Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi chọn lọc tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01 01 2004 đến 31 12 2008 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản xem lĩnh vực phát triển nhanh mạnh y học vào cuối kỷ 20 Việc áp dụng kích thích buồng trứng kết hợp với phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ có thai lên đáng kể chu kỳ điều trị vơ sinh, có đa thai [11] Đa thai kết không mong muốn người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nhiều biện pháp thực để làm giảm tỷ lệ đa thai giảm liều thuốc kích thích buồng trứng, thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng, giảm số phôi chuyển vào buồng tử cung… Tuy nhiên, đa thai khó tránh khỏi chu kỳ có hỗ trợ sinh sản [11] Mà đa thai tình trạng thai nghén có nguy cao, có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong trẻ sơ sinh, biến chứng thai kỳ mẹ, thay đổi tâm lý vấn đề kinh tế xã hội khác [19], [22], [24], [26], [61] Hạn chế đa thai mối quan tâm hàng đầu người làm kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, điều kiện phương tiện chăm sóc bà mẹ trẻ sơ sinh Việt Nam Giảm thiểu phôi xem phương pháp hiệu để giảm nguy cho mẹ thai kỳ đa thai Kỹ thuật giảm thai báo cáo vào năm 1986 Dumuz Dury tiến hành 15 phụ nữ mang từ ba thai trở lên Ở Việt Nam, Nguyễn Viết Tiến [26] lần thực thành công kỹ thuật giảm thiểu phôi chọn lọc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2000 Từ đến nay, kỹ thuật ngày hồn thiện, chun mơn hoá cao để hạn chế tối đa biến chứng đa thai cho mẹ con, đem lại hạnh phúc trọn vẹn cho cặp vợ chồng vô sinh Tuy nhiên, chi phí cho ca thụ tinh ống nghiệm cao so với thu nhập đại đa số người dân nên người bệnh lo lắng phải đứng trước định giảm thiểu phơi Việc trì nâng cao tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống thách thức người làm hỗ trợ sinh sản Trên giới Việt Nam cú báo cáo kết giảm thiểu phơi chưa có nghiên cứu đầy đủ đánh giá hiệu độ an toàn kỹ thuật này, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản gặp phải đa thai điều trị kích thích buồng trứng - bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) hay thụ tinh ống nghiệm cịn lúng túng, thân cặp vợ chồng vơ sinh cảm thấy chưa yên tâm áp dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản Chính vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết giảm thiểu phôi chọn lọc Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2004 đến 31/12/2008” nhằm mục tiêu: Mơ tảTìm hiểu đặc điểm nhóm đa thai sau thụ tinh ống nghiệm Đánh giá kết giảm thiểu phôi Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2004 đến 31/12/2008 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐA THAI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1.1.1 Thụ tinh ống nghiệm 1.1.1.1 Định nghĩa 1.2.1 Định nghĩa Thụ tinh ống nghiệm ( TTTON) chọc hút hay nhiều noón trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa) ống nghiệm Sau nỗn thụ tinh phát triển thành phơi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ phát triển thành thai nhi [2][10] H ình 1.2 Thụ tinh ống nghiệm [17] 1.1.1.2 Chỉ định thụ tinh ống nghiệm Theo James cộng (1997) [47] định TTTON gồm:  Vô sinh vòi tử cung Đây định phổ biến Theo Seard Jones (1992) Viện sức khoẻ sinh sản Jones, định TTTON tắc vòi tử cung chiếm 57% [61] Tại BVPSTƯ theo nghiên cứu Nguyễn Xuân Huy (2004), định TTTON tắc vịi tử cung chiếm 81,9% [12] Vơ sinh chồng Vô sinh nam nguyên nhân hay gặp định TTTON Tại BVPSTƯ năm 2003 có 8,5% định TTTON tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ hai sau định tắc vòi tử cung [12] Tuy kỹ thuật HTSS khơng địi