ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ĐỘT QỤY NÃO PGS TS Nguyễn Minh Hiện

ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC ĐỘT QỤY NÃO PGS.TS Nguyễn Minh Hiện Theo Tổ chức Đột qụy não Thế giới (2008), đột qụy não có tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai sau bệnh tim mạch (tử vong bệnh tim mạch khoảng triệu người/năm) Năm 2006 giới có triệu người tử vong đột qụy não, có 0,78 triệu người nước phát triển, lại nước nghèo phát triển; tính theo tuổi từ 30 - 69 tỷ lệ tử vong có dao động lớn Liên bang Nga 180/100.000 dân, Trung Quốc 95/100.000 dân Vương quốc Anh 20/100.000 dân Tế bào thần kinh tế bào q phái khơng có dự trữ oxy glucose; thiếu oxy vòng - phút tổn thương không hồi phục Dưới kính hiển vi điện tử người ta ước tính não người bình thường có khoảng 100 tỷ tế bào thần kinh, trung bình lần bị đột qụy khoảng 12 tỷ tế bào, chết khoảng 1,2 tỷ tế bào; thấu hiểu khuyến cáo Tổ chức Đột qụy não Thế giới cấp cứu điều trị đột qụy não “thời gian não” (Time is Brain) Điều trị đột qụy não lĩnh vực khó khăn phức tạp; vậy, có nhiều quan điểm, trường phái chưa đồng thuận Chúng xin tập hợp số điểm vừa mang tính chất kinh điển, vừa có tính cập nhật dùng nước ta để đồng nghiệp tham khảo Đại cương 1.1 Định nghĩa đột qụy não theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989 Đột qụy não tình trạng đột ngột cấp tính chức não, tồn 24 dẫn tới tử vong trước 24 giờ, triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với cấp máu nuôi dưỡng động mạch não, loại trừ yếu tố chấn thương sọ não 1.2 Nguyên nhân 1.2.1 Nguyên nhân chảy máu não - Do tăng huyết áp - Do vỡ túi phình động mạch não - Do dị dạng động - tĩnh mạch - Rối loạn đông cầm máu - Chảy máu ổ nhồi máu não - Chảy máu không xác định rõ nguyên nhân 1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não - Huyết khối (thrombosis) - Tắc mạch (embolism) - Co thắt mạch (vasoconstriction) 1.3 Phân loại lâm sàng đột qụy não 1.3.1 Đột qụy chảy máu não - Chảy máu nhu mô não - Chảy máu não - tràn máu não thất - Chảy máu não thất nguyên phát - Chảy máu màng nhện - Chảy máu não sau nhồi máu não 1.3.2 Đột qụy nhồi máu não - Huyết khối - Nhồi máu ổ khuyết - Tắc mạch não (cục tắc từ tim từ mạch đến mạch) Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí tổn thương bán cầu đại não, tiểu não, hay thân não Đặc điểm lâm sàng chung đột qụy não là: - Tiền sử: tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, hẹp van lá, loạn nhịp hoàn toàn, lạnh đột ngột, căng thẳng tâm lý, sau uống rượu bia - Tiền triệu: mệt mỏi, choáng váng, hay đau đầu âm ỉ - Khởi phát:  Đột ngột chảy máu não, tắc mạch não chảy máu nhện  Cấp tính tăng dần nấc huyết khối động mạch não - Triệu chứng báo hiệu đột qụy:  Đột ngột đau đầu, chóng mặt  Nơn buồn nơn  Có thể rối loạn ý thức mức độ khác nhau: lú lẫn, ngủ gà, mê  Rối loạn ngơn ngữ: khó khăn nói, đọc, viết tính tốn  Rối