Nghiên cứu áp dụng combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hồn (NTH) tình cấp cứu thường gặp bệnh viện Cấp cứu NTH cần phải thiết lập nhanh đường thở, khẩn trương ép tim lồng ngực sốc điện Hiện nay, hồi sinh tim phổi (HSTP) bản, tỷ lệ ép tim/ thơng khí 30/2, có điều chỉnh so với 15/2 trước lần thơng khí nhanh, khơng làm gián đoạn q trình ép tim 10 giây Cịn với HSTP nâng cao, thơng khí – 10 lần/ phút khơng phải ngừng ép tim [11], [27], [29], [39] Có thay đổi người ta nhận thấy tầm quan trọng ép tim liên tục lên chức não ảnh hưởng đến tỷ lệ sống xuất viện bệnh nhân (BN) sau NTH Do cần phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo kiểm soát đường thở hạn chế cản trở, gián đoạn q trình ép tim Với phương pháp thơng khí miệng - miệng, mặt nạ - miệng, bóp bóng Ambu qua mặt nạ nhanh, dễ thực có hạn chế định bơm nhiều vào dày, làm tăng nguy hít vào phổi trào ngược, nên khả bảo vệ đường thở Chướng dày làm giảm dòng máu tim giảm độ đàn hồi phổi [16] Đặt nội khí quản (NKQ) bảo vệ đường thở tốt hơn, chống trào ngược qua hỗ trợ hô hấp tốt cho bệnh nhân Tuy nhiên dùng đèn soi quản làm gián đoạn q trình ép tim ngồi lồng ngực, nên cần cân nhắc đòi hỏi người đặt phải nhân viên y tế thành thạo có kinh nghiệm NKQ [16] Những nhân viên y tế huấn luyện thường xuyên đặt NKQ nhiều Thậm chí số trường hợp với bác sĩ kinh nghiệm NKQ đặt NKQ thất bại Adams cộng (cs) tổng hợp ca đặt NKQ ngoại viện nhiều năm Hoa Kỳ, có trung bình đến 12,4% trường hợp đặt NKQ lạc chỗ mà nhân viên y tế khơng nhận biết [10] Vì cấp cứu ngoại viện, đặt NKQ kỹ thuật khó khăn tiến hành [68] Vấn đề cần phải có phương pháp kiểm sốt đường thở nhanh chóng mà hiệu quả, dễ thực cho trường hợp khẩn cấp, đặc biệt cấp cứu NTH - tình cần kiểm sốt tốt đường thở BN mà khơng làm gián đoạn trình ép tim liên tục Trong bối cảnh Việt Nam, BN thường HSTP muộn kể từ phát NTH, việc hạn chế gián đoạn ép tim quan trọng Theo Vũ Quang Ngọc, nghiên cứu BN NTH vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 – 2006, thời gian từ phát NTH đến HSTP trung bình 22,5 + 16,3 (phút) [8] Combitube mặt nạ quản hai thiết bị khuyến cáo thay cho NKQ HSTP Trong Combitube thiết bị kiểm sốt đường thở đặt mù, không cần đèn soi quản, thơng khí tốt đặt vào khí quản hay thực quản thời gian đặt nhanh [19], [44], [71] Trên giới nhiều nơi áp dụng rộng rãi Combitube cấp cứu NTH Tại Việt Nam có nghiên cứu tác giả Đỗ Huy Đính, sử dụng Combitube gây mê Bệnh viện Việt Đức Chưa có nghiên cứu ứng dụng cấp cứu, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng Combitube để kiểm soát đường thở xử trí ngừng tuần hồn Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu: Đánh giá hiệu kiểm soát đường thở Combitube cấp cứu ngừng tuần hồn Nhận xét khó khăn thuận lợi dùng Combitube để kiểm soát đường thở bệnh nhân ngừng tuần hoàn Chương TỔNG QUAN 1.1 Ngừng tuần hoàn 1.1.1 Đại cương