QUY TRÌNH KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU MỔ DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (PCA Patient Controlled Analgesia) I ĐẠI CƯƠNG Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch là phương pháp cho ph.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU MỔ DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (PCA-Patient Controlled Analgesia) I ĐẠI CƯƠNG Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng (bằng cách bấm nút) liều nhỏ thuốc giảm đau loại opioid (thường dùng morphine) thông qua sử dụng bơm tiêm điện chuyên dụng (bơm tiêm PCA) Bác sĩ gây mê người định, chọn loại thuốc cài đặt thông số cho bơm tiêm - Liều bolus (demand dose): liều thuốc bơm vào bệnh nhân lần bấm nút có hiệu (bấm nút dẫn đến bơm thuốc vào bệnh nhân) - Thời gian khóa (lockout interval): khoảng thời gian tối thiểu hai lần bấm nút hiệu (tính phút) - Giới hạn liều khoảng thời gian (thường mặc định giờ): lượng thuốc tối đa tiêu thụ khoảng thời gian - Liều cơng ban đầu: liều thuốc bơm vào bệnh nhân lần bấm nút (thường không áp dụng chuẩn độ để đạt điểm đau VAS 4) - Liều trì (basal infusion rate): liều thuốc truyền liên tục vào bệnh nhân không bấm nút (chỉ áp dụng số trường hợp đặc biệt bệnh nhân dung nạp với opioids) So với đường dùng opioid truyền thống (như tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, tiêm da ngắt quãng, truyền tĩnh mạch liên tục), PCA phương pháp giảm đau an toàn, hiệu mang lại thõa mãn bệnh nhân cao II CHỈ ĐỊNH Để giảm đau sau mổ cho bệnh nhân có mức độ đau từ trung bình trở lên đặc biệt sau phẫu thuật lớn bụng, ngực, áp dụng kỹ thuật gây tê vùng III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Bệnh nhân không đủ tỉnh táo hiểu biết để giải thích cách sử dụng PCA (như trẻ em, người già lú lẫn, bệnh nhân hôn mê, tâm thần ) Bệnh nhân không đồng ý sử dụng PCA Bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp tuần hoàn nặng Bệnh nhân tăng nhạy cảm với thuốc giảm đau sử dụng IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: bác sĩ gây mê hồi sức bác sĩ, điều dưỡng đào tạo cách theo dõi xử trí dùng PCA Phương tiện: bao gồm máy bơm tiêm điện chuyên dụng thuốc - Bơm tiêm điện PCA (có dây nối với nguồn điện) - Máy monitor theo dõi liên tục thông số: mạch, huyết áp, tần số thở SpO - Thước đánh giá mức độ đau (thước VAS- visual analoug scale) - Các thuốc giảm đau opioid (hay dùng morphine, fentany) thuốc đối kháng naloxon (ống 0,4 mg/ml) phải sẵn có gần gường bệnh - Syringe loại 20 ml kèm theo dây nối trạc ba (stopcock) - Các phương tiện thuốc cấp cứu hơ hấp tuần hồn Người bệnh: phải giải thích kỹ trước phẫu thuật PCA (về khái niệm, hiệu quả, cách sử dụng tác dụng khơng mong muốn gặp) Hồ sơ bệnh án: kiểm tra tên tuổi bệnh cần phẫu thuật Phải có phiếu theo dõi riêng giảm đau bao gồm thông số theo dõi hơ hấp, tuần hồn, hiệu giảm đau, điểm VAS, tác dụng không mong muốn lượng thuốc tiêu thụ V CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (tốt đùng đường riêng rẽ cho PCA có van chống chảy ngược, bảo đảm thông suốt), lắp monitor theo dõi Pha thuốc opioid: dùng syringe loại 20 ml nước muối 0,9% để pha loãng morphine fentanyl (morphin mg/1 ml, fentanyl 25 mcg/ml) Phải dán nhãn ghi rõ tên nồng độ thuốc lên syrine Chuẩn độ (titration) liều để đạt điểm VAS < (tức không đau đau nhẹ) trước lắp cài đặt PCA cho bệnh nhân cách dùng liều nhỏ morphine mg fentanyl 25 mcg sau - 10 phút điểm VAS < 4 Lắp cài đặt thông số bơm tiêm PCA - Liều bolus: mg với morphin 25 mcg với fentanyl (đều ml) - Thời gian khóa: từ - 10 phút (tùy thuộc đáp ứng bệnh