hỏi lượng tinh trùng nhiều thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo thường cần 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Năm 1992, Parlemon thực thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Kỹ thuật ICSI tiến hành trường hợp TTTON thông thường giai đoạn thụ tinh tinh trùng tiêm trực tiếp vào bào tương noãn hỗ trợ hệ thống vi thao tác [30] Kỹ thuật tạo điều kiện cho nam giới có tinh trùng có may làm cha  Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung di chuyển nội mạc tử cung đến nơi khác buồng tử cung, nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt [7] Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung đến chưa xác định rõ [17] Trong số phụ nữ bị vơ sinh có tới 30%50% bị LNMTC [7] Lạc nội mạc tử cung chiếm khoảng 2,6% định TTTON BVPSTƯ năm 2003 [12]  Rối loạn chức buồng trứng Buồng trứng không đáp ứng với điều trị clomiphen citrate gonadotropin TTTON có kết Lý phổ biến rối loạn chức buồng trứng đa nang [17] Trong nguyên nhân VS định TTTON BVPSTƯ năm 2003 có 4,6% buồng trứng đa nang [12], [30]  Vô sinh không rõ nguyên nhân Thụ tinh ống nghiệm cân nhắc định trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định vô sinh không rõ nguyên nhân TTTON BVPSTƯ năm 2003 5,8% đứng thứ ba định TTTON [12]  Vô sinh miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần ảnh hưởng đến bước trình sinh sản trình phá huỷ giao tử kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản phân chia phát triển sớm phơi Có thể định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung (IUI: intrauterine insemination) TTTON [41]  Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau thăm khám lại cách đầy đủ để loại trừ nguyên nhân khác, tiến hành TTTON Thường định TTTON sau chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot Lawrence tỷ lệ thành cơng kỹ thuật TTTON cao gấp lần kết thụ tinh nhân tạo [41], [62]  Hiến noãn hiến phôi (Donation of eggs and embryo) Trong hiến noãn, đứa kết tinh trùng chồng, nỗn người hiến mơi trường tử cung người vợ có thai đẻ Chỉ định nhận nỗn: - Khơng buồng trứng, buồng trứng hình dải - Kích thích buồng trứng hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền qua người mẹ - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noón kộm, TTTON thất bại lien tiếp - Bệnh nhân cắt buồng trứng sau điều trị tia X hay hoá trị liệu  Mang thai hộ Mang thai hộ định cho trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà buồng trứng Thụ tinh ống nghiệm thực từ noãn người vợ tinh trùng người chồng Người mang thai hộ chuyển phôi, mang thai đẻ Mang thai hộ áp dụng số nước giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 Chính phủ chưa cho phép mang thai hộ [19].Trong hiến noãn, đứa kết tinh trùng chồng, nỗn người hiến mơi trường tử cung người vợ có thai đẻ Chỉ định nhận nỗn: - Khơng buồng trứng, buồng trứng hình dải - KTBT hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền qua người mẹ - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noãn kém, TTTON thất bại lien tiếp - Bệnh nhân cắt buồng trứng sau điều trị tia X hay hoá tr Mang thai hộ định cho trường hợp bị cắt TC hay TC bị dị dạng nặng mà buồng trứng TTTON thực từ noãn người vợ tinh trùng người chồng Người mang thai hộ chuyển phôi, mang thai đẻ Mang thai hộ áp dụng số nước giới Ở Việt Nam, Nghị định 12 Chính Phủ chưa cho phép mang thai hộ [17] 1.2.3 Chống định TTTON [2] - Vợ chồng (người cho trứng, mang thai hộ) HIV (+) - Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có bệnh lý nội khoa nguy hiểm đến tính mạng kích thích buồng trứng hay có thai - Vợ chồng bị bệnh lý di truyền truyền