ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thế kỷ nay, tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là vấn đề thời sự được giới y học hết sức quan tâm, do tỷ lệ thường gặp có xu hướng tăng lên và tính chất nặng nề của lo[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều kỷ nay, tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời giới y học quan tâm, tỷ lệ thường gặp có xu hướng tăng lên tính chất nặng nề loại bệnh lý này, tỷ lệ tử vong cao, di chứng để lại nặng nề vấn đề thách thức y học Do trầm trọng bệnh hậu nặng nề bệnh nhân, xã hội mà xu hướng nghiên cứu TBMMN giới tập trung hướng chính: Một là, triển khai biện pháp dự phòng, xác định ngăn ngừa yếu tố nguy cơ; Hai là, áp dụng tiến khoa học kỹ thuật y học để chẩn đốn sớm xử lý tích cực, kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng sau TBMMN; Ba là, việc tổ chức, quản lý cho bệnh nhân TBMMN cộng đồng, giúp họ sớm hồi phục chức vận động để hòa nhập với xã hội Ở Việt Nam, năm gần đây, nhiều nghiên cứu tập trung mô tả đặc điểm dịch tễ học TBMMN, xác định tỷ lệ mắc với tỷ lệ mắc cộng đồng từ 288 – 697/100000 dân, tỷ lệ mắc/năm dao động khoảng 100120/100000 dân Đồng thời tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn, xử trí TBMMN, xác định tỷ lệ tử vong TBMMN cộng đồng… Tuy nhiên nghiên cứu phục hồi chức vận động bệnh nhân TBMMN cộng đồng sau điều trị nội trú cịn quan tâm Vấn đề đặt cho người bệnh TBMMN sau viện tái hòa nhập với cộng đồng có sống nào? Ai chăm sóc họ hay họ tự chăm sóc? Có tái khám định kỳ thường xuyên hay không? Họ điều trị phương pháp nào? Việc luyện tập phục hồi chức vận động nào? Tự luyện tập hay có người hướng dẫn? Đây câu hỏi đặt mà cần quan tâm Vì: có bệnh nhân đến tái khám bệnh viện, nhận thấy số người phục hồi vận động, tâm thần tốt, có số người khơng cải thiện bệnh Cũng số bệnh nhân, tổn thương vận động tâm thần khơng cải thiện mà cịn có phần trầm trọng thêm mà ngun nhân họ và/hoặc người nhà không hướng dẩn cách cụ thể việc chăm sóc điều trị với nguyên nhân chủ yếu thiếu hiểu biết khoa học thường thức đại đa số nhân dân nói chung Nhằm đánh giá tỷ lệ người bệnh TBMMN cộng đồng, việc luyện tập phục hồi chức vận động, việc điều trị bệnh sau xuất viện tái hòa nhập với cộng đồng quận Ơmơn vấn đề đặt cho người làm đề tài Chúng ta cần biết thông tin cộng đồng, hiểu biết người bệnh người nhà trực tiếp chăm sóc cho người bệnh, việc điều trị nhà, phục hồi vận động người bệnh, để có lời khuyến cáo phù hợp với tình hình chung bệnh TBMMN, giúp cho người bệnh TBMMN sau điều trị bệnh viện tái hịa nhập với cộng đồng có sống tốt đẹp hơn, giúp họ cải thiện tổn thương cách tốt nhất, tránh việc tự ti mặc cảm người bệnh, họ người thừa, chí họ tự chăm sóc khơng phải gánh nặng gia đình xã hội Quận Ơmơn có khoảng 120.000 dân, với phường, dân tộc kinh chiếm đa số, nhiên dân tộc Khemer với lượng đáng kể 5.489 người chiếm tỷ lệ 4.22 % (các dân tộc khác có số lượng khơng đáng kể) Từ trước đến quận Ơmơn chưa có cơng trình điều tra, so sánh tỷ lệ mắc bệnh nói chung, tỷ lệ mắc bệnh TBMMN cộng đồng (nguồn từ Phịng thống kê kế hoạch quận Ơmơn) Vậy, Người khemer có bị TBMMN hay khơng? Cuộc sống họ sao? Và câu hỏi nhiều nhà thần kinh học cán y tế cộng đồng quan tâm khả phục hồi vận động bệnh nhân sau TBMMN nào? Các biện pháp chăm sóc điều trị cho bệnh nhân cộng đồng sao? Các yếu tố định hay ảnh hưởng tới kết phục hồi vận động bệnh nhân? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá khả phục hồi vận động việc điều trị bệnh nhân Tai biến mạch máu não nhà sau viện quận Ômôn – Thành phố Cần Thơ”, hy vọng trả lời câu hỏi MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Đánh giá chức vận động mức độ hồi phục bệnh nhân bị TBMMN sau viện sống cộng đồng 2- Đánh giá thực trạng chăm sóc việc điều trị bệnh nhân TBMMN sau viện, mức độ liên quan việc chữa trị nhà với hồi phục CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức hệ mạch máu não: [9], [10], [13], [18], [23], [28] 1.1.1 Hệ thống động mạch: Não hai cặp cuống mạch ni dưỡng: Động mạch cảnh động mạch đốt sống Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh lên phía lỗ động mạch sọ, vào xoang hang sau phân nhánh tận: quan trọng