Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện tai mũi họng trung ương 3

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú quản (UNTQ) hay Papilloma quản (TQ) loại u lành tính, sản tế bào vảy, hình thành nhú nhô lên bề mặt biểu mô [6],[10] Đặc điểm lâm sàng loại u có xu hướng lan rộng dễ tái phát sau phẫu thuật Bệnh gặp người lớn trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ trẻ em Mỹ 4.3/ 100.000 dân, người lớn 1.8/ 100.000 dân [6],[18] biểu bệnh hai thể hoàn toàn khác Ở trẻ em u nhú có xu hướng lan rộng gây khó thở tái phát sau phẫu thuật đến tuổi dậy u thối triển, có khả trở thành ác tính Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú khơng có xu hướng thối triển ngược lại bị ung thư hóa [6],[9],[20] Được mơ tả lần đầu vào kỷ XVII Marcellus Donalus, UNTQ thu hút quan tâm nghiên cứu nhà lâm sàng giải phẫu bệnh khắp giới [22],[53] Cùng với phát triển ngành sinh học phân tử húa mụ miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh UNTQ HPV (Human Papilloma Virus) xác định, typ typ 11 coi typ phổ biến [7],[15],[25] U nhú quản bệnh khụng khó chẩn đoán đặc biệt với phát triển nội soi; cịn nhiều khó khăn điều trị với diễn biến dai dẳng dễ tái phát Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu HPV u nhú quản bước đầu giúp cho việc tìm phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để Tại Việt Nam, UNTQ nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm nghiên cứu nhiều Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu tập trung vào UNTQ trẻ em, trường hợp UNTQ người lớn cũn ớt đề cập [5],[9] Về đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị UNTQ nghiên cứu kỹ, công bố nhiều báo cáo khoa học, luận văn, luận án [5] [8] [12] Những nguyên nhân gây UNTQ nhắc đến số cơng trình nghiên cứu song có lẽ chưa có đủ trang thiết bị cần thiết phục vụ cho việc khẳng định diện HPV tổn thương nên chưa có câu trả lời thỏa đáng tỷ lệ UNTQ người lớn có nguyên nhân HPV? Do vậy, người ta chưa hoàn toàn biết rõ mối liên quan nhiễm HPV với lâm sàng mô bệnh học UNTQ người lớn Chớnh vỡ lớ nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi u nhú quản người lớn Xác định tỷ lệ nhiễm HPV cỏc mụ sinh thiết Đối chiếu kết nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học u nhú quản người lớn Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào kỷ XVII triệu chứng bệnh UNTQ Marcellus Donalus mô tả lần với triệu chứng lâm sàng khàn tiếng khó thở Năm 1863, Wirchow tiến thêm bước ông mô tả tổn thương mô bệnh học u nhú TQ: “Tổn thương u nhú tổn thương mụ liờn kết” Sau kính hiển vi quang học đời người ta biết xác tổn thương mơ bệnh học u nhú TQ: sản lành tính tế bào biểu mơ vảy [33] Đến năm 1923, Uhlman người nghĩ tới nguyên nhân bệnh virus Ông làm thử nghiệm cấy ghép thành công cấy mảnh u nhú TQ bé gái tuổi lên cánh tay em bé đó, lấy mảnh ghộp đú cấy vào âm đạo chó [53] Năm 1957, Stewart Eddy gây 23 loại u khác chuột, thỏ sử dụng virus papiloma lấy tuyến mang tai chuột nhắt Những phát virus sinh u nhỳ xột trờn góc độ lịch sử coi phát sớm song việc gần dừng lại thời gian dài khơng tạo chép (replicates) HPV ống nghiệm Cho tới tận năm 70 kỷ 20, kiện phát clon virus học phân tử làm sáng tỏ dần HPV có hình thái, chức từ hiểu biết virus sinh u nhú bò, triển khai sang người Từ quan sỏt cỏc tổn thương lâm sàng, người ta lý giải tổn thương qua sở khoa học y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử xác định Human Papilloma Virus (HPV) [19] Năm 1982, Mounts Shah KV phân biệt DNA HPV quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, kỹ thuật bị hạn chế nên làm nhận týp HPV Từ đến có nhiều nghiên cứu nói lên có mặt loại virus tổn thương UNTQ [22], [35] Hiện nay, tìm thấy khoảng 150 typ HPV, có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh da >40 typ gây bệnh niêm mạc) Các typ gây bệnh xác nhận có nguy thấp (thường sinh u lành), nguy trung bình (có thể sinh u lành u ỏc tớnh) nguy cao (thường sinh ung thư) Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, typ 6, 11 quan tâm thường gõy cỏc u sùi vùng hậu môn, dương vật âm hộ, quản, hạ họng, thực quản HPV – 11, nhóm, hai loại virut chủ yếu gây u nhú đường hô hấp HPV – diện trẻ em người lớn, HPV – 11 gặp nhiều trẻ em thể nặng [22] - Nhóm nguy thấp, bao gồm cỏc tớp 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19 - Nhóm nguy trung gian bao gồm cỏc tớp : 31, 33, 35, 51, 52 - Nhóm nguy cao gồm cỏc tớp : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58 1.1.2 Việt Nam Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Từ năm 1989-1994, Lờ Xuõn Cành áp dụng phương pháp bấm UNTQ thông qua soi quản trực tiếp để điều trị u nhú quản trẻ em [5] Năm 1994 Nhan Trừng Sơn cú tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh Năm 2000 Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung Nguyễn Văn Đức cú nhõn xột ban đầu bệnh u nhú TQ người lớn Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [8] Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị u nhú TQ khảo sát liên quan mẹ nhiễm HPV mắc bệnh UNTQ [7] Năm 2007, Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu ảnh hưởng mở khí quản quy trình điều trị u nhú trẻ em viện TMHTW [1] 1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu [3], [10] Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Phía thơng với họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn bờ đốt sống cổ Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp 1.2.1.