NTH NTH xảy hậu cuối nhiều bệnh rối loạn nhịp cấp, suy tim, giảm oxy hoá máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hoá…[16] NTH tượng tim đột ngột ngừng hoạt động cịn hoạt động khơng hiệu tống máu BN ý thức sụt giảm dòng máu não đột ngột, thường tử vong không can thiệp đắn kịp thời Cũng có trường hợp tự hồi phục NTH thường xảy chế: rung thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch nhịp nhanh thất vơ mạch Trong rung thất thường gặp cả, đặc biệt BN có bệnh mạch vành Vơ tâm thu chiếm khoảng 10%, cịn hoạt động điện vơ mạch khoảng 5% [19] Ngồi cịn có số chế gây ngừng tuần hoàn khác vỡ tâm thất, chèn ép tim cấp, tắc nghẽn học cấp tính dịng máu lớn, vỡ mạch máu lớn  Rung thất Rung thất tình trạng thất tồn nhiều ổ phát xung động khử cực thất vị trí khác nhau, vectơ khử cực thất theo nhiều hướng, tính đồng co bóp tim dẫn đến khả tống máu tim bị suy giảm Biểu ĐTĐ, sóng nhanh, khơng đều, biến dạng, sóng T hồn tồn biến Rung thất có hai loại, sóng lớn sóng nhỏ Rung thất sóng nhỏ biên độ sóng < 0,5mV Rung thất sóng lớn có khả chuyển nhịp cao Thơng thường ban đầu rung thất sóng lớn, sau chuyển dần sang rung thất sóng nhỏ [5] Tỷ lệ gặp rung thất nam cao gấp lần nữ [72] Hình 1.1 ĐTĐ rung thất (Jones SA 2005) [35] Rung thất gây suy tuần hoàn nhanh chóng, rối loạn nhịp thường gây ngừng tuần hồn [72] Bệnh mạch vành nguyên nhân hàng đầu gây rung thất Những nguyên nhân khác bao gồm bệnh tim giãn, bệnh tim phì đại, viêm tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng QT ngắn, rung nhĩ BN có hội chứng Wolff - Parkinson - White [28] BN rung thất cần sốc điện Cứ phút trì hỗn sốc điện hội sống BN giảm từ – 10% Yếu tố định cho thành công sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức lượng), dạng sóng sốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hố BN (toan kiềm điện giải) Nếu dùng mức lượng thừa gây hoại tử tim khơng hồi phục gây tổn thương chức tâm thất hệ thống dẫn truyền Theo kinh điển, với sóng pha, sốc lần đầu 200 J, thất bại tăng lên 300 J, 360 J Còn sóng pha, có ưu điểm sóng pha dùng mức lượng thấp nên gây bất thường ST ECG sau sốc, mức lượng từ 120– 200 J Trong nghiên cứu so sánh sốc điện sóng pha với mức lượng tăng dần (200 J, 300 J, 360 J) sốc điện sóng pha khơng tăng mức lượng (150 J, 150 J, 150 J) 115 BN ngừng tuần hồn thấy sốc pha có tỷ lệ khử rung cao chức não BN tốt [58] Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2005 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo mức lượng từ đầu 360 J sóng pha, 200 J sóng hai pha [11], [43]  Nhịp nhanh thất vô mạch Nhịp nhanh thất loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ ổ tạo nhịp lạc chỗ tâm thất, với nhịp 120 lần/phút, QRS giãn rộng, hình thái đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp [61] Nhịp nhanh thất vô mạch cần sốc điện với lượng cao không đồng Liều khởi đầu sóng hai pha 200 