Bé gi¸o dôc & ®µo t¹o bé quèc phßng 1 §ÆT VÊN §Ò NhiÔm khuÈn (sepsis) lµ héi chøng ®¸p øng viªm hÖ thèng cña c¬ thÓ ®èi víi nhiÔm trïng KÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c nhµ dÞch tÕ häc cho thÊy, nhiÔm khuÈn[.]
ĐặT VấN Đề Nhiễm khuẩn (sepsis) hội chứng đáp ứng viêm hệ thống thể nhiễm trùng Kết nghiên cứu nhà dịch tế häc cho thÊy, nhiƠm khn , sèc nhiƠm khn lµ nguyên gây tử vong khoa Hồi sức tích cực Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn thờng đợc chẩn đoán qua tiêu chí: mạch, nhiệt độ thể, số lợng bạch cầu Tuy nhiên, tiêu chuẩn thờng không đặc hiệu xuất nhiều bệnh lý khác Thực tế khoa Hồi sức tích cực nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao: 30% tổng số bệnh nhân nội trú, 50% tổng số bệnh nhân cần chăm sóc tích cực, 80% tất bệnh nhân sau phẫu thuật Điều đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm xác tình trạng nhiễm khuẩn Khi nghi ngờ bệnh nhân có nhiễm khuẩn, việc định có sử dụng kháng sinh hay ý nghĩa quan trọng lạm dụng kháng sinh hay định không kịp thời dẫn đến hậu nghiêm trọng Nếu việc sử dụng kháng sinh không dễ gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc( Resistence Antibiotic) nguy hiểm.Việc chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn yếu tố điểm (marker) đáp ứng đợc yêu cầu có ý nghĩa quan trọng đến kết điều trị Trong Hội nghị nhiễm khuẩn lần thứ 5(10/2000) Canada, ngời ta đa marker đợc sử dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn: Procalcitonin (PCT), Interleukin (IL-6), số lợng bạch cầu, Endotoxin, C-Peactive Protein (CRP), Trong số marker trên, ngời ta nhËn thÊy: IL-6 , CRP cã thĨ tho¸ng qua bëi nhiều kích thích khác nhiễm khuẩn, Endotoxin lại không cho biết mức độ nặng trình viêm, Procalcitonin có nhiều u điểm hẳn Procalcitonin marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn sốc khuẩn huyết Nó đợc sản xuất riêng nhiễm trùng không siêu vi trùng đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định lợng rộng (0,01ng/ml đến 1000 ng/ml), thời gian bán hủy dài, nồng độ máu độc lập với chức thận nên có ý nghÜa cùc kú quan träng biÖn luËn kÕt Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin giúp phân biệt đợc có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Nồng độ Procalcitonin thấp có giá trị tiên lợng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn Procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiƠm khn, sèc nhiƠm khn NhiỊu nghiªn cøu cịng cho thấy, Procalcitonin rút ngắn thời gian điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt marker khác So với marker khác, Procalcitonin có tính đặc hiệu cao đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng Trong nhiễm khuẩn, Procalcitonin tăng phát đợc đầu Trong đó, CRP bắt đầu tăng sau giờ, Cytokine tăng sớm nhng thời gian bán hủy nhanh kỹ thuật định lợng đòi hỏi phức tạp Theo liệu tạp chí Critical care xuất tháng 6/2009 cho rằng: việc giám sát nồng độ Procalcitoin lu hành máu giảm thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân khoa Điều trị tích cực mà không ảnh hởng đến kết lâm sàng Procalcitonin lên nh xét nghiệm dẫn đầu để điểm nhiễm trùng toàn thân với độ xác cao Các nhà nghiên cứu Thụy Sỹ cho biết quy trình điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn dựa trị số Procalcitonin rút ngắn thời gian điều trị thời gian nằm viện Bác sỹ Jerome Pugin, M.D, Bệnh Viện Đại Geneva céng sù ®· ®a kÕt ln qua mét thư nghiệm nhỏ ngẫu nhiên: quy trình điều trị dựa Procalcitonin kèm với giảm đáng kể kháng sinh tiếp xúc (p= 0.002), thời gian điều trị kháng sinh (p= 0.003), thời gian nằm khoa Điều trị tích cực (p= 0.03) Lọc máu liên tục đà đợc áp dụng từ 2002 bớc đầu đà đem lại kết định bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn viêm tụy cấp Phơng thức lọc máu liên tục đợc coi phơng pháp hỗ trợ điều trị có hiệu sốc nhiƠm khn Víi vai trß nỉi bËt cđa Procalcitonin việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt sốc nhiễm khuẩn, với hỗ trợ điều trị phơng pháp thay thận liên tục, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị tiên lợng procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhằm mục tiêu: Xác định giá trị tiên lợng dự báo tử vong procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn So sánh biến đổi nồng độ procalcitonin nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị lọc máu liên tục(CVVH) với điều trị bảo tồn Chng TNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN - SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1.1 Lịch sử - Từ năm 1546 Hieronymus đưa lý thuyết vi sinh vật nhiễm khuẩn - Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố tác nhân gây sốc - Năm 