Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Sử dụngnồng độ lactate máu là một yếu tố tiên lượng trên lâm sàng cho bệnh nhânNMCT cấp được mô tả lần đầu tiên bởi Broder và Weil năm 1964, nhómnghiên cứu thấy rằng nồng độ lactate máu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh tim mạchngày càng tăng cao Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2015 có 20triệu người chết vì bệnh tim mạch, 80% số bệnh nhân sống ở các nước đangphát triển Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong

và tàn phế hàng đầu Mỗi năm có khoảng 2.5 triệu người chết do NMCT cấp(25% chết trong giai đoạn cấp, 5 – 10% chết trong năm tiếp theo, một số lớnbệnh nhân bị những biến chứng mạn tính như suy tim, đau ngực dai dẳng, rốiloạn nhịp ) Theo dự báo đến năm 2017 Việt Nam sẽ có 20% dân số mắcbệnh tim mạch và số bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng tăng lên nhanh vàgây hậu quả nặng nề

Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân NMCT cấp là biếnchứng sốc tim và rối loạn nhịp Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có sốctim là rất cao, khoảng 70% Hiện nay, mặc dù với chiến lược phân loại bệnhnhân đau ngực, chẩn đoán xác định sớm, điều trị nội khoa tích cực và canthiệp tái thông lòng mạch sớm nhưng tỉ lệ NMCT có biến chứng sốc tim vẫncòn cao Do vậy rất cần có chiến lược phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân để

có biện pháp can thiệp đúng và kịp thời, làm giảm tỉ lệ biến chứng thành sốctim Tuy nhiên, các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhânNMCT cấp chưa nhiều Mặc dù đã có một số bảng điểm tiên lượng cho bệnhnhân NMCT cấp ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) như bảng điểm TIMI, hoặcdài hạn (trong vòng 6 tháng) như bảng điểm GRACE nhưng chưa được ápdụng rộng rãi trên lâm sàng, vì mỗi bảng điểm đều dựa trên rất nhiều thông sốnên khá phức tạp Hiện nay, người ta đang cố gắng tìm kiếm các yếu tố đểphân tầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân một cách đơn giản hơn, có độchính xác cao hơn và có thể áp dụng trên lâm sàng dễ dàng hơn như: nồng độ

glucose máu, nồng độ lactate máu và nồng độ pro – BNP, số lượng bạch cầumáu, CRP, procalcitonin…Trong đó, lactate là một chất chuyển hóa rất quantrọng để theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân có suy tuầnhoàn hay sốc (sốc nhiễm trùng, sốc chấn thương) đã được chứng minh rõ ràngqua nhiều nghiên cứu Ở bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp đã một vài nghiêncứu chỉ ra: nồng độ lactate máu tăng cao một cách có ý nghĩa do giảm tướimáu tổ chức, thiếu oxy tế bào, tăng chuyển hóa yếm khí, dẫn đến tăng chuyểnhóa pyruvate thành sản phẩm lactate để tạo năng lượng Do đó, lượng lactateđược giải phóng có liên quan với độ nặng của tổn thương mạch vành Sử dụngnồng độ lactate máu là một yếu tố tiên lượng trên lâm sàng cho bệnh nhânNMCT cấp được mô tả lần đầu tiên bởi Broder và Weil năm 1964, nhómnghiên cứu thấy rằng nồng độ lactate máu tăng trên 4mmol/l có liên quan đếnkết quả tồi ở bệnh nhân sốc tim Một vài nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằngnồng độ lactate máu có giá trị trong chẩn đoán sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về nồng độ lactate máutrong tiên lượng bệnh nhân NMCT có sốc tim Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và mối liên quan với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và một số biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU

CƠ TIM

1.1.1 Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp

Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu người nhập viện vì đau ngựcnhưng có < 15% số bệnh nhân bị NMCT cấp, để loại trừ hơn 2/3 số bệnh nhânnày, người ta cố gắng tiến hành các xét nghiệm thăm dò chuyên sâu để loại trừNMCT cấp nên rất tốn kém, mặt khác còn làm tăng áp lực bệnh nhân tại phòngcấp cứu do bệnh nhân phải lưu lại lâu hơn để làm xét nghiệm chẩn đoán Đểchẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp tại thời điểm khởi phát triệu chứnghay thời điểm nhập khoa cấp cứu ban đầu là rất khó khăn, hỏi tiền sử bệnh,khám lâm sàng và biểu hiện ST chênh trên điện tâm đồ tại thời điểm khởi phát đaungực chỉ chẩn đoán được < 50% số bệnh nhân bị NMCT cấp Các dấu ấn sinh họcnhư: CK – MB, troponin I và T có thể chưa tăng trong vòng 6 – 12 giờ đầu dẫnđến chẩn đoán bệnh nhân đau ngực tại thời điểm khởi phát khó khăn hơn, ngay

cả với myoglobin có thể xuất hiện sớm hơn trong máu từ 3 – 6 giờ đầu khởiphát triệu chứng nhưng chỉ có độ nhạy < 56%

Lactate máu đã được biết đến như một dấu hiệu biểu hiện sự giảm tướimáu hệ thống và thiếu oxy tổ chức đã được nghiên cứu nhiều trong các trườnghợp sốc, đặc biệt sốc nhiễm trùng và sốc chấn thương Trong NMCT cấp,nghiên cứu của nhóm tác giả Nathan Schmiechen và cộng sự ở 129 bệnhnhân trên 18 tuổi có biểu hiện đau ngực hoặc triệu chứng gợi ý NMCT cấp

và khởi phát triệu chứng trong 24 giờ (loại trừ các bệnh nhân ngừng timtrước đó) Tất cả các bệnh nhân này được làm xét nghiệm lactate, với giá trịlactate > 1.5mmol/l được coi là dương tính (theo các nghiên cứu đã có trước

đó và trên các bệnh nhân hồi sức tích cực) thì có 57% bệnh nhân (73 bệnhnhân) có giá trị lactate dương tính, trong đó có 28 bệnh nhân NMCT cấp (27bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) và 101 bệnh nhân không NMCT (46bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) Độ nhạy của xét nghiệm nồng độlactate trong chẩn đoán NMCT cấp là 96% (95% CI = 89 – 100%) cao hơn sovới độ nhạy của xét nghiệm CK – MB (p < 0.01) và độ đăc hiệu là 55% (95%

CI = 45 – 64%), giá trị xét nghiệm âm tính là 98% (95% CI = 95 – 100%), giátrị xét nghiệm dương tính là 37% (95% CI = 26 – 48%) Tuy nhiên nghiên cứukết luận: lactate vẫn không thể thay thế CK và CK – MB cũng như troponin vìlactate không đặc hiệu cho riêng tế bào cơ tim Do đó không nên chỉ dựa vàonồng độ lactate để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nhưng trong thực tế lâmsàng nồng độ lactate máu tăng cao là rất có ý nghĩa, vì chứng minh có sự giảmtưới máu thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp Đo nồng độ lactate máu giúpphân loại bệnh nhân nặng nhưng với bệnh nhân huyết động ổn định, triệu chứnglâm sàng và tiền sử không rõ ràng thì giá trị nồng độ lactate trong phân loại độnặng cho nhóm bệnh nhân này còn là sự thách thức Hơn nữa trong nghiên cứunày, nồng độ lactate tăng có liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đau ngực,với nồng độ lactate ≥ 2mmol/l thì độ đặc hiệu chẩn đoán tử vong là 83% (95%

CI = 74 – 90%) cũng như thời gian nằm hồi sức dài hơn

Trong hội chứng vành cấp (gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơtim không ST chênh lên và NMCT ST chênh lên) tình trạng tắc nghẽn độngmạch vành do nứt vỡ mảng xơ vữa làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ timdẫn đến mất cân bằng giữa cung cấp oxy cơ tim với nhu cầu tiêu thụ Khi nhucầu oxy cơ tim quá cao vượt quá khả năng cung cấp, tế bào sẽ chuyển hóayếm khí dẫn đến tích lũy axít lactic Tuy nhiên, vai trò của lactate trong hộichứng vành cấp còn chưa được xác định rõ ràng, theo kết quả nghiên cứu củaMavrie’ và cộng sự về khả năng dùng nồng độ lactate để tiên lượng sốc tim ở

229 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy: lactate có giá trị tiên lượng dương tínhmạnh nhất, nồng độ lactate ở nhóm bệnh nhân có Killip 3 – 4 cao hơn mộtcách rất có ý nghĩa so với nhóm Killip 1 – 2 Khi sử dụng phép phân tích hồiquy đa biến với các biến phụ thuộc gồm: tuổi, tiền sử NMCT, tiền sử đái tháođường, nồng độ ure, creatinin, creatinin kinase, nồng độ lactate Kết quả chothấy: nồng độ lactate có giá trị tiên lượng dương tính mạnh nhất Người tatính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính theo các giá trị cut–off khác nhau, kết quả cho thấy với giá trị cut – off bằng 1 thì độ nhạy là 65%;