động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạch mạc trước động mạch thông sau Trên đường trước phân nhánh động mạch cảnh cho nhánh bên động mạch mắt Các động mạch não phân nhánh nông sâu Nhánh nông tưới máu mặt vỏ não, nhánh sâu tưới máu nhân xám trung ương Hai động mạch sống xuyên qua màng cứng để hợp thành động mạch thân phân nhánh tận động mạch não sau nhánh bên động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não động mạch tiểu não Động mạch não sau phân nhánh tưới máu vùng thái dương vùng chẩm Đặc điểm quan trọng tuần hồn não hệ thống động mạch sâu nơng độc lập với Ở hệ thống động mạch trung tâm nhánh tận không nối thông với phải chịu áp lực cao, chảy máu tăng huyết áp thường vị trí sâu nặng Đặc biệt hai nhánh động mạch hay chảy máu động mạch Heubner (nhánh động mạch não trước) động mạch Charcot (nhánh động mạch não giữa) Hệ thống động mạch ngoại vi nối với mạng lưới phong phú khắp bề mặt vỏ não, chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp hạ huyết áp hay gây nhũn não Vùng phân thuỷ (watershed zone) nhánh nông sâu hay xảy tai biến gây tổn thương lan toả thiếu máu não cục Tưới máu não đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba mức khác nhau: Mức I: Nối thông động mạch cảnh động mạch cảnh ngồi thơng qua động mạch mắt Mức II: Nối động mạch cảnh động mạch đốt sống - thân qua đa giác Willis Mức III: Tại bề mặt vỏ não nối thông nhánh nông động mạch não trước não não sau Ngồi cịn có nhánh nối động mạch màng não nhánh động mạch vỏ não Ở đại não có nhánh nối mạch màng mềm với bề mặt bán cầu đại não, tiếp nối bình thường khơng hoạt động có tai biến tắc mạch, vỡ mạch não khu vực mạch nối thông hoạt động bù trừ Riêng tiểu não khơng có mạch nối bề mặt nên tai biến xảy tiên lượng thường nặng 1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch não: Bao gồm xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch sâu Các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang sigma xoang hang Xoang tĩnh mạch màng cứng sọ dẫn lưu máu não trực tiếp gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh 1.1.3 Sinh lý tuần hoàn não: Theo Ingvar cộng lưu lượng tuần hồn trung bình người lớn 49,8 ± 5,4ml/100g não/phút Lưu lượng chất xám 79,7 ± 10,7 ml/100g não/phút, chất trắng 20,5 ± 2,5ml/100g não /phút Theo hiệu ứng Bayliss, người bình thường lưu lượng máu lên não định khoảng 55ml/100g não/phút Lưu lượng không biến đổi theo lưu lượng tim Khi huyết áp trung bình thấp 60mmHg cao 150mmHg lưu lượng máu não tăng hay giảm theo lưu lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss) 1.2 Phân loại TBMMN Định nghĩa: Tai biến mạch máu não dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn khu trú chức não, bệnh nhân tử vong triệu chứng thần kinh tồn 24 thường nguyên nhân mạch máu (TCYTTG,1989) [3],[10],[12],[18],[24] Phân loại tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não có hai loại nhồi máu não chảy máu não (gồm chảy máu não chảy máu nhện) 1.21 Định nghĩa phân loại nhồi máu não * Định nghĩa thiếu máu cục não: Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các thiếu máu não giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ngất tử vong gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não * Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại [24]: - Phân loại thiếu máu cục não dựa sinh lý bệnh học, chia làm bốn loại (Trên sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10 172” Hoa Kỳ (TOAST) Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) Loại 1: Nhồi máu não rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến nguyên nhân khác chưa biết - Phân loại lâm sàng theo nghiên cứu tai biến mạch máu não cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP) dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt lớp vi tính não chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại: Loại 1: Nhồi máu não phần tuần hồn phía trước nhồi máu não phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu não toàn tuần hồn phía trước nhồi máu não tồn động mạch não Loại 3: Nhồi máu não tuần hồn phía sau nhồi máu não hệ động mạch sống - Loại 4: Nhồi máu não ổ khuyết 1.2.2 Định nghĩa phân loại chảy máu não Định nghĩa: Chảy máu não máu