Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện tai mũi họng trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú quản (UNTQ) hay Papilloma quản (TQ) loại u lành tính, sản tế bào vảy, hình thành nhú nhô lên bề mặt biểu mô [6.],[10.] Đặc điểm lâm sàng loại u có xu hướng lan rộng dễ tái phát sau phẫu thuật Bệnh gặp người lớn trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ trẻ em Mỹ 4.3/ 100.000 dân, người lớn 1.8/ 100.000 dân [6.],[18.] biểu bệnh hai thể hoàn toàn khác Ở trẻ em u nhú có xu hướng lan rộng gây khó thở tái phát sau phẫu thuật đến tuổi dậy u thối triển, có khả trở thành ác tính Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú khơng có xu hướng thối triển ngược lại bị ung thư hóa [6.],[9.],[20.] Được mơ tả lần đầu vào kỷ XVII Marcellus Donalus, UNTQ thu hút quan tâm nghiên cứu nhà lâm sàng giải phẫu bệnh khắp giới [22.],[53.] Cùng với phát triển ngành sinh học phân tử hóa mơ miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh UNTQ HPV (Human Papilloma Virus) xác định, typ typ 11 coi typ phổ biến [7.],[15.],[25.] U nhú quản bệnh khơng khó chẩn đoán đặc biệt với phát triển nội soi; cịn nhiều khó khăn điều trị với diễn biến dai dẳng dễ tái phát Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu HPV u nhú quản bước đầu giúp cho việc tìm phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để Tại Việt Nam, UNTQ nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm nghiên cứu nhiều Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu tập trung vào UNTQ trẻ em, trường hợp UNTQ người lớn đề cập [5.],[9.] Về đặc điểm lâm sàng, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị UNTQ nghiên cứu kỹ, công bố nhiều báo cáo khoa học, luận văn, luận án [5.] [8.] [12.] Những nguyên nhân gây UNTQ nhắc đến số cơng trình nghiên cứu song có lẽ chưa có đủ trang thiết bị cần thiết phục vụ cho việc khẳng định diện HPV tổn thương nên khơng có câu trả lời thỏa đáng tỷ lệ UNTQ người lớn có nguyên nhân HPV? Do vậy, người ta chưa hoàn toàn biết rõ mối liên quan nhiễm HPV với lâm sàng mô bệnh học UNTQ người lớn Chính lí chúng tơi nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi u nhú quản người lớn Xác định tỷ lệ nhiễm HPV mô sinh thiết Đối chiếu kết nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học u nhú quản người lớn Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Vào kỷ XVII triệu chứng bệnh UNTQ Marcellus Donalus mô tả lần với triệu chứng lâm sàng khàn tiếng khó thở Năm 1863, Wirchow tiến thêm bước ông mô tả tổn thương mô bệnh học u nhú TQ: “Tổn thương u nhú tổn thương mô liên kết” Sau kính hiển vi quang học đời người ta biết xác tổn thương mơ bệnh học u nhú TQ: sản lành tính tế bào biểu mơ vảy [33.] Đến năm 1923, Uhlman người nghĩ tới nguyên nhân bệnh virus Ông làm thử nghiệm cấy ghép thành công cấy mảnh u nhú TQ bé gái tuổi lên cánh tay em bé đó, lấy mảnh ghép cấy vào âm đạo chó [53.] Năm 1957, Stewart Eddy gây 23 loại u khác chuột, thỏ sử dụng virus papiloma lấy tuyến mang tai chuột nhắt Những phát virus sinh u nhú xét góc độ lịch sử coi phát sớm song việc gần dừng lại thời gian dài khơng tạo chép (replicates) HPV ống nghiệm Cho tới tận năm 70 kỷ 20, kiện phát clon virus học phân tử làm sáng tỏ dần HPV có hình thái, chức từ hiểu biết virus sinh u nhú bò, triển khai sang người Từ quan sát tổn thương lâm sàng, người ta lý giải tổn thương qua sở khoa học y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử xác định Human Papilloma Virus (HPV) [19.] Năm 1982, Mounts Shah KV phân biệt DNA HPV quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, kỹ thuật bị hạn chế nên làm nhận týp HPV Từ đến