độ đặc hiệu là 91% và giá trị tiên lượng dương tính là 36%, giá trị tiên lượng

âm tính là 97%; với giá trị cut – off bằng 2 thì độ nhạy là 53%, độ đặc hiệu là99% và giá trị tiên lượng dương tính là 82%, giá trị tiên lượng âm tính là96% Theo nghiên cứu của Moreover Gatient và cộng sự chứng minh nồng

độ lactate lúc nhập viện có độ nhạy cao trong chẩn đoán NMCT cấp, đặc biệt

ở bệnh nhân đau ngực > 2 giờ , các nghiên cứu sử dụng nồng độ lactate làmcông cụ tiên lượng cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp còn ít và đang còntranh cãi Năm 1982 Henning và cộng sự quan sát thấy rằng ở bệnh nhânNMCT cấp nồng độ lactate tăng cao và kéo dài liên quan tới tiên lượng xấu,không có bệnh nhân nào lactate > 4mmol/l kéo dài > 12 giờ mà sống sót bất

kể chức năng tim

Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, theo nghiên cứu củaVermeulen và cộng sự thấy: nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp nhậnhoặc ở phòng can thiệp trước khi được tiến hành can thiệp động mạch vànhqua da (PCI) thì có liên quan đến tình trạng tụt huyết áp, tăng nhịp tim, dòngchảy TIMI thấp Hơn nữa nồng độ lactate máu tăng còn liên quan đến các kếtcục như: tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, kíchthước vùng nhồi máu và tăng tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạchchủ Với nồng độ lactate máu > 1.8mmol/l thì có tới 50% bệnh nhân tử vong

sau tiến hành can thiệp động mạch vành qua da Tuy nhiên, theo một nghiêncứu khác gần đây tiến hành trên 253 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên vàkhông có tiền sử đái tháo đường được làm can thiệp động mạch vành thì đầuqua da, tác giả Lazzeri và cộng sự chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu lúc nhậpviện là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong ở đơn vị hồi sức tim mạch Trong một nghiên cứu thuần tập lớn hơn gồm 807 bệnh nhân bị NMCT cấp

ST chênh lên, có tiền sử đái tháo đường và không có tiền sử đái tháo đườngđược làm can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả nghiên cứu cũngchỉ ra rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân

có Killip cao (Killip 3 – 4 trên lâm sàng)

1.1.2 Lactate máu và sốc tim

Sốc tim là tình trạng lâm sàng có sự giảm tưới máu tổ chức do suychức năng của tim dẫn đến tế bào chuyển hóa trong điều kiện yếm khí Tiêuchuẩn chẩn đoán sốc tim bao gồm: tụt huyết áp tâm thu kéo dài (huyết áptâm thu < 80 – 90mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm 30mmHg so với giátrị nền) với giảm chỉ số cung lượng tim < 1.8lít/phút/m2 nếu không có hỗ trợhoặc < 2lít/phút/m2 nếu có hỗ trợ, áp lực đổ đầy có thể bình thường hoặc tăng.Trong đó lactate là một trong những sản phẩm của tình trạng thiếu oxy vùng

do hậu quả của sốc tim gây ra Nồng độ lactate tăng trong sốc tim còn đượcgiải thích do sử dụng thuốc trợ tim vận mạch làm suy giảm tưới máu vi mạch,giảm tưới máu gan và thận dẫn đến giảm độ thanh thải lactate, góp phần làmlactate tiếp tục tăng cao trong máu Do đó, ngày càng có nhiều bằng chứngủng hộ cho việc sử dụng lactate làm công cụ chẩn đoán, điều trị và tiên lượngtình trạng thiếu oxy tổ chức trong trường hợp có suy tuần hoàn Theo tác giảWail và Afifi đưa ra giả thuyết rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượngsống sót đáng tin cậy ở bệnh nhân suy tuần hoàn Tác giả Mullner và cộng sựlại chứng minh rằng: ở bệnh nhân sống sót sau rung thất thì nồng độ lactate

tăng cao liên quan tới giảm chức năng thần kinh, thậm chí là yếu tố tiênlượng xấu cho sự suy giảm chức năng thần kinh Trong nghiên cứu của tácgiả Valente và cộng sự tiến hành trên 45 bệnh nhân sốc tim vì NMCT cấp STchênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quảcho thấy nồng độ lactate tăng cao > 6.5mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lậpvới tử vong trong bệnh viện Mặc dù, lactate là yếu tố tiên lượng tử vong ởbệnh nhân sốc tim nhưng chưa có giá trị cut – off cụ thể nào để hướng dẫnhồi sức, cũng như là mục tiêu điều trị để cải thiện tỉ lệ sống ở bệnh nhânnày Theo nghiên cứu của tác giả Mathieu Gatien và cộng sự thấy: độ nhạycủa lactate máu và các dấu ấn sinh học khác của tim tại thời điểm tiếp nhận

có liên quan đến thời gian đau ngực Theo nghiên cứu của tác giả này, khi sửdụng tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấpthì bệnh nhân đau ngực trong khoảng từ 2 đến 6 giờ có nồng độ lactate máutăng tại thời điểm tiếp nhận thì độ nhạy là 100% với chẩn đoán NMCT cấp

so với CK – MB là 14% và troponin là 45% Với những bệnh nhân có thờigian đau ngực dưới 2 giờ thì độ nhạy chẩn đoán NMCT của tăng lactate máu

là 86% còn của CK – MB và troponin lần lượt là 4% và 25% Khi nhồi máunhỏ thì lactate máu tăng cao có độ nhạy chẩn đoán NMCT cấp lên tới 97%

1.1.3 Lactate máu và phẫu thuật tim

Nồng độ lactate tăng trong và sau phẫu thuật tim tương đối thường gặp

và có một vài cơ chế giải thích như sau: do pha loãng nhiệt trong quá trìnhphẫu thuật và thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu ngoại vi, đặc biệt giảm tưới máu gan và thận làm giảm độ thanh thải lactate Ngoài ra, các yếu tố quanhphẫu thuật như tiền sử đái tháo đường, suy thận có thể góp phần làm tăngnồng độ lactate kéo dài sau phẫu thuật tim , Nồng độ lactate máu tăng cao vàkéo dài sau phẫu thuật tim cũng là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân phẫuthuật tim mở Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Kapoor và cộng sự chứng

minh rằng: nồng độ lactate máu và một số yếu tố khác như nồng độ pyruvate,

tỉ lệ lactate/pyruvate có tương quan chặt với chức năng tim và là yếu tố tiênlượng kết quả sau phẫu thuật Nghiên cứu của tác giả Maillet và cộng sự chokết quả: nồng độ lactate máu cao > 3mmol/l thì nguy cơ tử vong tăng cao mộtcách có ý nghĩa thống kê Đặc biệt hơn nữa trong nghiên cứu của tác giảRochar và cộng sự ở trẻ em sau phẫu thuật Jatene, kết quả cho thấy nồng độlactate có thể tiên lượng kết quả phẫu thuật

1.1.4 Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch

Vai trò của độ thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch chưa được đánhgiá cụ thể trong từng bệnh cảnh lâm sàng Nồng độ lactate máu tăng cao kéodài phản ánh tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng huyết động chưa đượckhôi phục Trong nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kliegel và cộng sự phân tíchnồng độ lactate máu lúc nhập viện và sau 48 giờ ở 394 bệnh nhân sống sót saucấp cứu ngừng tuần hoàn, họ thấy rằng nồng độ lactate máu sau 48 giờ thấphơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm nhập viện Tác giả này kết luậnrằng: nồng độ lactate máu tăng cao trên 48 giờ là yếu tố dự báo tiên lượng xấu

ở bệnh nhân sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công Trong nghiêncứu gần đây của tác giả Jansen và cộng sự cũng khẳng định rằng: vai trò củaviệc theo dõi nồng độ lactate trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nặngnhưng họ cũng chưa kết luận được: liệu sử dụng nồng độ lactate máu như làmục tiêu hồi sức ngừng tuần hoàn có thực sự cải thiện kết quả hay không? Mặt khác, gần đây để đánh giá vai trò độ thanh thải lactate trong tiên lượng tửvong sớm ở bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp được làm can thiệpmạch vành qua da thì đầu, người ta tiến hành nghiên cứu 51 bệnh nhân sốctim sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, kết quả cho thấy: ở các bệnhnhân sống sót có độ thanh thải lactate sau nhập viện 12 giờ là cao hơn, ngượclại độ thanh thải lactate < 10% sau 12 giờ thì nguy cơ tử vong rất lớn Do vậy,