J với sóng pha 360 J [61] Hình 1.2 A ĐTĐ nhịp nhanh thất đơn hình thái (Jones SA 2005) [35] B ĐTĐ Nhịp nhanh thất đa hình thái (Jones SA 2005) [35]  Vơ tâm thu Là rối loạn nhịp nặng, thường xảy trường hợp bệnh tim giai đoạn cuối, trạng thái hấp hối bệnh nội khoa nặng, diễn biến cuối trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất không cấp cứu, can thiệp muộn cấp cứu khơng hiệu [9] Chẩn đốn vô tâm thu không thấy hoạt động điện ĐTĐ, hay nói cách khác ĐTĐ đường thẳng Tuy nhiên đường đẳng điện thường thẳng hồn tồn bị méo mó, nhiễu, biến đổi theo nhịp hơ hấp tạo sóng giả cấp cứu ngừng tuần hoàn Nếu thấy đường thẳng hồn tồn monitor phải cảnh giác tình trạng chưa nối điện cực tuột điện cực [19] Khả hồi phục với biện pháp điều trị không cao, thực biện pháp tạo nhịp tim Nguyên nhân chủ yếu tổn thương tim nặng nề bệnh tim thời gian ngừng tuần hoàn lâu [19] Hình 1.3 ĐTĐ vơ tâm thu (Jones SA 2005) [35]  Hoạt động điện vô mạch Hoạt động điện vơ mạch tình trạng cịn hoạt động điện thể ĐTĐ hồn tồn khơng có hiệu học tim, thể không sóng mạch Trước đây, người ta thường dùng thuật ngữ “phân ly điện cơ” để tình trạng [9] Các hoạt động điện thường gặp: - Nhịp tự thất - Nhịp thoát thất - Nhịp tâm thu chậm - Nhịp tự thất sau sốc điện [9] Hình 1.4 ĐTĐ hoạt động điện vô mạch (nhịp tự thất) (Jones SA 2005)[35] Xác suất hồi sức thành công ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khởi phát đến HSTP, tình tai biến, chế (rung thất, nhịp nhanh thất, vô tâm thu hay hoạt động điện vơ mạch) tình trạng lâm sàng BN trước ngừng tim Những tình NTH mà tiến hành HSTP sớm may thành công cao Tỷ lệ thành công hồi sức ban đầu tỷ lệ sống xuất viện sau NTH ngoại phụ thuộc vào chế tai biến Khi chế nhanh thất, may sống cao nhất; rung thất đứng thứ hai, cịn vơ tâm thu hoạt động điện vô mạch tỷ lệ hồi sức thành công thấp Tuổi cao may sống sau NTH thấp [11] NTH không can thiệp vịng đến phút kết xấu, BN cịn sống mà khơng HSTP vịng phút sau khởi phát Cơ hội sống giảm – 10% phút không HSTP sốc điện [11] 1.1.2 Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn 1.1.2.1 Các biện pháp cấp cứu ban đầu (hồi sinh tim phổi bản) Thường áp dụng phát ngừng tim A Khai thông đường thở - Thủ thuật nâng cằm, ấn đầu - Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nâng cằm ấn đầu mà làm thủ thuật kéo hàm - Làm thủ thuật Heimlich dị vật đường thở - Móc đờm dãi, chất tiết miệng, lấy dị vật có B Hỗ trợ hơ hấp Người cấp cứu kiểm tra hơ hấp BN nhìn lồng ngực, nghe có nhịp thở BN khơng cảm nhận thở tay má Nếu không phát nhịp thở 10 giây, hỗ trợ hai nhịp thở Kiểm tra mạch cổ mạch bẹn, mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịp thở – giây) [11] Nếu có điều kiện, thơng khí miệng - miệng, bóp bóng Ambu qua mặt nạ Hai phương thức có hạn chế định, thứ khó trì cho mặt nạ khít với mặt BN; thứ hai làm chướng dày gây giảm dòng máu tim TM giảm độ đàn hồi phổi; thứ ba cố định khó khăn vận chuyển Chướng dày làm tăng nguy trào ngược, dễ hít vào phổi Thơng khí miệng - miệng, ngồi nhược điểm chướng dày cịn có nguy lây lan bệnh truyền nhiễm [16] Đặt NKQ bảo vệ đường thở tốt hơn, chống hít vào phổi , hút dịch, đờm nhớt phế quản qua hỗ trợ tốt hơ hấp cho BN Qua NKQ dùng số thuốc adrenalin, atropin, lidocain… chưa lập đường truyền TM Tuy nhiên dùng đèn soi quản, làm gián đoạn q trình ép tim ngồi lồng ngực, nên phải cân nhắc cần tiến hành nhân viên y tế thành thạo có kinh nghiệm đặt NKQ [15] Combitube mặt nạ quản sử dụng kiểm sốt đường hơ hấp suốt q trình cấp cứu NTH Lợi điểm hai thiết bị đặt mù nhanh, khơng cần đèn soi quản nên hạn chế gián đoạn ép tim lồng ngực Mặt khác, hai thiết bị huấn luyện rộng rãi, dễ dàng cho nhân viên cộng tác viên y tế, khơng địi hỏi phải nhà chuyên khoa đặt NKQ [36] Theo tác giả Frass, thời gian trung bình đặt Combitube 18,6 + 6,2 (giây) [26] Còn nghiên cứu Koestner, thời gian từ 10 – 25 giây Thời gian trung bình đặt NKQ đèn soi quản dài hơn, kết nghiên cứu tác giả Staudinger 27,2 + 7,25 (giây) [62] C Hỗ trợ tuần hồn Nếu BN khơng có mạch cảnh bẹn, tiến hành ép tim cách có hiệu quả, ép mạnh nhanh, khoảng 100 lần ép/phút, độ sâu - 5cm Để ngực giãn nở hoàn toàn Một chu kỳ HSTP: 30 lần ép tim/ lần thơng khí Hỗ trợ hơ hấp bóp bóng Ambu qua mặt nạ theo tỷ lệ này, đặt NKQ Combitube hay mặt nạ quản ép tim liên tục, khơng ngừng ép thơng khí Việc kiểm tra mạch thủ thuật can thiệp không làm gián đoạn ép tim 10 giây [11], [16], [43], [71] 1.1.2.2 Hồi sinh tim phổi nâng cao D Sốc điện Các nhịp sốc điện + Rung thất + Nhịp nhanh thất vô mạch 10 Các nhịp sốc điện + Vô tâm thu + Hoạt động điện vô mạch Sốc điện phải thực nhanh chóng chẩn đốn rung thất nhịp nhanh thất vô mạch Mức lượng dùng 360 J sóng pha, 200 J sóng hai pha Sau sốc điện thực lần HSTP Có thể lập lại mức lượng tương tự lần đánh sốc đầu thất bại [11] Ngay sau sốc điện phải tiến hành HSTP năm lần liên tiếp, tức khoảng phút, kiểm tra mạch hình ảnh ĐTĐ monitor E Adrenalin Tiêm TM 1mg adrenalin sau lần sốc điện không thành công đánh sốc trở lại, cho trường hợp ngưng tim khơng có định sốc điện Nên tiêm đường TM chi trên, có đường TM trung tâm tốt Sau tiêm adrenalin nên tiêm nhanh 20ml nước muối sinh lý nâng cao chi Dùng nhắc lại adrenalin 3- phút Không dùng chung đường tiêm truyền với natribicarbonate Nếu không lấy đường truyền TM, dùng adrenalin qua đường NKQ, cách pha dung dịch 1‰ (1 ống adrenalin 1% pha với 9ml nước muối sinh lý), với liều 2– 2,5mg cho lần bơm Đây hạn chế Combitube, đặt Combitube thường nằm thực quản Cũng tiêm adrenalin nội tuỷ qua xương chưa có đường truyền TM Có thể dùng vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu thứ hai adrenalin [11] Atropin 1mg tiêm TM với vô tâm thu hoạt động điện vô mạch chậm, tiêm nhắc lại – phút/ lần cần, đến đạt tổng liều 0,04mg/kg