có nhiều nghiên cứu nói lên có mặt loại virus tổn thương UNTQ [22.], [35] Hiện nay, tìm thấy khoảng 150 typ HPV, có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh da >40 typ gây bệnh niêm mạc) Các typ gây bệnh xác nhận có nguy thấp (thường sinh u lành), nguy trung bình (có thể sinh u lành u ác tính) nguy cao (thường sinh ung thư) Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, typ 6, 11 quan tâm thường gây u sùi vùng hậu môn, dương vật âm hộ, quản, hạ họng, thực quản HPV – 11, nhóm, hai loại virut chủ yếu gây u nhú đường hô hấp HPV – diện trẻ em người lớn, HPV – 11 gặp nhiều trẻ em thể nặng [22.] - Nhóm nguy thấp, bao gồm típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19 - Nhóm nguy trung gian bao gồm típ : 31, 33, 35, 51, 52 - Nhóm nguy cao gồm típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam có số cơng trình nghiên cứu u nhú TQ trẻ em Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Từ năm 1989-1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm UNTQ thông qua soi quản trực tiếp để điều trị u nhú quản trẻ em [5.] Năm 1994 Nhan Trừng Sơn có tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh Năm 2000 Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung Nguyễn Văn Đức có nhân xét ban đầu bệnh u nhú TQ người lớn Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [8.] Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II Năm 2005: Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút điều trị u nhú TQ khảo sát liên quan mẹ nhiễm HPV mắc bệnh UNTQ [7.] 1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu [3.], [10.] Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở Thanh quản vùng cổ giữa, xương móng đáy lưỡi, trước họng Nó mở thơng phía họng miệng phía với khí quản Giới hạn tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn bờ đốt sống cổ Khoảng cách hình góc nhị diện hạ họng hai bên TQ gọi xoang lê Thanh quản cấu tạo khung gồm loại sụn khác nhau, liên kết với dây chằng, khớp 1.2.1.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp quản, sụn liên phễu) sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc) 1.2.1.2 Các dây chằng khớp * Các màng dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp: dày chắc, nối sụn giáp sụn nhẫn, nơi rạch mở khí quản trường hợp tối cấp - Màng nhẫn – khí quản: nối sụn nhẫn khí quản, nơi rạch mở khí quản trường hợp mở khí quản cao - Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu * Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp dây chằng nối sụn phễu vào sụn vừng 1.2.1.3 Các Thanh quản di chuyển cơ: lên trâm móng, xuống móng Riêng vận động TQ có loại cơ: - Cơ căng dây hay nhẫn giáp: từ vòng nhẫn tới bờ sụn giáp tới sừng giáp - Cơ mở môn: nhẫn phễu sau từ mặt sau nhẫn tới mấu sụn phễu Cơ mở mơn có tác dụng đến tiếng nói, bị liệt gây khó thở tử vong - Các khép môn: Cơ nhẫn phễu bên từ vòng nhẫn tới mấu sụn phễu Cơ liên phễu nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái 1.2.1.4 Cấu trúc quản * Niêm mạc quản: Khung sụn TQ, dây chằng bên TQ phủ lớp niêm mạc, phủ kín khắp lịng TQ sau: - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây phần tiền đình TQ - Biểu mơ trụ có lơng chuyển bao phủ phần cịn lại TQ, tức vùng thất Morgani vùng mơn - Biểu mơ rung động hình trụ khơng có vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ sụn phễu khoang liên phễu Ở vùng có biểu mơ phẳng nhiều lớp - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thất + Mặt sau nắp TQ + Bờ nếp phễu – nắp TQ + Mặt dây Như vậy, niêm mạc TQ có tuyến nhầy nang lympho Lớp niêm mạc lỏng lẻo, trừ dây thanh, TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt trẻ em Hình 1.1: Cấu trúc vi thể dây [11.] * Thanh quản chia làm tầng: - Tầng mơn: tiền đình TQ, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng phễu thơng với hầu + Phía tiền đình băng thất: hai nẹp nhỏ dây thanh, nằm song song với dây + Buồng Morgagni: khoảng rỗng dây băng thất - Tầng môn: gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn + Dây thanh: nẹp từ cực trước (góc sụn giáp) cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm lớp: lớp niêm mạc lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát dây chằng, khơng có mạch máu; lớp cân lớp Hình 1.2: Thiết đồ cắt đứng dọc v ng ngang qua qun [11.] 1: Tiền đình 2: Sụn nắp 3: Sụn giáp 4: Sụn nhẫn 5: Dây chằng âm 9: Nếp âm 10: Băng thất 20: Hạ môn 22: Cơ giáp phễu 24: Thanh thất 25: Dây 26: Khí quản 27: Sừng sụn giáp 28: Hạnh nhân lỡi 29: Xoang lê 30: Dây 31: Cơ nhẫn phễu bên 32: Tun gi¸p + Thanh mơn: khoảng cách hình tam giác hai dây Đầu trước môn gọi mép trước, đầu sau gọi mép sau Thanh môn nơi hẹp TQ - Tầng hạ mơn: từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn 1.2.1.5 Mạch thần kinh * Động mạch: có ĐM cho nửa TQ - ĐM quản - ĐM quản - ĐM quản * Tĩnh mạch: theo đường ĐM, quy TM giáp trạng * Bạch mạch: ống bạch huyết TQ đổ dãy hạch cảch ngang tầm thân giáp lưỡi mặt hạch trước TQ * Thần kinh: TQ chi phối dây TK X dây giao cảm - Dây X: tách dây TQ (phần lớn để cảm giác) dây TQ (vận động) + Dây TQ trên: tách cực hạch gối, tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh ĐM quản xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh vận động cho nhẫn giáp cảm giác tầng TQ + Dây TK quặt ngược: vận động tất TQ trừ nhẫn giáp - TK giao cảm: tách hạch giao cảm cổ giữa, hạch trung tâm vận mạch TQ Hình 1.3: Mạch thần kinh quản [11.] 1.2.2 Sinh lý quản[10.], [13.] Thanh quản có chức năng: thở, bảo vệ đường dưới, nói nuốt 1.2.2.1 Thở - Khi thở hai dây kéo xa khỏi đường làm môn mở rộng để khơng khí qua, động tác thực mở (cơ nhẫn phễu) Do đó, liệt mở co thắt khép, phù nề TQ, u nhú TQ lịng TQ hẹp lại bệnh nhân khó thở - Hai dây mở khép lại theo nhịp thở điều chỉnh hành tủy 1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: thực nhờ hai phản xạ: - Phản xạ đóng mơn - Phản xạ ho 1.2.2.3 Nói Thanh quản quan giữ phần chức nói hay phát âm, gồm phần: - Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên luồng khơng khí từ phổi, khí, phế quản lên, tạo luồng khí có áp lực thời gian định - Rung (khép rung động dây thanh): + Hai dây khép lại + Niêm mạc dây rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực mơn gây nên độ căng dây + Độ căng dây căng dây thanh, chủ yếu nhẫn giáp + Âm trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay dây 18.Brian J, W Holand et al (2003), “Overview of Recurrent Respiratory Papillomatosis” Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, (11) pp 433-441 19.Boyle WF, Riggs JL Oshiro LS (1973) “Electron croscopic identification of papova virus in Laryngeal Papilloma” Laryngoscope 83, pp: 1102-1108 20 Byron J Bailey (1998) “Laryngeal Papillomatosis” Otolaryngology Head and Neck surgery, LippincottRaven publisher, Vol 1, pp 158-160 21.Bitar Mohamed A (2002) “Powered Instrucmention in the treatment of Recurrent Respiratory Papilomatosis” Arch Otolaryngol Head Neck Surery, 128; pp: 425 – 428 22.Corbitt G, Zarod AP, Arrand JR, Longson M, Farrington WT (1988) “ Human Papillomavirus genotypes associated with laryngeal papilloma” J Clin Pathol 1988; 41: 284 – 288 23.Cook TA, Cohn AM (1973); Laryngeal papilloma: “Etiologic and therapeutic consideration” Ann Oto Rhinol Laryngol 8,pp: 649 – 655 24.Derkay Craig-S, Darrow