độ thanh thải lactate cũng được xác định là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập

và có liên quan tới kết quả xấu ở các bệnh nhân sống sót sau ngừng tuầnhoàn

Kết quả nghiên cứu của tác giả Vanni và cộng sự cho thấy rằng: nồng độlactate máu tăng > 2mmol/l có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và cũng là yếu

tố tiên lượng độc lập với tình trạng huyết động và chức năng thất phải

Trong kết quả 1 nghiên cứu hồi cứu thuần tập khác trên các bệnh nhânsau ngừng tuần hoàn, sự phối hợp của nồng độ lactate với có hay không sửdụng thuốc vận mạch cho kết quả tiên lượng sống còn chính xác hơn Vớibệnh nhân sau ngừng tuần hoàn có nồng độ lactate máu khởi đầu < 5mmol/lthì tỉ lệ tử vong là 39%, trong khi nếu nồng độ lactate > 10mmol/l thì tỉ lệ tửvong là 92%

Nồng độ lactate máu như một yếu tố chỉ điểm sự suy giảm huyết động vàliên quan đến tỉ lệ tử vong ở nhiều dạng sốc khác nhau Tuy nhiên, còn ítnghiên cứu về mối tương quan giữa nồng độ lactate máu và nhồi máu cơ timcấp có ST chênh lên Yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến nồng độ lactatemáu tăng cao là tụt huyết áp, tăng nhịp tim, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trongnhồi máu cơ tim (TIMI 0 – 1), tiền sử đái tháo đường, tiền sử hút thuốc Tỉ lệ tửvong và tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ có tương quanđồng biến với sự tăng nồng độ lactate máu Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ST chênh lên có suy giảm huyết động thì nồng độ lactate máu còn liên quanđến điểm TIMI, tình trạng hút thuốc, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và với kết quảcan thiệp động mạch vành qua da thì đầu

Rất nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ cao ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cũng như sử dụng nhiềuthông số về lâm sàng, cận lâm sàng, điện tâm đồ, huyết động xâm lấn và các

thông số khác để tiên lượng Nhiều nghiên cứu đã tập trung tiên lượng về sốc

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dựa vào tuổi, chức năng tâm thu thất trái,

CK – MB, điện tâm đồ Tuy nhiên, chưa có bằng chứng xác định sớm các yếu

tố nguy cơ này có thể tiên lượng bệnh nhân tốt hơn hoặc cải thiện kết quả điềutrị hay không?

Tác giả Shep và cộng sự chứng minh: nồng độ lactate máu ngoại vi làyếu tố tiên lượng cho biến cố tim mạch, trong đó tỉ lệ ngừng tim tái phát tăngcao có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tăng nồng độ lactate, dù cơchế chính xác còn chưa rõ ràng Trong kết quả nghiên cứu của các tác giả này,nồng độ lactate cùng với các thông số khác như: tuổi, tiền sử bệnh phối hợp,nồng độ ure máu, chỉ số tim ngực là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa sự tiến triểnthành sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Nồng độ lactate máu ở nhómnhồi máu cơ tim cấp có huyết động ổn định thấp hơn một cách có ý nghĩa sovới nhóm nhồi máu cơ tim huyết động không ổn định

Chăm sóc tim mạch cấp

Bệnh nhân

Đau thắt ngực không

ổn định/Nhồi máu cơ

tim ST không chênh

Nhồi máu cơ tim ST

Hình 1.1: Chiến lược phân loại và theo dõi bệnh nhân NMCT cấp bằng

nồng độ lactate máu

Chăm sóc tim mạch cấp

Bệnh nhân

Đau thắt ngực không

ổn định/Nhồi máu cơ

tim ST không chênh

Nhồi máu cơ tim ST

Hình 1.1: Chiến lược phân loại và theo dõi bệnh nhân NMCT cấp bằng

nồng độ lactate máu

1.2 SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA LACTATE TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1 Tổng quan về lactate máu

1.2.1.1 Nguồn gốc hình thành và chuyển hóa lactate

Năm 1780, nhà hóa học người Thụy Điển Karl Wihelm đã tìm ra axítlactic trong sữa chua Năm 1808, Jons Jakob Berzelius tìm thấy axít lactictrong dung dịch chiết xuất từ thịt và trong năm đó, nhà hóa học Jutus vonLiebig người Đức cũng đã chứng minh được rằng axít lactic luôn tồn tại trong

cơ của các cơ quan chết, năm 1859, Emi Heinrich du Bois – Reymond xuấtbản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hưởng của axít lactic trên các cơ bịviêm nhiễm, cùng thời gian này, Araki và Zillessen phát hiện ra rằng: nếuchúng ta ngừng cung cấp oxy cho cơ ở động vật có vú sẽ làm tăng axít lactictrong máu – đó là những bằng chứng đầu tiên nêu lên mối liên quan giữa tìnhtrạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng tăng lactate trong huyết thanh Năm

1843, nhà hóa sinh học người Đức Johann Joseph Scherer đã chứng minhđược sự tồn tại của axít lactic trong máu bệnh nhân sau tử vong – đây là mộtbước tiến quan trọng trong nghiên cứu về lactate trên con người và khoa họchiện tại đánh giá “ bằng chứng đầu tiên về mối liên quan giữa lactate huyếtthanh và tình trạng sốc của bệnh nhân ” , nhờ vào phát hiện trên, năm 1858Carl Folwarczny đã chứng minh sự tồn tại của axít lactic trên cơ thể bệnhnhân còn sống, năm 1925 Clausen đã tìm thấy axít lactic trong huyết thanhcủa những bệnh nhân bị toan chuyển hóa Năm 1970, Weil và Afifi khẳngđịnh tăng lactate huyết thanh có liên quan với tình trạng thiếu oxy tổ chức và

là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và cả ở người Năm

1976 Cohen và Woods đã phân loại tình trạng tăng axít lactic trong máu dựavào nguyên nhân gây ra tình trạng đó – cách phân loại này ngày nay vẫn

được các nhà khoa học áp dụng Trong cơ thể axít lactic là một axít mạnhđược ion hóa hoàn toàn thành lactate và H+ trong môi trường pH sinh lý

OH OH

CH3 – C – COOH H++ CH3 – C – COO–

axít lactic lactate

Phương trình phân hủy axít lactic thành H + và lactate.

Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anionlớn, nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụtoxy cung cấp cho các tổ chức – nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tướimáu tổ chức Sau khi người thầy thuốc giải quyết được nguyên nhân gây nên

sự giảm tưới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực – giátrị lactate huyết thanh sẽ trở lại bình thường

1.2.1.2 Quá trình chuyển hóa – phân loại lactate huyết thanh

Ở người bình thường nồng độ lactate huyết thanh < 2mmol/l, thời gianbán hủy khoảng 45 – 60 phút , ,

Lactate là một sản phẩm của sự phân hủy đường mà tiền chất là pyruvate

có trong bào tương của các tế bào Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trìnhphân hủy đường, hay nói cách khác lactate có thể được sản xuất ra bởi hầu hếtcác cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu ở não, hồng cầu và cơ vân Ngay cảkhi tổ chức được cung cấp đủ oxy thì vẫn có nhiều cơ quan sản sinh ra lactatenhư: tế bào cơ vân, tế bào não, hồng cầu, khoảng 5 – 10mmol/giờ, một lượngnhỏ do tế bào ruột non, tế bào thận, tế bào da và một số tế bào máu khác.Trong điều kiện thiếu oxy (yếm khí), NADH (Nicotinamid AdeninDinucleotide Reductase) không thể được oxy hóa kết hợp với pyruvate tạo

thành lactate và NAD+ ( Nicotinamid Adeninn Dinucleotide) dưới sự xúc táccủa LDH (lactate dehydrogenase)

Pyruvate + NADH + H+ LDH Lactate + NAD+

(Ph¶n øng trªn diÔn ra theo hai chiÒu thuËn nghÞch)

Lactate được sinh ra theo máu về gan, tại đây diễn ra quá trình tân tạoglucose: lactate được chuyển hóa thành pyruvate dưới sự xúc tác của enzymLDH (ngược lại với quá trình tạo lactate), pyruvate sinh ra được dùng để tântạo glucose nhờ enzyme đặc hiệu glucose – 6 phosphatase Như vậy, gan là cơquan chính giữ vai trò chuyển hóa lactate để duy trì nồng độ ổn định trongmáu Khi lactate được tạo ra nhiều (sốc giảm khối lượng tuần hoàn, sốcnhiễm khuẩn ) vượt quá khả năng chuyển hóa của gan thì nồng độ lactate sẽtăng cao trong huyết thanh Ngoài ra lactate máu còn được được đào thải quatim, thận, cơ trơn

Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá pyruvate và lactate (Đào Kim Chi, 2004).

Glucose

2 Pyruvat e

2 Acetyl – CoA

HiÕu khÝ

PDH

Chu tr×nh Citric

YÕm khÝ

YÕm khÝ LDH

Phân loại tăng lactate huyết thanh (chia làm 2 nhóm)

- Nhóm 1: tình trạng tăng lactate huyết thanh (hyperlactatemia: HPL)được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh tăng từ 2 – 5mmol/l và không

có nhiễm toan chuyển hóa

- Nhóm 2: tình trạng nhiễm toan lactic được xác định khi nồng độlactate huyết thanh > 5mmol/l và phối hợp với nhiễm toan chuyển hóa Cohen

và Wood (1976) đã phân loại nhiễm axít lactic máu ra thành 2 nhóm căn cứvào nguyên nhân của sự tăng lactate huyết thanh :

+ Nhóm A: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân dogiảm cung cấp oxy và máu cho các mô tổ chức Trong nhóm này bệnh nhânthường có dấu hiệu tụt huyết áp, xanh tím

+ Nhóm B: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằngchứng lâm sàng của sự cung cấp không đủ oxy cho các mô tổ chức.Trên lâmsàng thường gặp ở những bệnh nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đáitháo đường, bệnh gan, tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suythận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu

- Mặt khác, dựa vào mối liên quan tỉ lệ lactate và pyruvate trong huyếtthanh mà người ta còn chia làm 2 nhóm:

+ Loại nhóm I: tỉ số lactate và pyruvate được duy trì nghĩa là sự tănglactate huyết thanh tương xứng với sự tăng pyruvate

+Loại nhóm II, được xác định bởi sự tăng lactate nhiều hơn pyruvate.Mặc dù phân loại theo nhóm A và B còn một số thiếu sót nhưng nó vẫn được

áp dụng trong thời điểm hiện nay

1.2.1.3 Định lượng nồng độ lactate huyết thanh

Lactate có thể định lượng qua huyết tương, huyết thanh hay máu toànphần – định lượng lactate máu toàn phần là tốt hơn, vì có ưu điểm là lượngmáu lấy để xét nghiệm ít, kết quả thu được trong thời gian ngắn, và có thể tiến

hành đồng thời với kết quả khí máu , Tại Việt Nam thường định lượnglactate huyết thanh thông qua 2 phương pháp:

- Xác định nồng độ lactate huyết thanh qua phân tích máu động mạchbằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova,máy GEM 3000)

- Xác định nồng độ lactate huyết thanh bằng phương pháp so màu: mẫumáu được lấy cùng với các xét nghiệm sinh hóa khác, cho phép có thể lấymáu tĩnh mạch, huyết thanh hay huyết tương

1.2.1.4 Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và tĩnh mạch

Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi lactate máuđộng mạch, tĩnh mạch, và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênhlệch giá trị lactate máu lấy từ 3 vị trí khác nhau trên từ 0.029 – 0.03mmol/l Theo tác giả Fauchere J.C (2002) nghiên cứu giá trị lactate huyết thanh ở trẻmới sinh: so sánh máu động mạch và máu mao mạch thấy rằng có thể lấymáu mao mạch để định lượng lactate mà không phải lấy máu động mạch, kếtquả chênh lệch nhau trung bình là 0.08mmol/l Như vậy để định lượnglactate huyết thanh, các tác giả trên cho rằng có thể lấy máu mao mạch đểđịnh lượng lactate máu mà không phải lấy máu động mạch, tĩnh mạch hoặctĩnh mạch trung tâm

1.2.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa lactate

– Yếu tố invitro: tế bào hồng cầu sản xuất lactate trong điều kiện chuyểnhóa đường bình thường nhưng tế bào hồng cầu không có ty thể nên nồng độlactate sẽ tăng nhanh trong máu toàn phần sau khi lấy máu Nếu không có quátrình ức chế phân hủy đường thì nồng độ lactate máu tăng từ 0.3 – 0.5mmol/l(tăng 30 – 50%) sau 30 phút Bảo quản bằng nước đá sẽ làm nồng độ lactatetăng chậm hơn (0.05mmol/l trong 30 phút), trong khi Fluoride/oxalate làmnồng độ lactate tăng khoảng 0.1mmol/l sau 30 phút ở nhiệt độ phòng Lactatetrong huyết tương thì tương đối ổn định, không bị biến đổi sau 120 phút nếu

bảo quản trong đá và tăng 0.1mmol/l sau 120 phút nếu ở nhiệt độ phòng Khiđịnh lượng nồng độ lactate người ta không khuyến khích dùng Fluoride/oxalate

vì ở nhiệt độ phòng nồng độ lactate trong mẫu máu bảo quản bằngFluoride/oxalate tăng 0.15mmol/l trong 24 giờ nhưng trong vòng 8 giờ thìnồng độ lactate tương đối ổn định Với những mẫu máu có số lượng bạch cầucao thì nồng độ lactate tăng 0.3mmol/l mỗi 8 giờ Hiện nay trong thực hànhlâm sàng, người ta ưa thích sử dụng heparin làm chất bảo quản khi đo nồng

độ lactate máu và nên tiến hành phân tích ngay vì heparin không ức chế quátrình sản sinh lactate Để tránh ảnh hưởng của chuyển hóa đến kết quả đonồng độ lactate máu thì nên tiến hành đo trong vòng 15 phút, khi bảo quảntrong đá có thể làm giảm sự tăng nồng độ lactate nhưng có thể làm tăng cácchỉ số khác như kali…

– Yếu tố invivo: các nguyên nhân gây tăng nồng độ lactate có thể chiathành các nhóm:

+ Nhóm các bệnh lý gây giảm tưới máu tổ chức như: các loại sốc (sốctim, sốc chấn thương, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc tắcnghẽn…), thiếu máu tổ chức vùng như: thiếu máu ruột, thiếu máu chi, bỏng…

+ Toan ceton do đái tháo đường

+ Do ngộ độc hoặc do dùng một số loại thuốc như: metformin,propofol, adrenalin…

+ Thiếu vitamin B1, bệnh lý ác tính, bệnh lý ty thể

+ Hoạt động cơ gây chuyển hóa yếm khí như: co giật, gắng sức, tăngcông thở…

+ Suy gan, suy thận nặng gây giảm độ thanh thải lactate máu

1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT và chuyển hóa lactate của tế bào cơ tim

1.2.2.1 Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT.

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ

tim NMCT cấp nằm trong nhóm hội chứng vành cấp gồm: NMCT cấp và đauthắt ngực không ổn định, NMCT cấp được chia thành NMCT cấp có ST chênhlên (STEMI) và NMCT cấp không có ST chênh lên (NSTEMI)

NMCT cấp là do tắc cấp tính hoàn toàn lòng động mạch vành, thườnggặp khi chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân NMCT cấp.Hiện tượng tắc hoàn toàn lòng ĐMV này sẽ giảm đi theo thời gian vì có sựtiêu sợi huyết tự nhiên của cơ thể, lúc này nếu chụp ĐMV chỉ thấy hình ảnhhuyết khối trong lòng ĐMV

Nguyên nhân chủ yếu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là do nứt vỡmảng xơ vữa Sự nứt vỡ này tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp vớicác thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ đông máu từ đóhình thành cục huyết khối cùng với sự co thắt của hệ ĐMV làm tắc nghẽnhoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV Khoảng 3/4 các huyết khối gâynhồi máu cơ tim thường xuất hiện trên mạch vành bị tắc hoàn toàn trongkhoảng thời gian từ 15 – 30 phút do thiếu máu cục bộ nặng (không có máunuôi, cũng không có tuần hoàn bàng hệ), bắt đầu từ nội tâm mạc đến thượngtâm mạc cơ tim Đáp ứng của huyết khối do vỡ mảng xơ vữa cũng có nhữngbiến đổi động học: tạo huyết khối và tiêu huyết khối xảy ra đồng thời, thườngkèm theo co mạch, gây ra tắc nghẽn từng lúc lưu lượng mạch vành và gâythuyên tắc phần mạch ở xa hơn Sự thuyên tắc này gây tắc các vi mạch và cóthể làm cho việc tái tưới máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành khôngthành công, mặc dù đã làm tái thông động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu

cơ tim Trong cục huyết khối mạch vành, lúc đầu có kết tập tiểu cầu, tiếp đến

là fibrin bám vào Do đó, cả tiểu cầu và fibrin đều ảnh hưởng làm huyết khốimạch vành tồn tại kéo dài Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ củamảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điềukiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, nhân giàu

lipid, vỏ xơ mỏng của mảng xơ vữa, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thànhmạch cao, tình trạng rối loạn đông máu Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuầnhoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa (collagen, màngphospholipid ) Sự tương tác này làm hoạt hoá hệ thống đông máu, hình thànhhuyết khối gây tắc ĐMV.

