.3 Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn - e

Chương 4 Bàn luận -s-5cssss<sensEssSsEESsrsstkitessraseenssebseslsese 4.1

4.2 Căn nguyên virus gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính phân lập được Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính phân lập

4.1.1 Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được

4.1.2 Tỷ lệ từng loài vi khuẩn phân lập được theo tuổ 2 4.1.3 Tỷ lệ từng loài vi khuẩn phân lập được theo giới - 70 4.1.4 Tỷ lệ từng loài vi khuẩn phân lập được theo địa dư

4.2.1 Tỷ lệ từng loài virus phân lập được

4.2.2 Tỷ lệ từng loài virus phân lập được theo tuổi 4.2.3 Tỷ lệ từng loài virus phân lập được theo giới

4.2.4 Tỷ lệ từng loài virus phân lập được theo địa dư

4.3 Sự đồng nhiễm vi khuẩn và virus gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính

4.3.1 Tỷ lệ đồng nhiễm các loài vi khuẩn và virus phân lập được

phân lập được

Trang 7

theo BÌẾT: sec 06 nở ggĩt gà ga dị tCgHUEN i1 Giin3815051451100188 003611516 a

4.3.4 Tý lệ đồng nhiễm các loài vi khuẩn và virus phân lập được

theo Gia ẨM ::oesosssesesosssssrnsussEtiun008011006104586303586615615 1105818/65656E60585800 78

4.4 Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính phân lập được

4.4.1 Độ nhạy cảm với kháng sinh của § pueumoniae

4.4.2 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Ä cafarrhalis 83 Kết UẬT 20s nhà t g6 E003ESGtLBSGISRGtAaGẸ14640011RG30c4G3541304585046S14353130483010408 85

Kiến nghị - eesesieiiiiiiniiiiiaaie senses "=— 87

Trang 8

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (NTHHCT) là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em các nước đang phát triển, cũng như các nước đã phát triển Bệnh có tỷ lệ

mắc cao, với tần suất mắc nhiều lần trong năm là nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong cho trẻ, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [33], [38] Theo số liệu của Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em chết trên toàn thế

giới, trong đó 95% ở các nước đang phát triển, thì có tới 4 triệu trẻ chết vì

NTHHCT [31], [70] Do vậy, WHO coi việc xác định và phòng chống căn

nguyên gây NTHHCT là một trong những chiến lược mang tính nền tảng,

nhằm nâng cao sức khoẻ trẻ em [71]

Việt Nam đang trên bước đường hội nhập với quốc tế, ngân sách chi cho

chăm sóc sức khoẻ ban đầu còn rất hạn hẹp Vì vậy, cùng với tiêu chảy và suy dinh dưỡng, NTHHCT hiện đang có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đứng đầu trong

nhóm bệnh nhiễm trùng cấp tính [59], [60] Hàng năm, trung bình trẻ có thể

mắc NTHHCT từ 3 đến 5 lần, là nguyên nhân chính làm cho gia đình phải đưa

trẻ đi khám bệnh và nhập viện [38] Từ 1984 đến nay, được sự trợ giúp của

'WHO, chúng ta đã tổ chức và triển khai chương trình phòng chống NTHHCT ở khắp các tỉnh, thành phố trong cả nước với mục tiêu : ưu tiên giảm tỷ lệ tử vong, từng bước giảm tỷ lệ mắc bệnh, tiến tới khống chế NTHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi [8], [24]

Căn nguyên gây NTHHCT ở trẻ rất đa dạng và phong phú, có thể do vi

khuẩn, virus, ký sinh vật Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy : đối

với các nước phát triển, căn nguyên gây bệnh chủ yếu do virus, chiếm 80-

90% Các virus gây bệnh hay gặp là virus cúm, virus hợp bào đường hô hấp và

virus Adeno Ngược lại ở các nước đang phát triển, căn nguyên gây bệnh lại

Trang 9

Kem

Cho dù WHO đã có nhiều cố gắng trong việc triển khai chương trình phòng chống NTHHCT ở phạm vi toàn cầu: bằng việc cung cấp các kiến thức

nhằm phát hiện bệnh sớm, xử trí kịp thời và khuyến cáo sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trong điều trị [24] Nhưng tỷ lệ mắc và tử vong vì NTHHCT thuyên giảm chậm, do vi khuẩn luôn luôn thay đổi tính đề kháng với kháng

sinh, hạn chế hiệu quả điều trị [46], [49] Trong khi đó, vấn để phòng NTHHCT bằng vacxin còn rất nhiều hạn chế : do giá thành cao và vacxin hiện có không phòng hết được các bệnh NTHHCT Do vậy, xác định căn nguyên

gây NTHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi và giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn

là vấn đề hết sức cấp thiết [8], [70]

Ở nước ta, từ trước tới nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về các vi

khuẩn gây NKHHCT và tính nhạy cảm với kháng sinh của chúng [1], [2],

[20] Nhưng còn ít các nghiên cứu về sự đồng nhiễm căn nguyên vi khuẩn và

virus gây NTHHCT

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "/Wghiên cứu một số căn nguyên vi khuẩn và virus gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Hà Nội " với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ

dưới 5 tuổi và độ nhạy cảm với kháng sinh trong điều trị

Trang 10

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (NTHHCT) là bệnh phổ biến ở trẻ em, với tỷ lệ mắc và tử vong cao Trẻ có thể mắc NTHHCT nhiều lần trong năm, gây

ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và tính mạng Trong khi đó việc phòng

bệnh bằng vacxin còn nhiều bất cập và vi khuẩn kháng lại kháng sinh trong

điều trị ngày càng cao [46], [72]

Do tầm quan trọng của vấn để chăm sóc sức khoẻ trẻ em, năm 1983

WHO đã có chương trình phòng chống NTHHCT ở trẻ em trong phạm vi toàn cầu [71] Từ năm 1984 tới nay, được sự trợ giúp của WHO, Việt Nam đã tổ chức, triển khai chương trình phòng chống NTHHCT' với mục tiêu : ưu tiên

giảm tỷ lệ tử vong, từng bước giảm tỷ lệ mắc bệnh và tiến tới không chế

NTHHCT ở trẻ em, đặc biệt là trẻ đưới 5 tuổi [60], [70]

1.1 TÌNH HINH NHIEM TRUNG DUONG HO HAP CAP TINH

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp

Bộ máy hô hấp bao gồm đường dẫn khí và phối

Đường dẫn khí gồm : mũi, họng - hầu, thanh quản, khí quản và phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn không khí từ ngoài vào phổi và từ phổi ra môi trường xung quanh Lớp niêm mạc của đường dẫn khí có những tuyến tiết

ra chất nhây, có tác dụng giữ các hạt bụi nhỏ có lẫn trong không khí khi hít

vào Các vi nhưng mao luôn rung động, đẩy bụi và chất nhây ra khỏi co thể Mũi có các tuyến nước, làm cho không khí được bão hoà trước khi đến phối Dưới niêm mạc mũi có hệ thống mao mạch phát triển dày đặc, giúp cho không

khí ase sưởi ấm khi hít vào Ở khí, phế quản lớn có các vòng sụn làm cho

Trang 11

—

quản nhỏ, tạo ra nhu mô phổi, là nơi trao đổi không khí giữa môi trường và

mau

Một cách tương đối, bộ máy hô hấp được chia làm hai, lấy nắp thanh

quản làm ranh giới Đường hô hấp trên được tính từ phía trên nắp thanh quản và đường hô hấp dưới từ nắp thanh quản trở xuống

* Viêm đường hô hấp trên gồm: viêm mũi họng, VA, viêm amidal và viêm tai giữa

* Viêm đường hô hấp dưới gồm: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm

phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi

Bộ máy hô hấp trẻ em khác với người lớn, không những nhỏ hơn về kích

thước mà còn có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý Do các tổ

chức tế bào của bộ máy hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn tồn

biệt hố và đang ở giai đoạn phát triển, nên trẻ đễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