D.H (2000) “Recurrent respiratory papillomatosis of larynx: Current diagnosis and treatment, surgery”, Otolaryngologic clinics of North America, USA,33 (5), pp 1127-1142 25.Derkay Craig-S (2001) “Recurrent respiratory papillomatosis: a clinical review” Laryngoscope, 111(1), pp.52-68 26.Dickens P, Srivastava G, Loke SL, Larkin S (1991) “Human papillomavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas” J Pathol 165:243-246 27.Fazekas KI, Brewer NT, Smith JS (2008) “ HPV vaccine acceptability in a rural Southern area” J Womens Health (Larchmt) 2008, 17(4):539-48 28.Förster G, Boltze C, Seidel J, Pawlita M, Müller A(2008) “ Juvenile laryngeal papillomatosis – immunisation with the polyvalent vaccine gardasil” Laryngorhinootologie 2008, 87(11):796-9 29.Frank L.Rimell (1998) “ what’s new in the management of respiratory papillomatosis” Advances in Otolaryngology – Head and Neck surgery, Mosby Inc, Vol 12, pp: 101-117 30.Gabbott M, Cossart Y.E (1997) “Human Papillomavirus and Host variables as Predictors of Clinical course in patients with Juvenile onset recurrent respiratory papillomas” Journal of clinical microbiology, pp 3098 -3103 31.Holland BW, Koufman JA, Postma GN, Mc Guirt WF Jr (2002) “ Laryngopharyngeal reflux and laryngeal wed formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope 2002 Nov; 112 (11): 1926 - 32.Hoshikawa T, Nokajima T, Uhara H, et al (1990).” Detection of “ Human Papillomavirus DNA in laryngeal squamous cell carcinomas by polymerase chain reaction”, Laryngoscope 1990; 100: 647-50 33 Peter Goon, Chris Sonner, Piyush Jani, Margaret Stanley, Holger Sudhoff (2008) “ Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment” Eur Arch otorhinolaryngol 2008 265: 147 – 151 34 Kashima Haskins K (1989) “ Polymerase Chain Reaction indentification of Human Papillomavirus DNA in CO2 laser plume from recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope, Lippincott Wiliam & Wilkins, 102 (9-13), pp: 11- 17 35 Keerti V.Shah and William H.Westra (2007) “ Genital HPVs in the aerodigestive tract: oropharyngeal/tonsillar Etiologic cancers association and with with a recurrent papillomatosis”.Discase Markers 23(2007), 235-245 subset of respiratory 36 Kjer J.J K Eldon, Anne Dreisler (1998) “Maternal condylomata and juvenile laryngeal papillomas in their children” Zentralblastt fur gynakologie, Band 110 Helf S, pp 107-110 37.Lindeberg H, Johansen L (1990) “The presence of human papillomavirus (HPV) in solitary adult laryngeal papillomas demonstrated by in-situ DNA hybridization with sulphonated probes” Clin Otolaryngol Allied Sci 15:367-371 38.Major T, Szarka K, Sziklai I, Gergely L, Czegledy J (2005) “ The characteristics of human papillomavirus DNA in head and neck cancers and papillomas” J Clin Pathol 2005; 58: 51- 55 39 McKenna M, Brodsky L (1998) “ Extraesophageal acid reflax and recurrent respiratory papillomas” Laryngoscope, Lippincott Wiliam & Wilkins, 104, pp: 12- 16 40 Moya L Andrews (1997) “ Papillomas” Manual of voice treatment, Singular publisshing group, Inc, pp 103 – 105 41 Moore CE, Wiatrak BJ, Mc Clatchey KD, Koopmann CF, Thomas GR, Bradford CR, Carey TE (2000) “High – risk papillomavirus types and squamous cell carcinoma in patients with respiratory papillomas” Otolaryngol Head Neck Surg 11, pp: 134 – 40 42.Nalin Patel (2003) “Treatment of Recurrent Respiratory Papillomatosis” Ann Otol Rhinol Laryngol 103, pp521-526 43.Papillomaviruses (2000), Red Book, pp: 413-417 44.Pignatari S, Smith E (1992) “Detection of human papilloma virus infection in disease and nondisease sites of the respiratory papillomatosis