Viêm xương

VIÊM XƯƠNG 1.Đại Cương - Xương dạng đặc biệt tổ chức liên kết mà chất nhiễm canxi nên cứng Thành phần tế bào xương gồm tế bào xương ( osteocyte ) , tạo cốt bào (osteoblast ) huỷ cốt bào (osteoclast ) Chất gian bào xương gồm có chất hữu (33%) vơ ( 67 % ) , chất hữu loại collagen typ I , số glycoprotein (osteonectin , osteocanxi ) có khả liên kết collagen với muối khống canxi , kali , natri - Tổ chức xương tổ chức cứng thực tế lại tổ chức dễ bị biến đổi Ngay điều kiện sinh lý bình thường chúng ln có tượng tiêu xương ( sửa sang xương ) tạo xương xen kẽ Trong trạng thái bệnh lý xen kẽ hai tượng lại biểu rõ - Quá trình tạo xương gồm : tạo xương trực tiếp từ trung mô ( tạo xương màng ) tạo xương mơ hình sụn - Q trình tiêu xương ( sửa sang xương ) gồm Tiêu xương : trình phát triển xương , từ ống tuỷ mạch máu mang theo mơ liên kết có tạo cốt bào huỷ cốt bào tiến phía thành xương , đào đường hầm hình ống chạy dọc ngang lớp xương cốt mạc Sau tạo cốt bào đến bám vào thành đường hầm để tạo xương đồng tâm làm cho lòng ống hẹp lại tạo thành ống xương Mỗi ống trụ xương (osteon ) có xương đồng tâm bao quanh ống nhỏ gọi ống Have , công việc sửa sang đến 20-25 tuổi dừng lại Phá hủy thành hố : huỷ cốt bào phá huỷ sụn để tạo hốc tuỷ xương xốp Để thấy rõ trình diễn biến nói lấy hình thành can (cal) xương làm ví dụ điển hình + Khi xương bị gãy , mạch máu màng xương tủy xương bị đứt rách gây nên chảy máu Máu tạo thành cục máu đông bao bọc lấy đầu xương mảnh xương gãy đồng thời làm tách màng xương khỏi xương hai phía đầu gãy Do tổn thương trên, có phản ứng mạch máu mạnh vùng gẫy gồm có xung huyết , phù nề , xuyên mạch tế bào máu đến ổ gãy mà chủ yếu đại thực bào bạch cầu đa nhân Các tế bào có vai trị dọn dẹp tổ chức hoại tử hình thành nên trình gẫy xương Đồng thời lúc tế bào trung mơ màng ngồi xương xương tăng sinh phát triển tạo thành tổ chức hạt bao quanh chỗ xương gãy ổ gẫy Tổ chức hạt làm tan xương mạch , phá hủy mảnh xương vụn làm mòn gãy hai đầu xương Hiện tượng rõ tám ngày đầu sau bị gãy xương Sau tổ chức hạt nhanh chóng biến thành tổ chức liên kết non gọi can liên kết Tiếp theo tế bào tạo xương hình thành từ tế bào trung mơ có sẵn màng xương ( tạo cốt bào huỷ cốt bào màng xương) Các huỷ cốt bào (osteoclast ) di chuyển đến tổ chức hạt biến thành tạo cốt bào (osteoblast ) Hoạt động tổng hợp tạo cốt bào làm xuất chất gian bào tơ tạo keo , chất có thêm osteoid tinh thể muối vôi lắng đọng quanh sợi tạo keo , hình thành nên mạng lưới xương gọi cầu can xương vùng vỏ xương , bên ngồi vị trí gẫy Nếu có khe hở hai đầu gẫy thấy sụn (cartilage ) , vùng tuỷ xương , thấy tổ chức sụn Xương lúc chủ yếu xương xốp , gọi can xương nguyên thủy gồm nhiều bè xương nằm lẫn lộn Can xương tạo thành khối to sù lan tới tổ chức xung quanh + Ở tuần thứ ba can xương có hình thái rõ ràng , can xương lúc đầu yếu , việc thay sửa chữa can xương kéo dài nhiều tháng Q trình có tham gia tích cực tạo cốt bào huỷ cốt bào Tạo cốt bào thường màng xương nơi xương phát triển tế bào hình đa diện , có nhân hệ bào quan chứa nhiều