Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o PAGE 1 đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến[.]
1 đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMN) bệnh nặng thường hay găp người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Từ nhiều thập kỷ TBMN ln đề có tính thời cấp thiết Theo báo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ phát TBMMN năm từ 100 đến 250/100.000 dân, tỷ lệ mắc từ 500 đến 700/100.000 dân Đối với nước phát triển TBMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch [28] Tại Mỹ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy sau 55 tuổi Tại Pháp năm 1982 tỷ lê tử vong TBMN 130/100.000 dân Nghiên cứu Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong TBMN 10 đến 12% tổng số tử vong người 65 tuổi nước cơng nghiệp Vì có lúc người ta quan niệm “ TBMN cách kết thúc đời người già” Với tuổi thọ người nâng cao, đề TBMN trở nên mối quan tâm xúc y học y tế cộng đồng Tuy thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị, đến chưa có phương pháp điều trị coi đặc hiệu Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc BN TBMN tốn song kết đạt hạn chế.Ở Hoa kỳ năm chi tiêu tỷ đô la Mỹ cho TBMN (Feignensson, 1978) pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5 đến % tống số chi phí y tế nước Xuất phát từ mức độ trầm trọng TBMN, ngành y học nước ta tập trung nghiên cứu bệnh lý mạch máu não nhiều phương diện TCYTTG kết luận: “ TBMN có khả dự phịng hiệu quả” việc đề phòng TBMN việc chủ đạo nhiều nước tiên tiến, phát dự phịng yếu tố nguy khâu chủ chốt Do vậy, vấn đề dự phòng yếu tố nguy TBMN chính, then chốt cho cộng đồng cho cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy TBMN Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân TBMN trở nên có khả với xác định yếu tố nguy cải biến tăng huyết áp, số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), thiếu máu não cục thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có khơng có triệu chứng, hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường can thiệp dự phòng việc điều trị số bệnh máu (rối loạn đông máu), bệnh đau nửa đầu, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt kích lực (stress) tâm lý Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) chủng tộc yếu tố nguy TBMN cải biến được, giúp xác định đánh giá cá thể có nguy cao TBMN Chính vậy, để hiểu rõ yếu tố nguy TBMN người Việt Nam 50 tuổi xác định yÕu tè nguy quan trọng thể lâm sàng TBMN (chảy máu não,nhồi máu não) để từ có hướng dự phịng thích hợp Xuất phát từ điều đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu sè yếu tè nguy bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên Viện Lão Khoa Quốc Gia.” Mục tiêu nghiên cứu: - Xác định yếu tố nguy bệnh nhân TBMN từ 50 tuổi trở lên Viện Lão khoa Quốc gia Chương Tổng quan "TBMN dấu hiệuphát triển nhanh lâm sàng rối loạn chức não phần lớn nguyên nhân mạch máu Các tổn thương thần kinh thường khu trú lan tỏa, tồn 24 diễn biến tử vong để lại di chứng" [20] TBMN phân loại theo bảng phân loại Quốc tế bệnh tật (ICDX, 1992) [2] 1.60: Chảy máu nhện 1.61: Chảy máu não 1.62: Chảy máu sọ khác không chấn thương 1.63: Nhồi máu não 1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não 1.65: Tắc hẹp động mạch não gây nhồi máu 1.66: Tắc hẹp động mạch não không gây nhồi máu 1.67: Các bệnh mạch máu não khác Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN quan trọng giúp cho việc điều trị tiên lượng bệnh Song song với việc chẩn đoán bệnh (khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh) với tiến phương pháp điều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) việc xác định dự phịng yếu tố nguy có vai trị quan trọng để hạ thấp tỷ lệ mắc TBMN [31] Các nghiên cứu dịch tễ xác định nhiều yếu tố làm tăng nguy TBMN Một số yếu tố cải biến Một số khác cải biến tảng để đưa chiến lược dự phòng TBMN 1.1 Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [20], [9] Não nuôi dưỡng hệ thống động mạch não, chúng hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Lazorthes (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác 1.1.1 Tuần hồn ngoại vi Do nhánh nơng mạch não tưới máu cho vỏ não lớp