NTHHCT ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi, chiếm vị trí hàng đầu về tỷ

lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới Tỷ lệ tử vong do NTHHCT ở

các nước đang phát triển cao gấp 30 - 50 lần ở các nước phát Hàng năm, có

khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì NTHHCT, trong đó trên 90% là ở các nước

dang phát triển [36], [72]

NTHHCT là nhóm bệnh có tần suất mắc cao, trung bình trẻ mắc 3 đến 5 lần trong năm, mỗi lần kéo dài 4 đến 6 ngày Số lần trẻ mắc, liên quan đến

nhiều yếu tố như: tuổi, trẻ đẻ non, suy dinh đưỡng, điều kiện kinh tế thấp kém,

Trang 12

san

Theo số liệu của Waijula (1991), tỷ lệ trẻ đến khám vì NTHHCT ở Etiopia là 25,5%, ở Batđa - Irak 39,3%, ở Sao Paulo - Brazin là 41,8% Số trẻ

vào nhập viện điều trị vì NTHHCT ở Daka - Bangladest là 35,8%, ở Rangun -

Mianma là 31,5%, ở Ixlamabat - Pakistan là 33,6%

Các nghiên cứu cho thấy rằng : ở các nước phát triển, căn nguyên gây

NTHHCT chủ yếu do virus chiếm 80 - 90% Còn ở các nước đang phát triển,

căn nguyên lại chủ yếu do vi khuẩn chiếm 75% [35], [43] Các virus gây NIHHCT hay gặp là virus cúm, virus hợp bào đường hô hấp và các virus Adeno Các vi khuẩn gây bệnh hay gap 1a S pneumoniae, H influenzae va M Catarrhalis

Vacxin phòng chống căn nguyên gây NTHHCT đã được nghiên cứu, thử

nghiệm thành công và triển khai tiêm phòng cho trẻ ở nhiều nước trên thế giới

[13], [56] Tuy vậy, còn ít các công trình nghiên cứu đề cập tới sự đồng nhiễm

vi khuẩn và virus ở bệnh nhân NTHHCT

1.1.3 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Việt Nam là nước đang phát triển, với dân số trên 80 triệu người, phần lớn lại làm nông nghiệp, nên đời sống còn gặp nhiều khó khăn Do vậy, cùng với suy dinh dưỡng và tiêu chảy, NTHHCT không chỉ có tỷ lệ mắc cao, mà còn là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi [38], [59] Theo báo cáo của chương trình quốc gia, phòng chống NTHHCT năm 1999 : tỷ lệ mắc

NTHHCT của trẻ em nước ta là 65,8%, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh

mắc phải tại cộng đồng [8] Thống kê dưới đây cho ta thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử

Trang 13

| — Số huyện Số bệnh nhỉ Tử vong do én tỉnh/Thành phố nghiên cứu mắc ARI/tổng | ARI/tửvong số bệnh nhi (%) chung (%) Hà Tây _ 1ã Ti 133 Ninh Binh 8 66,0 43.8 Thái Bình 8 55,4 375 Hung Yén 8 45,9 75,0 Thai Nguyén 9 a7, 80,0 Ha Giang 9 37,2 46,7 Sơn La 7 48,4 54.2 Yên Bái 6 44,0 58,8 Khánh Hoà 5 57,0 50,0 Đắc Lắc § — 41,0 28,6

Trong những năm gần đây, đã có nhiều công trình nghiên cứu về căn nguyên gây NTHHCT, ở các vùng, miền khác nhau trong cả nước Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàn, xét nghiệm dịch mũi họng của trẻ bị NTHHCT bằng

kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang cho thấy: 23,7% số bệnh phẩm có virus, trong đó RSV chiém 10,67%, Myxovirus chiếm 10,11%, Adenovirus chiếm 2,91% Nghiên cứu khác của Đoàn Thị Hồng Hạnh và CS về tính nhạy cảm

với kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại Uông Bí - Quảng Ninh cho thấy: 40% căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

do § pneumoniae va 30% do H influenzae (15)

Các nghiên cứu còn chỉ ra rằng : do điều kiện khí hậu Việt Nam nóng và

ẩm, nên trẻ có thể mắc bệnh quanh năm, nhưng có xu hướng tăng ở những tháng giao mùa Ngoài ra, do thiếu hiểu biết vẻ y tế , phong tục tập quán cổ

Trang 14

đồng nhiễm căn nguyên vi khuẩn và virus gây NTHHCT

1.2 CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở

TRẺ EM

Bộ máy hô hấp là cơ quan thường xuyên tiếp xúc với mơi trường sống

bên ngồi, nên các tác nhân như: virus, vi khuẩn, ký sinh vật đều có thể xâm

nhập hoặc cư trú để gây bệnh

1.2.1 Căn nguyên gây bệnh là virus

* Phần lớn NTHHCT ở trẻ em là do nguyên nhân virus vì : - Đa số các virus có ái lực với đường hô hấp

- Khả năng lây lan của virus rất dé dàng - Tỷ lệ người lành mang virus cao

- Khả năng miễn địch của cơ thể với virus ngắn và yếu Những virus thường gặp gây bệnh NTHHCT ở trẻ em là :

1.2.1.1 Vừus cúm [18] :

Virus cúm là thành viên chính của nhóm ørhomyxovirus và là căn nguyên gây bệnh cúm : nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính tạo thành dịch do

virus Trong những năm 1889 - 1890, 1918 - 1919, 1957 và 1968 đã có những đại dịch do virus cúm A gây nên Virus cúm được phân lập lần đầu năm 1933 Vào những năm cuối thập kỷ 40, việc nghiên cứu về virus cúm được tiến hành

hết sức khẩn trương Người ta đã xác định được vai trò gây bệnh của virus

cúm ở người và động vật [28]

Dựa vào cấu trúc kháng nguyên nucleoprotein, virus cứm được chia

thành 3 nhóm: A, B, C Virus có dang hình câu, đường kính khoảng 100 - 120

nm và có cấu trúc phức tạp Protein capsid của virus cúm, cùng với ARN, tạo

Trang 15

neuraminidase (N) Kháng nguyên H có chức năng giúp cho virus bám trên bể

mặt tế bào cảm thụ và xuyên thủng màng tế bào Kháng nguyên N có chức

năng thúc đẩy sự lắp ráp và chín muồi của virus trong tế bào cảm thụ Kháng

nguyên H và N còn có khả năng ngưng kết hồng cầu gà, ngỗng, chuột lang,

giúp cho việc định týp virus Cấu trúc H vàN của virus cúm có thể thay đổi

trong từng thứ týp Hiện nay, kháng nguyên H có 14 cấu trúc được ký hiệu từ H, Hj, và kháng nguyên N có 9 cấu trúc được ký hiệu từ N, Nụ Cấu trúc

ARN của cúm A và B gồm 8 đoạn gen, còn cúm C gồm 7 đoạn gen, trên mỗi

đoạn gen của virus cúm, có chứa nhiều mật mã thông tin di truyền [58]

Virus cúm, dễ dàng bị tiêu diệt bởi các dung môi hoà tan lipid như:

ether, chloroform, formol Tia cực tím, ánh sáng mặt trời có tác dụng tiêu diệt virus Nhưng virus lại vững bền ở nhiệt độ lạnh: ở 0°C đến 4°C, sống được vài tuần và ở -20°C, đông khô virus cúm sống được hàng năm

Virus cúm, lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp Bệnh

thường xảy ra vào mùa đông - xuân Đối tượng cảm thụ là người khoẻ mạnh chưa có kháng thể kháng virus cúm Thường sau khi nhiễm virus cúm ở đường hô hấp, có kèm theo bội nhiễm vi khuẩn làm cho bệnh càng trầm trọng hơn

[37] :