patients by DNA hybridization” Ann Otol Rhinol Laryngol 101, pp.408-412 45 Reidy PM, Dedo HH, Rabah R, et al(2004) “Intergration of human papillomavirus type 11 in recurrent respiratory papilloma – associated cancer” Laryngoscope 2004: 114: 1906-9 46 Shapiro AM, Rimell FL, Shoemaker D,Pou A, Stool SE (1996) “ Tracheotomy in children with juvenile- onset recurrent respiratory papillomatosis”: the Children’ Hospital of Pittsurgh experinence, Ann Otol Rhinol Larynfol, pp: 1-5 47.Snijders PJ, Meijer CJ, Walboomers JM(1991) “Degenerate primers based on highly conserved regions of amino acid sequence in papillomaviruses can be used in a generalized polymerase chain reaction to detect productive human papillomavirus infection” J Gen Virol 1991, 72(Pt 11):2781-2786 48.Strong MS, J ko GJ (1972) “ Laser surgery in the larynx” Ann Oto 91, pp:791 – 798 49.Syrjanen S(2005).” Human papillomavirus (HPV) in head and neck cancer” J Clin Virol 2005, 32(1):59-66 50.Tasca RA, Clarke RW (2006) “Recurrent respiratory papillomatosis” Arch Dis Child 2006; 91: 689 – 691 51.Rabah R, Lancaster WD, Thomas R, et al (2001) “Human Papillomavirus 11 associated recurrent respiratory papillomatosis is more aggressive than“Human Papillomavirus associated diseases” Pediatr Dev Pathol 2001; 4; 68-72 52 Valckengorg, Isabelle Van (2001) “ Papillomavirus diseases treatment, drugs, effectiveness” Clinical Infectius Diseases, Vol 32 Issue 53.Ulhman EV (1923) “On the epiology of the laryngeal papilloma” Ann otolaryngol 5, pp.317-25 54.Yantsos Soto, Odalys Valdes, Mayra Mune (1998) “ Detection Type 16 Human Papillomavirus DNA in Formalin – Fixed Invasive Squamous Cells from Laryngeal Cancers by Polymerase Chain Reaction”.Inst Oswaldo Cruz, Rio de Raneiro, Vol 93(4), pp: 439- 440 55.Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L (2004) “Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal stydy comparing severity associated with human papilloma viral types and 11 and other risk factors in a large pediatric population” Laryngoscope 114:1-23 56.World health organization classifucation of tumors (2005), Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours International Agency for Research on Cancer MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ch¬ng TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Sinh lý quản 10 1.3 MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN .11 1.3.1 Đại thể 11 1.3.2 Vi thể u nhú 12 1.4 HUMAN PAPILLOMA VIRUT VÀ U NHÚ THANH QUẢN 14 1.4.1 Cơ chế hoạt động virut 14 1.4.2 Cơ chế sinh bệnh 16 1.4.3 Đường lây truyền 17 1.4.4.Cơ chế chuyển hóa ác tính .18 1.4.5 Xác định HPV phương pháp PCR 19 1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN Ở NGƯỜI LỚN 23 1.5.1 Bệnh sinh .23 1.5.2 Đặc điểm lâm sàng vai trò nội soi u nhú quản người lớn .24 1.5.4 ĐIỀU TRỊ 30 Ch¬ng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .33 2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 33 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 34 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .36 2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 38 2.4.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 2.5 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 38 2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 38 Ch¬ng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN .39 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 39 3.1.2 Thời gian diễn biến bệnh .40 3.1.3.Triệu chứng .41 3.1.4 Hình ảnh nội soi UNTQ người lớn 43 3.1.5 Đánh giá di động dây UNTQ 48 3.1.6 Số lần phẫu thuật UNTQ .49 3.1.7 Thời gian tái phát UNTQ 49 3.1.8 Thể lâm sàng UNTQ .50 3.1.9 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 51 3.1.10 Tỷ lệ mở khí quản trongUNTQ người lớn 53 3.1.11 Yếu tố nguy 53 3.