Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt thể thanh xuân 1

Đặt vấn đề Tâm thần phân liệt bệnh loạn thần nặng có xu hướng tiến triển mạn tính, làm suy giảm nặng nề chức tâm thần, dẫn đến sa sót trí tuệ, khả lao động làm tan rã nhân cách người bệnh Bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh chưa hiểu biết rõ ràng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2002), tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,48 - 0,69% dân số năm 10 000 người dân từ 12 đến 60 tuổi có người mắc tâm thần phân liệt [12], [32] Tại Việt Nam, theo Trần Viết Nghị CS tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,3 - 1% dân số [8] Những biểu bệnh gồm triệu chứng rối loạn tư duy, hành vi, nhận thức, cảm xúc, tri giác Triệu chứng đặc trưng bệnh tính bị động , bị chi phối biểu loạn thần hoang tưởng, ảo giác số triệu chứng âm tính mà hậu khó khăn việc giao tiếp với người xung quanh, sù tan rã sâu sắc nhân cách sa sót nhận thức người bệnh, làm họ trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Bệnh nhân tâm thần phân liệt có tỉ lệ thất nghiệp cao khả tự lập sống thấp so với người bình thường [5], [7], [23] Bệnh bao gồm nhiều thể thể xuân thể nặng, chiếm mét tỷ lệ đáng kể từ 16% đến 17% tổng số bệnh nhân mắc TTPL [22] Triệu chứng thể xuân đặc trưng tan rã nhân cách nghiêm trọng, triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mịn ý chí Lứa tuổi thường gặp tuổi dậy sau dậy (thường độ tuổi từ 15 đến 25 tuổi) [18], [44] Tỷ lệ nhập viện thể xuân sè thể bệnh tâm thần phân liệt cao [1], [17] Việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt thể xuân nói riêng, tâm thần phần phân liệt chung cịn gặp nhiều khó khăn [6], [12], [47] Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt thể xn Tuy nhiên, nước chưa có cơng trình nghiên cứu có hệ thống vấn đề Để làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh tâm thần phân liệt thể xuân, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể xuân" với mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể xuân bệnh nhân điều trị nội trú Viện Sức khỏe Tâm Thần Quốc gia Bệnh viện Tâm thần Trung ương I từ tháng 4/2010 đến tháng 7/2011 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt thể xuân nói Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Bệnh tâm thần phân liệt, lịch sử nghiên cứu phân loại 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) nhà tâm thần học người Đức Griesinger mô tả lần vào kỷ XVIII với tên gọi "Sa sút tiên phát" (Primary dementia) Nhiều tác giả khác sau mơ tả thể khác bệnh Nhà tâm thần học Pháp Morel lần mô tả loại bệnh tâm thần người trẻ tuổi dẫn đến sa sút gọi “Bệnh sa sút sớm” (Démence précoce) Năm 1871 Hecker mô tả thể bệnh gọi bệnh "Thanh xuân" (Hebephrenia) Năm 1874 Kahlbaum gọi "Căng trương lực" (Catatonia) [35] Năm 1891 Korsakov mô tả bệnh tâm thần phát triển cấp tính bệnh độc lập gọi "Dysnoia" Về mặt lâm sàng, bệnh “Dysnoia” có nhiều nét phù hợp với bệnh TTPL phát triển cấp tính [17] Năm 1893 Magnan (Pháp) gọi bệnh "Hoang tưởng mạn tính" (Délire chronique) [11] Năm 