Trang 16

1.2.1.2 Virus cúm gia cầm [74]

Từ cuối năm 2003 đến đầu năm 2004, ở nhiều nước của châu Á và Bắc Mỹ xuất hiện đại dịch cúm gia cầm, mà chủ yếu là cúm gà Dịch cúm đã giết

hại hàng trăm triệu gia súc, gây thiệt hại nhiều triệu Dollar Mỹ Đã có 22 bệnh nhân mắc cúm gà tử vong: trong đó l6 người Việt Nam và 6 người Thái Lan

Việt Nam, là một trong số các nước bị dịch cúm tan phd nang né: từ tháng 12-2003 đến tháng 2-2004 dịch đã xảy ra ở 57/61 tỉnh - thành phố, giết hại 40 triệu gà, vịt làm thiệt hại khoảng 3.000 tỷ đồng

Avian influenza virus nhóm A là căn nguyên gây ra dịch cúm gia cầm Ở châu Á do týp H5NI, còn ở Bắc Mỹ do các týp H7N3, H7N7 và H9N2 Typ

H5NI có độc lực cao gây ra dịch cúm gà ở Hồng Công năm 1997-1998, làm chết nhiều triệu gà, vịt và có 6 người tử vong do cúm Các týp H7 có độc lực

thấp và hầu như không lây sang người Sự khác nhau giữa virus cúm gà và cúm người là do kháng nguyên-H và N, mà chủ yếu do kháng nguyên H Vì đây là những phân tử hemaglutinin bám đặc hiệu lên các receptor của các loài động vật cảm nhiễm với virus cúm, quyết định gây nên cúm người hay cúm

gia cầm Sự biến dị của kháng nguyên H và N dẫn đến sự thay đổi loài động

vật cảm nhiễm với virus cúm Sự biến đị này xảy ra ở hai mức độ: + Đột biến gen: thường là những thay đổi nhỏ và ít nguy hiểm

+ Biến dị do trao đổi chéo các đoạn ARN giữa các týp virus cúm người

và gia cầm, mà loài người chưa hề có miễn dịch Đây là những điều kiện thuận

lợi để xuất hiện dai dich cúm ở người

Mới đây, các nhà khoa học Hà Lan và Trung Quốc, nhận thấy virus cúm

gia cầm týp H,N, còn gây nhiễm cho lợn, mèo Nếu nhữ lợn, mèo cũng bị

nhiễm virus cúm người thì sẽ rất nguy hiểm: do sự trao đổi các đoạn ARN với

Trang 17

Sự biến dị kháng nguyên H và N là đặc tính của virus cúm, thường 10

năm thì xuất hiện một týp virus mới H5N1 gây bệnh cho nhiều loại gia cầm: gà, vịt, ngan, ngỗng, đà điểu và các loài chim Trong đó, gà là loài cảm

nhiễm nhiều nhất Chim hoang đại thường mang virus, nhưng ít bị bệnh cúm

và là nguồn lây nguy hiểm, từ nơi này đến nơi khác theo sự di cư của chúng Một số công trình nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho thấy: HŠ5NI tuy có độc lực cao, nhưng khó có khả năng gây thành dịch cúm ở người Vì tế bào đích của H5NI và các týp virus cúm người là khác nhau

+ H5NI bám và xâm nhập vào các tế bào có rung mao ở đường hô hấp + Các týp virus cúm người không xâm nhập vào các tế bào này Do vậy, virus cứm gà gây thành dịch ở người là khó có thể Trừ khi H5NI biến dị

thành týp virus mới, gây nhiễm dễ dàng cho các tế bào niêm mạc đường hô

hấp người Điều này có thể xảy ra khi H5N1 lưu hành một thời gian dài ở các

gia cầm, đặc biệt ở các loài có hệ thống miễn dịch gần với người và đễ dàng xuất hiện biến chủng lây cho người Đây là vấn đề mà chúng ta rất cần cảnh

giác, nhất là khi týp virus cúm gà H5N1 có độc lực cao và lưu hành ở nhiều -

nước châu Á, bắt đầu từ năm 1997 tại Hồng Kơng

Chẩn đốn virus học bệnh cúm gia cầm bằng cách: nuôi cấy, phân lập

virus cúm hoặc làm PCR từ bệnh phẩm dịch hút phế quản, dịch mũi-họng của

bệnh nhân hoặc phổi tử thi Định týp virus bằng kỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật

ngăn ngưng kết hồng cầu

Phòng bệnh cúm gia cầm bằng các biện pháp:

Trang 18

- Phòng đặc hiệu: vacxin phòng bệnh cúm gia cầm sản xuất tại Trung Quốc, đã được WHO cho phép lưu hành từ tháng 5 năm 2004 Đây là biện pháp phòng bệnh quan trọng nhất

1.2.1.3 Virus hop bao đường hô hấp

Respiratory Syncytial virus (RSV) lan dau tiên phân lập được năm 1956 RSV 1a can nguyên gây NTHHCT thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Virus

gây nhiễm tế bào đặc biệt : tạo thành hợp bào, nên gọi là virus hợp bào đường hô hấp [18]

RSV thuộc nhóm paramyxovirus là virus có dạng hình cầu, đường kính 150 - 300 nm, chứa ARN 1 sợi đơn Bao bọc phía ngoài acid nucleic là vỏ

capsid được cấu tạo bởi các capsomer có bản chất là protein Ñgoài cùng là vỏ

bao ngoài, trên vỏ bao ngoài của RSV có hai glycoprotein giúp cho virus bám lên bề mặt của tế bào cảm thụ và thực hiện quá trình nảy chồi để giải phóng virus ra khỏi tế bào, sau quá trình virus đã nhân lên trong tế bào cảm thu [64]

RSV khong có cấu trúc hemaglutinin và neuraminidase, mà hai kháng

nguyên này nằm trong vỏ peplone tạo nên sự liên kết các tế bào nhiễm, nên không có khả năng ngưng kết hồng cầu động vật Trong thành phần cấu trúc glycoprotein ở vỏ ngoài của RSV, chiếm 60% là thành phần đường , đó là cấu

trúc o - glycoside, mà thành phần này không tìm thấy trong cdc virus myxo

hay paramyxo khác [18] RSV lây từ người sang người do hít phải các hạt

virus Bệnh thường xảy ra vào mùa đông - xuân và phát triển thành dịch

Bệnh thường gặp ở trẻ từ 6 tuần đến 6 tháng tuổi Khởi phát với các dấu

hiệu của viêm đường hô hấp trên như : sốt, ho, chảy mũi Sau đó 25 - 40%

có biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp dưới như : ho xuất tiết nhiều đờm, cánh mũi căng hoặc phập phồng, co rút lồng ngực Ở trẻ lớn,

nhiễm RSV thường có bệnh cảnh của nhiễm lạnh, hoặc rất ít triệu chứng , do

Trang 19

RSV, khang thé miễn dịch chống lại virus tồn tại trong thời gian ngắn Do vậy,

trẻ thường hay tái nhiễm KSV

RSV là căn nguyên quan trọng nhất gay NTHHCT ở trẻ dưới 1 tuổi,

chiếm 50% Đây là virus có khả năng gây nhiễm trùng rộng lớn ở trẻ nhỏ, trên phạm vi toàn cầu [51], [67]

Hiện nay, chưa có phương thức phòng bệnh hiệu quả Vacxin chết đang

dùng tạo hiệu giá kháng thể không cao và giá trị bảo vệ thấp Hướng nghiên

cứu tiếp theo, tạo ra vacxin sống, giảm độc lực, với hy vọng có cả kháng thể

dịch thể và kháng thể tại chỗ chống nhiễm RSV [65]

