Nội dung bài viết trình bày về nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc và tử vong. Đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên lượng của procalcitonin và lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Trang 1GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA PROCALCITONIN VÀ LACTATE MÁU
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Trần Thị Như Thúy*, Nguyễn Trần Chính**, Đinh Thế Trung**, Phạm Thị Lệ Hoa**
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết (NTH) là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc và tử vong Các chỉ số sinh hóa như Procalcitonin (PCT), lactate được sử dụng nhiều trên lâm sàng giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm bệnh NTH Đề tài này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân NTH
Đối tượng- phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả các bệnh nhân NTH xác định bằng phương pháp vi sinh nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu tích cực Chống độc người lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011 Các bệnh nhân được làm xét nghiệm CTM, PCT, lactate máu lúc nhập viện, 24 giờ sau và 48 giờ sau Các xét nghiệm (XN) được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV BNĐ
Kết quả: Khảo sát trên 83 trường hợp NTH cho thấy: nồng độ PCT, lactate máu cao ở nhóm sốc so với nhóm không sốc: nhóm sốc nồng độ PCT N1: 70,3 (12,9-100) ng/ml, không sốc: 9,3 (1,8-36,4) ng/ml (p=0,002); lactate lúc vào ở nhóm sốc: 5,3 (2,7-7,1)mmol/L, nhóm không sốc: nồng độ lactate máu: 2,5 (2-4,8) mmol/L (p=0,003) Ở nhóm tử vong nồng độ PCT và lactate máu không cải thiện theo thời gian: mức giảm nồng độ PCT sau 24 giờ: 0% (-12%-0%), mức giảm lactate -8,3% (-18% 2%), ở nhóm nặng có hồi phục: nồng độ PCT và lactate máu giảm theo thời gian: sau 24 giờ nồng độ PCT giảm 32% (6-45,2%), lactate giảm 19% (7,6-42,5%) Ngưỡng dự báo sốc nhiễm khuẩn của PCT và lactate là: PCT N1: 10,5ng/ml (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%), lactate N1: 2,66 mmol/L (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%)
Kết luận: Nồng độ PCT, lactate giảm dần theo thời gian là yếu tố có thể dùng để theo dõi cũng như tiên lượng bệnh
Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, procalcitonin
ABSTRACT
PROGNOSTIC VALUE OF SERUM PROCALCITONIN AND LACTATE IN SEPTIC PATIENTS
Tran Thi Nhu Thuy, Nguyen Tran Chinh, Dinh The Trung, Pham Thi Le Hoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 249 - 254
Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream Septicemia is one of the most dangerous infections Management
of the early stage of sepsis is a critical issue The biomarkers lactate, procalcitonin are often promoted as being useful for prognostication in sepsis This study aimed to confirm prognostic value of serum procalcitonin and lactate in septic patients
Material and method: Series of prospective study are described from October 2010 to December 2011 at Adult ICU of Hospital for Tropical diseases Procalcitonin and lactate measurement was obtained daily over a 3-day period following the time of admission (3-day 1 (D1) to D3) PCT and lactate quantitative analysis at Department of Biochemistry in Hospital for Tropical diseases
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Trang 2Results: PCT and lactate levels were higher in septic shock: PCT D1: 70.3 (12.9-100) ng/ml, lactate 5.3 (2.7-7.1) mmol/L The overall survival was associated with a greater decline in PCT between D2 and D3 With a procalcitonin cutoff value of 10,5ng/ml, sensitivity for the detection of septic shock and specificity for the detection