loạn thị lực: nhìn mờ thị lực mắt  Liệt dây thần kinh số VII (méo miệng), lác mắt, sụp mi (tổn thương dây III, VI, VII )  Liệt chân, tay hay liệt nửa người  Rối loạn cảm giác tay chân nửa người  Rối loạn vịng: tiểu tiện khơng tự chủ hay bí tiểu tiện  Hội chứng màng não: có máu vào hệ thống não thất - Rối loạn tâm thần: gặp thể kích động trầm cảm - Tim mạch: thường thấy huyết áp tăng >180/110mmHg, mạch nhanh - Hơ hấp: có rối loạn hô hấp chảy máu não, nhồi máu não nặng hôn mê Cận lâm sàng - Xét nghiệm dịch não - tủy: + Chảy máu não - não thất, chảy máu nhện: dịch não - tủy có máu đỏ không đông ống nghiệm + Nhồi máu não: tiêu cảm quan, sinh hóa, huyết học giới hạn bình thường - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: xét nghiệm cần thiết đầu tay để chẩn đoán phân biệt đột qụy chảy máu não đột qụy nhồi máu não + Chảy máu não: hình ảnh tăng tỷ trọng tổ chức não não thất khoang nhện + Nhồi máu não: hình ảnh ổ giảm tỷ trọng có hình tam giác, hình thang đáy quay ngồi hình bầu dục, hình dấu phẩy Trong đầu có dấu hiệu sớm mờ nhân đậu, dải đảo, mờ rãnh cuộn não, tăng đậm động mạch bị tắc, giảm tỷ trọng 1/3 phân vùng động mạch não + Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch: xác định nhồi máu não giai đoạn sớm phình mạch, dị dạng mạch + Chụp mạch máu não cho thấy rõ dị dạng mạch máu não phình mạch, tắc, hẹp động mạch não - Xét nghiệm máu: đông máu tồn bộ, máu sinh hóa - Ghi điện tim, siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch cảnh, xuyên sọ Chẩn đoán - Chẩn đoán lâm sàng đột qụy não dựa vào định nghĩa đột qụy não WHO nêu - Dựa vào triệu chứng lâm sàng thể đột qụy não - Chẩn đốn thể đột qụy não: Ngồi triệu chứng lâm sàng thể đột qụy não, áp dụng thang điểm chẩn đoán đột qụy não Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện Phạm Thị Thanh Hòa (2006) (Clinical Stroke Scale - CSS) STT Triệu chứng Điểm Chẩn đoán Bị đột ngột nặng từ đầu * CSS từ điểm trở lên: theo Đau đầu dõi đột qụy chảy máu não Buồn nôn và/hoặc nôn Huyết áp tâm thu khởi phát tăng cao từ 200mmHg trở lên * CSS điểm: theo dõi đột Hội chứng màng não (+) qụy nhồi máu não Rối loạn ý thức Rối loạn vịng Co giật kích thích vật vã Quay mắt, quay đầu bên 10 Co cứng vỏ duỗi cứng não Cộng 10 - Cần ý chẩn đoán định đột qụy não phải dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng (dịch não - tủy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu não) Các phương pháp điều trị đột qụy não Điều trị đột qụy não phải tuân theo nguyên tắc điều trị sau: Hồi sức cấp cứu theo quy trình ABC Chống phù não tích cực Điều trị đặc hiệu theo thể (chảy máu não hay nhồi máu não) Điều trị triệu chứng: chống co giật, điều chỉnh đường huyết, hạ thân nhiệt xuống 370C Điều chỉnh nước - điện giải thăng kiềm - toan Phòng chống bội nhiễm phổi đường niệu Dinh dưỡng: đảm bảo đủ calo cho bệnh nhân hàng ngày Phục hồi chức năng, chống loét, chống teo