1.2.1.4 Virus Adeno [9]

Năm 1953, hai nhóm nghiên cứu, đồng thời phân lập được Adenovirus từ

các mảnh hạch hạnh nhân và tổ chức tuyến được cắt bỏ sau khi phẫu thuật

Sau đó, virus được cấy truyền, qua nhiều loại tế bào khác nhau Sự thay đổi bệnh lý của tế bào, bao gồm sự to lên của nhân tế bào như bị sưng phồng, ưa

acid và chứa đựng các thể vùi Virus có thể tồn tại dạng thể ẩn ở hạch hạnh

nhân và tổ chức tuyến [9]

Sau đó những virus tương tự đã được phân lập, từ khắp nơi trên thế giới

Các virus có đặc điểm chung là : có kháng nguyên hoà tan và các týp huyết

thanh khác nhau, bởi phản ứng trung hoà chéo Chúng thuộc họ Adenovirideae

và thuộc loài mastadenovirus

Người ta đã phân lập được trên 100 týp virus Adeno Trong đó, các virus

Adeno gây bệnh cho người có trên 40 týp và được chia làm 5 nhóm : A,B, C,

D, E [64]

C4c virus Adeno ngay càng được quan tâm vì chúng gây nhiễm trùng cấp

tính, phát triển thành địch, ngoài ra một số týp có thể gây nhiễm trùng tiềm

Trang 20

Adenovirus có dạng hình khối đa diện đều, đường kính 70 — 90 nm

Virus chứa ADN 2 sợi, bao bọc acid nucleic là vỏ capsid gồm 252 capsomer,

sắp xếp đối xứng hình khối : hexon là các capsomer nằm ở cạnh và mặt penton là các capsomer nằm ở 12 đỉnh, fiber là các sợi nhỏ gắn vào các đỉnh,

là một phần của pento Nhiều Ađenovirus gây bệnh cho người có hemaglutinin và một số có enzym phá huỷ các receptor ,

Adenovirus có khả năng gây nhiễm trùng trong vòng một tháng ở nhiệt độ phòng, 6 tháng ở 4°C và nhiều năm ở -20°C Nhưng nước sôi, tia cực tím

và chloramin 1%, lại tiêu diệt được virus

Virus có khả năng gây ra nhiễm trùng cấp tính với các đặc điểm : thời gian ủ bệnh ngắn, đào thải virus kéo dai, bệnh thường nhẹ, nhưng viêm phổi ở

trẻ nhỏ có thể gây tử vong Một số týp virus có thể gây nhiễm trùng tiềm tàng Virus không nhân lên mà tồn tại lâu dài trong tế bào, khi sức đề kháng cơ thể

giảm, virus nhân lên và gây bệnh như một nhiễm trùng cấp tính [47]

Sau khi mắc bệnh khỏi, cơ thể có miễn dịch bảo vệ đặc hiệu týp Miễn

dịch bảo vệ kéo dài nhiều năm và có liên quan đến kháng thể trung hoà

Khoảng 50% trẻ từ 6 tháng đến 1 tuổi có kháng thể trung hoà với týp 1,2 Phòng bệnh gặp nhiều khó khăn, do virus lây theo nhiều đường và sức đề

kháng cao Ở Việt Nam, hiện chưa có vacxin phòng bệnh do Ađenovirus Một số

nước trên thế giới đang dùng vác xin sống týp 4, 7 phòng bệnh cho tân binh 1.2.1.5 Coxsackie virus [9]

Coxsackie virus là thành viên của Enterovirus, được tìm ra năm 1948, gồm 2 nhóm A và B Đây là virus có đối xứng hình khối đa giác đều, kích

thước khoảng 28nm

- Lõi là ARNI sợi, chiếm 20-30% khối lượng hạt virus

Trang 21

Coxsackie virus xâm nhập vào cơ thể qua con đường tiêu hóa và hô hấp,

rồi vào máu, gây tổn thương các cơ quan Vì vậy, có thể tìm thấy virus ở họng

và máu trong những ngày đầu của bệnh Sau đó, virus được đào thải theo phân

Ta ngoài

Bệnh thường xuất hiện vào mùa hè và đầu thu Thời kỳ ủ bệnh từ 2-9

ngày Thời kỳ toàn phát, thương tổn và dấu hiệu lâm sàng phong phú, tùy thuộc nhóm virus

Chẩn đoán virus học: lấy bệnh phẩm họng - mũi, xử lý kháng sinh, rồi

cấy vào môi trường nuôi tế bào một lớp Tìm sự có mặt của virus, dựa vào các đám tế bào bị hủy hoại Xác định virus bằng kỹ thuật PCR hoặc phản ứng

miễn dịch huỳnh quang

Hiện nay, chưa có vacxin phòng bệnh đặc hiệu Do đó, chủ yếu là phòng

bệnh chung

1.2.1.6 Virus gây hội chứng viêm đường hô hấp cấp nặng [73] (Severe Acute Respiratory Syndrome: SARS)

Từ cuối năm 2002 đến đầu năm 2003, một số nước trên thế giới cũng như ở Quảng Đông và Hồng Công của Trung Quốc, xuất hiện một bệnh dịch mới cực kỳ

nguy hiểm, có tên gọi là SARS Tính đến ngày 28-05-2003, dịch đã lan đến 28 nước và gây bệnh cho 8.221 người trong đó có 735 ca tử vong SARS đã gây ảnh

hưởng nghiêm trọng tới nền kinh tế các nước, đặc biệt là những nước có dịch

Việt Nam, là một trong những nước có dịch kéo dài từ tháng 02/2003 đến

tháng 04/2003, có 63 trường hợp mắc bệnh, trong đó có 5 ca tử vong và là nước

đầu tiên trên thế giới dập được dịch SARS Đại dịch SARS đã được WHO, chính phủ các nước tích cực triển khai các biện pháp phòng chống và đã được đẩy lùi

Qua nghiên cứu bằng các phương pháp virus học như: nuôi cấy bệnh phẩm

Trang 22

một loại virus mới thuộc họ Coronavirideae Đó là virus có dạng hình cầu, đối

xứng hình khối, lõi chứa ARN và ARN polymerase, vỏ peplone có các gai nhú

nhưng không phải là glycoprotein loại hemaglutinin, đường kính khoảng 10 nm Kỹ thuật giải trình tự gen đã xác định được virus SARS là một coronavừus mới

gọi là SARS - COV SARS-COV càng được khẳng định là căn nguyên gây bệnh

SARS khi tim thấy virus trong mô phổi, trong bệnh phẩm phế quản và trong đờm

của bệnh nhân Một số chuyên gia cho rằng SARS-COV là một biến chủng của

coronavirus động vật và có độc lực cao Việc định týp SARS-COV đang được

nghiên cứu Các nhà khoa học Hồng Công cho rằng: SARS-COV biến dị kể cả

hình dạng, để né tránh hệ thống miễn dịch của cơ thể Nhưng một số chuyên gia 'WHO lại không coi trọng biến đị này, vì họ cho rằng đây là đặc điểm cố hữu của

coronavirs Tuy vậy, nếu SARS-COV biến đị nhanh sẽ gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán, sản xuất vacxin và sự đề kháng của cơ thể

Chẩi đoán virus học bằng cách: lấy bệnh phẩm đường hô hấp, xử lý kháng

sinh và cấy vào tế bào Vero E6, SARS-COV gây huỷ hoại tế bào Xác định virus

bằng kính hiển vi điện tử hoặc PCR Phát hiện kháng thể bằng phản ứng miễn dịch

huỳnh quang gián tiếp hoặc ELISA

Hiện chưa có vacxin phòng bệnh SARS Nên phòng bệnh chủ yếu dựa vào

biện pháp phòng không đặc hiệu bằng cách: bao vay va dap tat 6 dich, cất đứt nguồn lây, đảm bảo vệ sinh môi trường -

1.2.2 Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn

Đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, căn nguyên vi khuẩn

chiếm vị trí quan trọng gây NTHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi Các vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong NTHHCT ở trẻ em là : § pheumoniae, H influenzae, M cafarrhahis [1], [2], [13]