chất trắng vỏ, tạo thành hệ nối phong phó Qua lần phân nhánh, áp lực giảm xuống, có áp lực thấp, huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não 1.1.2 Tuần hoàn trung tâm Gồm nhánh sâu mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau nơng tận lớp chất trắng vỏ Các nhánh nhánh tận, chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não Giữa khu vực ngoại vi trung tâm hình thành đường viền ranh giới, khơng có mạch nối quan trọng hai khu vực nông sâu gọi vùng “tới hạn” dễ xảy tổn thương nhồi máu lan toả nhồi máu chảy máu não 1.1.3 Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não Bayliss (1902) mô tả chế tự điều hòa cung lượng máu não Ở người bình thường có cung lượng máu não ln cố định 55ml/100g/phút khơng có biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào co giãn trơn thành mạch Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, trơn thành mạch co nhỏ lại huyết áp hạ mạch máu lại giãn để máu lên não nhiều hơn, gọi hiệu ứng Bayliss Huyết áp động mạch trung bình coi huyết áp để đẩy máu lên não, người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường khơng có tăng áp lực sọ, huyết áp động mạch trung bình dao động 60mmHg 150mmHg cung lượng máu não khơng thay đổi Ngồi giới hạn tự điều hồ cung lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), điều trị việc trì huyết áp ổn định hợp lý quan trọng Lưu lượng máu não phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lên não mà phụ thuộc vào sức cản mạch máu Ở người tăng huyết áp mạn tính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể huyết áp động mạch trung bình 125mmHg, thành mạch thoái hoá dày lên làm giảm khản giãn mạch, tăng sức cản động mạch não tác động thần kinh giao cảm nên giới hạn chế tự điều hoà máu não bị tăng lên Sự tăng giới hạn dẫn đến hậu hai mặt: - Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương - Sức chịu đựng não cao tăng huyết áp Ngoài ra, điều hoà cung lượng máu não chịu ảnh hưởng đậm độ CO2, H+, O2 máu điều hoà thần kinh giao cảm mạch máu Khi PaO2 giảm PaCO2 tăng, động mạch nhỏ não s gión v ngc li Động mạch thông trớc Động mạch nÃo trớc Động mạch cảnh Động mạch nÃo Động mạch thông sau Động mạch thân Động mạch nÃo sau Động mạch đốt sống Nhìn dới Động mạch nÃo Động mạch thông sau Động mạch nÃo trớc Động mạch thông trớc Động mạch nÃo sau Động mạch Động mạch đốt sống phải trái Động mạch cảnh Động mạch đốt sống Động mạch cảnh Động mạch dới đòn Động mạch cảnh gốc Nhìn bên Hỡnh 1.1 H thng mch mỏu nuôi não 1.2 Một số yếu tố nguy TBMN 1.2.1 Nhóm yếu tố nguy cải biến Sự giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ tàn phế TBMN chủ yếu xác định kiểm soát tốt yếu tố nguy cải biến tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp bít tắc động mạch cảnh không triệu chứng thiếu máu cục não thoáng qua 1.2.1.1 Tăng huyết áp Tăng huyết áp yếu tố nguy thường gặp chiếm tỷ lệ cao cộng đồng yếu tố nguy quan trọng TBMN – làm tăng nguy bị mắc TBMN [17], [30]… vùng địa lý, nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp tâm thu tâm trương yếu tố nguy độc lập gây TBMN [17] Khi huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy TBMN lên khoảng bốn lần so với cá nhân có huyết áp bình thường vàătng 140159/90-94 tăng nguy TBMN gấp hai lần cá nhân có huyết áp bình thường [4] Nghiên cứu Framingham thấy 80,8% bệnh nhân TBMN tăng huyết áp [5] Nghiên cứu thử nghiệm Quốc tế TBMN (IST International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMN có tăng huyết áp tâm thu 160 mmHg nghiên cứu tử nghiệm Trung quốc TBMN (CAST Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ 48% [17] Tăng huyết áp nguyên nhân đứng đầu gây chảy máu não, tăng huyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [5]; người ta nhận thấy khoảng 60-90% trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp Hồng Khánh cộng (1994) nghiên cứu 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp thể chảy máu não 90,4% thể nhồi máu não 62,68% [15] Một số nghiên cứu thấy bị tăng huyết áp làm thúc đẩy trình vữa xơ động mạch [17], làm thành mạch dễ bị tổn thương dễ gây nên tự điều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [20] Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thối hóa, đàn hồi kém, lớp áo bị tổn thương hình thành túi vi phình mạch; có tăng huyết áp đột ngột nhiều nguyên nhân khác gây vỡ vi phình mạch gây tượng chảy máu não [17] Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch áp lực dịng máu ln tăng cao làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máu đơng, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường trình hoạt hố, tăng đơng lịng mạch, cộng với tăng yếu tố gây co thắt mạch Tất thuận lợi gây tượng nhồi máu não [17] Nhưng tăng huyết áp có phải nguyên nhân gây TBMN phản ứng thần kinh sau bị xảy TBMN? Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa nhận xét: số đo huyết áp tối tâm trương 110 mmHg phải coi bệnh nhân có tăng huyết áp có thêm biến chứng khác bệnh nhân tổn thương đáy mắt, dày thất trái chắn chắn [20] Boudouresques cho có trường hợp quy tăng huyết áp yếu tố nguy bệnh nhân 65 tuổi bị tăng huyết áp nhiều năm [20] Cơn tăng huyết áp xảy 80% bệnh nhân TBMN không phụ thuộc vào tổn thương nó, mà phản ứng hệ giao cảm ađrenalin công não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng cao trước bệnh nhân có tăng huyết áp Phần lớn trường hợp số đo huyết áp trở lại vị trí ban đầu bảy ngày, chảy máu não chậm nhồi máu não [20] Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen nghiên cứu so sánh tăng huyết áp ảnh hưởng tới chảy máu não nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp yếu tố dự báo trước chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tố khác kết hợp với tăng huyết áp gây ảnh hưởng đặc hiệu tới phát triển thể khác TBMN Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc hai giới nam nữ yếu tố nguy gây tổn thương động mạch lớn [31] Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường nguyên nhân dẫn tới tai biến nhồi máu não ổ khuyết tổn thương nhánh động mạch sâu não [42], Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu tăng tỷ lệ nhồi máu não [49] Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp làm giảm đáng kể tỷ lệ TBMN (cả nhồi máu não chảy máu não) từ 3,8% xuống 2,7% hàng năm giảm tỷ lệ tàn phế xuống 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so với nhóm chứng) giảm mức độ nặng TBMN gây xuống 24% [50] Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 4mmHg đến mmHg giảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg giảm 28% đến 43% nguy tương đối TBMN [50] 1.2.1.2 Bệnh tim Các bệnh tim gây tắc mạch não hẹp hai rối loạn nhịp tim đặc biệt rung nhĩ, bệnh tim giãn, nhồi máu tim gần đây, huyết khối tim, van tim học yếu tố nguy quan trọng nhồi máu não nước phát triển [5] Nghiên cứu Mas Cabanes thấy bệnh van tim chiến khoảng 15-20% trường hợp nhồi máu não [ 5] Nghiên cứu Framingham cho thấy số yếu tố nguy TBMN bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm 14,5% không phảI nguyên nhân chiếm 13,6% [5] 10 Tại Huế theo nghiên cứu Hoàng Khánh, hẹp hai chiếm 2,35%, nhồi máu tim 3,62%, rung nhĩ 4,16% thể NMN tương ứng thể CMN 0,28%, 0,57% 0,57% [15] 1.2.1.3 Đái tháo đường Ở nước châu Âu Bắc Mỹ nghiên cứu chứng minh đái tháo đường yếu tè nguy gây thể TBMN [ 5] Trong vài nghiên cứu gần Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyết lúc đói 6,6 mmol/l tăng đường huyết yếu tố nguy chiếm tỷ lệ 37% đến 52% trường hợp tai biến mạch não [51] Khi mức đường huyết 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l nguy tương đối đái tháo đường với tai biến mạch não 1,4 đến (nghiên cứu Honolulu,1987) [27] Theo nghiên cứu Framingham (1979) cho thÊy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy vỡ xơ mạch [42] Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà khơng liên quan đến chảy máu não [30] Theo tác giả Hoàng Khánh cộng lại thấy đái tháo đường chiếm 1,99% thể NMN 2,57% thể CMN [15] Tỷ lệ mắc NMN bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng tăng huyết áp, bệnh tim Đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp nguyên nhân gây nhồi máu não ổ khuyết tắc mạch xiên động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau động mạch thân [42] Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng nguy TBMN bệnh nhân 55 tuổi lên 11,6 lần [ 68] Đặc biệt đái tháo