enzym , tạo cốt bào thường bám vào bề mặt mảnh xương phát triển tổng hợp thành phần chất để tạo xương tự vùi để trở thành tế bào xương Huỷ cốt bào tế bào phá huỷ chất xương sụn tế bào có kích thước lớn và có nhiều nhan (vài chục nhân ) tế bào hay gặp nơi xương phát triển Sau vài tuần vài tháng, hai trình tiêu xương tạo xương hoạt động liên tục , can xương nguyên thủy chở thành can xương vĩnh viễn , có kiên trúc rõ rệt thích hợp với chức chỗ Những diễn biến nói diễn biến can xương cố định tốt Tại ổ viêm xương tượng tạo xương diên biến giống ổ gãy Tổ chức hạt viêm trở thành can liên kết chở thành can xương nguyên thuỷ can xương vĩnh viễn hai trình tiêu xương tạo xương phối hợp với Nếu tiêu xương mạnh ta có bệnh viêm xương phá hủy, viêm xốp xương Nếu tạo xương mạnh ta có viêm xương tăng sinh viêm đặc xương Viêm màng xương 2- Nguyên nhân: + Chấn thương vi khuẩn qua đường vết htương tác động trực tiếp vào vết thương đặc biệt vết thương gẫy xương hở + Ổ viêm gần lan vào (sâu hay viêm màng xương hàm, viêm tủy xương lan màng xương) + Viêm theo đường máu vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn dó thể viêm bể thận thận , lao , viêm màng xương bệnh thương hàn 2-2 Tổn thương: + Viêm mủ cấp Viêm tạo nên ổ mủ nằm sát với xương Nếu mủ khơng đục lỗ rị qua màng xương để ngồi mủ chuyển qua ống Havers mà vào tủy xương gây viêm xương tủy + Viêm kéo dài Do viêm cấp điều tri không dứt điểm , viêm âm ỉ kéo dài làm tổn thương xương gây tiêu xương Một tổ chức liên kết non thay vào Tổ chức nhanh chóng cốt hóa làm cho mặt xương sù tạo thành khối xương nham nhở Viêm xương tuỷ xương (OSTEOMYELITIS) Viêm xương tuỷ xương bệnh nhiễm trùng xương , tuỷ xương Phân loại bệnh dựa theo nguyên nhân , đường lây nhiễm , giai đoạn hay vị trí giải phẫu nơi bị viêm 3-1 Nguyên nhân: viêm xương tuỷ thường vi khuẩn sinh mủ Staphylococcus aureus hay mycobacteria nấm ( hai loại nấm hay gây bệnh Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis ) Ngoài viêm xương cột sống vi khuẩn lao hay gặp Bệnh thường trẻ em người có tuổi , vi khuẩn xâm nhập vào tuỷ xương gây tổn thương thường qua hai đường đường máu đường trực tiếp qua vết thương gãy xương hở , sau thay khớp làm thủ thuật ngoại khoa Hoặc từ ổ viêm nhiễm gần xương phát triển vào ( ổ viêm da, nhọt đầu đanh ) Do tính chất cung cấp máu xương người ta hay gặp viêm tủy xương xương chày , xương đùi , xương cánh tay , xương sống , xương hàm , hàm xương đặc biệt dễ bị mắc bệnh Lan truyền theo đường máu hay gặp trẻ em ( >90%) Một số vi khuẩn thường gây bệnh gặp bảng Age group Newborns (younger than mo) Children (aged mo to y) Children, adolescents (aged y to adult) Adult Most common organisms S aureus, Enterobacter species, and group A and B Streptococcus species S aureus, group A Streptococcus species, Haemophilus influenzae, and Enterobacter species S aureus (80%), group A Streptococcus species, H influenzae, and Enterobacter species S aureus and occasionally Enterobacter or Streptococcus species 3-2 Tổn thương : Đầu tiên vi khuẩn nằm vùng xương xốp gây lan vào