Từ những năm 1970, người ta đã nghiên cứu thấy độ nặng của rối loạnhuyết động, tỉ lệ sốc tim, hay các loại rối loạn nhịp thất, tiên lượng nguy cơ tửvong trong giai đoạn cấp và dài hạn đều liên quan một cách rõ ràng đến kíchthước vùng nhồi máu ở bệnh nhân NMCT cấp Từ đó, mục tiêu điều trị trựctiếp là tái tưới máu sớm để hạn chế kích thước vùng nhồi máu và phòng cácbiến chứng, bệnh nhân NMCT nhận biện pháp điều trị tái tưới máu sẽ có nguy

cơ tiếp tục tổn thương do thiếu máu và tổn thương tái tưới máu Sự tổnthương tế bào dẫn đến hoại tử một vùng cơ tim vì tắc nghẽn lòng mạch ở mức

độ phân tử rất phức tạp

Ở vùng cơ tim mà mạch vành chi phối bị tắc nghẽn hoàn toàn, không

có dòng máu đến thì sự lan truyền điện thế trong tế bào và giữa các tế bào rấtchậm, tất cả các sản phẩm chuyển hóa do thiếu máu đều bị giữ tại vùng này.Thiếu máu cơ tim cấp dẫn đến tổn thương tế bào cơ tim với nhiều mức độkhác nhau Theo thời gian vùng cơ tim thiếu máu và vùng cơ tim lành bị táicấu trúc và quá trình này dẫn đến sự xuất hiện của các biến chứng sau NMCT

Cơ tim vùng thiếu máu bị giảm co bóp (gọi là giảm vận động) sau đó hoại tửbắt đầu từ dưới nội tâm mạc đến thượng tâm mạc khoảng 15 – 30 phút sau tắcnghẽn, vùng hoại tử tiếp tục phát triển ra xung quanh tới thượng tâm mạc sau

3 – 6 giờ, thậm chí xuyên thành tâm thất Cơ tim tại một số vùng như rìa củavùng nhồi máu bị cứng có thể hồi phục nếu ta tái thông được dòng máu kịpthời, còn những vùng cơ tim sống co bóp bù gọi là vùng cơ tim tăng động Môbệnh học tế bào cơ tim bị biến đổi trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát chết tế

bào, nhưng các dấu ấn sinh học và rối loạn vận động trên siêu âm tim đã thấysau 20 phút khởi phát triệu chứng Chết tế bào tiếp tục tiến triển và không hồiphục sau 12 giờ, giai đoạn này giải thích thời gian cửa sổ cho việc can thiệptái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân Thời gian từ 4 – 12 giờ sauthiếu máu, vùng cơ tim hoại tử bắt đầu quá trình hoại tử đông, đặc trưng bằngphù tế bào, phá hủy cấu trúc tế bào, ly giải protein, sau 18 giờ các đại thựcbào bắt đầu xâm nhập vào vùng hoại tử và đạt đỉnh sau 5 ngày, sau đó giảmdần Sau 3 – 4 ngày hình thành mô hạt tại rìa vùng nhồi máu gồm đại thựcbào, tế bào xơ, sau này phát triển thành sẹo và xuất hiện một số mao mạchmới Vùng cơ tim bị nhồi máu đặc biệt “mềm” vào ngày thứ 4 – 7, đây là cơ

sở xuất hiện các biến chứng cơ học ở giai đoạn này, biến cố cơ học có thể đedọa tính mạng và thường xuất hiện trong 2 tuần đầu, chiếm 10% tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân NMCT, sau vài tuần mô hạt phát triển vào trung tâm vùng nhồimáu, vùng tổ chức hoại tử sẽ bị đại thực bào phân hủy Mô hạt sau đó sẽđược phát triển thêm, mao mạch mất dần và trở thành sẹo sau 2 – 3 tháng.Lúc này thành cơ tim trở nên rất mỏng, sợi cơ tim bị biến đổi dài ra gây giãnbuồng tim, đặc biệt khi NMCT xuyên thành hoặc NMCT thành trước Sauvài tháng, không chỉ vùng cơ tim tổn thương bị tái cấu trúc mà cả vùng cơtim lành cũng bị biến đổi Quá trình này là cơ sở sinh lý bệnh khiến bệnhnhân có thể có biến chứng sau NMCT là suy tim ứ huyết, rối loạn nhịp thất,

vỡ thành tự do tim

1.2.2.2 Chuyển hóa tế bào cơ tim và lactate.

Có một vài cơ chế gây tổn thương tế bào cơ tim đã được chứng minh rõràng xuất hiện trong và sau khi tưới máu cơ tim bị giảm

- Thiếu oxy và cạn kiệt tế bào giàu năng lượng: tế bào cơ tim có thể co

bóp liên tục phụ thuộc tuyệt đối vào chuyển hóa ái khí để tạo năng lượng ởdạng adenosine triphosphate (ATP) vì tế bào cơ tim dự trữ rất ít tế bào giàu

năng lượng Trong điều kiện bình thường, ATP được sản xuất ở ty thể bởi quátrình phosphoryl oxy hóa Trong điều kiện sinh lý, hiếm khi ATP chuyểnthành purin vì enzyme chuyển ở dạng không hoạt động Tuy nhiên trong điềukiện thiếu oxy, ATP sẽ chuyển thành purin gây nên một loạt rối loạn chuyểnhóa tế bào Hơn nữa tế bào đáp ứng với thiếu oxy bằng giải phóng adenosine,adenosine vào khoang gian bào gây nhiều tác dụng như giãn mạch, giảm nhucầu oxy cơ tim, tăng tạo năng lượng thông qua tăng phân hủy đường Tronggiai đoạn tái tưới máu, nó hoạt động như 1 chất chuyển hóa để tiết kiệm purin

và để duy trì số adenine nucleotide

- Thẩm thấu tế bào: tế bào cơ tim có thể sử dụng nhiều chất chuyển hóa

khác nhau gồm: axít béo, glucose, cetone và aminoacid Tế bào cơ tim ưa thíchoxy hóa axít béo hơn là chuyển glycogen thành glucose Khi tế bào thiếu oxynặng dẫn đến tích lũy các chất dị hóa thì khả năng vận chuyển oxy của tế bàotăng và chuyển hóa trong điều kiện yếm khí thông qua enzym phân giải đường(phosphofructokinase và glyceraldehydes – 3 – P– dehydrogenase) Sản phẩmcuối của con đường chuyển hóa này là tạo pyruvate và pyruvate sẽ chuyểnthành lacatate Vì vậy, thiếu máu cơ tim gây ra biến đổi quá trình sản xuất vàchiết tách lactate Quá trình tạo lactate dẫn đến thay đổi tính thấm tế bào, giữnước gây phá hủy màng tế bào → tái cấu trúc tế bào, giảm co bóp cơ tim, kíchhoạt hệ renin – angiotensin – aldosterone → xơ tế bào cơ tim ,

- Thể tự tiêu: nằm trong tế bào chất của tế bào chứa các enzyme, nếu ở

dạng hoạt động có thể gây phá hủy tế bào Khi thiếu máu lâu, các thể này bịkích hoạt có thể phá hủy màng tế bào → tăng tính thấm màng tế bào → rốiloạn cơ chế điều hòa ion trong đó có canxi, cùng với sản xuất lactate làm tăngtính thấm tế bào và giữ nước gây phá hủy tế bào

- Canxi trong tế bào: tế bào bị kích thích nhờ màng bán thấm cho phép

điều hòa các dòng ion vào ra bằng chênh lệch nồng độ ion, bằng bơm ion,

bằng các kênh vận chuyển ion Trong đó, dòng canxi bị kiểm soát bằng cả 3

cơ chế Khi thiếu máu, tế bào chuyển hóa yếm khí làm pH tế bào trở nên toan

→ kích hoạt trao đổi Na+/H+ → tăng dòng ion Na+vào tế bào → tăng nồng độ

Na+ trong tế bào → tăng nồng độ Ca++ trong tế bào Ngoài ra, các kênh giảiphóng canxi từ trong tế bào cũng bị ảnh hưởng bởi thiếu máu do tăng tínhthấm của màng tế bào làm duy trì mở kênh ion – khởi đầu cho sự tổn thương

tế bào, kích hoạt enzyme protease phospholypase, giảm quá trình phosphoryloxy hóa → tế bào tổn thương không hồi phục, phá hủy màng tế bào, tổnthương kênh ion, giảm sản xuất ATP, tăng chuyển pyruvate thành lactate

- Hệ thống bổ thể: thiếu máu cơ tim cấp cũng kích hoạt hệ thống bổ

thể, khởi động dòng thác viêm gây giải phóng các chất tiền viêm, thâm nhiễmvùng cơ tim tổn thương và phá hủy tế bào

- Chết tế bào theo chương trình: trong giai đoạn thiếu máu cấp, tế bào

cơ tim có thể giải phóng protein ức chế chết tế bào bcl – 2, trong giai đoạn sauprotein kích họat chương trình chết tế bào Bax bị hoạt hóa → khởi động quátrình chết tế bào theo chương trình

- Vai trò các tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế

bào đơn nhân trong quá trình hoại tử tế bào và tạo sẹo

- Giải phóng các gốc tự do.

