CHƯƠNG 4 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) bệnh lý nhiều nguyên nhân gây ra, chẩn đoán xác định dễ, chẩn đốn ngun nhân, đặc biệt nguyên nhân gây TDMP dịch tiết cịn gặp nhiều khó khăn Theo Nick A Maskell, TDMP bệnh thường gặp có khoảng 15% TDMP khơng chẩn đốn ngun nhân Ở Việt Nam, nghiên cứu Ngô Quý Châu (2004) cho thấy TDMP bệnh phổ biến gặp khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%) [4.],[66.] Hiện nay, có thêm kỹ thuật chẩn đốn xác định nguyên nhân TDMP đại nội soi màng phổi (NSMP) ống cứng, ống mềm Với tính chất can thiệp nguy hiểm nhiều lại có hiệu chẩn đốn cao nên STMP kín phương pháp tin dùng [33.] Trong điều kiện Việt Nam, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi (PTDMP) như: vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hóa mơ bệnh học (MBH) thực với kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) kín kim Castelain Abrams hai phương pháp có giá trị thực tiễn [22.] Trên giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu cao chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy độ đặc hiệu cao, đặc biệt với hỗ trợ từ phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT scan Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu chẩn đoán tới 88% TDMP lao 77% với nguyên nhân ung thư Theo Metitas (1995), hiệu chẩn đoán STMP bệnh nhân TDMP ung thư với hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [61.],[59.] Ở Việt Nam có số nghiên cứu giá trị STMP kín chẩn đốn ngun nhân TDMP Nguyễn Xn Triều (1998) thực STMP kim Castelain cải tiến 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán xác định nguyên nhân 90% trường hợp TDMP lao 82% TDMP ung thư Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu chẩn đoán 71,2% [2.],[27.] Tuy nhiên, đối tượng lựa chọn nghiên đa phần TDMP số lượng trung bình nhiều Các tác giả cho rằng, nên STMP sớm tổn thương mơ bệnh học màng phổi thay đổi nhanh chóng TDMP Lao Trong trình làm việc thực tế chúng tơi nhận thấy việc chẩn đốn ngun nhân bệnh nhân TDMP dịch thường khó khăn Trước giải pháp đặt chờ đợi cho dịch nhiều lên để sinh thiết, dựa vào xét nghiệm khác để chẩn đoán gây tràn khí màng phổi để nội soi màng phổi sinh thiết Song cách giải có khó khăn định Xuất phát từ thực tế đó, chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề này, thực đề tài “Nghiên cứu giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain tràn dịch màng phổi dịch khoa Hơ Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch khoa Hơ Hấp bệnh viện Bạch Mai Xác định kết chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tràn dịch màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1.1.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi tượng bệnh lý dịch khoang màng phổi diện với số lượng nhiều bình thường Bình thường bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch Số lượng dịch kết cân trình hình thành trình hấp thu dịch Khi cân (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay hai), tượng tràn dịch màng phổi xảy Các trình bệnh lý làm tăng hình thành dịch khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết) Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan) Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu) Dịch lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua lỗ mở hoành Giảm áp lực khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42.] Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi giảm trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính) Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây số hậu mặt sinh lý bệnh Trước hết, làm giảm q trình thơng khí (thơng khí giới hạn) Nếu mức độ giảm thơng khí đáng kể, bệnh nhân (BN) biểu tình trạng thiếu oxy tình trạng ưu thán Thể tích tồn phổi, thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, giảm Tràn dịch màng phổi dẫn đến bất tương hợp thơng khí-tưới máu Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều ảnh hưởng đến cung lượng tim Dịch tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ Biểu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng phụ thuộc vào mức độ tích lũy dịch khoang màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch [42.] 1.1.