cơ, cứng khớp Điều trị phẫu thuật, điều trị phục hồi nhu mô não tế bào gốc 10 Điều trị dự phòng tái phát Đây tổng hợp biện pháp đáp ứng mục tiêu điều trị nhằm vào trình: bảo vệ tế bào thần kinh, dinh dưỡng tế bào thần kinh, tăng cường tính mềm dẻo tế bào thần kinh tính tái sinh tế bào thần kinh sau bị tổn thương đột qụy não gây nhà thần kinh Thế giới quan tâm nghiên cứu 5.1 Vận chuyển bệnh nhân - Đột qụy não cấp cứu nội khoa khẩn cấp, cần vận chuyển đến sở y tế gần nhất; tốt đến đơn vị đột qụy não, đơn vị hồi sức tích cực phịng cấp cứu nội khoa - Trước vận chuyển bác sĩ phải ý kiểm tra lại tiêu sinh tồn như: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở bệnh nhân Nếu chức sinh tồn bệnh nhân đe dọa tử vong khơng nên vận chuyển, bệnh nhân chết đường vận chuyển, cần điện thoại cho tuyến đến chi viện chỗ - Cần ý vận chuyển bệnh nhân bệnh viện, làm xét nghiệm chuyên khoa cần phải ý đến dấu hiệu sinh tồn, hút đờm dãi, kiểm tra lại ống thơng dây dẫn: tĩnh mạch địn, ống thơng dầy, ống thơng tiểu, chuẩn bị bóng bóp, mask thuốc cấp cứu cần thiết mang theo 5.2 Cấp cứu theo quy trình ABC - A (airway support- lưu thông đường thở): để bệnh nhân nằm đầu cao 30º giúp cho tuần hoàn máu trở tim tốt hơn, góp phần làm giảm áp lực sọ phù não Để đầu nghiêng bên, tránh chất trào ngược vào đường hô hấp gây viêm phổi hút, tháo giả, móc hút đờm dãi, chống tụt lưỡi - B (breathing support - đảm bảo thở thỏa đáng): phải luôn đảm bảo SpO2 98 - 100%, phân áp oxy từ 91 - 97% phải cho bệnh nhân thở oxy 5lít/phút Nếu SpO2 < 90%, tần số thở > 25 lần /phút, cánh mũi phập phồng phải huy động hô hấp phụ để thở, đầu chi tím, nhịp tim nhanh, ùn tắc đờm dãi, vã mồ hôi, ý thức < điểm Glasgow: cần phải đặt nội khí quản thở máy hỗ trợ - C (circulation control - Điều chỉnh tim mạch huyết áp): Cần theo dõi máy theo dõi 24/24 tiêu mạch, huyết áp Chú ý rối loạn nhịp rung nhĩ, ngoại tâm thu thất dày, nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp xoắn đỉnh; sóng T đảo ngược, QT kéo dài: ý theo dõi điện giải, cần xét nghiệm điện giải đề phòng hạ Kali máu Các bệnh lý tim mạch cũ tiến triển giai đoạn đột qụy não nhồi máu tim, suy tim nặng lên, gây phù phổi cấp Về điều chỉnh huyếp áp: đột qụy não huyết áp thường tăng cao gặp 75% nhồi máu não 85% chảy máu não (WHO 2007) cần phân biệt tăng huyết áp phản ứng bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp từ trước Nếu bệnh nhân tăng huyết áp phản ứng số đo huyết áp tâm thu vượt q 180mmHg, khơng có triệu chứng tổn thương quan đích, khơng cần điều chỉnh huyết áp, sau - ngày điều trị đột qụy huyết áp trở lại bình thường Nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp số huyết áp tâm thu >180mmHg có chứng tổn thương quan đích dày thất, tổn thương đáy mắt (có dấu hiệu Salus - Gunn), tổn thương thận protein niệu đái máu vi thể Thái độ xử trí: hạ huyết áp từ từ 15% số huyết áp tại, thường đưa mức 160 - 170 mmHg tuần đầu, sau nên giảm huyết áp mức 140/90mmHg Các tác giả đề nghị điều chỉnh huyết áp sau: + Huyết áp tâm thu > 230mmHg, huyết áp tâm trương >140 mmHg dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch + Huyết áp tâm thu > 180 - 230mmHg, huyết áp tâm trương > 120 150mmHg: dùng thuốc hạ áp uống: Labetalon 30mg, - lần /24 hay Captoprin 25 mg, lần/24 + Nếu huyết áp tâm thu 220mmHg tâm trương > 121 - 140mmHg: dùng Lebatalon 10 - 20mg tiêm tĩnh mạch nicardipin 5mg, ống tiêm tĩnh mạch + Nếu huyết áp tâm trương >140mmHg: cho nitroprucemid 0,5mg/kg/phút truyền tĩnh mạch Nếu huyết áp thấp: cần tìm nguyên nhân gây hạ huyết áp như: dùng thuốc hạ huyết áp liều, dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, bù không đủ dịch, suy thất trái, cần ngừng giảm liều thuốc trên, điều trị suy tim trái dựa vào triệu chứng lâm sàng điện tim, bù đủ dịch chất điện giải dựa vào xét nghiệm công thức bù dịch điện giải 5.3 Chống phù não tích cực Phù não thường xuất sau - đột qụy, đạt tối đa sau 24 giờ, tồn kéo dài từ - 10 ngày, hậu gây tăng áp lực sọ, làm giảm áp lực tưới máu não gây tụt, kẹt não nên phải điều trị tích cực Đặc điểm phù não đột qụy: phù độc tế bào tăng tính thấm màng tế bào; tích tụ calci, natri nước gây chết tế bào Sau làm phù mạch, phù ngoại bào 5.3.1 Các biện pháp điều trị phù não không đặc hiệu - Để bệnh nhân năm đầu cao 300 để tránh cản trở máu tĩnh mạch trở về, biện pháp làm giảm từ 7- 10 mmHg áp lực sọ - Chống tăng thân nhiệt nên giữ thân nhiệt mức độ < 360C nhiệt độ phòng từ 22 - 260C Biện pháp gây giảm chuyển hóa lượng, ức chế giải phóng Glutamat gốc tự - Cung cấp oxy thỏa đáng để đạt SpO2 > 95% (tốt đo khí động mạch PaO2 > 65 mmHg, PaCO2 30 - 35mmHg ) - Chống co giật kích thích bệnh nhân co giật kích thích, thiếu oxy dẫn đến phù não tăng lên gây rối loạn chuyển hóa Đây vịng xoắn bệnh lý mà trình điều trị cần cắt đứt mắt xích quan trọng - Có thể dùng Barbiturat để chống co giật, thuốc cịn có tác dụng làm giảm áp lực sọ, làm giảm chuyển hóa, giảm sử dụng oxy, giảm lưu lượng máu não, phân phối lại máu từ khu não lành khu vực não bị tổn thương (hiệu ứng thể tích đảo ngược Robin Hood), giảm tiết dịch não tủy, ổn định màng tế bào, trung hòa gốc tự Liều dùng từ 5-6 mg/kg/ngày, không dùng 3-5 ngày Cần ý suy hô hấp trụy tim mạch - Duy trì áp lực tưới máu não > 70mmHg để đạt áp lực sọ < 20 mmHg - Giữ áp lực thẩm thấu huyết tương áp lực động mạch mức hợp lý 5.3.2 Các biện pháp điều trị đặc hiệu chống phù não Liệu pháp thẩm thấu dùng mannitol, glycerol, magiesunphat, huyết mặn ưu trương Trong đó: - Mannitol thuốc có tác dụng tốt chống phù não, kéo nước từ khoảng gian bào vào lòng mạch, làm giảm độ nhớt máu gây tăng lưu huyết, đồng thời có tác dụng làm tăng huyết áp Liều dùng lần đầu 1g/kg thể trọng, truyền tĩnh mạch nhanh thành dòng; sau 4- nhắc lại lần 2, lần với liều 0,25 0,5g/kg thể trọng; cần ý kết