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.3.1 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp

- Huyết áp tụt (< 90mmHg): tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp,

đặc biệt ở bệnh nhân NMCT thành trước vì diện nhồi máu thành trước thườngrộng, chức năng thất trái bị suy giảm Một nguyên nhân gây tụt huyết áp hayxảy ra ở nhồi máu thành sau là do tăng trương lực giao cảm hệ thần kinh tựchủ (phản xạ Bezold – Jarisch), tuy nhiên hiện tượng này chỉ thoáng qua và

có thể hồi phục bằng cách dùng atropine hoặc truyền dịch, tiên lượng ở nhữngbệnh nhân này thường tốt hơn.

- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút: tần số tim của bệnh nhân

NMCT cấp thường tăng sớm khi bệnh nhân đến viện nhưng có xu hướngnhanh chóng về dưới ngưỡng bình thường (thường < 90 chu kỳ/phút) Tần sốtim nhanh thường do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm xảy ra ở bệnh nhân cóNMCT thành trước và diện nhồi máu rộng Nhịp tim nhanh cũng là yếu tố tiênlượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp

- Rung nhĩ: là loại rối loạn nhịp tim trên thất hay gặp nhất sau NMCT

và sự xuất hiện của rung nhĩ là yếu tố tiên lượng xấu Theo nghiên cứu củaPizzetti trên số lượng bệnh nhân lớn thì tỉ lệ rung nhĩ mới (không có tiền sửtrước đó) trong 48 giờ NMCT là 6.7 – 7.8% Theo nghiên cứu của Zabre trên

3220 bệnh nhân NMCT trong 24 năm (từ 1983 – 2007) về mối liên quan giữarung nhĩ và tiên lượng tử vong lâu dài cho kết quả: có 729 bệnh nhân xuất hiệnrung nhĩ mới (218 bệnh nhân xuất hiện trong ngày thứ 2; 119 bệnh nhân xuấthiện trong ngày thứ 3 đến 30 và sau 30 ngày là 392 bệnh nhân), tỉ lệ tích lũy là19% trong 5 năm (42/1000/năm) và trong thời gian theo dõi 6.6 năm, rung nhĩ làyếu tố tiên lượng độc lập với tử vong (HR = 3.77; 95%CI = 3.37 – 4.21) Ngoài

ra, tử vong còn liên quan với thời gian xuất hiện rung nhĩ (HR = 1.63 với rungnhĩ xuất hiện sớm trong 2 ngày; 1.81 với rung nhĩ xuất hiện trong 3 – 30 ngày;2.58 với rung nhĩ xuất hiện sau 30 ngày) Tỉ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân ởnhóm bệnh nhân rung nhĩ tăng sau 10 năm

- Rối loạn nhịp thất: bao gồm tim nhanh thất, rung thất là những biến

chứng đe dọa tính mạng ở bệnh nhân NMCT cấp Theo một số nghiên cứu,tuy còn hạn chế về số lượng bệnh nhân thìtỉ lệ loạn nhịp thất còn dao động từkhoảng 2.1 – 10% Mặc dù theo thời gian, tỉ lệ tử vong chung do NMCT có

giảm đi nhưng tỉ lệ tử vong do các rối loạn nhịp thất vẫn còn cao, và làm tăngnguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT.

- Tuổi: bệnh nhân cao tuổi đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh

động mạch vành thường có tỉ lệ biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngàycao hơn

- Giới nữ: phụ nữ bị NMCT cấp có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao

hơn do nữ giới mắc NMCT thường có tuổi cao hơn, và nhiều bệnh phối hợphơn so với nam giới

- Trên điện tâm đồ: bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nếu trên

điện tâm đồ có sự có mặt của sóng Q hay ST chênh lên ở nhiều chuyển đạohoặc NMCT thành trước thì thường có tiên lượng xấu hơn

- Một số dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng bệnh nhân NMCT như

CK – MB, troponin, pro – BNP

+ CK – MB: tương quan trực tiếp với kích thước vùng nhồi máu cũng

như với tiên lượng bệnh

+ Troponin I và T: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với tình trạng hoại

tử cơ tim Giá trị tiên lượng của troponin đã được chứng minh qua nhiềunghiên cứu, thậm chí cả sau khi can thiệp động mạch vành qua da ,

+ Brain natriuretic peptide: gồm BNP và NT pro – BNP có giá trị

trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim Nhiều nghiên cứu cũng đãchứng minh giá trị tiên lượng của pro – BNP ở bệnh nhân NMCT cấp Người

ta gợi ý rằng nồng độ pro – BNP trong 24 giờ khởi phát đau ngực tiên lượngtốt hơn so với thang điểm nguy cơ TIMI

- Nồng độ kali máu: có liên quan đến các loại rối loạn nhịp, đặc

biệt rối loạn nhịp thất và có giá trị tiên lượng tử vong trong 30 ngày Mộtnghiên cứu trên 40000 bệnh nhân trong 8 năm tại Hoa Kỳ cho kết quả: khi

so sánh các nhóm nồng độ kali máu thì nhóm có nồng độ kali nằm trong

khoảng 4.5 – 5mmol/l được xem là giá trị bình thường và nhóm có nồng độkali 3.5 – 4mmol/l có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần nhóm bệnh nhân cónồng độ 4.5 – 5mmol/l

- Số lượng bạch cầu: trong nghiên cứu TIMI 10 A, B các bệnh nhân

có bạch cầu máu > 15G/l có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% sovới 4,9%)

- Rối loạn chức năng thất trái: đánh giá trên siêu âm tim, bệnh nhân

có suy nặng chức năng thất trái (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở thángthứ 6 theo dõi

- Đái tháo đường: bệnh nhân bị đái tháo đường dù là đái tháo đường

mới được chẩn đoán, hoặc có tiền sử mắc đái tháo đường từ trước đều cónguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa khi bị NMCT so với bệnh nhân không cótiền sử đái tháo đường

- Thiếu máu: tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp Theo một thử

nghiệm lâm sàng trên 25000 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên: nhómbệnh nhân có hemoglobin < 14g/dl thì cứ giảm 1g/dl thì tỉ lệ tử vong tăng1.21 lần

- Nồng độ aldosteron huyết tương: dù chưa được đo thường quy ở

bệnh nhân NMCT cấp, nhưng có bằng chứng chứng minh rằng aldosteroncũng là một yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân NMCT cấp Trong một nghiên cứu

356 bệnh nhân NMCT cấp điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da,người ta định lượng nồng độ aldosteron huyết thanh và chia thành 4 nhóm.Kết quả cho thấy: nhóm có nồng độ aldosteron cao thì tỉ lệ tử vong và tổngbiến cố cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng Có 2 cơ chế giải thích ảnhhưởng xấu của nồng độ aldosteron lên kết quả của bệnh nhân NMCT cấp:giảm tưới máu ngoại vi và ngộ độc cơ tim

1.3.2 Các bảng điểm tiên lượng nguy cơ tử vong

Dựa vào các yếu tố tiên lượng như trên, người ta đã cố gắng phân tầng

và tiên lượng cho bệnh nhân NMCT chính xác hơn thông qua một số bảngđiểm Bảng điểm là sự kết hợp của nhiều yếu tố và hiện nay thường sử dụng 3bảng điểm tiên lượng chính là: phân độ Killip trên lâm sàng; bảng điểm tiênlượng nguy cơ tử vong TIMI và bảng điểm GRACE tiên lượng tử vong trongvòng 6 tháng

- Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự

xuất hiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái :

Bảng 1.1: Phân độ Killip

vòng 30 ngày (%)

II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm < 1/2 phổi) 17

Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1 điểm

Thời gian từ khi đau ngực tới khi tái tưới máu > 4 giờ 1 điểm-

Điểm TIMI và nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm càng cao.