1.2.2.1 S pneumoniae [7]

Phế cầu được phân lập lần đầu bởi Louis Pasteur ở Pháp năm 1880 May

Trang 23

thuỳ Năm 1910, người ta định týp phế cầu bằng huyết thanh và đã sử dụng

huyết thanh để điều trị [7] Phế cầu cùng với tụ cầu, liên cầu và các Weisseria gây viêm cấp mủ Chúng gây bệnh theo cơ chế xâm nhập, sau khi gây ra các thương tổn tổ chức, khi bị thực bào, chúng nhanh chóng bị phá huỷ và trở

thành áp xe

Phế cầu là những cầu khuẩn có dạng hình ngọn nến, thường xếp thành đôi, hiếm khi đứng riêng rẽ, đường kính khoảng 0,5 - 1,25 um Ở môi trường

nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn, bất màu gram dương, không di động,

không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hoặc trong môi trường nuôi cấy có nhiều albumin thì có vỏ Đây là vi khuẩn hiếu, ky khí tuỳ tiện Vi khuẩn mọc dễ đàng trong môi trường giàu chất dinh dưỡng, nhiệt độ nuôi cấy thích hợp là

37C, trong khí trường có 5% CO¿

Trong môi trường lỏng, phế cầu mọc có khuynh hướng khuếch tán và

lắng cặn, khi môi trường đã ngả sang acid Trên môi trường thạch máu, vi

khuẩn có vỏ tạo thành khuẩn lạc tròn, bóng ướt, không sắc tố, có chóp ở giữa

Nếu để lâu có khuynh hướng lõm ở giữa, do sự tự ly giải, đường kính khuẩn

lạc 0,5 - 1,5 mm, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu alpha Phế cầu phát triển rất tốt trong các môi trường lỏng và môi trường thạch trypticase Soy có

bổ xung 5% máu : cừu, ngựa, thỏ, đã loại bỏ hết tơ huyết

Dua vao polysaccharid vd, S pneumoniae dugc chia lam 85 týp huyết thanh Trong đó, có 23 týp được xác định là nguyên nhân của 90% các trường hợp nhiễm khuẩn do S pneumoniae gay ra Các týp thường gây bệnh cho trẻ

em là 1, 6 và 14 Ở từng vùng khác nhau, các týp gây bệnh ở mức độ khác

nhau, trong cơ chế bệnh sinh, vỏ ức chế sự thực bào, tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và gây bệnh

Phế cầu thường cư trú ở vùng ty - hầu của người lành với tỷ lệ khá cao :

Trang 24

Số: iM Hey _|

thường xảy ra, sau khi đường hô hấp bị tổn thương wong do Tớ hoặc hoá chất

Bệnh gặp rải rác quanh năm, nhưng có thể thành dịch vào mùa đông Bệnh lây từ người sang người qua đường hô hấp Vacxin polysacharid vỏ được bào chế từ 23 týp § pneunoniae được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước Tuy khơng bảo vệ hồn tồn bệnh do phế cầu, vì không đủ serotyp, nhưng đã ngăn cản được

các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do 8 peumnoniae [56]

1.2.2.2 H influenzae [19]

H influenzae do Richard Pfeifer phan lap lần đầu tiên, từ một bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm năm 1892 Từ đó, trong một thời gian đài, người ta cho rằng nó chính là căn nguyên gay bénh ctim va goi tén 1A Bacterium influenzae Cho dén năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm, thì căn nguyên của bénh ctim, ciing nhu vai trd cha Bacterium influenzae v6i được làm sáng tỏ: virus clim, gay ra bénh ctim, con Bacterium influenzae 1a vi khuan đi kèm, sau

khi niêm mạc đường hô hấp, bị tổn thương bởi virus cúm

H influenzae là trực khuẩn hoặc câu trực khuẩn nhỏ, bắt màu gram âm, không có lông, có thể có vỏ, kích thước 0,5 x 3 wm H influenzae 1a loại vi

khuẩn khó nuôi cấy Chúng không mọc được trên các môi trường nuôi cấy

thông thường, chỉ mọc khi trong môi trường đã có sẵn cả hai yếu tố X va V

Yếu tố X là hỗn hợp của các chất màu có chứa sắt như hemin và hematin

Vi khuẩn dùng yếu tố X để tổng hợp catalase, peroxidase và các cytochrom

của hệ thống vận chuyển điện tử Máu và các sản phẩm của máu, là nguồn

nguyên liệu được sử dụng để sản xuất yếu tố X Thạch máu 5% có khả năng

cung cấp đủ lượng yếu tố X mà H influenzae cần thiết để phát triển

Yếu tố V : Nicotinamid - Adenin - Dinucleotid (NAD), yếu tố này có

trong hồng cầu Muốn tạo ra V phải ly giải hồng cầu bằng cách đun cách thuỷ ở nhiệt độ 80°C trong 15 phút Một số vi sinh vật như tụ cầu vàng, cũng có khả năng

Trang 25

H influenzae hiéu khí, mọc tốt trên môi trường chocolat, đòi hỏi khí trường có 3 - 5% CO,, nhiệt độ nuôi cấy thích hợp là 37°C Sau 18 đến 24 giờ,

các chủng có vỏ phát triển thành khuẩn lạc : sáng bóng, nhày ướt và có mùi tanh đặc biệt Vi khuẩn không mọc được trên môi trường thạch máu cừu, có

thể mọc trên môi trường thạch máu thỏ, nhưng không làm tan máu và khuẩn lạc nhỏ hơn nhiều so với trên môi trường chocolat trong cùng điều kiện nuôi

cấy Cũng trên môi trường thạch máu, người ta thấy, các khuẩn lạc của

H influenzae xung quanh các khuẩn lạc bội nhiễm thì rất to, trong khi đó, ở

những vùng xa thì hoặc không mọc hoặc mọc rất bé Hiện tượng này gọi là

hiện tượng : vệ tỉnh Bản chất của hiện tượng là sự tiết ra yếu tố V của vi khuẩn bội nhiễm [19]

H influenzae ky sinh bat buéc & niém mac đường hô hấp của người Khoảng 75% trẻ lành có mang Hi infiuenzae ở họng - mũi như là một thành

viên của vi khuẩn chí bình thường [5], [22] Bệnh lây trực tiếp từ người, sang

người qua con đường hô hấp Độc tính liên quan đến sự có vỏ hay không có vỏ

polysaccharit của vi khuẩn Hơn 90% các chủng H influenzae 1a khong c6 vo và thường gây ra các nhiễm trùng tại chỗ như : viêm amydal, viêm tai giữa, viêm xoang thường xảy ra ở trẻ nhỏ, người già và trẻ em ở các nước đang

phát triển [14], [23]

Ngược lại, các chủng H influenzae cé vo lại là căn nguyên chính của viêm màng não, nhiễm trùng huyết và viêm phổi Trong đó trên 80% do H

influenzae týp B (Hib) Cơ chế gây bệnh của Hib là do vỏ bọc có khả năng

chống lại sự thực bào và quyết định tính mảnh độc của vi khuẩn Tỷ lệ người

lành mang Hib từ 1 đến 5%, có vùng lên téi 10% H influenzae khong sinh ngoại độc tố, nhưng lại tạo enzym protease phân huỷ IgA tạo điều kiện thuận

Trang 26

Dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ, H influenzae duge chia lam làm 6 týp huyết thanh: a, b, c, đ, e và f Trong đó týp b là týp thường gặp và cũng là

týp gây bệnh nặng nhất

Hiện nay, đã sản xuất được vacxin bằng cách tỉnh chế polysaccharid vỏ

của H influenzae, tiêm cho trẻ, tạo đáp ứng miễn dịch tốt [56]