từ hệ thống động mạch, chảy vào tổ chức não, nhiều tạo thành ổ máu tụ não gây triệu chứng thần kinh tương ứng Phân loại : - Chảy máu nhện nguyên nhân 5-10% TBMMN, nữ thường nhiều nam (1,5-2,1 lần) Rối loạn thường có biểu nhức đầu, nơn, rối loạn ý thức Chảy máu nhện nguyên nhân vỡ túi phình mạch sọ (60%), dị dạng động tĩnh mạch não(5%) nguyên nhân khác bệnh nấm, xơ vữa động mạch, chấn thương, phẫu thuật, viêm mạch, không rõ nguyên nhân (30%) - Chảy máu não: Được định nghĩa tràn ngập máu não Chảy máu não tăng huyết áp nguyên phát chảy máu não không chấn thương phổ biến chiếm khoảng 60% chảy máu não - Chảy máu não thất : Chảy máu não thất nguyên phát gặp thường nguyên nhân dị dạng mạch máu não u đám rối màng mạch Lâm sàng chảy máu vào não thất nguyên phát dẫn đến ý thức đột ngột mà khơng có thiếu hụt thần kinh khu trú (hơn mê chu kỳ, co giật tăng trương lực toàn thể xẩy bệnh nhân chảy máu) Hầu hết bệnh nhân chảy máu não thất cần điều trị nội khoa 1.3 Chẩn đoán TBMMN Chẩn đoán TBMMN dựa vào lâm sàng chẩn đoán hình ảnh Để chẩn đốn yếu tố nguy TBMMN phải dựa vào lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng khác Trong thực hành lâm sàng, để chẩn đoán TBMMN vấn đề cần phải đặt cho người thầy thuốc [9],[10],[13], [17],[18]: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng: - Có phải TBMMN: Bệnh mạch máu khởi phát đột ngột (ngay tức khắc vài phút, vài giờ, tối đa vài ngày) kèm theo có triệu chứng thần kinh khu trú Trong tiền sử có số yếu tố nguy - TBMMN chảy máu não hay nhồi máu não: Các thống kê cho thấy nhồi máu não chiếm 80-85% TBMMN nói chung, chảy máu não chảy máu nhện chiếm 15-20% Dựa vào số dấu hiệu lâm sàng : tam chứng chảy máu (nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức), dấu hiệu màng não (gáy cứng, dấu Kernig), hướng tới chẩn đoán chảy máu não chảy máu nhện, để chẩn đoán xác định phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não - Nếu nhồi máu não xác định tổn thương thuộc khu vực cấp máu động mạch tìm nguyên nhân thiếu máu cục - Nếu chảy máu não phải xác định vị trí nguyên nhân chảy máu não Các xét nghiêm: Các xét nghiệm huyết học sinh hoá cần thiết chẩn đoán TBMMN: Các xét nghiệm thường quy cần phải làm: - Công thức máu, Hematocrit - Urê máu, đường máu, điện giải đồ, lipid máu, acid uric máu - Chỉ số đơng máu tồn - Chụp X quang tim phổi - Ghi điện tim - Xét nghiệm chức gan, chức thận - Xét nghiệm nước tiểu Chụp cắt lớp vi tính não (CLVT) [21]: Chụp CLVT não cần thực để chẩn đoán phân biệt nhồi máu não chảy máu não Đối với nhồi máu não, phim chụp CLVT não biểu vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vị trí động mạch cấp máu, vùng thường xuất khoảng 12 đến 48 sau TBMMN rõ từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám phù não Sau phù não giảm dần từ tuần thứ hai đến tuần thứ ba có tượng “sương mù” tác dụng thực bào tuần hoàn chỗ nên khó phân biệt nhu mơ não bị tổn thương nhồi máu não với nhu mơ não bình thường phim chụp CLVT não chúng có tỷ trọng Cuối tuần lễ thứ ba, ổ nhồi máu hình thành khoang dịch sau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn Đối với chảy máu não, phim chụp CLVT não biểu hình ảnh tăng tỷ trọng khối máu tụ nhu mô não tăng tỷ trọng khoang dịch khoang nhện não thất Các giai đoạn chảy máu não qua hình ảnh chụp CLVT não diễn sau: + Từ đến đầu: ổ máu tụ dần co lại, phù xung quanh ổ máu tụ bắt đầu phát triển + Từ đến 72 giờ: hình ảnh tăng tỷ trọng ổ máu tụ rõ tổ chức não bình thường, phù não xung quanh ổ máu tụ rõ rệt + Từ đến ngày đầu: có tiêu máu từ ngoại vi vào trung tâm cục máu, phù não rõ ... hưởng tới kết phục hồi vận động bệnh nhân? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá khả phục hồi vận động việc điều trị bệnh nhân Tai biến mạch máu não nhà sau viện quận Ơmơn – Thành phố Cần. .. phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu não toàn tuần hoàn phía trước nhồi máu não tồn động mạch não Loại 3: Nhồi máu não tuần hồn phía sau nhồi máu não hệ động mạch sống - Loại 4: Nhồi máu não ổ... thường nguyên nhân mạch máu (TCYTTG,1989) [3],[10],[12],[18],[24] Phân loại tai biến mạch máu não: Tai biến mạch máu não có hai loại nhồi máu não chảy máu não (gồm chảy máu não chảy máu nhện) 1.21