of septic shock were 80% and 57% respectively With a lactate cutoff value of 2.66 mmol/L, sensitivity for the detection of septic shock and specificity for the detection of septic shock were 80% and 63% respectively
Conclusions: PCT, lactate kinetics between D2 and D3 could be a predictor for mortality
Keyword: Sepsis, procalcitonin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết hiện vẫn là vấn đề y tế
toàn cầu với tỷ lệ mắc và tử vong còn cao dù có
nhiều tiến bộ về y học(10) Trên thực tế lâm sàng,
vấn đề quyết định thành công hay thất bại trong
điều trị nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán bệnh
sớm, đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ và nhận
biết kịp thời diễn biến bệnh để can thiệp kịp thời
Gần đây đồng thời với tiến bộ trong lĩnh vực vi
sinh, các chất đánh dấu sinh học cũng được đề
cập đến nhằm giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm
bệnh nhiễm khuẩn huyết Trong số các chỉ số
sinh hóa đó, PCT và lactate máu được sử dụng
nhiều trên lâm sàng vì có độ tin cậy cao PCT
máu cao cảnh báo tình trạng nhiễm khuẩn nặng
cần can thiệp điều trị đặc hiệu Lactate máu cao
phản ánh tình trạng thiếu oxy máu tế bào cần
can thiệp hồi sức sớm(12) Trên thế giới và trong
nước đã có các nghiên cứu về vai trò của PCT và
lactate máu trong theo dõi và tiên lượng bệnh
nhiễm khuẩn huyết(3,4,5,6,7,8,9,11) Tại VN chưa có
nhiều nghiên cứu khảo sát cùng lúc PCT và
lactate máu trên BN nhiễm khuẩn huyết Đề tài
này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên
lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate
máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang, mô tả
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng nhập Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng, có kết quả cấy máu hoặc cấy vi sinh các bệnh phẩm khác dương tính
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý kèm theo tiềm ẩn tiên lượng nặng như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh HIV/AIDS
Biến số
Biến số nền gồm tuổi, giới, cơ địa tiểu đường, xơ gan, nghiện rượu
Biến số độc lập: nồng độ PCT, lactate máu lấy lúc vào khoa, 24 giờ, 48 giờ sau
Biến số phụ thuộc: sốc nhiễm khuẩn (có/không), kết quả điều trị cho đến lúc bệnh nhân xuất viện: tử vong, còn sống
Biên độ giảm của PCT sau 24 giờ được tính
PCT1
PCT2 PCT1
Biên độ giảm của PCT sau 48 giờ được tính
PCT1
PCT3 PCT1
Biên độ giảm lactate sau 24 giờ =
0 10 Lactate1
lactate2 Lactate1
Trang 3Biên độ giảm lactate sau 48 giờ =
0 10 lactate1
lactate3 lactate1
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần
mềm SPSS 16.0 chạy trên Window Dùng phép
kiểm Mann Whitney để so sánh biến định lượng
(phân phối không chuẩn) trong 2 nhóm khác
nhau, dùng phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks
để so sánh biến định lượng của 1 nhóm ở 2 thời
điểm khác nhau (phân phối không chuẩn) Mức
ý nghĩa được tính khi p<0,05
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng
12/2011 chúng tôi nhận vào nghiên cứu 93 bệnh
nhân nhập khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực-
chống độc người lớn bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Qua quá trình theo dõi, 83 trường hợp được
chẩn đoán lúc xuất viện là nhiễm khuẩn huyết,
các trường hợp còn lại có chẩn đoán khác là u
gan (1), bệnh tự miễn (2), dị ứng (2), nhiễm siêu
vi (2), viêm gan siêu vi B tối cấp (3)
Về đặc điểm dân số