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM HPV ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN .54 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HPV 54 3.2.2.Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học UNTQ 55 Ch¬ng BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN 58 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 58 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh UNTQ người lớn 60 4.2 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM HPV ĐỐI CHIẾU TỶ LỆ NHIỄM HPV VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC TRONG U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN .69 4.2.1 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV UNTQ người lớn phương pháp PCR .69 4.2.2 Đối chiếu tỷ lệ nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng kết mô bệnh học UNTQ người lớn 71 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phơ lơc danh mơc b¶ng Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi giới 39 Bảng 3.2.Phân bố bệnh theo địa dư .40 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh .40 Bảng 3.4 Lý vào viện .41 Bảng 3.5 Liên quan khàn tiếng khó thở 42 Bảng 3.6 Các vị trí thường gặp UNTQ người lớn 43 Bảng 3.7 Vị trí UNTQ liên quan với khàn tiếng 45 Bảng 3.8 Vị trí UNTQ liên quan với khó thở .46 Bảng 3.9 Hình thái số lượng UNTQ 47 Bảng 3.10 Đánh giá di động dây .48 Bảng 3.11 Số lần phẫu thuật UNTQ 49 Bảng 3.12 Thời gian tái phát UNTQ 49 Bảng 3.13 Thể lâm sàng UNTQ 50 Bảng 3.14 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 51 Bảng 3.15 Tỷ lệ mở khí quản trongUNTQ người lớn 53 Bảng 3.16 Mối liên quan thể lâm sàng UNTQ hút thuốc 53 Bảng 3.17 Kết xác định HPV PCR .54 Bảng 3.18 Liên quan nhiễm HPV với thời gian diễn biến bệnh 55 Bảng 3.19 Liên quan nhiễm HPV với số lượng UNTQ .56 Bảng 3.20 Liên quan nhiễm HPV với thể lâm sàng UNTQ 56 Bảng 3.21 Liên quan nhiễm HPV kết mô bệnh học 57 Danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å 3.1 Lý vào viện .41 BiĨu ®å 3.2 Hình thái số lượng UNTQ 47 BiĨu ®å 3.3 Mối liên quan thời gian tái phát thể lâm sàng UNTQ 52 BiĨu ®å 3.4 Mối liên quan thể lâm sàng UNTQ hút thuốc 54 Biểu đồ : Tỷ lệ HPV quản phát phương pháp PCR .70 Danh mục hình ảnh Hỡnh 1.1: Cu trỳc vi thể dây .7 Hình 1.2: Thiết đồ cắt đứng dọc đứng ngang qua quản .8 Hình 1.3: Mạch thần kinh quản Hình1.4 Đại thể u nhú 12 Hình 1.5 Đại thể u nhú đảo ngược .12 Hình 1.6 Condyloma phẳng Lớp tế bào vảy sản không tạo nhú, lớp biểu mơ vảy có nhiều tế bào bóng .14 Hình 1.7 Condyloma đảo ngược Lớp tế bào vảy sản tạo nhú chui sâu xuống mô đệm (mũi tên) với tế bào vảy sản 14 Hình 1.8 U nhú tế bào vảy Các tế bào vảy sản thành nhú nhô lên bề mặt biểu mô 14 Hình 1.9 Cấu trúc Human Papilloma Virus .15 Hình 1.10: Các đường lây truyền HPV 18 Hình 1.11: Ảnh nội soi u nhú quản 28 Hình 1.12: Một số ảnh chẩn đoán phân biệt qua nội soi 29 Ảnh 3.1 Một số hình ảnh UNTQ qua nội soi 44 Ảnh 3.1 Hình thái số lượng UNTQ qua nội soi 48 Ảnh 3.3 Hình ảnh thể lâm sàng UNTQ người lớn 51 Phụ lục 1: QUY TRÌNH THỰC HIỆN PHƯƠNG PHÁP PCR XÁC ĐỊNH NHIỄM HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN I.Xử lý mẫu: Mẫu sinh thiết bảo quản tủ - 70 0C, lấy để tách ADN theo quy trình sau: Quy trình tách AND từ mơ Bộ sinh phẩm Promega (USA) Cho 10 – 20 mg tổ chức nghiền 600 µl dung dịch phá vỡ màng tế bào (Cell Lysis Solution) → nghiền tới đồng Ủ nhiệt độ phòng 10 phút (đảo ngược 2-3 lần) để đảm bảo màng tế bào phá