1898 Kraepelin thống thể bệnh độc lập tác giả thành bệnh sa sút sớm (Dementia precox) Năm 1911 Bleuler, nhà tâm thần học Thuỵ Sỹ đưa chất chủ yếu bệnh chia cắt mặt hoạt động tâm thần gọi bệnh “Bệnh TTPL” Tên gọi nhanh chóng chấp nhận rõ chất rối loạn mà tác giả trước chưa nhận thấy [35] Tại hội nghị Quốc tế bệnh TTPL năm 1932, vấn đề TTPL "lành tính" nhà tâm thần ý đến, việc phân định ranh giới bệnh TTPL thật với hội chứng bệnh có tính chất giống phân liệt đề cập [11] Việc nghiên cứu TTPL có bước tiến dài Schneider (1939) nêu loạt triệu chứng hàng đầu đặc trưng cho bệnh TTPL Các triệu chứng có giá trị chẩn đốn bệnh hoang tưởng bị chi phối, ảo bình phẩm, tư bị phát [18] Trong tâm thần học giới tồn nhiều quan điểm bệnh TTPL Có quan điểm không coi bệnh TTPL bệnh lý độc lập mà phản ứng TTPL phát sinh tác động khác [5] Nhìn chung xu hướng coi TTPL bệnh độc lập ngày thừa nhận giới [4] Chính thức từ năm 1968 Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, bệnh TTPL xếp vào mục 29 mang mã số 295 Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL nhà tâm thần học giới thống dựa chủ yếu vào triệu chứng hàng đầu Schneider bệnh TTPL xếp vào chương F2 mục F20 Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10/1992) 1.1.2 Lịch sử phân loại Có khác nhiều trường phái việc phân loại bệnh TTPL: Snejnhepxki (1980) chia TTPL thể tiến triển: thể tiến triển liên tục, thể tiến triển chu kỳ thể tiến triển liên tục Tác giả cho rằng, kết cục cuối bệnh tâm thần phân liệt giống chưa công nhận TTPL thể di chứng [5] Cho đến năm 1968 Bảng Phân loại bệnh Quốc tế (ICD - 8) lần TTPL nhà tâm thần học xếp mã số 295 gồm mục từ 295.0 - 295.9 Tại Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ (1972) TTPL xếp vào mục 295 với mã số thể bệnh từ đến Song song với Bảng Phân loại bệnh Quốc tế, Hội Tâm thần học Hoa Kỳ cịn có Bảng Thống kê Chẩn đốn rối loạn tâm thần (DSM) chi tiết có nhiều điểm khác so với Bảng Phân loại bệnh Quốc tế Tại Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (1992) TTPL xếp vào mục F 20 từ mã đến (ICD - 10) DSM - IV (1994) TTPL xếp vào mục 295 Ở hai hệ thống phân loại số tiêu chuẩn chẩn đoán thời gian tồn triệu chứng để chẩn đoán, tiêu chuẩn loại trừ Giá trị triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác tác giả trọng đề cao chẩn đoán bệnh, thể bệnh [5], [27] 1.2 Các giả thuyết bệnh nguyên, bệnh sinh Bệnh tâm thần phân liệt biết đến từ lâu bệnh nguyên, bệnh sinh chưa sáng tỏ Năm 1911, kể từ Bleuler đưa thuật ngữ “Tâm thần phân liệt” (schizophrenia), tác giả quan niệm có nhóm bệnh tâm thần phân liệt, vấn đề bệnh sinh TTPL quan tâm Tuy vậy, chưa có nhóm giả thuyết giải thích cách khởi phát đa dạng dao động lớn triệu chứng lâm sàng Có số giả thuyết yếu tố di truyền, thay đổi cấu trúc chức não, sinh hóa não, yếu tố tâm lý xã hội, [1], [5] 1.2.1 Giả thuyết di truyền học Những quan niệm di truyền TTPL Morel nêu từ năm 1857 Tác giả cho bệnh "Mất trí sớm" phát sinh sở rối loạn di truyền Kamann (1938) cho thấy 16,4% sè mắc bệnh TTPL bố mẹ bị bệnh 61,8% sè bị TTPL hai bố mẹ bị bệnh [5] Kết số nghiên cứu thấy người sinh đôi trứng, tỷ lệ mắc bệnh TTPL 86,2%, người sinh đôi khác trứng 16,4% Tuy nhiên, nhiều người bị bệnh TTPL gia đình khơng có thành viên bị bệnh Vấn đề di truyền bệnh TTPL rõ ràng, song bệnh mét gen đơn độc gây không hợp lý, mà tổ hợp nhiều gen gây bệnh [3] 1.2.2 Các giả thuyết sinh hoá Các kết nghiên cứu nhiều tác giả cho thấy sù rối loạn chuyển hóa dopamine não chế gây nên triệu chứng bệnh TTPL Theo tác giả rối loạn hoạt động hệ thống bao gồm: - Sự giải phóng nhiều dopamin màng trước synapse - Ức chế tái hấp thu dopamin màng trước synapse - Tăng tính nhạy cảm thụ cảm thể tiếp nhận dopamin màng sau synapse Điều chứng minh thuốc chống loạn thần có hiệu nhờ phong tỏa receptor dopamine đăc biệt receptor D2 [6], [9], [61] Song song với hệ DA, Hệ tiết serotonin (5HT) trung ương có liên quan đến triệu chứng bệnh Hệ serotonin có chức kiểm sốt tổng hợp DA thân tế bào giải phóng DA trước sinap neuron hệ DA Nhìn chung, seretonin ức chế giải phóng DA Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy cân hệ tiết dopamin seretonin trung ương có vai trị định đến triệu chứng bệnh TTPL [9], [61] 1.2.3 Về miễn dịch tâm thần phân liệt Còng nh ngành khoa học khác, Miễn dịch học lâm sàng có nhiều cơng trình nghiên cứu tìm hiểu chế sinh bệnh TTPL Semnov (1981) thấy có số chế miễn dịch phản ứng miễn dịch liên quan đến phát sinh bệnh TTPL Tác giả cho có hình thành kháng thể tổ chức não, vân mạch máu, song bệnh TTPL khó phân biệt rối loạn hoá sinh rối loạn miễn dịch Các kháng thể não xuất mức độ cao vỏ não, nhân đuôi, đồi thị, thị bệnh nhân TTPL cấp tính (N.V.Govorin, N.N.Tsubikov năm 1989) Các nghiên cứu điện di miễn dịch máu DNT bệnh nhân TTPL có ý nghĩa định việc xác định bệnh sinh bệnh TTPL (K.Milanov, 1986), song nay, chưa có nghiên cứu khẳng định vai trò yếu tố miễn dịch chế sinh bệnh TTPL [12] 1.2.4 Giả thuyết rối loạn cấu trúc chức não Nhiều công trình nghiên cứu cấu trúc não bệnh nhân bị bệnh TTPL, nhận thấy có rối loạn cấu trúc vùng trán, chẩm, đỉnh giảm kích thước trước sau não Các thay đổi bao gồm giãn rộng não thất bên não thất ba, giảm thể tích vỏ não dấu hiệu đặc trưng, giảm thể tích thùy thái dương đồi thị, bất thường cấu trúc hồi hải mã, cấu trúc tế bào vùng trước trán thường gặp [23] Vấn đề điện não đồ (EEG) TTPL: Devis (1942) thấy EEG bệnh nhân TTPL có 61% giảm biên độ nhịp alpha.R.Ganguli cs (1986), thấy nhịp delta giảm Những bệnh nhân có triệu chứng âm tính nặng nhịp delta giảm nhiều S.X Scarone (1987), rối loạn nhịp alpha TTPL chủ yếu bán cầu trái Ở bệnh nhân TTPL thể xuân thể paranoid nhịp beta tăng bán cầu ưu (với bệnh nhân mạn tính) cịn bệnh nhân cấp tính nhịp beta tăng bán cầu ngược lại [49] Một số nghiên cứu khác huyết động học não bệnh nhân TTPL cho thấy giảm lưu lượng máu vào vỏ não thùy trán [1], [48] 1.2.5 Một số giả thuyết khác Một số giả thuyết yếu tố tâm lý, xã hội, yếu tố nhiễm khuẩn sau đẻ, mùa sinh đề cập đến nhìn chung chưa đủ sở để giải thích chế gây bệnh TTPL [12], [29] Như giả thuyết giải thích khía cạnh bệnh TTPL Bệnh sinh