1.2.2.3 M catarrhalis [29]

M catarrhalis được mô tả bởi các tác giả khác nhau : Ghon và Pfeifer năm 1902, Lingelsheim năm 1906, Elser và Huntoon năm 1909, Kutscherr năm 1912, Gordon năm 1921 Trong đó Ghon và Pfeifer là người nghiên cứu

đầu tiên và đầy đủ nhất

Họ Neisseriaceae gồm 4 chỉ : Neiseria, Moraxella, Kingella va Acinetobacter Trước đây, M catarrhalis được xếp vào chỉ Neisseria và gọi là Neisseria catarrhalis Sau đó được tách thành chi riêng gọi là Branhamella catarrhalis và hiện là chỉ phụ của Moraxella Loài điển hình nhất tìm thấy ở người là Moraxella catarrhalis

M catarrhalis là vì khuẩn có hình hạt cà phê, xếp thành đôi hoặc từng

chuỗi, bất màu gram âm Đường kính từ 0,5 dén 1,5 um M catarrhalis phat triển tốt ở môi trường có 5% máu cừu hoặc môi trường chocolat, nhiệt độ nuôi cấy thích hợp là 37°C và trong điều kiện khí trường có 5% CO; Một số chủng

M catarrhalis mọc được trong môi trường chọn lọc dùng để phân lập lậu cầu

và não mô cầu Khi nuôi cấy qua đêm ở môi trường có 5% máu cừu, M catarrhalis phát triển tạo thành khuẩn lạc nhỏ, tròn, lồi, trắng xám, đục ở vùng trung tâm Khi dùng que cấy đẩy, khuẩn lạc trượt đễ dàng trên mặt thạch [55]

M catarrhalis còn có thể phát triển được trên thạch thường, ở nhiệt độ

Trang 27

M catarrhalis đã được công nhận là căn nguyên gây nhiễm trùng ở người, từ những năm đầu của thế kỷ 20 Tuy nhiên, chỉ hơn 10 năm trở lại đây

M catarrhalis mới được đánh giá đây đủ về khả năng gây bệnh [29] Trong s6 cdc bénh do M catarrhalis gay ra thì viêm tai giữa, viêm xoang và viêm phế quản - phổi là những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao M cafarrhalis được xếp thứ 3 trong số các căn nguyên vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô

hấp cấp tính ở trẻ đưới 5 tuổi [2], [33], [69]

Nhuộm gram đờm tìm M ca/arrhalis là một trong những phương pháp

chẩn đoán viêm phế quản - phổi Nhưng rất dễ nhầm ấM cararrhalis với các

loài thuộc chi Neisseria, vi ching cé hình thể giống nhau và đôi khi Neisseria cũng là căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trong qui trình chẩn đoán, nhuộm gram bệnh phẩm đờm có độ nhạy cao trong các trường hợp viêm tai giữa và viêm xoang do M catarrhalis [55] Nhung trong viêm phổi thì rất khó xác định, vì M cafarrhalis thuộc vi hệ bình thường ở đường hơ hấp

4.3 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

Hiện nay, các bệnh nhiễm khuẩn vẫn đang chiếm tỷ lệ mắc và tử vong cao trên thế giới Vấn đề kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị có ý nghĩa hết sức quan trọng Mặt khác, vấn dé kháng sinh và vi khuẩn luôn là vấn

đề thời sự, do vi khuẩn gia tăng sự kháng kháng sinh, hạn chế hiệu quả điều trị Vì vậy, giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn là vấn đề cấp thiết [33],

(34), [42]

1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay :

Trong điều kiện hiện nay, việc sử dụng vacxin phòng bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính còn hạn chế thì dùng kháng sinh điều trị là biện pháp chính

Với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của khoa học và công nghệ, danh mục

Trang 28

chế phẩm thuốc [3] Việc tạo ra nhiều loại dược phẩm đã góp phần tích cực trong cải thiện chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, nhưng bên cạnh đó cũng tạo ra nhiều nguy cơ bất lợi cho người bệnh Hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc bừa bãi đang là một thách thức lớn cho sức khoẻ nhân loại Ngay tại

những nước phát triển có trình độ dân trí cao, việc lạm dụng kháng sinh cũng

đang là vấn đề báo động, hiện tượng lạm dụng thuốc, tự điều trị, tự mua thuốc ngày càng trở nên phổ biến [42], [52] Đối với các nước đang phát triển, hiện

tượng lạm dụng thuốc xảy ra càng nghiêm trọng hơn, tình trạng tự mua thuốc,

tự điều trị đã trở lên phổ biến Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, là một trong những yếu tố, làm tăng tình trạng kháng thuốc đang lan tràn trên toàn thế giới Tại hội nghị quốc tế họp tại Anh ngày 16-7-1996 các nhà khoa học

đã cảnh báo : thế giới đang đứng trên bờ vực của cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng, do tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gia tăng, nhiều bệnh

nhân không còn đáp ứng với kháng sinh và chết do không có thuốc hiệu lực

[31], 701 ,

Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc là do việc dùng

kháng sinh bừa bãi và lạm dụng của cả nhân viên y tế, cũng như người sử dụng Một nghiên cứu tại Mêhico, trong tổng số 1.659 bà mẹ được phỏng vấn có tới 27% số người được hỏi, trả lời dùng kháng sinh khi mắc bệnh đường hô

hấp, 66% trả lời đùng kháng sinh dưới 5 ngày và tỷ lệ tự điều trị gắn liền với

việc dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều là 72% [52]

Ở Việt Nam, thực hiện chính sách đổi mới của Đảng và nhà nước, với sự

tham gia của nhiều thành phần kinh tế trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ, tạo tiền để cho hàng loạt cơ sở hành nghề y dược tư nhân ra đời và phát triển Trong số đó, nhiều cơ sở hoạt động tốt, có hiệu quả, tuân thủ qui chế chuyên môn là nơi tuyên truyền về y tế thường thức cho nhân dân tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh với:hệ thống phân phối thuốc của nhà nước

Trang 29

được tư nhân Tình trạng các cơ sở hành nghề dược tư nhân chạy theo lợi

nhuận, vi phạm qui chế chuyên môn không phải là ít

Việc lạm dụng thuốc đang là một vấn đề đáng lo ngại, bởi lẽ nó không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ người bệnh, mà còn gây nhiều hậu quả

đáng tiếc về sau Giống như, nhiều nước đang phát triển, ở nước ta việc sử

dụng kháng sinh đã ở mức hết sức lo ngại : 50% số người mua kháng sinh không có đơn, trong đó số người sử dụng từ 2 loại kháng sinh trở lên chiếm

11%, cá biệt có bệnh nhân dùng 8 - 14 loại kháng sinh trong một đợt điều trị va 30% số người mua kháng sinh từ 1 đến 2 ngày [3] Một nghiên cứu tiến

hành trên 1.345 trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi cho

thấy: 90% trường hợp dùng kháng sinh trong 3 ngày hoặc ít hơn, chỉ có 2,7% số trường hợp dùng đúng liều Một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là sự thiếu hụt kiến thức, về sử dụng thuốc hợp lý của cả người kê đơn và người bán thuốc Một tỷ lệ lớn các bệnh nhân tự điều trị, là một nguy cơ không thể tránh khỏi, hiện tượng sử dụng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT), luôn là vấn đề y tế toàn cầu, bởi tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, nhất là trẻ em các nước đang phát

triển Chiến lược phòng chống NKHHCT được khuyến cáo, tại Hội nghị quốc

tế tổ chức ở Canberra - Australia từ ngày 7 đến 10 tháng 7 năm 1997 [72]

Hàng năm, NKHHCT đã cướp đi sinh mạng của 4 triệu trẻ em, trong đó có 3

triệu trẻ em ở các nước đang phát triển Ba vi khuẩn S pneumoniae, H influenzae,

và M catarrhalis là những căn nguyên chính gây NKHHCT [45], [48]