tủy xương Sau xâm nhập vào xương , bạch cầu đa nhân trung tính đến khu vực tổn thương , hình thành phản ứng viêm Ở giai đoạn viêm tự khỏi vết thương mở ngồi dễ khỏi Nếu viêm tiến triển, tạo nên ổ áp xe tủy, mủ từ tủy xương theo ống Havers màng xương Do viêm vậy, mạch máu ống Havers bị tắc xương vùng khơng ni dưỡng hoại tử ( xương chết ) Sau đó, mủ tiếp tục tiến ngoài, đục thùng màng xương tạo nên lỗ rò Lúc viêm cấp giảm dần tạo điều kiện cho tổ chức hạt phát triển ranh giới phần xương lành ổ viêm Như tổ chức hạt vây quanh lấy vùng xương chết Những mao mạch tân tạo tổ chức hạt xuyên vào xương chết làm cho tách rời khỏi xương lành trở thành mảnh xương chết Trong thời gian tổ chức hạt trở thành tổ chức liên kết non Mơi trường chỗ lúc có nhiều muối vơi từ mảnh xương chết giải phóng khiến cho tổ chức liên kết non cốt hóa nhanh chóng tạo thành vỏ xương ngày dày Vì mà xương bị viêm tủy, có phần thối rữa mà giữ Hình ảnh ổ viêm xương lúc đặc biệt: vỏ xương sù nhiều lõ rị, có mành xương chết Vì mảnh xương chết chứa nhiều vi khuẩn ống Havers nên ổ viêm kéo dài mảnh xương chết biến hồn tồn Do muốn chữa ổ viêm, người ta phải mổ lấy hết mảnh xương chết Nếu để nguyên ổ viêm kéo dài nhiều năm.Viêm tủy xương, thực tế thường kéo dài người ta khơng chia viêm cấp tính hay viêm mạn tính tổ chức khác Thực chúng viêm mạn tính, khác cách bệnh bắt đầu đột ngột với diễn biến cấp tính bắt đầu âm thầm với diễn biến mạn tính mà thơi U XƯƠNG ÁC TÍNH Do cấu trúc mơ học xương gồm có màng xương , xương , tuỷ xương sụn đầu xương , điều khó khăn nghiên cứu khối u xương việc xác định nguồn gốc từ đâu mà khối u phát triển Cách phân loại dễ nhớ : khối u sinh xương ( osteogenic tumors ) , u sinh sụn (chondrogenic tumors ) , sinh chất tạo keo (collagenic tumors ) sinh tuỷ ( myelogenic tumors ) 1- Sác côm xương ( osteosarcoma) 1-1 Đại cương : U ác tính chiếm tỷ 25 % ung thư xương , khối u thường người trẻ tuổi 10 -25 tuổi , trẻ nam > trẻ gái hai lần Ở người trưởng thành thường gặp phát triển người trước mắc bệnh Paget xương ( 2- 5%) hay nhồi máu tuỷ (medullary infarct ) Ở Mỹ sác cơm xương khối u ác tính đứng hàng thứ năm trẻ em 15 tuổi , hàng năm có khoảng 900 trường hợp mắc bệnh tỷ lệ tử vong chiếm 1/3 Sác côm xương khối u ác tính nguyên phát xương thường nằm hành xương ( metaphyseal ) cực xương đùi ( 50% đầu gối ) , cực xương chầy , xương mác , cực xương cánh tay thường gọi khối u gần gối xa khuỷu "far from the elbow, close to the knee " , u cịn gặp xương khác xương sườn , hàm , xương sống xương chậu đơi cịn thấy mơ mềm Sác côm Ewing (Ewing”s sarcoma ) 3-1 Đại cương : Do Ewing mô tả năm 1920 xếp u vào khối u sinh tuỷ ( myelogenic tumors ) U ác tính chiếm tỷ lệ 4-15 % loại ung thư xương , bệnh nhân nam , tuổi từ 5-20 tuổi Sac-cơm Ewing gặp loại xương thường hay gặp xương dài đặc biệt thân xương vùng trung tâm (60 %) hay cổ xương dài ( vùng ngoại vi , lệch tâm ) Bệnh nhân tiền sử thường có chấn thương từ trước sau có đau xương thời gian ngắn , thời kỳ đầu thường gián đoạn sau đau kéo dài có sốt sưng , chỗ có hình ảnh hoại