hợp với lợi tiểu Lasix thường gây nguy nước điện giải, gây tổn thương ống thận dùng kéo dài - Glycerol 10% dung dịch uống, liều từ 0,5 - 1g/kg thể trọng, cách cho uống lần Cần ý tác dụng phụ nôn, buồn nôn, lỏng, hemoglobin niệu, vàng da - Huyết mặn ưu trương có tác dụng hút nước gian bào, làm giảm áp lực nội sọ, giảm độ nhớt máu, tăng lưu lượng máu lưu hành Chỉ định biện pháp khác dùng manitol, tăng thơng khí barbituric khơng kết Nhiều tác giả thống nên dùng huyết mặn 3% nhiều ngày để chống phù não - Dẫn lưu dịch não - tủy: đưa ống thông vào não thất biện pháp khác không kiểm soát tăng áp lực sọ Hiệu phương pháp cịn hạn chế có nguy nhiễm khuẩn não màng não, gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân - Mở hộp sọ giảm áp: phẫu thuật nhà ngoại khoa thường sử dụng việc lấy bỏ khối u, khối máu tụ, áp xe não; nội khoa chảy máu não ổ lớn, nhồi máu gốc động mạch não não trước gây phù não rộng phẫu thuật mở hộp sọ làm giảm áp sọ xem xét tiến hành, cần ý áp dụng biện pháp điều trị nội khoa khác làm giảm áp lực sọ bị thất bại - Tăng thơng khí phổi hợp lý làm giảm áp lực sọ, có tác dụng làm co mạch não giảm thể tích não Nên giữ PaCO2 từ 30 - 35mmHg Chú ý tăng thông khí phổi q mức (PaCO2 < 30mmHg) có nguy co mạch làm giảm áp lực tưới máu não Chú ý: không dùng glucose ưu trương corticoid để chống phù não; mơi trường yếm khí chuyển hóa glucose bị ứ khâu acid lactic piruvic máu, gây acid hóa vùng tranh tối tranh sáng ảnh hưởng đến hồi phục tế bào thần kinh Sinh lý chuyển hóa glucose bình thường mơi trường khí cho 38 ATP, cịn mơi trường yếm khí tạo ATP Corticoid tác dụng chống phù não mà có nhiều tác dụng phụ tăng huyết áp, chảy máu đường tiêu hóa, tăng đường huyết, tăng nguy nhiễm khuẩn - Theo dõi diều trị biến đổi glucose máu bệnh nhân đột qụy não cấp: Giai đoạn cấp bệnh nhân thường có tăng đường máu phản ứng 72h đầu, nên thận trọng dùng thuốc hạ đường máu dẫn đến nguy hôn mê hạ đường máu, dễ chẩn đốn nhầm mê đột qụy Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, xét nghiệm thấy đường máu cao >11mmol/lít: cần phải điều chỉnh hàng ngày thuốc chống đái tháo đường dạng uống dạng tiêm 5.4 Điều trị theo thể đột qụy (chảy máu não, chảy máu nhện nhồi máu não) 5.4.1 Chảy máu não chảy máu nhện - Dùng thuốc có tác dụng đến q trình đơng - cầm máu như: transanmin 0,25g x - ống, tiêm tĩnh mạch sáng/chiều để chống tan cục máu đông dễ gây chảy máu thứ phát từ ngày thứ đến ngày thứ - Nếu chảy máu nhện hay chảy máu não lớn có tràn máu não thất: Nimotop 10mg/50ml truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện đề phòng co mạch, gây nhồi máu não thứ phát, dùng lần ngày (cần ý theo dõi hạ huyết áp) Sau - ngày tùy tình trạng bệnh nhân mà chuyển thuốc uống nimotop 30mg liều từ - viên/ngày chia lần cách - - Phẫu thuật lấy ổ máu tụ bán cầu khối máu tụ lớn khoảng > 60ml có hiệu ứng chốn chỗ, rối loạn ý thức tăng dần; chảy máu