1914 Schottmueller cho SNK tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu gây dấu hiệu lâm sàng - Năm 1992 Bone đưa định nghĩa nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng SNK - Hiện Hội Hồi sức Truyền nhiễm giới thống đưa hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng SNK 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Khi đánh giá kết nghiên cứu NK SNK thường gặp nhiều khó khăn tác giả khơng sử dụng tiêu chuẩn thống Bone người đưa tiêu chuẩn cho thuật ngữ dùng trường hợp nhiễm khuẩn huyết SNK số nghiên cứu năm 1987 bổ sung năm 1991 Theo Bone RC (1991) chuẩn đoán SNK dựa tiêu chuẩn sau: - Có ổ nhiễm trùng rõ cấy máu dương tính - Thở nhanh > 20 lần/phút - Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút - Thân nhiệt trung tâm > 38,4oC < 36,5oC - PaO2/FiO2 < 280 mà khơng có bệnh tim, phổi khác - Acid lactic máu tăng - Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ 1giờ) - Thay đổi trạng thái tinh thần - HATT < 90 mmHg giảm > 40mmHg so với HATT bệnh nhân, kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch thuốc (SNK sớm) HATT giảm kéo dài > 1giờ bù dịch thuốc vận mạch, liều dopamine > 6g/kg/phút (SNK muộn) Trong hội thảo HSCC (1993) Vũ Văn Đính cộng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam: - Có tình trạng nhiễm trùng: + Thân nhiệt trung tâm > 38oC < 36oC + Bạch cầu > 12000 BC/mm3 < 4000 BC/mm3 + Nhịp thở > 20 lần/phút + Nhịp tim > 90 lần/phút - Có ổ nhiễm trùng rõ cấy máu dương tính - HATT < 90 mmHg giảm > 40 mmHg so với HATT bệnh nhân khơng đáp ứng với bồi phụ thể tích - Nước tiểu < 30 ml/giờ Trong điều kiện thực tế Việt Nam, bệnh nhân SNK nhập viện thường dùng kháng sinh trước đó, nên tỷ lệ cấy máu dương tính thường thấp Vì bệnh nhân có đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng SNK mà cấy máu âm tính chẩn đốn SNK - Với tác nhân gây SNK mà cấy máu (như Leptospira, Rickettsia ) lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết Năm 2003, Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu (American Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care Medicine viết tắt ACCP/SCCM) thống đưa bảng tiêu chuẩn dựa vào phát chẩn đốn nhiễm khuẩn sớm khơng dựa triệu chứng lâm sàng mà triệu chứng xét nghiệm sớm Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (SIRS - Systemic inflammatory respone syndrome): có dấu hiệu sau: + Nhiệt độ > 38oC < 36oC + Mạch nhanh > 90 lần/phút + Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thơng khí với PaCO2< 32mmHg + Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, giảm < 4.000/mm3 bạch cầu đũa chiếm > 10 % - Hội chứng nhiễm khuẩn(Sepsis): SIRS kèm theo chứng nhiễm khuẩn (vi khuẩn, , nấm, ký sinh trùng).có ổ nhiễm khuẩn, cấy máu dương tính - Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis): Là tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức quan: + Rối loạn ý thức + Thiểu niệu + Nhiễm toan chuyển hoá không cắt nghĩa + Tăng acid lactic máu + Đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock): Là tình trạng NKN kèm theo hạ huyết áp tâm thu < 90mmHg huyết áp giảm > 40mmHg so với huyết áp bệnh nhân, không đáp ứng với bù dịch phải dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp Phối hợp với giảm tưới máu tổ chức /hoặc rối loạn chức quan * Biểu giảm tưới máu tổ chức: não ( giảm ý thức - Glasgow giảm); thận (giảm lưu lượng nước tiểu); giảm phục hồi tưới máu mao mạch (da lạnh, vân tím, ẩm ướt) 1.1.3 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể vi khuẩn Tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa, tổn thương vi tuần hồn Thiếu ơxy tổ chức suy quan Nhiễm khuẩn nặng Sốc nhiễm Giảm chức nhiều quan, tụt huyết áp Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn 1.1.3.1 Tác nhân Nhiễm khuẩn hậu tác động qua lại sản phẩm vi khuẩn với hệ trung gian vật chủ Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm trùng thành phần lipopolysaccarit vi khuẩn gram âm, peptidoglycan dẫn chất từ vi khuẩn gram dương sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, số polysaccarit enzym ngồi tế bào (ví dụ: streptokinase) độc tố (ví dụ: độc tố ruột tụ cầu gây sốc nhiễm độc) 1.1.3.2 Giải phóng chất trung gian nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Đại thực bào đóng vai trị trung tâm q trình với khoảng 30 hoá chất trung gian phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL– 1(interleukin - 1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, receptors hoà tan TNF, IL-4, IL-10, TNF-α IL– hoá chất trung gian quan tâm nhiều giải phóng sớm Với tác động hoá chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể hoạt hố Đồng thời q trình hoạt hoá phopholipase A2 màng