TỔNG QUAN
ĐA THAI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm ( TTTON) là chọc hút một hay nhiều noón đó trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [2][10].
H ình 1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm [17]
1 1.1.2 Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm
Theo James và cộng sự (1997) [47] các chỉ định TTTON gồm:
Vô sinh do vòi tử cung Đây là chỉ định phổ biến nhất Theo Seard và Jones (1992) tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [61] Tại BVPSTƯ theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 81,9% [12].
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định của TTTON. Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung [12].
Tuy kỹ thuật HTSS không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa.
Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [30] Kỹ thuật này đã tạo điều kiện cho những nam giới có rất ít tinh trùng có cơ may được làm cha.
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung, ở đó nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [7] Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến nay vẫn chưa được xác định rõ [17] Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%- 50% bị LNMTC [7].
Lạc nội mạc tử cung chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tạiBVPSTƯ năm 2003 [12].
Rối loạn chức năng buồng trứng
Buồng trứng không đáp ứng với điều trị clomiphen citrate hoặc gonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn chức năng này là do buồng trứng đa nang [17].
Trong các nguyên nhân VS chỉ định TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [12], [30].
Vô sinh không rõ nguyên nhân
Thụ tinh trong ống nghiệm có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định vô sinh không rõ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 là 5,8% đứng thứ ba trong các chỉ định TTTON [12].
Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung (IUI: intrauterine insemination) hoặc TTTON [41].
Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot và Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [41], [62].
Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ. Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền qua người mẹ
- Chất lượng noón kộm, TTTON thất bại lien tiếp.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá trị liệu
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính phủ chưa cho phép mang thai hộ [19].Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- KTBT bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền qua người mẹ
- Chất lượng noãn kém, TTTON thất bại lien tiếp.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia X hay hoá tr
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng TTTON được thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ [17].
- Vợ hoặc chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+)
- Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
1.2.4 Tóm tắt các bước tiến hành TTTON [ 9, [28]
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước các nang noãn khoảng 18mm, Emm, E 2 250pg/ml mỗi nang trưởng thành thì tiêm hCG 5000-10000 đơn vị
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32-36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
- Sau 3-4 giờ, mỗi noãn sẽ chuyển vào 1 giọt chứa khoảng 100.000 tinh trùng/ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng TC sau khi thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôi 1 lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa là 4 phôi ở bệnh nhân cao tuổi hơn Số phôi còn lại được trữ lạnh.
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuầ 1.1.1.3 Đánh giá chất lượng phôi [6]
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
trung Trung tâm HTSS Hỗ trợ sinh sản - BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01/01/2004 đến ngày 31/12/2008
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả phụ nữ cú cỏc tiêu chuẩn sau:
- Chửa đa thai sau TTTON
- Được tiến hành kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc tại trung tâm HTSS-BVPSTƯ từ 01/01/2004 đến 31/12/2008
- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ bệnh án
Những bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 01/01/2004 đến 31/12/2008.
2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu dựa trên hỏi bệnh, thăm khỏm trờn lâm sàng, ghi chép bệnh án.
2.3.4 Các tham số nghiên cứu:
2.3.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
* Một số đặc điểm của bệnh nhân:
- Tuổi người vợ: tớnh theo năm dương lịch
- Loại vô sinh: nguyên phát- thứ phát
- Nguyên nhân vô sinh: nguyờn nhân chính gây nên tình trạng vô sinh dựa trên các xét nghiệm cơ bản tìm nguyên nhân vô sinh
- Số năm vô sinh: số năm cặp vợ chồng chung sống thường xuyên, không dung biện pháp tránh thai mà không có thai
* Đặc điểm của chu kỳ đa thai có giảm thiểu phôi:
- Tổng liều FSH: tổng số đơn vị FSH được dung trong chu ky KTBT
- Nồng độ E2 ngày tiêm hCG
- Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG
- Phương pháp thụ tinh: IVF thông thường, IVF – ICSI, IVF xin noãn
- Số phôi chuyển vào buồng tử cung: 1,2,3,4,5…
- Điểm chuyển phôi: Theo qui ước của Trung tâm HTSS- BVPSTƯ: Điểm Đặc điểm
Chất lượng phôi Có ≥ 2 phôi độ 3 Có 1 phôi độ 3 Không có phôi độ 3 Độ dày niêm mạc tử cung Độ dày NMTC từ 8- 13mm
7mm ≤ độ dày NMTC ≤ 8mm hoặc = 14mm Độ dày NMTC 14mm
Stylet (Pháp) dưới siêu âm đường bụng)
Cathéter sạch, không nhầy máu, không sót phôi, không kẹp cổ tử cung, không nong cổ tử cung
Cathéter có nhầy hoặc/ và kẹp cổ tử cung, không sót phôi, không nong cổ tử cung.
Cathéter có máu hoặc sót phôi hoặc phải nong cổ tử cung
2.3.4.2 Kết quả của giảm thiểu phôi chọn lọc được đánh giá:
- Số phôi trong tử cung trước giảm thiểu
- Số phôi trong tử cung để lại sau giảm thiểu
- Thời điểm giảm thiểu phôi: tuổi phôi tính đến ngày giảm thiểu
- Tỷ lệ sảy thai < 22 tuần, đẻ non, đẻ đủ tháng
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với thời điểm giảm thiểu phôi
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với sử dụng KCl trong giảm thiểu
- Liên quan giữa kết quả thai nghén với số phôi để lại sau giảm thiểu
SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ
- Sai số chọn được khống chế bằng tiêu chuẩn lựa chọn như đã trình bày ở đối tượng nghiên cứu.
- Các chỉ số, biến số cần cho nghiên cứu đều được định nghĩa phân loại rõ ràng, người nghiên cứu trực tiếp thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu nghiên cứu đã soạn sẵn thống nhất cho tất cả các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu để tranh sai số quan sát, sai số phỏng vấn và sai số thu thập thông tin.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý trên máy tính theo chương trìnhEpi –- INFO Info 6.0 va và SPSS forwin 11.5 Sử dụng các thuật toán sau:Test thống kê y học được dùng: so sánh giữa các biến định lượng bằng test Tt So sánh giữa các biểu định tính bằng test X 2
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢM THIỂU PHÔI CHỌN LỌC
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHểM ĐA THAI SAU ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
Bảng 3.1 Tuổi của người vợ
Biểu đồ 3.1 Tuổi của người vợ Nhận xét:
- Nhóm tuổi từ 30- 34 chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 42,8%.
- Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là 40 tuổi, chiếm 8,2%.
Bảng 3.2 Số năm vô sinh
Số năm vô sinh ( năm) nN Tỷ lệ %