Hiện nay, khoảng 75% số lượng kháng sinh được sử dụng, để diéu tri NKHHCT Trong đó, có nhiều trường hợp chỉ định không đúng, không chỉ

gây tốn phí, mà còn làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn Để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do S pneumoniae, H influenzae, va M catarrhalis,

Trang 30

khác phải thực hiện chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý, dựa vào sự giám sát

thường qui tính nhạy cảm và tính kháng kháng sinh của chúng [57], [61]

Sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và kiến thức dịch tễ học Hai nhóm kháng sinh chính được lựa chọn để điều tri nhiễm khuẩn hô hấp cấp là beta-lactam và macrolid 6 Mỹ tỷ lệ S pneumoniae khang penicillin 14 30% và H influenzae khang ampicillin là

18,7% [52] Nghiên cứu của Harenska và CS tại Ba Lan năm 1998 ciing cho

thấy: tỷ lệ Ö influenzae khang ampicillin 14 46,3% [39]

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu vẻ độ nhạy cảm với

kháng sinh của các vi khuẩn gây NKHHCT, đặc biệt các kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị cho thấy : mức đề kháng kháng sinh ngày một gia

tăng [1], [4], [10] Nghiên cứu của Phạm Lê Hùng tại Thái Nguyên cho thấy S pneumoniae khang penicillin 14 1,8% va chloramphenicol là 33,1% [16]

Nghiên cứu của Trân Thị Biển tại Hà Nội cho thấy M cafarrhalis kháng co-

trimoxazol là 30%, chloramphenicol là 25% va penicillin 85% [2] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thanh Hà tại Hà Nội cho thấy H inƒluenzae kháng ampicillin là 18,5%, choloramphenicol là 30,3% và co-trimoxazol là

47% [13]

1.3.2.1 Tình hình khang khang sinh cua S pneumoniae

Ngày nay, phế cầu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất, gây

nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp Ở trẻ nhỏ có tới 50% số trường hợp viêm tai

giữa là do phế cầu Phế cầu, còn là vi khuẩn gây bội nhiễm viêm phổi chủ yếu,

ở trẻ nhỏ sau những bệnh ở đường hô hấp khác như: ho gà, cúm, sởi Vào những năm cuối của thập kỷ 60, phế cầu kháng penicillin G được ghi nhận tại Úc và Tân Ghinê [39] Kể từ đó, thế giới đã phải đương đầu với tần suất ngày

Trang 31

các chủng phế cầu nhạy cảm với penicillin chỉ thấy xuất hiện tỷ lệ kháng thấp

với tetraxyclin là 20%, erythromycin là 2% và co-trimoxazol là 10%, nhưng ở

các chủng phế cầu đã kháng penicillin, thì cũng kháng lại nhiều kháng sinh

khác với tỷ lệ cao từ 50 đến 100% [46]

Bang 1.2 Tinh hinh khang khang sinh cia S pneumoniae 6

một số nước trên thế giới [10] Malaysia Hàn Quốc Việt Nam Kháng sinh Đề kháng Đề kháng Dé kháng 7| @ | | @ | ~ | @ Chloramphenicol | 19 0,0 142 33,1 Co-trimoxazol 15 26,7 32 85,0 143 83,9 Erythromycin 26 3,8 32 65,0 143 77,6 PenicillinG ˆ 29 ae 32 65,0 18 5,6

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tính nhạy cảm với

kháng sinh trong điều trị của S puewnoniae cho thấy : sự kháng kháng sinh

ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh và CS: thử nghiệm tính kháng thuốc của 54 chủng S pnewmoniae phân lập được ở bệnh nhi viêm

đường hô hấp cấp, tại Khoa Hô hấp của Viện nhi Trung ương năm 2001 - 2002 cho thấy: tỷ lệ kháng kháng sinh penicillin là 58%, kháng các loại kháng

sinh thuộc nhóm beta-lactam từ 5 đến 32% và kháng cefotaxime là 1,4% [1]

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thanh Hà và CS năm 1998, ở 161

trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp đến khám tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba cho thay : S pneumoniae 100% nhạy cảm với àmpicillin, nhưng lại kháng lại

Trang 32

Bảng trên cho thấy: các chủng Š pneumoniae phân lập được ở Thái

Nguyên còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh, nhất là kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam Riêng co-trimoxazol, chloramphenicol và tetraxyclin đã có sự giảm nhạy cảm đáng kể Bảng 1.4 Độ nhạy cẩm kháng sinh của S pnewmoniae ở Hà Nội [11] STT | Tên kháng sinh Số Đề kháng | Trung gian | Nhạy cảm chủng (%) (%) (%) 1 | Penicillin G 329 2,4 8,2 89,4 2 | Ampicillin 66 1,6 4,5 93,9 3 | Chloramphenicol 344 25,6 0 74,4 4 | Co-trimoxazol 350 38,9 23/7 37,4 5 | Erythromycin 196 32,1 13,3 54,6 6 | Cephalothin 199 5,1 7,0 87,9 7 | Tetraxyclin 10 70,0 10,0 20,0 8 |Norfloxacin 21 19,0 66,7 14,3

Bảng trên cho thấy: các chủng S pneumoniae phan lap duoc ở Hà Nội

còn nhạy cảm với các kháng sinh ampicillin, penicillin G va cephalothin Nhưng đã kháng lại các kháng sinh

erythromycin và tetraxyclin

Trang 33

1.3.2.2 Tình hình kháng khdng sinh cua H influenzae

Ở các nước phát triển, do vacxin Hib được sử dụng rộng rãi, nên đã ngăn

chặn đáng kể viêm đường hô hấp cấp, nhưng ở các nước đang phát triển, việc

sử dụng vacxin còn hạn chế, nên sử dụng kháng sinh điều trị là chủ yếu Từ

năm 1945, penicilin được coi là kháng sinh chính dùng cho điều trị

H influenzae, dén năm 1950 khi Chloramphenicol và năm 1961 ampicillin được sử dụng thay thế Năm 1974, những trường hop viêm màng não do H influenzae kháng ampicillin lần đâu tiên được ghi nhận Năm 1976,

H influenzae khdéng chloramphenicol cũng được ghi nhận Các trường hợp

kháng cả ampicilin và chloramphenicol được công bố năm 1980 ở Băng Cốc,

rồi lan rộng khắp thế giới Sự đề kháng trimethoprim được ghi nhận từ năm

1987 Cho tới nay, tình hình kháng thuốc của H inƒluenzae, không chỉ được

ghi nhận ở týp b mà còn ở các týp khác Theo Ostroff S.M và CS, tỷ lệ H

influenzae khang ampicillin là 41% và cơ chế kháng chủ yếu là sinh beta-

lactamase [57] Nam 1995, Schito và CS nghiên cứu 4.011 chủng H

influenzae cho thay: tỷ lệ H influenzae sinh beta - lactamase ở các nước Châu

Âu là 15,4% và ở Mỹ là 28,4%

Bảng 1.5 Tình hình kháng kháng sinh của H influenzae ở

một số nước trên thế giới [10]

a Malaysia Han Quéc Viét Nam

Khéng sinh | Té khang (%)|_n_[Dé khang (%)| _n | Đề kháng (%)

Ampicillin 12 83 23 0,0 192 56,8

(Chloramphenicol | 12 0,0 24 125 191 Tis

(Co-trimoxazol 12 33,3 24 12,5 191 71,5

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về tính nhạy cảm với kháng sinh

cla H influenzae cho thay : H influenzae không chỉ kháng lại các kháng sinh thông thường như: ampicillin, chloramphenicol, co-trimozol, mà đã bất đầu

Trang 34

Thanh Ha va CS năm 1998, xét nghiệm dịch ty hầu tìm được 66 chủng

H influenzae va lam kháng sinh đồ cho thấy : ty lé H influenzae khang

ampicillin 14 18,5%, chloramphenicol 1 30,3% va co-trimoxazol 14 47% [13]