TTPL Èn sè chưa có nguyên coi nguồn gốc bệnh nguyên bệnh Cùng với nhà khoa học khác nghiên cứu bệnh TTPL, năm (1987) Reynolds đưa nhận xét: hồn tồn khơng thể xây dựng giả thuyết bệnh TTPL không đồng [46] 1.3 Đặc điểm lâm sàng chung TTPL Các triệu chứng lâm sàng bệnh TTPL vô phong phú, phức tạp biến đổi mặt hoạt động tâm thần Nhưng đa số tác giả thống chia làm nhóm triệu chứng là: triệu chứng âm tính triệu chứng dương tính Ngồi nhóm triệu chứng: suy giảm nhận thức, triệu chứng trầm cảm ngày có vai trị quan trọng lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt tác giả quan tâm nghiên cứu [1], [12], [49] 1.3.1 Triệu chứng âm tính: Là triệu chứng thể tiêu hao, mát hoạt động tâm thần sẵn có, tính tồn vẹn, tính thống hoạt động tâm thần Theo nhiều kết nghiên cứu, triệu chứng âm tính đóng vai trị quan trọng cấu triệu chứng lâm sàng bệnh TTPL Năm 1911 Bleuler P.E (1911) cho triệu chứng âm tính nỊn tảng q trình phân liệt Triệu chứng âm tính thể tính tự kỷ giảm sút tâm thần [1], [5], [12] 1.3.1.1 Tính tự kỷ Là hậu phát triển đến mức độ cao tính thiếu hồ hợp, bật tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập Người bệnh xa rời thực tại, cắt đứt với giới bên ngoài, quay vào giới nội tâm quy luật tự nhiên xã hội bị đảo lộn Người bệnh nghĩ làm điều dị kỳ không hiểu [12], [17] 1.3.1.2 Giảm sút tâm thần: Đó giảm động, nhiệt tình hoạt động tâm thần, cảm xúc ngày cùn mịn, khơ lạnh, tư ngày nghèo nàn, ý chí suy đồi, hoạt động giảm dần khơng thiết làm Các triệu chứng âm tính thường tiến triển dần dần, âm ỉ làm tan rã nhân cách người bệnh cách sâu sắc [12], [17] 1.3.1.3 Các triệu chứng âm tính thường gặp Các triệu chứng âm tính phong phó song theo tác giả: Andreasen N C (1987), Kaplan H.I Sadock B.J (1994 [8], [17], [20], [35], triệu chứng âm tính thường gặp bệnh TTPL là: - Các rối loạn tư + Tư chậm chạp: khả suy nghĩ khó khăn, dịng ý tưởng chậm sau câu hỏi BN phải suy nghĩ lâu trả lời + Tư ngắt quãng: nói chuyện, dòng ý tưởng BN nh bị cắt đứt làm cho BN khơng nói Mãi sau lại tiếp tục nói chủ đề khác + Tư nghèo nàn: ngôn ngữ nghèo nàn lượng từ nội dung, giảm vốn từ, lượng từ nói Giảm sút ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu - Các rối loạn cảm xúc + Cảm xúc cùn mòn: biểu đặc trưng nét mặt khô khan, vô cảm Nghèo nàn cử biểu lộ cảm xúc, giao tiếp không dùng lời nh biểu nét mặt, tiếp xúc mắt, âm điệu lời nói linh hoạt + Cảm xúc khơng thích hợp: trạng thái phù hợp nội dung tư biểu lộ cảm xúc nh tin vui khóc, chuyện buồn lại cười + Các biểu khác cảm xúc: lãnh đạm, thờ ơ, giảm ham muốn hứng thú, thu rút xã hội Người bệnh hồn tồn khơng muốn tiếp xúc, xa lánh tất người Họ tách rời khỏi giới thực xung quanh, thu rút vào giới tự kỷ bên riêng mà có bệnh nhân hiểu - Các rối loạn hoạt động có ý chí: + Thiếu ý chí, bị động thiếu sáng kiến Chậm chạp tâm lý vận động, hoạt động Giảm khả tự chăm sóc thân hoạt động xã hội Đó tình trạng người bệnh khơng thể kiểm sốt trì hoạt động có mục đích Dẫn đến xu hướng thụ động thiếu sáng kiến, hiệu hoạt động Từ việc tự chăm sóc thân, đến hoạt động xã 10