Bảng 1 Tần số và tỷ lệ bệnh nhân theo đặc điểm dân
số (n=83)
Đặc điểm Tần số Tỷ lệ
Tuổi
Hình thức nhập viện
Về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc
nhập viện
Bảng 2 Tần số và tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận
lâm sàng lúc nhập viện
Đặc điểm Tần số Tỷ lệ
Suy thận 31 37,3
Vàng da 29 34,9
Rối loạn tri giác 16 19,3
Suy hô hấp 18 21,7
DTHC < 30% 28 33,7
Đặc điểm Tần số Tỷ lệ
BC < 4.000 tế bào/mm3 4 4,8
BC > 12.000 tế bào/mm3 55 66,3 Tiểu cầu < 100.000 tế bào/mm3 50 60,2
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là suy thận (31/83 = 37,3%), vàng da (31/83 = 37,3%), kế đến là suy hô hấp (18/83 = 21,7%) và rối loạn tri giác (16/83 = 19,3%)
Về tác nhân vi sinh phân lập từ cấy máu
Bảng 3 Tần số và tỷ lệ tác nhân vi sinh phân lập trong máu (n=44)
Kết quả Tần số Tỷ lệ Dương tính 44 53
Biểu đồ 1 Tần số tác nhân gây bệnh phân lập trong máu
Tác nhân E coli thường gặp nhất trong số
các tác nhân phân lập được trong máu
Về đặc điểm PCT, lactate máu lúc nhập
viện Bảng 4 Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nồng
độ PCT, lactate máu lúc vào (n=83)
Nồng độ Tần số Tỉ lệ (%)
PCT (ng/ml) < 2 27 30
2-10 15 16,7
> 10 48 53,3
Trung vị (IQR) của PCT: 12,5 (1,7-70,8)
Lactate (mmol/l) ≤ 2 20 21,5
> 2-5 44 47,3
> 5 29 31,2
Trung vị (IQR) của lactate : 2,7 (2,1-5,3)
Trang 4Về thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo
thời gian
Bảng 5 Thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo thời
gian
Thời điểm p N1
(n = 83)
N2 (n = 82)
N3 (n = 82)
p 1-2 * p 2-3 *
PCT(ng/ml),
TV (IQR)
15,8 (2-100)
10,2 (1,8-41,8)
7,6 (1,3-26) <0,001 <0,001
Lactate(mmol/L)
TV(IQR)
2 (2,1-5,4)
1,9 (2,3-3,2)
1,6 (2-2,6) <0,001 <0,001
* Phép kiểm Wilcoxon signed ranks
Về liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và
kết quả cấy máu
Bảng 6 Liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và kết
quả cấy máu
Cấy máu p Dương tính (n
= 44)
Âm tính (n=39) PCT ng/ml
(trung vị, IQR)
35,6 (7-100)
8,7 (1,7-23,6) 0,003 Lactate mmol/L
(trung vị, IQR)
2,8 (2,4-5,9)
2,6 (1,9-5,3) 0,2
p = phép kiểm Mann-Whitney U
Về mối liên quan giữa nồng độ PCT, lactate
với diễn tiến sốc
Bảng 7 Mối liên quan giữa nồng độ PCT, lactate
máu với diễn tiến sốc (n=83)
Sốc Không sốc p
PCT (ng/ml) trung vị (IQR)
N1 70,3 (12,9-100) 9,3 (1,8-36,4) 0,002
N2 34,7 (9,3-95,7) 6 (1,3-23,4) < 0, 001
N3 17,8 (5,6-53,5) 3,3 (1,1-15,2) < 0,001
Lactate (mmol/L) trung vị (IQR)
N1 5,3 (2,7-7,1) 2,5 (2-4,8) 0,003
N2 3 (2,2-4,4) 2,1 (1,8-2,9) 0,005
N3 2,4 (2-3,1) 2 (1,6-2,8) 0,003
p = phép kiểm Mann-Whitney U
Bảng 7 trình bày kết quả nồng độ PCT,
lactate máu cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm sốc
so với nhóm không sốc ở tất cả các thời điểm
Về mối liên quan giữa PCT, lactate máu với yếu tố tử vong
Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa PCT với yếu tố tử vong
p = phép kiểm Mann-Whitney U
Biểu đồ 3 Mối liên quan giữa lactate với yếu tố tử vong
p = phép kiểm Mann-Whitney U
Về mối liên quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong
Bảng 8 Mối liên quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong
Còn sống (n = 75)
Tử vong (n = 8) p Biên độ giảm PCT (%)
Biên độ giảm lactate (%)
p = phép kiểm Mann-Whitney U
Trang 5Bảng 8 trình bày nồng độ PCT, lactate máu ở
nhóm bệnh hồi phục giảm nhiều có ý nghĩa
thống kê so với nhóm bệnh nhân tử vong
Về giá trị của nồng độ PCT, lactate máu
trong dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn
Bảng 9 Giá trị của nồng độ PCT, lactate máu trong
dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn
PCT (ng/ml)
Lactate (mmol/L) Giá trị ngưỡng 10,5 2,66
Độ nhạy (%) 80 80
Độ đặc hiệu (%) 57 63
Giá trị tiên đoán dương (%) 84 83
Giá trị tiên đoán âm (%) 59 58
Diện tích dưới đường cong 0,713 0,703
BÀN LUẬN
Về đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu này có 83 lượt bệnh nhân
phù hợp tiêu chuẩn chọn lựa được đưa vào
nghiên cứu Những bệnh nhân này có tuổi trung
bình là 49 ± 18, gần tương tự như những bệnh
nhân trong đề tài về procalcitonin trong chẩn
đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết tại BV Chợ
rẫy của Nguyễn Nghiêm Tuấn (tuổi trung bình
là 55 ± 21)(11)cũng như tại nước ngoài (khảo sát
dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết của Martin GS
tuổi trung bình là 57 ± 28(10)) Về giới tính, ghi
nhận nam gặp nhiều hơn nữ, tương tự như 2
công trình nêu trên
Trong số các ca cấy máu, thường gặp nhất là
E coli với 17 trường hợp (chiếm tỷ lệ 36,6%) Điều
này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Cao
Minh Nga(2) về kết quả vi sinh phân lập tại BV
Đại học Y dược và BV Thống nhất TP HCM
Về đặc điểm PCT, lactate máu lúc nhập
viện và thay đổi PCT, lactate theo thời gian
Có 70% và 78% trường hợp tăng PCT và
lactate máu lúc vào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, diễn biến giảm nhanh trong 48 giờ đầu
của điều trị (bảng 4, 5)
Trong nghiên cứu này, so sánh các thời điểm
nhập khoa, 24 giờ, 48 giờ sau khi nhập khoa,
PCT giảm có ý nghĩa thống kê trên toàn bộ mẫu
nghiên cứu, tỷ lệ giảm nhiều hơn ở nhóm không sốc, còn sống (bảng 5, 7) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Castelli G.P.(3), Claeys
C.(4), Heper Y.(7), Karlsson S.(8) ghi nhận biến thiên giảm dần theo thời gian của nồng độ PCT Kết quả phân tích diễn biến nồng độ lactate máu cũng cho kết quả tương tự, phù hợp với nhận định nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng(1) Điều này cho thấy động học của PCT cũng như lactate quan trọng trong việc theo dõi diễn tiến bệnh
Về liên quan giữa PCT, lactate lúc vào và kết quả cấy máu
Bảng 6 trình bày liên quan giữa nồng độ PCT, lactate máu với kết quả cấy máu dương tính Ở nhóm bệnh nhân có cấy máu dương tính
có nồng độ PCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cấy máu âm tính (35,6 ng/ml so với 8,7 ng/ml, p=0,003) Nồng độ lactate máu ở nhóm cấy máu dương tính và âm tính không khác biệt nhau (p= 0,2) Kết quả này cũng tương tự như ở khảo sát của Karlsson(8), Lê Xuân Trường(9) Điều này có thể giải thích do PCT liên quan chặt chẽ đến mức độ nhiễm khuẩn, và những bệnh nhân
có kết quả cấy máu dương tính là những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được xác định, có số lượng vi khuẩn lưu hành trong máu cao để có thể phát hiện qua cấy máu
Về mối tương quan giữa nồng độ PCT, lactate máu với diễn tiến sốc
Nghiên cứu này chứng minh nồng độ PCT, lactate máu cao hơn ở nhóm có sốc (bảng 7), tương tự như ở khảo sát của các tác giả khác(5,7,11)
Về mối tương quan giữa biên độ giảm PCT, lactate máu với yếu tố tử vong
So sánh giá trị tuyệt đối của PCT, lactate lúc vào không khác biệt rõ giữa 2 nhóm tử vong và còn sống (biểu đồ 2,3) Tuy nhiên nghiên cứu này cho thấy mức độ giảm PCT, lactate ở nhóm còn sống nhiều hơn nhóm tử vong (bảng 8) Điều này phù hợp với nhận định của Hatzistilianou M.(7), Phua(14) Theo Hatzistilianou M., nếu nồng độ PCT giảm hơn 30% giá trị ban đầu sau 24 giờ thì có giá trị tiên lượng tốt(7), còn
Trang 6theo Karlsson S nồng độ PCT giảm hơn 50% sau
72 giờ có giá trị tiên lượng sống còn(9) Điều này