tử tổ chức phần mềm dễ nhầm với viêm xương tuỷ Hình ảng XQ cho thấy tổn thương lan toả phần lớn thân xương , có hình ảnh tạo xương phá huỷ xương ( hình ảnh vỏ hành – phản ứng màng xương ) Tác dụng tia xạ tốt với điều tri khối u biến hồn tồn lymphoma 5-10% bệnh nhân điều trị sống thêm năm 85% bệnh nhân chết vòng năm , 25 % có di theo đường máu theo đường bạch huyết sớm nhiều nơi xương sọ , hạch lympho , phổi gan 3-2 Tổn thương mô bệnh học 3-2-1 Tổn thương đại thể Khối u mềm , giống não , mặt cắt u có màu trắng xám , nhiều vùng hoại tử xuất huyết , đơi thấy xương dày tế bào màng xương bị kích thích khơng phải tổ chức u U xuất tủy xương từ phát triển xâm lấn tới vùng vỏ xương kích thích màng xương ( xương nằm song song với bề mặt xương không sác côm xương , xương u nằm tạo thành góc với bề mặt xương ) Do hình thành xương có gãy xương bệnh lý Ở tủy thân xương dài, u nhanh chóng phát triển lấp đầy ống tủy lại Sau đó, tổ chức u xâm lấn vào ống Havers làm cho bờ ống Havers bị hủy hoại nhanh bị đào thành nhiều hố nham nhở, sau tổ chức u phá hủy qua xương xâm lẫn vào phần mềm tổ chức xung quanh gây tổn thương sưng hoai tử 3-2-2 Tổn thương vi thể Cấu trúc u gồm tế bào nhỏ tròn , to gấp khoảng 2-3 lần tế bào lympho , bào tương , có chứa glycogen ( sác cơm võng u nguyên bào thần kinh không chứa glycogen ) , nhân ưa kiềm nhẹ , hạt nhân , nhân chia Tế bào u xắp xếp thành đám , bè , dây xếp quanh vi mạch tạo thành hình hoa hồng Khơng thấy mạng lưới sợi võng quây xung quanh tế bào sác côm võng Các tế bào khối u khơng có chất chế tiết hình ảnh chúng tương phản rõ với osteosarcoma (tạo xương chất dạng xương ) Các tế bào u có nguồn gốc từ tế bào non chưa trưởng thành hệ trung mô , hệ võng bào , hệ nội mô tuỷ xương Ewing cịn gọi u tuỷ nội mơ ( endothelial myeloma ) Sác côm tế bào võng (reticulum cell sarcoma ) 4-1 Đại cương Oberling mô tả khối u năm 1928 Parker Jackson 1939 Là khối u ác tính chiếm tỷ lệ 3% ung thư xương , bệnh nhân 30 tuổi , vị trí thường gặp xương dài đầu xương đùi , đầu xương chày (50%) , chi (18%) xương hàm (15%) , hiêm gặp xương sọ , xương hàm , xương đòn , bả vai , xương sườn xương khác U có nguồn gốc từ tế bào võng tuỷ xương , u phá huỷ màng xương , làm tiêu xương dễ gây gẫy xương trái hẳn với sác côm Ewing 4-2 Tổn thương mô bệnh học 4-2-1 Tổn thương đại thể Khối u ranh giới không rõ , nhiều ổ hoại tử , xuất huyết , nhiều vùng tiêu xương , thấy tương can xi hoá 4-2-2 Tổn thương vi thể Các tế bào khối u thường tế bào đa diện , bào tương ưa acide nhẹ ưa base , tế bào có nhiều nhánh tiếp nối với tế bào kế cận , nhân to nhân to có nhiều hạt nhiễm sắc không đèu , hạt nhân rõ , có tế bào khổng lồ nhiều nhân ( kiểu tế bào Reed – Sternberg bệnh Hodgkin xen lẫn với tế bào lympho Đặc biệt u nhiều sợi võng vây quanh tế bào điểm khác biệt với sác côm Ewing U tuỷ tương bào ( (plasma cell myeloma , Kahler's disease ) 5-1 Đại cương : Đây bệnh ác tính tế bào tương bào tế bào hệ thống miễn dịch nằm tuỷ xương Khối u phát triển từ tuỷ xương nên gọi u tuỷ nhiều ổ (multiple myeloma ) đa u tuỷ Khối u