tiểu não có đường kính khối máu tụ lớn > 3cm: phải đề phòng tụt kẹt não; nên mời nhà phẫu thuật thần kinh hội chẩn để định điều trị phẫu thuật - Tìm nguyên nhân chảy máu não, chảy máu não vỡ phình mạch, vỡ dị dạng động - tĩnh mạch: cần phải chụp mạch não tiến hành can thiệp nội mạch, nút lị xo kim loại phình mạch, bơm chất gây tắc vào khối dị dạng động - tĩnh mạch đến tắc nhánh động mạch ni (có phải làm lần 2, lần 3, khó gây tắc hồn tồn, giá thành đắt) tia xạ khối dị dạng động - tĩnh mạch nhỏ (có đường kính 2-3 cm), sau năm hết nguy chảy máu 5.4.2 Điều trị nhồi máu não: Nhằm phục hồi tuần hoàn não bị tắc, bao gồm biện pháp sau: - Điều trị tiêu cục máu đơng: thúc đẩy q trình biến đổi plasminnogen thành plasmin để phân hủy fibrin protein đông huyết tương khác làm tiêu cục huyết khối như: + rtPA: cần nắm vững định chống định thuốc Cửa sổ điều trị thiếu máu não cấp áp dụng từ đến 4,5 đầu sau khởi phát đột qụy, phải theo dõi chặt chẽ biến chứng đặc biệt biến chứng chảy máu thứ phát (tỷ lệ 1/16) Liều dùng đường tĩnh mạch từ 0,7 đến 0,9mg/kg thể trọng, tối đa 90mg; 10% tiêm tĩnh mạch nhanh vòng phút, lại truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện vòng 60 phút Chú ý phải loại trừ chắn chảy máu não phải thực sở chuyên khoa đột qụy có kinh nghiệm kết hợp với hồi sức tích cực đề phịng biến chứng chảy máu + Streptokinase, urokinase dùng tai biến chảy máu nhiều, theo dõi phức tạp - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin 100-325mg, ticlopidin 200mg, aggrenox, clopidogrel 75mg Đặc biệt luotai (hãng dược phẩm Đông Đơ) sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, chiết xuất từ củ tam thất có tác dụng chống kết tập tiểu cầu bảo vệ tế bào thần kinh - Điều trị chống đông: làm giảm tạo thành thrombin giảm cục máu đông giàu fibrin heparin trọng lượng phân tử thấp Nó làm giảm tỷ lệ tái phát nhồi máu não lại làm tăng nguy chảy máu não, định dùng heparin thường quy giai đoạn cấp nhồi máu não, cần cân nhắc kỹ Hoặc dự phòng warfarin, lovenox + Ancrod chiết xuất từ nọc độc lồi rắn Malaysia có tác dụng làm giảm độ nhớt máu, tăng lưu lượng tuần hồn máu gây chảy máu thứ phát, tác dụng cịn hạn chế - Lấy cục máu đơng qua phương pháp can thiệp nội mạch: sau phát chỗ tắc mạch não qua chụp mạch não chụp mạch não số hóa xóa đưa dụng cụ vừa chọc vừa hút cục máu đơng ngồi (máy hút, ống thông) Ưu điểm phương pháp cửa sổ điều trị vòng sau đột qụy, chi phí cịn cao Dụng cụ máy móc hãng PENUMBRA (Mỹ) sản xuất cung cấp - Các thuốc bảo vệ dinh dưỡng tế bào thần kinh có tác dụng kéo dài cửa sổ điều trị giúp cho q trình dinh dưỡng, chuyển hóa, hồi phục tế bào thần kinh vùng bán ảnh tốt Thuốc có nhiều loại: + Nguồn gốc hố học duxil, nootropin, cavinton, stugeron + Thuốc có nguồn gốc thực vật: tanakan, gingko biloba + Thuốc thuộc nhóm citicolin giúp tái tạo tế bào thần kinh thông qua việc tổng hợp photpholipid màng tế bào