- Bảng điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events):

Tiên lượng nguy cơ tử vong cả trong giai đoạn cấp và 6 tháng sau xuất viện

Bảng 1.3: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng theo điểm GRACE

Mức nguy cơ Điểm GRACE Tử vong trong bệnh viện (%)

- Ngoài ra còn một số bảng điểm khác dùng cho bệnh nhân bị hộichứng vành cấp như: HEART score, FRICS score, PURSUIT score

Trong các bảng điểm trên thì hiện nay bảng điểm GRACE được sửdụng để tiên lượng bệnh nhân NMCT là tốt nhất (cả trong giai đoạn cấp vàsau 6 tháng) và phân độ Killip được sử dụng trên lâm sàng là phổ biến vì tínhđơn giản của nó

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vào ViệnTim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai với đầy đủ các tiêuchuẩn sau:

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhồi máu cơ tim cấp, NMCTtiên phát theo tiêu chuẩn của ACC/ECS/WHF 2012 ,

Chẩn đoán NMCT khi bệnh nhân có một trong các yếu tố sau:

Có sự tăng các dấu ấn sinh học cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít nhấtmột giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên, kèm theo bằng chứng thiếumáu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:

a Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

b Biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (STmới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện)

c Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

d Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơtim là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim

– Bệnh nhân phải được phân tích khí máu động mạch đo nồng độlactate máu động mạch lúc nhập viện

– Bệnh nhân nhập viện từ tháng 1/2014 – tháng 8/2015

– Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân vi phạm mộttrong các điều kiện sau:

– Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ngừng tim ngoại viện.

– Bệnh nhân NMCT cấp có điện tâm đồ là blốc nhánh trái mà không rõblốc nhánh trái mới xuất hiện hay đã có từ trước

– Bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp, phẫu thuật bắc cầu chủ – vành:+ Đối với can thiệp động mạch vành qua da, xác định là NMCT liênquan tới can thiệp khi bệnh nhân có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên 5 lầnbách phân vị thứ 99 giới hạn trên ở bệnh nhân có trị số troponin cơ bản bìnhthường hoặc có sự gia tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên 20% ở bệnh nhân cótrị số troponin cơ bản là tăng nhưng đang ở mức ổn định hoặc giảm dần.Ngoài ra có kèm theo triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim hoặc có dấu hiệuthiếu máu cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc chụp động mạch vành tìm thấybiến chứng của can thiệp hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống còn

cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng mới

+ Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị sốtroponin bình thường, sự gia tăng các dấu ấn sinh học cơ tim trên 10 lần báchphân vị thứ 99 giới hạn trên, kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặcblốc nhánh trái mới hoặc chụp mạch vành cho thấy tắc rõ động mạch vànhmới hoặc cầu nối mới, hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống còn

cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng mới thì có thể xác định là NMCT liênquan phẫu thuật bắc cầu nối

– Bệnh nhân đã có tiền sử chẩn đoán suy gan, suy thận nặng hoặc cácbệnh rối loạn chuyển hóa

– Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu

– Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: lựa chọn bệnh nhân đầy đủtiêu chuẩn theo trình tự thời gian

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam –Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2015

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang cótheo dõi dọc

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu là mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm cácthông tin về hành chính, tiền sử, bệnh sử, kết quả khám lâm sàng, cận lâmsàng, kết quả chụp động mạch vành, các biến cố tim mạch trong thời giannằm viện và sau 30 ngày

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng,xét nghiệm cận lâm sàng, các biến cố tim mạch của bệnh nhân theo mẫu bệnh

án nghiên cứu được thiết kế sẵn

- Bệnh nhân vào viện được hỏi kĩ về tiền sử bệnh tật (THA, ĐTĐ, rốiloạn lipid máu, bệnh lý động mạch vành đã biết, tai biến mạch não, bệnh lý hôhấp mạn tính, tiền sử hút thuốc lá) và bệnh sử (thời gian đau ngực, tính chấtcơn đau, các triệu chứng đi kèm, thời gian đến bệnh viện kể từ lúc đau ngực)

- Bệnh nhân được khám lâm sàng khi nhập viện, lấy thông số nhịp tim,huyết áp, đo SpO2, đánh giá mức độ suy tim trên lâm sàng theo phân độ Killip

- Bệnh nhân được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nhập viện

- Bệnh nhân được làm siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tthấttrái bằng phương pháp Simpson và chúng tôi chia nhóm bệnh nhân nghiêncứu thành 4 nhóm theo chức năng tâm thu thất trái (CNTTTr) theo khuyếncáo của hội siêu âm tim Hoa Kỳ

+ Nhóm bệnh nhân có CNTTTTr bình thường: EF ≥ 55%

+ Nhóm bệnh nhân có CNTTTTr giảm nhẹ: 55 > EF ≥ 45%

+ Nhóm bệnh nhân có CNTTTTr giảm nặng: 45 > EF ≥ 30%

+ Nhóm bệnh nhân có CNTTTTr giảm rất nặng: EF < 30%

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa máu cấp chẩn đoán NMCTcấp gồm: troponin, CK, CK – MB, GOT, GPT, pro – BNP, CRP ngoài ra cócác thông số khác như: đường máu mao mạch, creatinin

- Bệnh nhân được phân tích khí máu động mạch ngay lúc nhập viện để

đo nồng độ lactate máu động mạch

- Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ đang được ápdụng tại bệnh viện bao gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (clopidogrel,aspegic), heparin trọng lượng phân tử thấp và một số thuốc khác tùy theo từngbệnh nhân như thuốc nhóm nitrat, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụthể bêta, thuốc nhóm statin

- Bệnh nhân được tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành qua datheo chỉ định (khuyến cáo về chỉ định chụp vào can thiệp ĐMV qua da củahội tim mạch học Việt Nam 2010)

- Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện, ghi nhận các biến

cố tim mạch xảy ra trong thời gian nằm viện: sốc tim, ngừng tuần hoàn, rốiloạn nhịp, biến chứng cơ học, suy tim nặng

- Các thông số khác lấy từ thông tin bệnh án điều trị

- Bệnh nhân ra viện được theo dõi qua điện thoại lấy thông tin về cácbiến cố tim mạch chính sau 30 ngày nhập viện

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành thu thập các thông số về lâmsàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và biến cố của bệnh nhân NMCT theomẫu bệnh án nghiên cứu như sau:

2.2.5.1 Các thông tin hành chính

- Tuổi, giới

- Thời gian vào Viện Tim mạch

- Thời gian khởi phát triệu chứng đau thắt ngực của bệnh nhân và thờigian từ lúc khởi phát cơn đau đến khi vào viện Tim mạch

- Ngày vào viện, ngày ra viện

2.2.5.2 Các thông số về lâm sàng

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân

- Tần số tim tại thời điểm nhập viện (chu kỳ/phút)

- Rối loạn nhịp tim tại thời điểm nhập viện

- Huyết áp tâm thu tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Huyết áp tâm trương tại thời điểm nhập viện (mmHg)

- Phân độ Killip tại thời điểm nhập viện

Tiền sử bệnh lý đi kèm:

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tai biến mạch máu não

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Bệnh lý động mạch vành (nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không

ổn định, đau thắt ngực ổn định), đã được can thiệp động mạch vành hay phẫuthuật mổ bắc cầu nối không

- Bệnh lý hô hấp mạn tính

- Các bệnh lý mạn tính khác

2.2.5.3 Các thông số cận lâm sàng

- Các giá trị cận lâm sàng: CK, CK – MB, troponin T, pro – BNP, creatinin,CRP, điện giải đồ (K+).

- Nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện qua phân tích khí máuđộng mạch

- Chức năng tâm thu thất trái (phân số tống máu thất trái EF) trên siêu âmtheo phương pháp Simpson

- Vị trí vùng NMCT trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- Kết quả chụp ĐMV và can thiệp ĐMV

2.2.5.4 Các biến cố tim mạch chính theo dõi trong thời gian nằm viện và sau 30 ngày bao gồm

– Tử vong do mọi nguyên nhân

– Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, đứt dây chằng cột cơ van hai

lá, vỡ thành tự do tim, phình mỏm tim…

– Rối loạn nhịp tim bao gồm tất cả các loại rối loạn nhịp xuất hiệntrong thời gian nằm viện như blốc nhĩ thất độ cao, nhịp nhanh thất, rungthất, xoắn đỉnh

– Suy tim nặng: phân số tống máu thất trái < 45% và/hoặc phù phổi cấpvà/hoặc sốc tim

– Sốc tim: tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim bao gồm

1 Huyết áp tâm thu < 80mmHg khi không có mặt các thuốc vận mạchhoặc tụt huyết áp trên 30 phút

2 Giảm cung lượng tim (chỉ số tim < 2.0lít/phút/m2) mà không liênquan đến giảm thể tích tuần hoàn (áp lực mao mạch phổi bít > 12mmHg)

3 Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30ml/h), co mạch ngoại

vi, rối loạn tinh thần.

