®Æt vÊn ®Ò 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ “Hội chứng thùy giữa” được nhắc đến lần đầu tiên vào năm 1948 bởi Graham và cộng sự khi mô tả 12 bệnh nhân xẹp thùy giữa phổi phải thứ phát do quá phát hạch bạch huyế[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ “Hội chứng thùy giữa” nhắc đến lần vào năm 1948 Graham cộng mô tả 12 bệnh nhân xẹp thùy phổi phải thứ phát phát hạch bạch huyết không lao chèn ép vào phế quản thùy [22] [45] Hội chứng thùy thuật ngữ giải phẫu – Xquang mô tả hình ảnh tổn thương Xquang với biều đám mờ cạnh tim phải có kèm theo co kéo không co kéo thành phần xung quanh tim, trung thất, khoang liên sườn, hoành Về mặt giải phẫu, thùy phổi phải nhỏ nằm xen thùy thùy Nhu mơ phổi ít, phế quản thùy nhỏ, góc tách gần vng góc so với phế quản thùy dưới, xung quanh có nhiều hạch lympho Tỷ lệ phần có màng phổi phần khơng có màng phổi thùy nhỏ so với thùy khác Do đặc điểm này, thùy coi thùy đặc biệt hay bị tổn thương tổn thương xẹp phổi khó hồi phục [4] Triệu chứng HCTG khơng đặc hiệu với ho, khị khè, đau ngực, sốt, rét run, khó thở, mệt mỏi ho khạc máu Nhiều trường hợp khơng có triệu chứng, việc chẩn đoán dựa vào phim chụp Xquang phổi thường quy Thăm khám lâm sàng bình thường thấy hội chứng đơng đặc, có lại có triệu chứng hội chứng giảm Chẩn đốn HCTG dựa phim chụp phổi thẳng nghiêng, phim thẳng hình mờ xóa bờ phải tim (dấu hiệu bóng Felson) [23] Mặc dù có nhiều bệnh lý có liên quan đến HCTG thường chẩn đoán nằm lẫn bệnh cảnh nguyên nhân HCTG triệu chứng Xquang nhiều bênh lý như: Viêm phổi, lao, ung thư, giãn phế quản, nấm, xẹp phổi Vì vậy, chẩn đốn nguyên nhân gây nên HCTG việc làm cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Điều trị HCTG bao gồm nội khoa ngoại khoa Trước đây, tất bệnh nhân có HCTG điều trị ngoại khoa cắt bỏ thùy Hiện xu hướng chủ yếu điều trị nội khoa phụ thuộc vào nguyên nhân Trên thực hành lâm sàng hàng ngày khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, nhiều bệnh nhân nhập viện chụp Xquang và/hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh tổn thương thùy giữa, hình thái tổn thương phong phú tùy theo nguyên nhân bệnh lý Triệu chứng lâm sàng hội chứng thùy đa dạng, nguyên có nhiều Vì vậy, chúng tơi muốn ghi nhận biểu lâm sàng bệnh nhân có tổn thương thùy Xquang xét nghiệm như: chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nội soi phế quản ống mềm, xét nghiệm vi sinh y học, mơ bênh học giúp chúng tơi tìm số nguyên nhân gây HCTG Như vậy, đặc điểm phải phẫu thùy thùy yếu dễ bị tổn thương nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, biều lâm sàng không đặc hiệu, đa dạng dễ nhầm bệnh lý với nhau, địi hỏi có nghiên cứu sâu lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân tổn thương thùy với hy vọng định hướng chẩn đoán xác định thiết lập quy trình điều trị trường hợp này, gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Xuất phát từ tình hình thực tế này, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân bệnh nhân có tổn thương phổi thùy điều trị khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có tổn thương phổi thùy theo nguyên nhân Nghiên cứu số nguyên nhân thường gặp có biểu tổn thương thùy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CÂY KHÍ – PHẾ QUẢN Bộ máy hô hấp người bao gồm đường dẫn khí, phổi, lồng ngực hô hấp Chức hô hấp bao gồm chức thơng khí, vận chuyển khí hơ hấp tế bào [1], [2] Đường dẫn khí từ xuống gồm có mũi miệng, đến hầu (họng), quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, đến tiểu phế quản tận tiểu phế quản trước ống phế nang đến túi phế nang phế nang Cơ quan hô hấp bao gồm đường hô hấp đường hô hấp Đường hô hấp gồm mũi, miệng, hầu xoang đóng vai trị sưởi ấm, làm ẩm làm phần khơng khí trước vào phổi Đường hơ hấp tính từ quản trở xuống [1], [2] Tất nhánh phế quản tạo thành đường dẫn khí, có chức đưa