tổng hợp acetylcholin (là chất tăng dẫn truyền thần kinh) + Chất có nguồn gốc sinh học để tăng trưởng dinh dưỡng tế bào thần kinh (như Cerebrolysin) có tác dụng tương tự yếu tố tăng trưởng thần kinh định giai đoạn thiếu máu não cục chấn thương sọ não sớm tốt + Liệu pháp vật lý cho bệnh nhân nằm buồng oxy cao áp có tác dụng phục hồi tốt 5.5 Bù dịch điện giải Bình thường ngày thể người trưởng thành cần trung bình từ 2-2,5 lít nước vào để có khoảng 1,2 - 1,8 lít nước tiểu/24 giờ; cịn lại nước thải theo phân, mồ hôi qua thở Đối với bệnh nhân đột qụy não nước qua đường niệu tăng, sốt, mồ hôi, thở tăng nên lượng dịch đưa vào phải với lượng dịch đi, khoảng > 2,5 lít dịch Thường truyền dung dịch natriclorua 0,9%, hạn chế dùng dịch nhược trương; đồng thời phải bổ xung đủ điện giải (kali, calci) 10 Tùy tình trạng bệnh nhân mà phải bổ sung dung dịch cung cấp chất đạm, lipid để đảm số calo ngày (như truyền albuminn, alvesin, Intralipus ) Các bệnh nhân tỉnh táo nên cho ăn qua đường miệng tư ngồi, cho ăn liều nhỏ, dễ tiêu sữa, súp, cháo Bệnh nhân không ăn uống cần đặt ống thông dày để bơm sữa, súp đảm bảo tối thiểu khoảng 1500 - 2000 Kcalo/ ngày, chia nhiều bữa, lần từ 100200ml, ý đảm bảo vệ sinh, tránh rối loạn tiêu hóa ỉa lỏng Đề phòng nhiễm khuẩn thứ phát Sốt triệu chứng báo hiệu nhiễm khuẩn (chú ý người già yếu sốt nhẹ không sốt) Do vậy, phải tìm cho nguyên nhân gây sốt Có thể nguyên nhân sau: - Viêm phổi: sốt, tăng tiết dịch đặc, dịch nhày mủ, bạch cầu tăng máu ngoại vi, chụp Xquang phổi có hình ảnh tổn thương triệu chứng báo hiệu nhiễm khuẩn Hay gặp bệnh nhân tuổi cao, đặt ống nội khí quản dài ngày, mở khí quản, sặc thức ăn nước uống, có bệnh phổi phế quản mạn tính từ trước, nằm lâu Điều trị nên dựa vào kháng sinh đồ đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn bệnh viện sở y tế sở Chú ý hàng ngày phải hút, rửa ống nội khí quản, ống Sjưberg, dùng thuốc gây loãng đờm để tránh tắc ống - Nhiễm khuẩn đường niệu đặt ống thông tiểu: bệnh nhân nhân sốt, nước tiểu đục, đỏ, chí có mủ chảy niệu đạo, xét nghiệm nước tiểu >10BC/ml, nhiều xác BC, thường Escherichia coli Proteus mirabilis Điều trị tốt theo kháng sinh đồ, trước tiên nên rửa bàng quang nước muối sinh lý ấm ngày lần, pha thêm - 3ml dung dịch berberin; sau rửa xong cần thụt giữ kháng sinh bàng quang để từ - - Nhiễm khuẩn ống thơng tĩnh mạch: gây vãng khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết thực thụ, viêm nội tâm mạc gây nguy hiểm tới tính mang bệnh nhân Tại chỗ thấy viêm tấy, phù nề, mủ tạo vỏ Chăm sóc điều trị hàng ngày phải thay băng, chấm cồn iod vào chân ống thông, không nên để ống thông tuần; dùng kháng sinh mạnh vancomycin phối hợp cefotaxim hay nhóm amiloglycosid - Nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa: dùng kháng sinh gây loạn khuẩn ăn uống không đảm bảo vệ sinh Muốn hạn chế biến chứng thức ăn sữa, súp, cháo cho bệnh nhân hàng