cho 1.2.4 Tóm tắt bước tiến hành TTTON [ 9, [28] - Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang nỗn phát triển trưởng thành - Theo dõi phát triển trưởng thành nang noãn siêu âm kết hợp với định lượng estradiol huyết Điều chỉnh liều thuốc tránh tác dụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước nang nỗn khoảng  18mm, Emm, E2 250pg/ml nang trưởng thành tiêm hCG 5000-10000 đơn vị - Chọc hút nang noãn đường âm đạo sau tiêm hCG 32-36h - Thu lượm noãn đánh giá chất lượng noãn - Lọc rửa tinh trùng ngày với chọc hút noãn - Sau 3-4 giờ, noãn chuyển vào giọt chứa khoảng 100.000 tinh trùng/ml mơi trường Nếu có định thực ICSI vào thời điểm - Theo dõi thụ tinh phát triển phôi ngày sau - Đánh giá chất lượng phôi - Chuyển phôi tốt vào buồng TC sau thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển phôi lần bệnh nhân 35 tuổi chuyển tối đa phôi bệnh nhân cao tuổi Số phơi cịn lại trữ lạnh - Theo dõi xét nghiệm chẩn đốn thai nghén sau chuyển phơi tuầ1.1.1.3 Đánh giá chất lượng phôi [6] Việc đánh giá chất lượng phơi dựa vào đánh giá hình thái cỏc nguyờn bào ni Đó phương pháp bán định tính có thang điểm từ tới phụ thuộc vào hình dạng ngun bào ni số lượng mảnh khụng nhõn tách  Phôi loại 1: Cỏc nguyờn bào ni có hình dạng giống khơng có mảnh nhỏ ngun bào nuôi Nếu số lượng nguyên bào nuôi thất thường không số nguyên bào nuụi cũn phân chia nờn cú kớch to gấp đôi cỏc nguyờn bào nuụi khỏc đạt loại  Phôi loại 2: Ngun bào ni có hình dạng số lượng khơng cố định, đồng thời có mảnh vỡ chiếm < 10% thể tích phơi  Phơi loại 3: Số lượng mảnh vỡ tăng từ 10% đến 50%  Phơi loại 4: Có > 50% mảnh vỡ a Hình 1.3a b c d Phôi độ 1, điểm số tương ứng với hình thành ngun bào khơng có mảnh phân chia Hình 1.3b Phơi độ 2, điểm số 3, số lượng nguyên bào thay đổi ngun bào phân chia tạo thành mảnh có kích thước nhỏ (mảnh phân chia) Số phân chia 10% số ngun bào Hình 1.3c Phơi độ 3, điểm số Ngun bào có kích thước khác nhau, số lượng thay đổi, nguyên bào phân chia thành mảnh nhỏ từ 10 - 15% Hình 1.3d Phơi độ 4, điểm số 1.1.2 Sinh lý thụ thai 1.1.2.1 Đại cương [1] Hình 1.1 Thụ tinh tr- Sự thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn để thành tế bào trứng - Sự thụ thai thụ tinh kèm theo sau làm tổ trứng - Sau làm tổ, trứng phát triển thành thai phần phụ thai - Phần phụ thai gọi phần phụ trứng gồm bánh rau, màng rau, dây rau nước ối 1.1.2.2 Quá trình thụ tinh [2][10] 10  Tinh trùng vượt qua lớp tế bào hạt: Trước người ta cho nhiều tinh trùng đến bám quanh lớp tế bào hạt tiết men hyaluronidase phá huỷ lớp tế bào hạt tinh trùng xâm nhập vào màng suốt Theo quan điểm nay, xâm nhập tinh trùng qua lớp tế bào hạt kết phối hợp tác dụng enzym tinh trùng niờm mạc vòi tử cung tiết  Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng suốt noãn bào gây phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải phóng emzym từ túi cực đầu  Với trợ giúp enzym túi cực đầu, tinh trùng lọt qua màng suốt, nỗn bào tạo phản ứng vỏ khơng cho tinh trùng khác lọt vào: * Phản ứng cực đầu diễn từ 10-15 phút với điều kiện sau: + Tinh trựng lực hoá + Túi cực đầu có kích thước bình thường cân đối + Khi đầu tinh trùng bắt đầu gắn vào màng suốt nỗn theo kiểu ổ khố chỡa khoỏ * Diễn biến phản ứng: + Màng bào tương đầu tinh trùng nhiều nơi hoà với màng túi cực đầu hình thành cấu trúc dạng nhỏ dẹt + Các túi nhỏ tách khỏi đầu tinh trùng Acrosin túi cực đầu giải phóng, thuỷ phân protein màng suốt, tinh trùng tiếp cận màng bào tương noãn + Sau phản ứng cực đầu, túi cực đầu khơng cịn Màng bào tương đầu tinh trùng cịn lại đoạn xích đạo * Các bước hồ màng tinh trùng màng nỗn: Sự hồ màng lan rộng