khí hít vào đến vùng trao đổi khí phổi phế nang Vì đường dẫn khí khơng chứa phế nang, khơng có vai trị việc trao đổi khí tạo nên khoảng chết giải phẫu với thể tích khoảng 150ml khí [1], [2] Các phế nang nơi thực diễn trao đổi khí Vùng chứa phế nang gọi vùng hô hấp Ở người trưởng thành có khoảng 300 triệu phế nang với diện tích trao đổi khí lên đến 70 – 120 m Phát triển phổi từ sinh tuổi thực hoàn thiện [1], [2] 1.1.1 Thùy phổi rãnh liên thùy Người ta có phổi gồm phổi phải phổi trái, phổi phải lớn phổi trái Phổi phải gồm thùy: thùy trên, thùy thùy Các thùy ngăn cách rãnh liên thùy lớn rãnh liên thùy bé Rãnh liên thùy lớn ngăn cách thùy với thùy Rãnh liên thùy bé ngăn cách thùy thùy Trên thực tế, rãnh liên thùy lớn bắt đầu phía sau ngang mức xương sườn khoang liên sườn 5, sau chạy xuống trước, kết thúc điểm giao hoành sụn sườn Rãnh liên thùy bé rãnh liên thùy lớn ngang mức xương sườn phía sau, chạy trước kết thúc sụn sườn 6, [24] Phổi trái gồm hai thùy: Thùy thùy ngăn cách rãnh liên thùy Rãnh liên thùy bắt đầu phía sau khoang liên sườn 3, chạy xuống trước, kết thúc ngang mức sụn sườn [24] 1.1.2 Cây khí phế quản Tiếp nối quản khí quản Khí quản bao gồm khoảng từ 20-22 vịng sụn nối tiếp nhau, có chiều dài khoảng từ 10-12cm, tính từ phần giáp quản đến chỗ chia phế quản gốc hai bên lồng ngực Đường kính ngang khí quản lớn đường kính dọc khoảng 25% Đường kính khí quản rộng hẹp tùy theo chiều cao thể cá thể Đối với người trưởng thành đường kính khí quản khoảng từ 2,2-2,5cm Khi cịn nhỏ, mặt cắt ngang khí quản có dạng tương đối trịn, kích thước trước sau lớn kích thước ngang có hình oval Với người có tuổi, mặt cắt ngang khí quản có hình móng ngựa Các vịng sụn khí quản bao bọc hồn tồn khí quản Từ khí quản, phế quản gốc đến hệ phế quản cấp 4-5 sụn phế quản có hình bán nguyệt, hở mặt sau Mặt sau cấu tạo tổ chức liên kết sợi chun xơ Các phế quản nhỏ sụn không liên tục mà phân thành đám nhỏ không không thấy sụn tiểu phế quản Khí quản chia làm phần nhau, phần lồng ngực phần ngồi lồng ngực Khí quản đến ngang mức đốt sống ngực thứ chia thành phế quản gốc phải phế quản gốc trái ngã ba khí phế quản (Carina), từ phế quản gốc phân nhánh vào phổi Phế quản gốc phải ngắn tạo góc dốc với khí quản so với phế quản gốc trái [24] Hình ảnh khí phế quản Hi (Nguồn: med-ed.virginia.edu/ / anatomy5chest.html) Phế quản gốc phải: Tạo với trục khí quản góc 20 – 30 độ Ở người lớn, phế quản gốc phải có kính 1,5cm, dài khoảng 2,5cm sau tách thành phế quản thùy phế quản trung gian Phế quản thùy tách vng góc từ phế quản gốc phải, dài khoảng – 1,5cm phân thành nhánh phế quản phân thùy đỉnh, phân thùy sau phân thùy trước Phế quản phân thùy xuất phát từ phế quản trung gian dài khoảng 1,2 – 2,2cm trước phân thành phế quản phân thùy bên phế quản phân thùy (phế quản phân thùy sau phế quản phân thùy trước trong) Phế quản thùy phân thành nhánh phế quản phân thùy đỉnh, đáy trong, đáy trước, đáy bên đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ cạnh tim, phân thuỳ trước nền, phân thuỳ cạnh nền, phân thùy sau nền) [12], [24] Phế quản gốc trái chạy ngang so với phế quản gốc phải, tạo với đường trục khí quản góc 40 – 45 độ, dài (khoảng – 6cm) nhỏ (11mm) phế quản gốc phải, sau tách thành phế quản thùy phế quản thùy Phế quản thùy tách từ bờ trước phế quản gốc trái chếch lên ngoài, dài khoảng – 1,5cm phân thành phế quản phân thùy Phế quản phân thùy lại phân thành phế quản phân thùy đỉnh sau phế quản phân thùy trước Phế quản phân thùy hay gọi phế quản phân thùy lưỡi (Lingular segment) (về giải phẫu tương đương với thùy phổi phải) thay đổi chiều dài từ – 2cm Nó cho nhánh phân thùy lưỡi phế quản phân thùy lưỡi Phế quản thùy phân thành phế quản phân thùy đỉnh, đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ trước nền, phân thùy sau nền, phân thuỳ cạnh nền) [12], [24] Tóm lại, phân chia phân thuỳ phổi bên phổi