vỡ hồn tồn Ly tâm lạnh 10.000 vịng/phút/30 giây Loại bỏ dục thu tủa mầu trắng 20-30 µl Lắc mạnh Vortex Thêm 300 µl dung dịch phá vỡ nhân (Nuclei Lyzis Solution) trộn 5-6 lần pipet, ủ nhiệt độ 370/20 phút (cho nhân phá vỡ hoàn toàn) Cho 1-2 µl dung dịch phá RNA (RNAse Solution) đảo ngược nhẹ nhàng 2-5 lần, ủ nhiệt độ 370c/15 phút Cho dung dịch tủa protein (Protein Precipitation Solution) 70-100 µl lắc mạnh máy lắc 10-20 giây thấy xuất tủa trắng ống → ly tâm 10.000 v/ph x phút thu dịch Tủa ADN: chuyển dịch sang ống có sẵn 200 µl Isopropanol để tủa ADN → đảo nhẹ → thấy tủa dung dịch để 10 phút 10 Ly tâm 10.000 v/phút x phút tủa ADN lắng đáy ống loại dịch thu ADN 11 200 µl Elthanol 700c → lắc cho tủa tan, ly tâm 10.000 vòng phút → bỏ cặn → để khô 10-15 phút 12 Cho dung dịch hòa tan ADN (Relydration Solution) 30 µl Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN U NHÚ THANH QUẢN TẠI VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG (từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2010) Stt Họ tên Giới Tuổi Địa Ngày vào viện Đào Thị Bé Nữ 78 Thủy Nguyên – Hải Phịng 2/11/2009 Lê Xn Bình Nam 46 Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc 28/04/2010 Võ Thị Bình Nữ 38 TP Vinh – Nghệ An 12/05/2010 Trần Quốc Chiển Nam 75 Gia Bình – Bắc Ninh 18/05/2010 Lê Thị Dung Nữ 53 Ba Đình – Hà Nội 2/12/2009 Nguyễn Chí Dũng Nam 31 Đống Đa – Hà Nội 26/05/2010 Nguyễn Khắc Dũng Nam 47 ng Bí – Quảng Ninh 9/04/2010 Nghiêm Bá Giới Nam 56 Ân Thi – Hưng Yên 28/04/2010 Trần Thị Hoa Nữ 48 Thành phố Nam Định 12/05/2010 10 Nguyễn Thị Hậu Nữ 70 Nơng Cống – Thanh Hóa 11/06/2010 11 Trần Mạnh Hưng Nam 42 Thanh Xuân – Hà Nội 4/06/2010 12 Bùi Văn Húy Nam 44 Hưng Hà – Thái Bình 12/03/2010 13 Nguyễn Duy Lâm Nam 57 Thành phố Bắc Ninh 10/05/2010 14 Bùi Đức Long Nam 58 Diễn Châu – Nghệ An 14/04/2010 15 Nguyễn Thị Nam Nữ 29 Thành phố Thái Bình 16 Nguyễn Thành Nam Nam 32 Đông Triều – Quảng Ninh 2/07/2010 17 Phan Thị Phương Nữ 19 Chí Linh – Hải Dương 10/03/2010 18 Nguyễn Thế Quân Nam 52 Tp Vinh – Nghệ An 12/03/2010 19 Ngô Văn Quân Nam 56 Cẩm Giàng – Hải Dương 25/06/2010 20 Nguyễn Thị Quý Nữ 70 Quỳnh Phụ - Thái Bình 04/03/2010 21 Lê Văn Suốt Nam 56 Mê Linh – Hà Nội 12/04/2010 22 Bùi Văn Sửu Nam 62 Tràng Tiền – Hà Nội 3/02/2010 23 Nguyễn Duy Thắng Nam 48 Tây Hồ - Hà Nội 16/04/2010 24 Nguyễn Văn Trịnh Nam 68 Hồng Bàng – Hải Phòng 6/03/2010 25 Lê Hữu Thêu Nam 62 Thọ Xn - Thanh Hóa 12/05/2010 26 Sa Hồng Trung Nam 32 Tân An – Phú Thọ 20/03/2010 27 Nguyễn Quang Trung Nam 40 Vũ Thư – Thái Bình 15/042010 28 Quách Đình Thuộc Nam 56 Thành phố Thái Bình 5/03/2010 29 Nguyễn Văn Thưởng Nam 59 Tĩnh Gia – Thanh Hóa 15/01/2010 30 Đặng Xuân Tuấn Nam 47 Thành Phố Lạng Sơn 20/03/2010 31 Lê Văn Toàn Nam 57 Sóc Sơn – Hà Nội 1/12/2010 32 Trần Quốc Văn Nam 50 Kim Sơn – Ninh Bình 28/05/2010 Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS: Lương Thị Minh Hương Xác nhận viện Tai Mũi Họng TW ... c? ?u “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đi? ?u trị u nhú quản người lớn viện Tai Mũi Họng Trung Ương? ?? qua luận văn chuyên khoa cấp II Năm 2005: Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên c? ?u ứng dụng phương... pháp đi? ?u trị u nhú Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương * Phương pháp ph? ?u thuật: Soi quản trực tiếp, dùng kìm bấm sinh thiết kìm vi ph? ?u bấm u nhú quản * Đi? ?u trị nội khoa sau ph? ?u thuật: - Kháng...2 Tại Việt Nam, UNTQ nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm nghiên c? ?u nhi? ?u Tuy nhiên, h? ?u hết nghiên c? ?u tập trung vào UNTQ trẻ em, trường hợp UNTQ người lớn cịn đề cập [5.],[9.] Về đặc điểm lâm