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản, sụn liên phễu) sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc) 1.2.1.2 Các dây chằng khớp * Các màng dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp - Màng nhẫn – khí quản - Dây chằng nhẫn – phễu * Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu 1.2.1.3 Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trõm múng, xuống móng Vận động TQ có loại cơ: - Cơ căng dây hay nhẫn giáp - Cơ mở môn (cơ nhẫn phễu sau) - Các khép môn (cơ nhẫn phễu bên, liên phễu) 1.2.1.4 Cấu trúc quản * Niêm mạc quản: Khung sụn TQ, dây chằng bên TQ phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng TQ sau: - Biểu mụ lỏt tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình TQ - Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần lại TQ, tức vùng thất Morgani vùng môn - Biểu mô rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ sụn phễu khoang liên phễu Ở cỏc vùng có biểu mơ phẳng nhiều lớp - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thất + Mặt sau nắp TQ + Bờ nếp phễu – nắp TQ + Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em * Thanh quản chia làm tầng: - Thượng môn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thơng với hầu + Phía tiền đình băng thất: hai nẹp nhỏ dây thanh, nằm song song với dây + Buồng Morgagni: khoảng rỗng dây băng thất - Tầng môn: gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn + Dây thanh: nẹp từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm lớp: lớp niêm mạc lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát dây chằng, khơng có mạch máu; lớp cân lớp + Thanh môn: khoảng cách hình tam giác hai dây Đầu trước môn gọi mép trước, đầu sau gọi mép sau Thanh môn nơi hẹp TQ - Tầng hạ mơn: từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn Kích thước môn: Sơ sinh tuổi 10 tuổi Người lớn 4,5 – 5,6 mm mm -10 mm 12 – 15 mm Kích thước hạ mơn: Sơ sinh tuổi 10 tuổi Người lớn -6 mm 10 mm 12 mm 13 – 18 mm Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng dọc đứng ngang qua quản [11] 1: Tiền đình 4: Sụn nhẫn 10: Băng thất 24: Thanh thất 27: Sõng sụn giáp 30: Dây 2: Sụn nắp 5: Dây chằng âm 20: Hạ môn 25: Dây 28: Hạnh nhân lưỡi 31: Cơ nhẫn phễu bên 3: Sụn giáp 9: Nếp âm 22: Cơ giáp phễu 26: Khí quản 29: Xoang lê 32: Tuyến giáp 1.2.1.5 Mạch thần kinh * Động mạch: có ĐM cho nửa TQ - ĐM quản - ĐM quản - ĐM quản * Tĩnh mạch: theo đường ĐM, quy TM giáp trạng * Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảnh ngang tầm thõn giỏp lưỡi mặt hạch trước TQ * Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm - Dây X: tách dây TQ (phần lớn để cảm giác) dây TQ (vận động) + Dây TQ trờn: tỏch cực hạch gối, tới ngang mức xương móng chia làm hai nhỏnh: nhỏnh ĐM quản xuyên qua màng giỏp múng vào TQ; nhánh vận động cho nhẫn giáp cảm giác tầng TQ + Dây TK quặt ngược: vận động tất TQ trừ nhẫn giáp - TK giao cảm: tách hạch giao cảm cổ giữa, hạch trung tâm vận mạch TQ Hình 1.2: Mạch thần kinh quản [11] 1.2.2 Sinh lý quản[10], [13] Thanh quản có chức năng: thở, bảo vệ đường dưới, phát âm nuốt 1.2.2.1 Thở - Khi thở hai dây kéo xa khỏi đường làm môn mở rộng để không khí qua, động tác thực mở (cơ nhẫn phễu sau) Do đó, liệt mở co thắt khép, phù nề TQ, u nhú TQ thỡ lũng TQ hẹp lại bệnh nhân khó thở 10 - Hai dây mở khép lại theo nhịp thở điều chỉnh hành tủy 1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: thực nhờ hai phản xạ: - Phản xạ đóng mơn - Phản xạ ho 1.2.2.3 Phát âm Thanh quản quan giữ phần chức nói hay phát âm, gồm phần: - Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên luồng khơng khí từ phổi, khí, phế quản lên, tạo luồng khớ cú áp lực thời gian định - Rung (khép rung động dây thanh): + Hai dây khép lại + Niêm mạc dây rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực mụn gây nên độ căng dây + Độ căng dây căng dây thanh, chủ yếu nhẫn giáp + Âm trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay dây Vì vậy, có ngun nhân (phù nề niêm mạc, u ) làm cho dây khộp khụng kớn gây nên khàn tiếng - Cộng hưởng: nhờ hốc môn (TQ, họng, miệng, mũi) 1.2.2.4 Nuốt Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp ăn uống Sự bảo vệ thực nhờ siết họng kéo sụn nhẫn phía sau làm quản nhơ lên nghiêng phía trước, húc vào thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại bẻ gập đoạn cúi xuống che đậy lỗ quản Phản xạ phản xạ nuốt