thương tuỷ đốt sống, xương chậu xương sườn , đơi tồn khung xương bị tổn thương U tuỷ tương bào khối u xương gây nhiều biến đổi lâm sàng : tăng lượng protein toàn phần máu , tế bào kết hợp với sản xuất globulin máu IgA hay IgG , Ig D , IgE, IgM bất thường tiết khỏi thận gây tổn thương thận , suy chức thận hình ảnh lâm sàng chúng gồm điểm sau + Khối u tác động lên xương tuỷ xương gây tiêu xương , can xi huyết tăng + Sản xuất mức protein huyết , thiếu máu + Tổn thương thận ống thận có viêm thối hố dạng bột , nước tiểu có protein bất thường kiểu Bence- Jones Chẩn đoán bệnh ban đầu thường dễ nhầm lẫn Bệnh thường gặp người 40 tuổi (80%)- 70 tuổi , đàn ông nhiều đàn bà , đàn ông 50 tuổi với triệu chứng đau lưng , sut cân , thiếu máu biểu đa u tuỷ Bệnh gặp người da đen M A Jakcson thấy 2/653 trường hợp Hàng năm Mỹ có 16000 người mắc bệnh Khôi u thường bắt đầu xương dẹt , triệu chứng lúc đầu đau xương phát triển chậm , đau lưng , cột sống , lồng ngực chậu hông , thấy tổn thươg xương mà tổn thương nhiều xương Các tế bào u thường ảnh hưởng đến trình huỷ xương nên xương bệnh nhân thường có hình ảnh phá huỷ thành hố gãy xương bệnh lý Có thể có số lượng lớn can xi giải phóng kết làm can xi máu cao lắng đọng can xi thận Xuất huyết niêm mạc hay gặp thrombokinase thiếu phá huỷ tiểu cầu hình thành fibrinogen bị rối loạn, Chọc hút tuỷ xương thấy tế bào khối u Tóm lại nhớ chữ sau (CRAB - C = Calcium (elevated), R = Renal failure, A = Anemia, B = Bone lesions ) 5-2 Tổn thương mô bệnh học 5-2-1 Tổn thương đại thể Khối u thường mềm mủn , có màu nâu đỏ hay xám , thấy rõ tượng phá huỷ xương , tổn thương , khơng có hình thành xương Tuy nhiên điều cần ý bệnh nhân gãy xương tự nhiên khỏi hình thành can xương tốt giai đoạn muộn tồn ống tuỷ chứa đầy tổ chức u màu đỏ xám 5-2-2 Tổn thương vi thể Cấu trúc u bao gồm đám tế bào tương bào , chúng không bắt màu với thuốc nhuộm pyronin , nhân to , thấy quầng sáng quanh nhân Nhân tế bào tròn , lệch tâm chứa nhiều hạt nhiễm sắc xếp hình bánh xe bào tương tế bào u thấy hạt ưa acid giống thể Russell ( Russell bodies ) Các tương bào thấy khác ca khác Có trương hợp tê bào tương bào gần giống bình thường , tế bào to , gianh giới tế bào không , tế bào chứa nhiêu nhân , tế bào thấy tượng thực bào bào tương chúng có hồng cầu , bạch cầu đa nhân tiểu cầu Để đánh giá mức dộ ác tính cần xác định số lượng tương bào ác tính tồn thân (total body myeloma cells ) gồm độ + Độ I nhẹ lượng tương bào < 0,6 x 10 mũ 12 / m vuông sống thêm năm + độ II : 0,6-1,2 x 10 mũ 12 / m vuông sống thêm năm + độ II : >1,2 x 10 mũ 12 / m vng sống thêm năm Hố trị liệu kháng thể kháng tương bào ác tinh có tác dụng tốt 5-3 Li ên hệ lâm sàng Hình ảnh XQ có hình ảnh khư trú phá huỷ xương hình trịn , bờ rõ , có tượng thưa xương vùng vỏ nên hay gãy xương bệnh lý , tác dụng tốt với tia xạ tổn thương đI cách kỳ diệu (marvelously ) lại sớm xuất Di đến xương khác , hay tới gan lách không thấy di tới phổi Tiên lượng thay đổi thời gian sống trung bình 20-24 tháng , đơi kéo dài đến 10 năm Một số hình ảnh u ác tính xương