tế bào dẫn đến hình thành PAF (platelet activating factor), dẫn chất chuyển hoá lipid (eicosanoid) qua đường lipooxygenase cyclooxygenase Hậu chung trình tổn thương viêm lan toả hệ thống nội mạc, tăng chuyển hố, rối loạn chức quan đích Các hố chất trung gian giải phóng sớm phản ứng viêm có tác dụng khởi phát q trình đơng máu theo chế nội sinh, ức chế trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh nguồn gốc đông máu nội mạc 1.1.3.3 Các rối loạn tuần hoàn sốc nhiễm khuẩn - Giảm nặng sức cản mạch hệ thống (SVR) rối loạn huyết động Giảm trương lực mạch giãn mạch chế quan trọng gây giảm SVR [18] - Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng dịch khoảng gian bào - Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích tăng tính thấm thành mạch tổn thương lớp tế bào nội mạc làm giảm thể tích tuần hồn - Suy giảm chức tâm thu: chức co bóp tim bị suy giảm ảnh hưởng chất trung gian hố học giải phóng, đặc biệt yếu tố ức chế tim (MDF) (Myocardial depression factor) sinh đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng giảm tưới máu nhiễm toan chuyển hoá Điều làm nặng thêm rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn, tim khả bù trừ - Rối loạn phân bố lưu lượng máu: Lưu lượng máu tới tổ chức giảm, giảm nặng da, cơ, nội tạng, thận Lưu lượng máu ưu tiên cho tim não - Hoạt hố hệ thống đơng máu dẫn đến đông máu nội mạch rải rác (DIC) xuất khoảng 30% trường hợp sốc - Rối loạn vi tuần hồn: Giảm tưới máu vi tuần hồn cịn tồn sau bù đủ khối lượng tuần hoàn cỏc nguyờn nhõn sau: + Phù tế bào nội mô làm giảm kính lòng mạch + Tng tớnh thm thành mạch làm tăng phù kẽ, dịch chí protein khỏi lịng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức + Cơ thắt tiền mao mạch hậu mao mạch có vai trị quan trọng với chức vi tuần hoàn Trong sốc nhiễm khuẩn có tượng mở thắt mao mạch shunt giải phẫu (shunt động – tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung cấp máu cho mô, biểu hiện bằng việc tăng SvO2 + Hình thành vi tắc mạch phản ứng bạch cầu ngưng kết tiểu cầu Tình trạng rối loạn làm khả tự điều hồ tuần hồn vi mạch, giảm diện tích trao đổi mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy Hậu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu Nghiªn cứu dự định tiến hành từ tháng năm đến năm tổng số 60 bệnh nhân đợc chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khoa Hồi sức cấp cứu(A12)Bệnh viện TƯQĐ 108 Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân - Các BN chẩn đoán SNK 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đốn SNK theo hội hồi søc vµ Håi lång ngùc Mü (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): * hội chứng đáp ứng viêm tồn thể.: Có triệu chứng sau: - Sốt > 38ºC hạ nhiệt độ < 36ºC - Nhịp thở > 20 lần/phút PaC02 < 32 mmHg - Nhịp tim > 90 lần/phút - Bạch cầu > 12.000/mm3 < 4000/mm3 * Có ổ nhiễm trùng cấy máu dương tính 2.1.2.2 Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (sevre sepsis): Gồm có tiêu chuẩn sau: * Hội chứng đáp ứng viêm tồn thể (SIRS): Có triệu chứng - Sốt > 38ºC hạ nhiệt độ < 36ºC - Nhịp thở > 20 lần/phút PaC02 < 32 mmHg - Nhịp tim > 90 lần/phút - Bạch cầu > 12.000/mm3 < 4000/mm3 * Có ổ nhiễm trùng cấy máu dương tính * Phối hợp với tụt huyết áp (nhưng đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu rối loạn chức nhiều quan: suy hô hấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đông máu, toan chuyển hố khơng giải thích được, tăng acid lactic máu 2.1.2.3 Sốc nhiễm khuẩn (sepsis shock): Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp - HA tâm thu < 90 mmHg giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP từ 8-12 cmH20) phải dùng thuốc vận mạch để trì HA - Có biểu giảm tưới máu tổ chức rối loạn chức quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài…) - Bệnh nhân ung thư, điều trị tia xạ, hóa chất - Bệnh nhân không đồng ý làm xét nghiệm Procalcitonin - Bệnh nhân tử vong trước 24h - NhiƠm khn nỈng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị tiên lợng procalcitonin ë bƯnh nh©n sèc nhiƠm khn nh»m mơc tiêu: Xác định giá trị tiên lợng dự báo tử vong procalcitonin bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn So... kết Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin giúp phân biệt đợc có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Nồng độ Procalcitonin thấp có giá trị tiên lợng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn Procalcitonin. .. nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng SNK - Hiện Hội Hồi sức Truyền nhiễm giới thống đưa hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng SNK 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn Khi đánh giá kết nghiên