§ÆT VÊN §Ò 1 §ÆT VÊN §Ò §ét quþ n o chiÕm tû lÖ cao trong bÖnh lý thÇn kinh, lµ vÊn ®Ò cÊp thiÕt cña y häc mçi quèc gia ë c¸c níc ph¸t triÓn, ®ét quþ n o (§QN) lµ nguyªn nh©n g©y tö vong ®øng hµng thø[.]
1 ĐặT VấN Đề Đột quỵ nÃo chiếm tỷ lệ cao bệnh lý thần kinh, vấn đề cấp thiết y học quốc gia nớc phát triển, đột quỵ nÃo (ĐQN) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh 794/100.000 dân Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đà đề cập thêm việc chăm sóc đột quỵ khẩn cấp nh phần hồi sức hồi sức cấp cao Pháp năm 1994 chiếm tỷ lệ 65.000/52.346.000 bị đột quỵ 50% trở thành tàn phế Châu Phi, Châu á, tỷ lệ đột quỵ nớc khu vực phát triển tơng đơng với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hớng gia tăng hàng năm Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan Tại Trung Quốc, thống kê có tới 6.000.000 ngời bị đột quỵ Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại Theo Lê Văn Thành cộng sự, điều tra số địa phơng miền Nam cho kết bệnh tơng đơng với nớc giới Từ năm 1975, tiến phơng pháp chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh biện pháp dự phòng, kết hợp y học đại (YHHĐ) y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc không dùng thuốc đà đa lại kết lớn chẩn đoán điều trị Trung Quốc có chế phẩm nh: An cung ngu hoàng hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Ngu hoàng tâm hoàn, dịch truyền Đan s©m ; ë ViƯt Nam cịng cã mét sè nghiên cứu điều trị QN nh: Nguyễn Văn Vụ nghiên cứu tác dụng thuốc Kỷ cúc địa hoàng hợp Tứ vật đào hồng, Bùi Xuân Tuyết nghiên cứu tác dụng viên nang Tuần hoàn nÃo, Nguyễn Đức Vợng dùng Kiện nÃo hoàn, Tô Hoàng Linh dùng Phục nÃo nghiên cứu đà thu đợc kết khả quan Tuy nhiên tỉ lệ tái phát bệnh cao dẫn đến tử vong gây tàn phế nặng nề khả lao động suốt đời ảnh hởng chất lợng sống Để có thêm phơng pháp kết hợp điều trị ĐQN YHCT nh làm phong phú thêm lý luận YHCT chứng trúng phong, tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp nhiếp tam châm với mục tiêu: Đánh giá tác dụng phục hồi vận động thay đổi điện trở huyệt cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo Bớc đầu xây dựng phác đồ điều trị đột quị nÃo sau giai đoạn cấp cận tam châm Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 phần Y học đại 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn nÃo 1.1.1.1 Hệ thống mạch máu nÃo NÃo đợc tới máu hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống- thân Hình 1.0 Động mạch nÃo [24] * Hệ động mạch cảnh trong: Tới máu cho 2/3 trớc bán cầu đại nÃo chia làm ngành tận: + Động mạch nÃo trớc: Tới máu cho mặt bán cầu, mặt dới mặt thuỳ trán + Động mạch nÃo giữa: Tới máu cho mặt bán cầu, vùng trán thái dơng, đỉnh thái dơng, nửa trớc thuỳ chẩm + Động mạch thông sau: Tạo nối thông vòng mạch đa giác Willis + Động mạch mạc mạch trớc: Chạy vào mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, * Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại nÃo, tiểu nÃo thân nÃo Hai động mạch nÃo sau hai nhánh tận động mạch đốt sống thân nền, tới máu cho mặt dới thuỳ thái dơng mặt thuỳ chẩm Theo Lazorthes Gemege, tuần hoàn nÃo có hệ thống nhánh thông 1.1.1.2 Cơ chế điều hoà tuần hoàn nÃo Lu lợng máu nÃo không phụ thuộc hoàn toàn vào lu lợng máu tim co bóp Sự điều hoà lu lợng máu nÃo thông qua chế Bayliss: tim bóp mạnh đẩy máu lên nÃo nhiều, mạch máu nhỏ nÃo co lại hạn chế tới máu, máu lên nÃo mạch máu nÃo giÃn để chứa máu nhiều + Sự điều hoà theo chế thần kinh: Không mạnh làm thay đổi tuần hoàn nÃo không đáng kể + Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO tăng gây giÃn mạch, ngợc lại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch làm