– Biến cố gộp: khi có ít nhất 1 trong 5 biến cố tim mạch trên

2.2.6 Qui trình đo nồng độ lactate máu động mạch qua máy phân tích khí máu GEM 3000

- Nắp đậy đầu kim.

- Lidocain 2% gây tê

- Găng tay vô khuẩn

2.2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân.

– Giải thích bệnh nhân về thủ thuật

– Lắp máy theo dõi liên tục cho bệnh nhân

– Xác định vị trí lấy máu: có 3 vị trí thường dùng lấy máu xét nghiệmkhí máu là động mạch quay, động mạch cánh tay và động mạch đùi Độngmạch quay được ưa thích sử dụng hơn vì động mạch quay ở nông sát bề mặt

da nên dễ tiếp cận trong khi đó động mạch cánh tay và động mạch đùi ở sâuhơn, khả năng chảy máu cao hơn và sau lấy máu khó băng ép hơn

– Khi xác định vị trí lấy máu là động mạch quay nên tiến hành làm testAllen để xác định tuần hoàn bàng hệ của tay để phòng trường hợp bị co thắtmạch hoặc cục máu đông gây thiếu máu chi

– Test Allen: bệnh nhân ngửa bàn tay, xòe và nắm tay nhiều lần sau đónắm chặt để dồn máu ra khỏi tay Bác sĩ tiến hành ép lên cả 2 động mạch quay

và động mạch trụ cho tới khi tay bị biến đổi màu sắc thành trắng hoặc nhợt,sau đó thả tay ở vị trí động mạch trụ nếu tưới máu bàn tay trở lại bình thườngsau 8 – 10 giây thì kết quả test Allen là bình thường, nếu tưới máu bàn tay trởlại lâu hơn 15 giây thì kết luận tuần hoàn bàng hệ của tay đó không đủ tướimáu, nên xem xét vị trí chọc khác

2.2.6.3 Cách tiến hành lấy máu

– Tráng bơm tiêm bằng heparin.

– Đuổi hết khí và heparin ra ngoài

– Mang găng tay vô trùng, sát trùng da vị trí chọc

– Gây tê vị trí chọc bằng Lidocain 2% tạo nốt sẩn nhỏ

– Đâm kim một góc 45 độ (90 độ với động mạch đùi) cho đến khi hút ra máu– Hút ra 1 ml máu

– Ép lên vùng lấy máu khoảng 5 – 10 phút (lâu hơn nếu lấy máu ở độngmạch đùi hoặc bệnh nhân bị rối loạn đông máu)

– Giữ bơm tiêm thẳng đứng, đuổi hết bọt khí, đậy nắp kim, lắc nhẹ bơmtiêm giữa 2 bàn tay để máu được trộn đều

– Mang mẫu máu đến phòng làm xét nghiệm cùng với các thông số nồng

độ oxy và nhiệt độ của bệnh nhân (nếu thời gian làm lâu hơn 10 phút thì phảiđặt ống tiêm vào túi nước đá)

– Phân tích kết quả tự động bằng máy khí máu GEM Primer 3000 chokết quả nồng độ lactate máu sau 3 – 5 phút

2.2.6.4 Các yếu tố gây ảnh hưởng tới kết quả phân tích khí máu động mạch

– Bọt khí trong bơm tiêm

– Nồng độ heparin tráng bơm tiêm

– Thời gian đưa máu tới máy phân tích

2.2.6.5 Theo dõi tai biến có thể gặp

– Tụ máu

– Co thắt mạch

– Tổn thương thần kinh

2.2.7 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng

các phần mềm thống kê SPSS 16 và Stata 12 Giá trị p < 0.05 được coi là có ýnghĩa thống kê.

1 Các biến số định tính được tính tỉ lệ phần trăm

2 Với các biến số định lượng phân bố không chuẩn, chúng tôi dùnggiá trị trung vị và kiểm định Mann – Whitney test, Sign test khi so sánh tìm sựkhác biệt giữa 2 nhóm, dùng Kruskal – Wallis test khi so sánh tìm sự khácbiệt của > 2 nhóm

3 Tìm hiểu mối liên quan giữa các biến định lượng, chúng tôi tính r và

độ tin cậy 95% (95% CI)

4 Chúng tôi dùng mô hình hồi quy logistic để tìm mối liên quan giữanồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện, các yếu tố tiên lượng khác vớicác biến cố tim mạch chính và tử vong

5 Chúng tôi dùng phương pháp Kaplan – Meier biểu diễn sự khác biệt tỉ lệ tửvong và tỉ lệ biến cố Kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng test Log – rank

6 Các sai số trong nghiên cứu và khống chế sai số

- Sai số nhớ lại

- Sai số do thu thập thêm thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y học

Sơ đồ nghiên cứu

Khám Lâm sàng: Nhịp tim, HATT, độ Killip, điểm TIMI

CLS: sinh hóa máu ( CK-MB, pro-BNP, troponin, Glucose máu, creatinin),

Đo lactate máu qua phân tích khí máu động mạch

CLS: ECG,Siêu âm tim,

Can thiệp động mạch vành qua da

Theo dõi biến cố trong viện và sau 30 ngày

BN vào viện

Hỏi bệnh tiền sử, bệnh sử

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 422 bệnh nhân bị nhồi máu cơ timcấp vào Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 1/2014 đến tháng 8/2015

Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Giờ vào viện (giờ) 33.5 ± 37.1 (trung vị: 12.5)

Kết quả bảng 3.1 cho thấy:

+ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67.1 ± 12.3 tuổi, thấp nhất

25 tuổi và cao nhất là 97 tuổi Trong đó giới nữ chỉ chiếm 25.8% Giờ vào viện

từ vài giờ đến vài ngày (sớm nhất là 1 giờ và muộn nhất là 7 ngày) Số ngàynằm viện trung bình là 6 ± 4 ngày (ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 50 ngày)

+ Trong nhóm yếu tố tiền sử bệnh thì tăng huyết áp là hay gặp nhất(chiếm 49.6%), các bệnh như đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,NMCT cũ, tai biến mạch não chiếm tỉ lệ lần lượt là: 15.9%; 3.1%; 5.2%; 6.9%

+ Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tần số timtrung bình lúc nhập viện là 91.9 ± 23.4 (chu kỳ/ phút), có 5% (21 bệnh nhân)vào viện với biểu hiện nhịp chậm (< 60 chu kỳ/phút), tần số tim thấp nhất là

27 chu kỳ/phút và cao nhất là 220 chu kỳ/phút (nhịp nhanh thất) Huyết áptâm thu lúc vào viện trung bình là 122 ± 56mmHg, trong đó 8.3% (35 bệnhnhân) vào viện với biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg),Điểm TIMI trung bình là 5.16 ± 2.25 (thấp nhất là 1điểm, cao nhất là 13điểm), trong đó có 12.1% (51bệnh nhân) có Killip 3 – 4 trên lâm sàng

+ Có 81 bệnh nhân (chiếm 19.2%) có suy thận ở các mức độ khácnhau lúc nhập viện Chức năng tâm thu thất trái trung bình trên siêu âm củacác bệnh nhân nghiên cứu là 44.57 ± 10.46%; 197 bệnh nhân (chiếm 46.7%)

có EF lúc nhập viện < 45%; 122 bệnh nhân (chiếm 29.3%) có kích thước thấttrái giãn trên 55mm

+ Theo dõi các biến cố trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau nhậpviện kết quả như sau: số bệnh nhân bị sốc tim là 30 bệnh nhân (chiếm 7.1%); rốiloạn nhịp tim (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhanh thất, rung thất) gặp ở 107 bệnh nhân(chiếm 29.8%); 14 bệnh nhân (chiếm 3.9%) bị biến chứng cơ học (hay gặp nhất

là thông liên thất); 68 bệnh nhân (chiếm 16.3%) bị suy giảm chức năng tâm thuthất trái nặng (EF < 30%) và 111 bệnh nhân (chiếm 26.3%) xảy ra ít nhất 1 biến

cố Số bệnh nhân phải thông khí nhân tạo chiếm 15.4% (55 bệnh nhân) Tỉ lệ tửvong chung do mọi nguyên nhân là 9.9% (42 bệnh nhân)