chứng tỏ không chỉ nồng độ PCT cao lúc đầu mà
chính là mức độ giảm PCT có liên quan đến tiên
lượng bệnh nhân Điều này cũng có ý nghĩa
tương tự đối với lactate máu (bảng 8)
Về giá trị của nồng độ PCT, lactate máu
trong dự đoán diễn biến sốc nhiễm khuẩn
Bảng 9 trình bày giá trị ngưỡng dự báo sốc
nhiễm khuẩn của PCT và lactate là: PCT
10,5ng/ml (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%),
lactate: 2,66 mmol/L (độ nhạy: 80%, độ đặc
hiệu: 63%) Ở nghiên cứu của Clec’h C có
ngưỡng PCT thấp hơn: 1 ng/ml (độ nhạy: 95%,
độ đặc hiệu 54%), còn theo Heper Y ở ngưỡng
cắt 1,35 ng/ml, PCT có khả năng dự báo sốc
(độ nhạy: 88,9%, độ đặc hiệu 70%) Ngưỡng
cắt cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau
giữa các nhóm khảo sát, có thể do cở mẫu
cũng như dân số khác nhau
KẾT LUẬN
Có 70% và 78% trường hợp tăng PCT và
lactate máu lúc vào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết, diễn biến giảm nhanh trong 48 giờ đầu
của điều trị
Nồng độ PCT, lactate máu tăng cao rõ rệt ở
nhóm sốc nhiễm khuẩn Nồng độ PCT ở ngưỡng
cắt 10,5ng/ml cho phép dự đoán nguy cơ sốc
nhiễm khuẩn (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%)
Nồng độ lactate ở ngưỡng cắt: 2,66 mmol/L cho
phép dự đoán nguy cơ sốc nhiễm khuẩn (độ
nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%)
Nồng độ PCT, lactate giảm rõ sau 24, 48 giờ
có ý nghĩa thống kê ở nhóm còn sống so với nhóm tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Quốc Thắng (2006) “Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến đổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ em” Luận án Tiến sĩ Y Học chuyên ngành Nhi khoa, Đại Học Y Dược TPHCM
2 Cao Minh Nga (2009) “Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
và sự đề kháng kháng sinh” Tạp chí Y Học TPHCM, 13 (1-2009), tr 256-261
3 Castelli GP, Pognani C, Cita M, Stuani A, Sgarbi L, Paladini R (2006) “Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis” Minerva Anestesiol, 72(1-2), pp 69-80
4 Claeys R, Vinken S, Spapen H et al (2002) “Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates” Crit Care Med, 30(4), pp 757-762
5 Clec'h C, Ferriere F et al (2004) “Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock” Crit Care Med, 32(5), pp 1166-1169
6 Hatzistilianou M (2010) “Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infection” ScientificWorldJournal, 10, pp 1941-1946
7 Heper Y, Akalin EH, et al (2006) “Evaluation of serum C-reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-10 levels as diagnostic and prognostic parameters
in patients with community-acquired sepsis, severe sepsis, and septic shock” Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 25(8), pp 481-491
8 Karlsson S, Heikkinen M et al (2010) “Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study” Crit Care, 14(6), R205
9 Lê Xuân Trường (2009) “Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của procalcitonin trong nhiễm trùng huyết” Tạp chí Y Học TPHCM, 13(1-2009), tr 189-199
10 Martin GS, Mannino DM et al (2003) “The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000” N Engl J Med, 348(16), pp.1546-1554
11 Nguyễn Nghiêm Tuấn (2008) “Vai trò procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết” Luận văn thạc sĩ Y Học, Đại học Y dược TPHCM
12 Phua J, Koay ES, Lee KH (2008) “Lactate, procalcitonin, and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide versus cytokine measurements and clinical severity scores for prognostication
in septic shock” Shock, 29(3), pp 328-333