ngày phải bệnh viện cung cấp Điều trị dùng metronidazol, smecta, men tiêu hóa 5.7 Chăm sóc điều dưỡng, phục hồi chức 11 - Chăm sóc da niêm nạc: đề phòng loét điểm tỳ gót chân, mơng, vai, gáy Khi phát thấy da vùng tỳ đè đỏ, tím cần xoa bóp, nằm đệm nước, trở lần, kiểm tra albumin máu, tăng cường dinh dưỡng, tra thuốc cloromycetin 0,4% - lần vào mắt, thay quần áo, lau người hàng ngày, vệ sinh vùng tầng sinh môn sau tiểu đại tiện Chú ý vệ sinh miệng dung dịch sát trùng, kiểm tra vị trí ống nội khí quản, ống thơng dày đề phịng loét viêm lợi - Chống teo cứng khớp: theo GS Bonorving (Đại học Lund - Thụy Điển) người khỏe mạnh nằm bất động 24 dẫn đến giảm độ bền cơ, teo cơ, giảm hấp thụ calci vào xương, giảm chuyển hóa lipid protid, ảnh hưởng đến đại tiểu tiện, giảm chức tim mạch nhu động ruột, tăng nguy huyết khối tĩnh mạch Vì vậy, bệnh nhân đột qụy cần vận động sớm vòng 24 đầu đến ngày sau khởi bệnh để chống teo cứng khớp bất lợi trên, tránh để bênh nhân nằm nghiêng lâu bên liệt (nhưng phải ý tùy tình trạng bệnh nhân, đề phòng tụt huyết áp đứng giảm lưu lượng máu não) - Nếu bệnh nhân có rối loạn vận động ngôn ngữ: phải tập luyện cho bệnh nhân từ, câu, từ câu đơn giản đến câu phức hợp 5.8 Liệu pháp tế bào gốc Liệu pháp tế bào gốc nhiều chuyên ngành quan tâm nghiên cứu ứng dụng điều trị số bệnh như: suy tủy, số bệnh máu ác tính, nhược cơ, điều trị nhồi máu tim đột qụy não… mang lại nhiều hứa hẹn 5.9 Chiến lược dự phòng đột qụy tái phát - Thay đổi nếp sống, bỏ hút thuốc lá, bỏ uống rượu, chống béo phì, ngày 30 phút - Chống tăng huyết áp thuốc ức chế men chuyển, ức chế calci, lợi tiểu - Chống tăng lipid máu thuốc nhóm statin - Bệnh nhân rung nhĩ: dùng thuốc chống đông hiệu thuốc chống kết tập tiểu cầu - Khai thông chỗ hẹp động mạch cảnh tỷ lệ hẹp >75%: mổ, đặt stent Tài liệu tham khảo Bộ Y Tế - Tổ chức Đột qụy Thế giới (2008) Chương trình đào tạo điều trị đột qụy não 12 Nguyễn Văn Chương CS (2006) Thực hành lâm sàng thần kinh học Nhà xuất Y học Nguyễn Văn Đăng (2003) Tai biến mạch máu não Nhà xuất Y học Lê Đức Hinh, Julio Jose Secades Ruiz (2008) Hội thảo chuyên đề "Cập nhật chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não" Lê Đức Hinh nhóm chuyên gia (2007) Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán xử trí Nhà xuất Y học Nguyễn Văn Thông CS (2005) Đột qụy não - cấp cứu, điều trị, dự phòng Nhà xuất Y học Lewis P Rowland (2005) Merritt’s Neurology eleventh edition 2005 by Lippincott Williams and Wilkins Henry J M Barnett, J.P.Mohr, Bennett M Stein, Frank M Yatsu (1998) Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management Elsevier Saunder Hanrol P Adam et al (2002) M Yatsu, (1998) Stroke Pathophysiology, Diagnosis and Management Churchill Livingstone 10 C P Warlow, M S Dennis, J Vangijn, GT Hankey, P.A Sandercock, J.M Wardlaw (2001) Stroke, A Practical Guide to Management, Second edition Willey 13