phải phổi trái theo thứ tự đây: Phổi phải Phổi trái 1) Thuỳ trên: 1) Thùy trên: - Phân thùy đỉnh (số 1) - Phân thuỳ đỉnh (số 1) - Phân thuỳ sau (số 2) - Phân thùy sau (số 2) - Phân thùy trước (số 3) - Phân thùy trước (số 3) 2) Thùy giữa: 2) Thuỳ lưỡi: - Phân thuỳ sau (số 4) - Phân thùy lưỡi (số 4) - Phân thuỳ trước (số 5) - Phân thuỳ lưỡi (số 5) 3) Thuỳ dưới: 3) Thùy dưới: - Phân thuỳ đỉnh (số 6) - Phân thuỳ đỉnh (số 6) - Phân thuỳ cạnh tim (số 7) - Phân thuỳ cạnh tim - Phân thuỳ trước (số 8) - Phân thuỳ trước (số 8) - Phân thuỳ cạnh (số 9) - Phân thuỳ cạnh (số 9) - Phân thùy sau (số 10) - Phân thùy sau (số 10) 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ THÙY GIỮA 1.2.1 Vị trí hình thể thùy Thuỳ chiếm vị trí trước lồng ngực phải, chia làm phân thùy Phân thùy sau ngồi thuỳ hay cịn gọi phân thuỳ số Phân thùy trước thuỳ hay gọi phân thùy số Sự phân chia thành hai phân thuỳ số số thùy giới hạn hai bờ nửa rãnh liên thùy lớn rãnh liên thùy nhỏ tạo thành băng nhỏ nằm ngang Nhìn phim chụp phổi chuẩn hướng thẳng, bờ tạo thành đường thẳng rõ, thường đường ước lượng từ mỏm xương bả vai phải tới rốn phổi phải, rãnh liên thùy nhỏ Bờ hình mờ tim giới hạn, cịn bờ ngồi đường mờ từ nách đến hồnh khơng tiến tới góc sườn hồnh Nhìn hướng nghiêng, thùy tạo thành tam giác có đỉnh rốn phổi đáy phần dựa hoành, phần dựa thành ngực chiếm phần trước ngực Thùy phổi phải thùy nhỏ nằm xen thùy thùy dưới, ngăn cách rãnh liên thùy bé rãnh liên thùy lớn Đối chiếu lên thành ngực thùy nằm phía trước bên thành ngực phải từ khoang gian sườn IV trở xuống [10], [24] Thùy hình tứ diện, giống chêm sắc cạnh lấp đầy góc thùy thùy Mặt phẳng, nằm ngang, áp vào mặt phân thùy trước hay phân thùy thùy Mặt áp vào tim phải Cuống phế quản động mạch thùy vào mặt phía trước đỉnh Mặt dốc xuống dưới, trước dựa lên mặt thùy Mặt hay mặt sườn lồi, áp vào thành trước – bên lồng ngực dọc theo xương sườn thứ từ đường nách từ xương sườn thứ tới xương sườn thứ [10] Tuy nhiên, có tính đàn hồi mà hình dáng thùy phổi phải thay đổi [18] Sự liên quan thùy với màng phổi tỷ lệ phần có màng phổi phần khơng có màng phổi đặc biệt Tỷ lệ phần có màng phổi khơng có màng phổi thùy nhỏ thùy khác [4],[17] posteroanterior view lateral view Right Middle Lobe Anatomy ( Nguồn: fitsweb.uchc.edu/ / review/lobes-anterior.html ) posteroanterior view lateral view Right Middle Lobe Anatomy ( Nguồn: rad.usuhs.edu/medpix/ parent.php3?mode=slide_s ) Right Middle Lobe and Lingula Segment: posteroanterior view ( Nguồn: fitsweb.uchc.edu/ / review/lobes-anterior.html ) 2.2 Cấu trúc phế quản thùy Phế quản thùy tách từ mặt trước phế quản trung gian, cách nơi tách phế quản thùy khoảng 2,5cm chạy chếnh xuống ngồi, góc tách gần vng góc so với phế quản thùy Phế quản thùy dài (khoảng 1.2-2.2cm trước tách thành phế quản phân thùy bên phế quản phân thùy giữa) hẹp phế quản thùy khác, đường kính lịng phế quản thùy nhỏ so với thùy [10], [4], [2], [31] [5], [24] posteroanterior view lateral view Resection of the right middle lobe bronchus (Nguồn: www.wikiradiography.com/ ) Cuống phổi thùy hợp thành thành phần: Phế quản thùy giữa, động mạch tĩnh mạch Cuống phổi thùy dài mảnh dẻ nên thùy dễ bị xoắn vặn [29] Theo Đỗ Xuân Hợp (1978) có hai ba động mạch cung cấp máu cho thùy phổi phải [10] ... ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân bệnh nhân có tổn thương phổi thùy điều trị khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân. .. vậy, đặc điểm phải phẫu thùy thùy yếu dễ bị tổn thương nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau, biều lâm sàng không đặc hiệu, đa dạng dễ nhầm bệnh lý với nhau, địi hỏi có nghiên cứu sâu lâm sàng, cận. .. nhân có tổn thương phổi thùy theo nguyên nhân Nghiên cứu số nguyên nhân thường gặp có biểu tổn thương thùy 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CÂY KHÍ – PHẾ QUẢN Bộ máy hô hấp người