Theo chương trình quốc gia, giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, thì mức độ gia tăng tính kháng thuéc cia H influenzae 1a đáng báo động Năm 1991 tỷ lệ H influenzae kháng ampicillin là 4,1%, chloramphenicol là 22% và co-trimoxazol là 12,1%, đến năm 1996 tỷ lệ đó là 26,2%, 44,1% và 61,0% Bảng 1.6 Độ nhạy cằm kháng sinh của H influenzae ở Thái Nguyên [16]

Bang trén ‘cho thấy: các chủng H influenzae phan lap được ở Thái

Nguyên nhạy cảm tốt với cephalotin, ampicillin và gentamycin Nhưng lai dé

kháng cao với co-trimoxazol và tetraxyclin

Trang 35

Bảng trên cho thấy: các chủng H influenzae phân lập được ở Hà Nội còn

nhạy cảm với gentamycin, chloramphenicol và ampicillin Nhưng lại kháng lại

kháng sinh Sulfisomidine, co-trimoxazol và tetraxyclin

1.3.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của M catarrhalis

M catarrhalis Ja thanh viên của hệ vi khuẩn chí ở đường hô hấp và gây

bệnh có điều kiện Trước những năm của thập niên 70, các chủng M catarrhalis nhay cam 100% với ampicillin và các kháng sinh khác thuộc nhóm beta-lactam, ching M catarrhalis đầu tiên kháng ampicillin được xác

định vào những năm giữa của thập kỷ 70 Tới nay, 85% s6 ching M

catarrhalis phân lập được đã kháng lại penicillin Cơ chế kháng thuốc của Ä⁄ catarrhalis cing giéng nhu H influenzae 1a san xuat ra beta-lactamase lam cho chúng, có khả năng kháng lại không chỉ penicillin mà còn cả các kháng sinh khác của nhóm beta-lactam Beta-lactamase bị bất hoạt bởi acid

clavulanic hoac sulbactam [39], [54]

Bang 1.8 Ty lé sinh enzym beta - lactamase cia M catarrhalis

ở một số nước trên thế giới [27] STT Tên nước Tỷ lệ % sinh beta-lactamase 1 Canada L 85,3 2 Bồ Đào Nha 96 3 Đức 77,8 4 Dai Loan 98,2 5 Thuy Si 71,3

Ở Việt Nam, Đoàn Mai Phương đã nghiên ctu trén 240 ching M

catarrhalis phân lập, từ trẻ khoẻ mạnh tại cộng đồng cho thấy : tỷ lệ sinh beta

Trang 36

Bang trén cho thay: cdc ching M catarrhalis phan lập được ở Hà Nội nhạy cảm với kháng sinh chloramphenicol, gentamycin va ciprofloxacin ‘Nhung lại kháng lai voi khang sinh co-trimoxazol va erythromycin

Trang 37

Chuong 2

ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu * Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hô hấp nhi và Phòng khám bệnh viện

Saint-Paul Hà Nội

- Nơi thực hiện kỹ thuật: Khoa Vi khuẩn, Phòng thí nghiệm Virus Hô

hấp, Viện vệ sinh dich tễ Trung ương - Hà Nội

* Thời gian nghiên cứu

~ Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12 năm 2003 đến tháng 8 năm 2004

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhỉ: Lựa chọn bệnh nhỉ theo tiêu chuẩn sau

~ Trẻ từ 1-59 tháng tuổi, sống trên địa bàn Hà Nội

- Trẻ được chẩn đốn là nhiễm trùng hơ hấp cấp tính (NTHHCT) tại

Khoa Hô hấp nhi và Phòng khám của Bệnh viện Saint-Paul Hà Nội, từ tháng

12 năm 2003 đến tháng 8 năm 2004

* Xác định căn nguyên gây bệnh

- Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn

Trang 38

- Căn nguyên gây bệnh là virus + Virus cúm

+ Virus Adeno + Virus khác

2.2 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

* Trong nghiên cứu này, sử dụng phương pháp dịch tễ học mô tả, xác

định tỷ lệ 2%

* Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

z2 „ E1 q5) để tạ 1

~ Trong đó:

+ n là cỡ mẫu nghiên cứu + Z(1-a/2) là hệ số tin cậy + œ là mức ý nghĩa thống kê + PP là tỷ lệ mắc NTHHCT ở cộng đồng +q=l-p +d Ja khoảng sai lệch mong muốn - Tỷ lệ mắc NTHHCT ở cộng đồng p = 0,35 —> q = 0;65, d = 02p — d=

0,07 và œ = 0,05 —> Z(1-œ/2) = 1,96, thay vào công thức (1) ta có: n = 186

Trang 39

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.2.2.1 Dụng cụ lấy bệnh phẩm

- Tăm bông mềm, làm bằng dây kim loại, được hấp sấy vô khuẩn

- Các lọ vô khuẩn, đựng dung dịch bảo quản bệnh phẩm

2.2.2.2 Môi trường nuôi cấy và xác định căn nguyên gây bệnh

* Môi trường nuôi cấy và xác định vi khuẩn

- Môi trường canh thang TSB - Môi trường thạch thường:

Cân và pha thạch theo thường qui của hãng Sanofi, đun nóng chảy Sau

đó hấp ướt, tiệt trùng ở 121°C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50°C, dé ra dia

petri có đường kính 9cm, lượng thạch 20ml/1 đĩa ~ Môi trường thạch máu 7%:

Cân và pha thạch máu cơ sở theo thường qui của hãng Sanofi, đun nóng chảy Sau đó hấp ướt, tiệt trùng ở 121°C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50°C rồi cho máu thỏ đã được chống đông và loại bỏ tơ huyết với tỷ lệ 7ml máu/100 ml môi trường, đổ ra đĩa petri có đường kính 9cm, lượng thạch máu 20 ml/1 đĩa

- Môi trường OF:

Cân và pha thạch theo thường qui của hãng Sanofi, đun nóng chảy Sau đó hấp ướt, tiệt trùng ở 121°C/230 phút, chờ nhiệt độ xuống 50°C, cho thêm

đường glucose đã được lọc vô khuẩn, với nồng độ 1% Đóng vào tube 12mm,

mỗi tube 4ml

* Môi trường nuôi cấy và xác định virus: - Môi trường MEM (Gibco)

Trang 40

- Kháng sinh streptomycin + penicillin (Gibco) - Kháng sinh gentamycin 50mg/ml (Gibco) - L-Glutamin (Gibco)

- Huyết thanh bê bào thai (Gibco) - Trypsin EDTA (Gibco)

- Chai và phiến nhựa nuôi cấy tế bào MDCK - Chai và phiến nhựa nuôi cấy tế bào Hep 2

2.2.2.3 Môi trường xác định độ nhạy cảm của vị khuẩn với kháng sinh ~- Môi trường thạch máu 5%:

Cân và pha thạch Mueller-Hinton theo thường qui của hãng Sanofi, dun

nóng chảy Sau đó hấp ướt tiệt trùng ở 121°C/30 phút chờ nhiệt độ xuống 50°C, cho máu thỏ đã được chống đông và loại bỏ tơ huyết với tỷ lệ 5 ml/100ml môi trường, lắc đều bình thạch, đổ ra đĩa petri đường kính 9cm,

lượng thạch máu 25 ml/1 đĩa - Môi trường thạch máu 7%:

Cách tiến hành giống như thạch máu 5% Chỉ khác, tỷ lệ máu là 7

ml/100ml môi trường, lắc đều bình thạch, đổ ra dia petri đường kính 9cm,

lượng thạch máu 25m1/1 đĩa

2.2.3 Sinh phẩm và vật liệu khác

Khoanh giấy X, V và XV (Sanofl)

Khoanh gidy optochin va oxydase (Sanofi) Các loai khoanh gidy khang sinh (Sanofi) ¢ Dung dich H,O, 3%