giảm lu lợng tuần hoàn nÃo 1.1.1.3 Sinh lý tế bào nÃo tiêu thụ Oxi Giảm lu lợng tuần hoàn nÃo thiếu O n·o vïng thiÕu m¸u n·o cơc bé huyết khối tắc mạch trung tâm, lu lợng máu thấp dới 10ml/100g nÃo/phút tử vong vài không hồi phục; Vùng xung quanh có lu lợng máu thấp từ 2030ml/100g nÃo/phút, lúc tế bào nÃo cha chết, không hoạt động điện nhng trì tế bào sống, vùng đợc gọi vùng tranh tối tranh sáng Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt dới tác dụng số thuốc giúp cho tế bào hô hấp đợc, tế bào thần kinh hồi phục tiếp tục hoạt động b×nh thêng Thêi gian phơc håi “vïng tranh tèi tranh sáng kéo dài vài chuyển sang hoại tử, thế, điều trị NMN phải tiến hành sớm tốt 1.1.2 Đột quỵ nÃo 1.1.2.1 Khái niệm đột quỵ nÃo Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới (WHO)1990: Đột quỵ nÃo Là hội chứng lâm sàng đợc đặc trng cấp tính chức nÃo (thuờng khu trú), tồn 24h tử vong trớc 24h Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng nÃo động mạch bị tổn thơng phân bố, không nguyên nhân chấn thơng sọ nÃo Các trờng hợp chảy máu dới nhện mà bệnh nhân tỉnh táo, có đau đầu nhng dấu hiệu tổn thơng thần kinh khu trú, cứng gáy không rõ rệt, không thờng xuyên không kéo dài đợc vài không đợc xếp vào khái niệm đột quỵ nÃo Đột quỵ nÃo gọi tai biến mạch máu nÃo (cerebral vascular accidents), ngập máu nÃo (apoplexy) Đột quỵ nÃo gồm: Đột quỵ chảy máu nÃo (Hemorrhagic stroke) đột quỵ thiếu máu nÃo (Ischemic stroke), đột quỵ chảy máu chiếm khoảng 15% đột quỵ thiếu máu nÃo chiếm khoảng 85% 1.1.2.2 Đột quỵ chảy máu nÃo (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu nÃo (tức chảy máu nhu mô nÃo), chảy máu dới nhện, chảy máu nÃo thất (Chảy máu nÃo thất có thể: chảy máu nÃo thất tiên phát, chảy máu nÃo thất thứ phát chảy máu nÃo thất trào ngợc) ( Phân loại quốc tế lần thứ 10 bệnh mạch máu nÃo - ICD 1.1.2.3 Nhồi máu nÃo (Cerebral infarction) Nhồi máu nÃo gọi đột quỵ thiếu máu nÃo (Ischemic stroke) hay nhũn nÃo nhuyễn nÃo (Encephalomalacia Ramollissement cerebral) (Phân loại bệnh mạch máu nÃo theo ICD-10/1992 ) * Tắc mạch nÃo (Embolism) Là cục tắc đợc phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới làm giảm tới máu vùng nÃo động mạch phân bố * Huyết khối động mạch nÃo (Thrombosis) Là trình bệnh lý liên tục, tổn thơng thành mạch, làm rối loạn chức hệ thống đông máu rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹp tắc động mạch nÃo xảy vị trí động mạch bị tổn thơng * Hội chứng lỗ khuyết Các ổ khuyết xảy mạch xuyên có đờng kính nhỏ 0,2mm bị tắc Đờng kính ổ khuyết dới 1,5cm phim chụp cắt lớp vi tính sọ nÃo Sự thoái hoá phần lớn hậu bệnh tăng huyết áp (THA) mÃn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM) Hay gặp vùng chất trắng dới vỏ, hạch nÃo, thân nÃo, tiểu nÃo 1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu nÃo 1.1.3.1 Nguyên nhân tắc mạch nÃo + Cục tắc từ tim tới mạch nÃo: Trong bệnh hẹp van lá, rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler, sa van lá, viêm sùi van động mạch chủ + Cục tắc từ mạch tới nÃo: Cục tắc thờng mảnh, mảng vữa xơ tổ chức bệnh lý động mạch lớn nh động mạch chủ, động mạch cảnh bong ra, theo dòng máu gây tắc mạch nÃo + Cục tắc hệ tim mạch tới mạch nÃo: Tắc mạch khí trờng hợp thay đổi áp suất đột ngột (Thợ lặn, du hành gia ), tắc mạch tiêm truyền, phẫu thuật, tắc mạch nớc ối sinh đẻ sản phụ, tắc mạch dập nát phần mềm 1.1.3.2 Nguyên nhân gây huyết khối động mạch nÃo + Tổn thơng VXĐM mảng vữa giàu Cholestrol chất xơ làm lớp áo động mạch dày lên + Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào trơn, dày lớp áo thành mạch làm hẹp lòng động mạch + Viêm tắc động mạch trờng hợp viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch giang mai, AIDS + Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu (Leucemie) cấp mạn, đa u tuỷ (Kahler), đa hồng cầu, khối bệnh lý phát triển nội sọ, ngộ độc khí oxit cacbon (CO), nhiễm độc chì mạn tính 1.1.3.3 Nguyên nhân nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu lỗ khuyết tắc nhánh xuyên nhỏ động mạch nÃo lớn, nhánh nuôi hạch nền, đồi thị, bao cầu nÃo 1.1.3.4 Các yếu tố thuận lợi Nh béo phì, nghiện rợu, nghiện thuốc lá, đái tháo đờng, co thắt mạch làm cản trở lu thông máu. Ngoài có nguyên nhân: Dùng thuốc tránh thai, dùng thuốc chống đông, bệnh Luput ban đỏ hệ thống 1.1.3.5 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán NMN * Biểu lâm sàng + Đặc điểm chung: - Tiền sử: Có tăng giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có thiếu máu nÃo thoảng qua, thờng 60 tuổi - Tiền triệu: Có thể có cảm giác choáng váng, tê bì chi thể trớc xảy đột quỵ từ vài đến vài ngày - Đột quỵ thờng xảy ban đêm sáng sớm, khởi phát cấp tính đột ngột triệu chứng lâm sàng thờng tăng dần nấc - ý thức: Tỉnh táo lú lẫn, có hôn mê trừ nhồi máu nÃo diện rộng bán cầu khu vùc díi nỊn tiĨu n·o - Tïy vïng tỉn thơng mà có biểu bệnh lý khác nhau, tổn thơng thần kinh sọ nÃo khác - Rối loạn vòng: Bí đái đái không tự chủ Rối loạn thần kinh thực vật, tăng tiết đờm dÃi - Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy BN có rối loạn cảm xúc nh dễ xúc động, dễ cời, dễ khóc, có triệu chứng trầm cảm + Các thể lâm sàng: - Lâm sàng huyết khối động mạch nÃo: Huyết khối hệ động mạch cảnh trong: Hay gặp chỗ phân chia động mạch cảnh động mạch cảnh từ động mạch cảnh gốc Khi động mạch cảnh gốc hẹp, có triệu chứng TK khu trú, điển hình hội chứng mắt tháp: giảm hay thị lực bên với động mạch bị tổn thơng, liệt nửa ngời trung ơng bên ®èi diƯn Hut khèi ®éng m¹ch n·o tríc: Ýt cã rèi lo¹n ý thøc, BN thêng có biểu trầm cảm, rối loạn trí nhớ, rối loạn chức cao cấp, liệt nửa ngời trung ơng đối diện bên nÃo bị tổn thơng Huyết khối động mạch nÃo giữa: BN có rối loạn ý thức, liệt nửa ngời trung ơng, liệt dây VII trung ơng bên đối diện với bên tổn thơng, liệt mặt tay nặng chân Tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMN động mạch nÃo cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dù đà đợc cấp cứu chăm sóc đặc biệt Huyết khối động mạch nÃo sau: Bán manh tên bên đối diện, ngôn ngữ giác quan, khả đọc tổn thơng bán cầu trội Huyết khối động mạch sống nền: Lâm sàng điển hình biểu hội chứng giao bên: liệt dây thần kinh sọ nÃo kiểu ngoại vi bên tổn thơng, rối loạn vận động cảm giác nửa ngời bên đối diƯn Hut khèi tiĨu n·o: Rèi lo¹n ý thøc từ nhẹ đến nặng, đau đầu, buồn nôn, nôn Mất điều hoà không tăng nhắm mắt nh: Rối loạn phối hợp vận động sai tầm, tầm, động tác vụng giật cục - Lâm sàng tắc mạch nÃo: Các triệu chứng lâm sàng xuất đột ngột, tuỳ theo vị trí đờng kính mạch tắc, rối loạn ý thức nhẹ hôn mê Có thể co giật cục tắc nhánh nhỏ vỏ nÃo - Hội chứng lỗ khuyết: Lâm sàng chung nhồi máu lỗ khuyết thờng có thiếu máu n·o tho¶ng qua, triƯu ... Đánh giá tác dụng phục hồi vận động thay đổi điện trở huyệt cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo Bớc đầu xây dựng phác đồ điều trị đột quị nÃo sau giai đoạn cấp cận tam châm 3 Chơng Tổng... kéo dài đợc vài không đợc xếp vào khái niệm đột quỵ nÃo Đột quỵ nÃo gọi tai biến mạch máu nÃo (cerebral vascular accidents), ngập máu nÃo (apoplexy) Đột quỵ nÃo gồm: Đột quỵ chảy máu nÃo (Hemorrhagic... hợp điều trị ĐQN YHCT nh làm phong phó thªm lý ln cđa YHCT vỊ chøng tróng phong, tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp nhiếp tam châm với mục tiêu: Đánh giá tác dụng