nhân) - Giới hạn liều giờ: 15 mg với morphine 0.5 mg với fentanyl Cho bệnh nhân thở oxy qua mask xơng mũi (2 lít/ phút) 24 đầu Lưu ý: - Không sử dụng thêm thuốc opioid an thần khác q trình dùng PCA mà khơng có đồng ý bác sĩ chịu trách nhiệm - Luôn kiểm tra lại về: nguồn oxy, hệ thống hút, phương tiện cấp cứu hơ hấp, tuần hồn (đặc biệt phải ln có sẵn naloxone) nguồn điện đến bơm tiêm PCA monitor VI THEO DÕI Theo dõi điểm đau (dùng thước VAS; điểm =không đau, 10 điểm=đau chịu được), điểm an thần (theo Ramsay), số thở lần đầu, sau giờ/lần 1 Theo dõi liên tục bão hồ ơxy (SPO2) Lượng thuốc tiêu thụ hàng ngày Các tác dụng không mong muốn Tình trạng chung bệnh nhân diễn biến bệnh cần phẫu thuật VI TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ Ức chế hô hấp: nặng ngừng thở thở chậm lần/phút SpO < 92 % (có oxy) Phải xử trí gồm: - Ngừng bơm tiêm PCA - Hỗ trợ thông khí (với oxy 100%): bóp bóng ambu, đặt ống nội khí quản cần - Dùng naloxone (ống 0,4 mg pha thành 10ml): dùng - ml sau phút - Báo bác sĩ gây mê người chịu trách nhiệm giảm đau An thần sâu (ngủ gà, khó đánh thức): ngừng bơm tiêm PCA, đảm bảo thơng khí oxy hóa dùng naloxone Buồn nơn nơn: dự phịng hệ thống cho bệnh nhân nguy cao (dexamethasone, primperane, ondansetron) Điều trị primperane 10 mg ondansetron - mg tiêm tĩnh mạch Lưu ý bù đủ khối lượng tuần hồn kiểm sốt tốt điện giải đồ Bí đái: Đặt ống thơng có cầu bàng quang Ngứa: thường đỡ giảm liều ngừng PCA Có thể dùng naloxone, liều thấp propofol, dimedrol… Khác (đau đầu, lẫn lộn, kích thích, chậm trung tiện, táo bón, ); gặp thường giảm ngừng giảm liều PCA TÀI LIỆU THAM KHẢO Jeremy N Cashman (2006) PatientControled Analgesia (Chapter 16), Postoperative Pain management; an evidence - based guide to practice, edited by George Shorten Nguyễn Đức Lam (2004) Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân kiểm soát PCA với morphine sau mổ tim, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 3 Robert W Hurley, Christopher L Wu (2009) Acute Postoperative Pain, Miller’s Anesthesia, Chapter 87, Seventh Edition Gorazd Sveticic, M.D et al (2003) Combinations of Morphine with Ketamine for Patient controlled Analgesia; A New Optimization Method Anesthesiology, 98, 1195 - 205 Roger L Schmida, Alan N Sandler, Joel Katz (1999) Use and efficacy of lowdose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outeomes Pain, 82, 111 - 125 Zakine J, Samarcq D, Lorne E, et al (2008) Postoperative ketamine administration decreases morphine consumption in major abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blind, controlled study Anesth Analg, 106,1856 - 1861 Macintyre PE, Schug 5A, Scot DA et al (2010) Acute Pain Management: Scientific Evidence (3 edition) Australian and New Zealand College of, Anaesthetisis Adriaenssens G, Vermeyen K.M, Hoffiman V.L.H et al (1999) Postoperative analgesia with L.V patient conirolled morphine effect of adding ketamine Br J Anesth, 83, 393 - 396 GuillouN, TanguyM, Seùguin P et al (2003) The effects of small - dose ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major abdominal surgery Anesth Analg 97, 843 - 847 10 Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính (2008) Nghiên cứu tác dụng giảm đau ketamine liều thấp kết hợp với morphine tĩnh mạch qua PCA bệnh nhân mổ tim mở, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 60 (1), 62 - 65 11 Reeves M, Lindholm DE, Myles PS et al (2001) Adding ketamine to morphine for patient - controlled analgesia after major abdominal surgery: a double-blinded, randomized controlled trial Anesth Analg, 93, {16 - 120 rd