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự chưa có tiêu chuẩn thống Hầu hết tác giả đánh giá dựa hình ảnh X-Quang (XQ) + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi XQ sau [85.]: TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn trở lên (mờ 2/3 phế trường), tim trung thất bị đẩy sang bên đối diện TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ xương bả vai (hình mờ từ 1/3 đến 2/3 phế trương) TDMP ít: hình ảnh mức trung bình (hình mờ ranh giới 1/3 1/3 phế trường) TDMP ít: mờ góc sườn hồnh + Theo tiêu chuẩn Nicholas J Screaton (2000) phân độ XQ [65.]: TDMP Nhiều: lượng TDMP vượt khoảng gian sườn phim thẳng TDMP ít: lượng TDMP thấp khoảng gian sườn phim thẳng + Theo tác giả Coenraad FN CS (2008) phân độ TDMP siêu âm (SA) [41.]: TDMP ít: khoảng trống siêu âm cịn giới hạn góc sườn hồnh TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ngồi góc sườn hồnh nằm vùng giới hạn mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt phạm vi lát cắt chưa lát cắt TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn phạm vi hai lát cắt 1.1.3 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi nhiều nguyên nhân khác gây Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm xác định dịch thấm hay tiết Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết lành tính hay ác tính, nguyên nhân TDMP dịch thấm đa phần lành tính Dựa phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, nguyên nhân TDMP phân bảng (Bảng 1.1) [58.] Ba nguyên nhân thường gặp tràn dịch màng phổi suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính viêm phổi (tràn dịch dịch tiết) Lao nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt nước phát triển Ở Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP lao chiếm tới 73% [5.] Suy tim xung huyết nguyên nhân gặp nhiều TDMP nước phát triển RW Light cho loại tràn dịch phổ biến giới Theo tác giả, phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể nghiên cứu Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP từ nghiên cứu thực bệnh nhân TDMP nội trú Ở vài quốc gia, lao màng phổi nguyên nhân hay gặp nhiều (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập ), Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều bệnh ác tính, sau TDMP viêm phổi Tỷ lệ ước tính tràn dịch màng phổi ác tính Hoa Kỳ 150.000 trường hợp / năm, tỷ lệ mắc lao khoảng 4% [69.],[60.] Ngun nhân ác tính gây TDMP nguyên phát hay di Carcinome quan di đến màng phổi Ung thư màng phổi nguyên phát khẳng định có liên quan đến tiếp xúc với amiăng ngày nghành công nghiệp sản phẩm có liên quan đến amiăng khơng cịn sản xuất Steven A Shan tổng hợp kết cơng trình nghiên cứu khác ung thư di vào màng phổi cho thấy tỷ lệ ung thư nguyên phát (Bảng 1.2) Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58.] Tràn dịch màng phổi dịch thấm Suy tim ứ huyết Xẹp phổi Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ Viêm màng tim co thắt Phù niêm suy giáp Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs Tràn dịch màng phổi dịch tiết Do bệnh nhiễm trùng: Tiếp xúc với Asbestos Vi khuẩn, trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Nấm, virus, kí sinh trùng Tràn máu màng phổi Huyết khối thuyên tắc mạch phổi TDMP hậu phẫu: Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành Bệnh Sarcoidosis Hội chứng ure huyết cao Bệnh collagen: Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Churg-Strauss Bệnh màng phổi thuốc: Nitrofurantoin, Dantrolene Methysergide Bromocriptine Hội chứng móng vàng Hội chứng Dressler Interleukin-2 Procarbazine Amiodarone Bảng 1.2 U nguyên phát di màng phổi [75.] U nguyên phát n % Ung thư phổi 641 36 Ung thư vú 449 25 Ung thư hạch 187 10 Ung thư buồng trứng 88 Ung thư dày 42 Không rõ u nguyên phát 129 1.2 Phương pháp STMP kín chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi 1.2.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi (STMP) kín phương pháp dùng loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Mảnh bệnh phẩm nhỏ đủ để chẩn đốn mơ bệnh học xác, thủ thuật đơn giản, tai biến dễ thực Trong thập niên 1950, số loại kim STMP kín xuất Lúc STMP có định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều, có độ nhạy thấp 30 – 40% Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu giới thực để đánh giá hiệu STMP chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP Người ta ln tìm cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học lại đảm bảo kích thước nhỏ, thơ bạo gây tai biến Kỹ thuật STMP không ngừng cải thiện nhằm nâng cao hiệu chẩn đốn vốn cịn thấp kỹ thuật STMP kín cổ điển [22.],[61.],[80.] * Các loại kim sinh thiết + Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường sử dụng để STMP trường hợp dầy dính màng phổi, sử dụng gây nhiều biến chứng lấy bệnh phẩm nhỏ + Kim Cope Abrams (1958), ngày hai loại kim sử dụng, đặc biệt kim Abrams nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhược điểm kim đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm dập nát đầu tù kim lần sinh thiết lấy mảnh + Kim Castelain (1964), nhà khoa học đánh giá cao ưu điểm đường kính nhỏ (3mm) có khả lấy nhiều bệnh phẩm từ vị trí chọc qua thành ngực Kim sử dụng nhiều Pháp + Kim Tru- cut đời vào thập kỷ 70 * Cải tiến kim sinh thiết Sau Abrams Cope, nhiều loại kim khác kim Castelain, kim Raja chế tạo theo nguyên tắc kim Abrams, nhiên hiệu chẩn đốn loại kim khơng khác biệt [64.] Các kim có ưu nhược điểm riêng đến nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain Abrams [22.],[86.] Boutin C cho theo thời gian tỷ lệ chẩn đốn xác định nguyên nhân TDMP STMP tăng dần đổi phương tiện rút kinh nghiệm kỹ thuật [37.] 1.2.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi giới * Hiệu chẩn đoán sinh thiết màng phổi Cope Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù an toàn cho trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn phim X quang ngực thẳng) Vị trí sinh thiết dựa XQ lồng ngực qui ước, thông thường khoảng liên sườn 7, đường nách sau [64.] Năm 1978 trước, hiệu chung STMP kim theo Boutin C 57%, đến thập kỷ 90 tỷ lệ chung STMP kim 70% nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [37.] Theo Kinasewitz GT (1998) với TDMP ung thư tỷ lệ (+) STMP 40% tỷ lệ (+) tế bào DMP 50% kết hợp STMP tế bào DMP hiệu chẩn đốn tới 2/3 số bệnh nhân TDMP ung thư Với TDMP lao STMP phát u hạt hay nang lao từ 70%-80% soi nuôi cấy DMP tìm BK đạt < 25% STMP nhiều lần tỷ lệ (+) tăng, với STMP lần tỷ lệ (+) đạt 90% [53.],[61.] Lập lại sinh thiết > lần tăng độ nhạy STMP theo nghiên cứu Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2.],[39.] Vai trị chủ yếu STMP kín bệnh màng phổi lành tính xác định chẩn đốn lao màng phổi [31.],[65.] * Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi Sự phát triển mạnh mẽ phương pháp chẩn đốn hình ảnh học, trước tiên siêu âm (SA), kế chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT), giúp nhà lâm sàng nhìn rõ hình ảnh màng phổi Ứng dụng thành tựu hình ảnh học vào kỹ thuật STMP khởi đầu phương pháp STMP “khơng mù” có định chẩn đốn rộng rãi, hiệu cao tai biến so với phương pháp STMP mù STMP kín có hướng dẫn hình ảnh học (SA, CLVT, soi huỳnh quang) cho phép sinh thiết nơi màng phổi bất thường (dày u), ngồi cịn cho phép sinh thiết trường hợp TDMP khu trú, TDMP vị trí khơng thuận lợi, TDMP số lượng [19.],[38.] Theo Mungall (1980), Chang (1991) nhiều tác giả khác, STMP lập lại nhiều lần kết hợp với hướng dẫn cuả chẩn đốn hình ảnh đạt độ nhạy cao 90% - 100% có hiệu chẩn đoán TDMP ung thư, đặc biệt u trung biểu mơ màng phổi ác tính [38.], [48.],[52.], [61.] 1.2.3 Tình hình nghiên cứu STMP Việt Nam STMP kỹ thuật thường qui dùng phổ biến nước ngoài, năm 1980 – 1990 áp dụng Việt Nam Tuy vậy, có nhiều cơng trình nghiên cứu STMP nước ta * Tại tỉnh phía Bắc Năm 1981, khoa phổi bệnh viện 103, tác giả Bùi Xuân Tám dùng kim Castelain để sinh thiết màng phổi mù, kết chẩn đoán dương tính chung đạt 62%, chẩn đốn dương tính TDMP lao đạt 46% riêng TDMP ung thư 40%, thất bại mặt kỹ thuật 9% [22.] Vào khoảng đầu năm 1990, tác giả Bùi Xuân Tám đề xuất ý kiến chải màng phổi thép chải phế quản qua ống Troca, ý kiến sau Nguyễn Xuân Triều (1998) thực công bố kết nghiên cứu: đạt độ nhạy 98% chẩn đoán TDMP lao, 68% chẩn đoán tràn dịch ung thư với độ đặc hiệu từ 92% đến 99% [27.] Năm 1992, tác giả Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích sinh thiết mù kim Castelain 31 BN TDMP số lượng nhiều Tỷ lệ chẩn đốn dương tính ung thư màng phổi 32,2% lao màng phổi 22,5%, tỷ lệ chẩn đoán dương tính STMP kín 54,7% [24.] Từ năm 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Triều chế tạo kim STMP Castelain cải tiến triển khai chải màng phổi theo kỹ thuật cải tiến qua nòng kim STMP 142 BN, đạt tỷ lệ chẩn đốn dương tính lao 92%, 82% với chẩn đoán ung thư độ đặc hiệu 100% hai trường hợp chẩn đoán [27.] Năm 2002 Đặng Hùng Minh tiến hành nghiên cứu STMP kim Castelain hướng dẫn siêu âm cho thấy xác định 66% nguyên ... lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai Xác định kết chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch 3 CHƯƠNG TỔNG... tài ? ?Nghiên cứu giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim Castelain tràn dịch màng phổi dịch khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”, nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tràn dịch màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1.1.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi tượng bệnh lý dịch khoang màng phổi diện với số lượng nhiều