ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đã, đang và sẽ là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và ngành phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới TBMMN là[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não đã, vấn đề thời cấp thiết y học nói chung ngành phục hồi chức nói riêng quốc gia, dân tộc giới TBMMN loại bệnh lý thường gặp nhiều nguyên nhân khác tử vong nhanh chóng, để lại nhiều di chứng nặng nề dẫn đến tàn tật nhiều [5] Theo phân loại tàn tật tổ chức Y tế giới, TBMMN thuộc loại đa tàn tật ngồi giảm khả vận động bệnh nhân cịn có nhiều rối loạn khác kèm theo rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý rối loạn chức tuỳ thuộc mức độ loại khiếm khuyết tìm thấy bệnh nhân [30], [34] Tại Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 trường hợp mắc xảy ra, nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong tác nhân gây tàn tật kéo dài [] Theo Ralph L Sacro, số người sống sót sáu tháng sau TBMMN có 48% bị liệt, 22% khơng được, 24 - 53% phụ thuộc hoàn toàn hay phần, 12 - 18% thất ngơn, 31% sa sút trí tuệ [45] Tai biến mạch máu não để lại nhiều di chứng nặng nề đặc biệt di chứng vận động làm ảnh hưởng đến chất lượng sống chức độc lập sinh hoạt hàng ngày nửa số bệnh nhân TBMMN Trong số này, có đến 69% bệnh nhân có giảm chức vận động chi bàn tay gần 56% tiếp tục giảm chức năm sau tai biến mạch máu não [] Chính vậy, cải thiện chức vận động chi bàn tay mục tiêu hàng đầu phục hồi chức tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não có chiều hướng gia tăng, số người bị TBMMN cứu sống ngày nhiều số người bị di chứng tàn tật TBMMN ngày tăng lên [] Do PHCN thục nhu cầu cấp thiết bệnh nhân TBMMN, PHCN cần thiết từ ngày đầu bị bệnh mà đòi hỏi PHCN cách thường xuyên lâu dài sau bệnh nhân viện, nhằm làm giảm tối đa di chứng sớm đưa người tàn tật hòa nhập cộng đồng Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu tỉnh Hải Dương (2008), tỷ lệ mắc 374/100.000 dân, khiếm khuyết vận động chi 66,1% chi 67,8%, độc lập hoàn toàn 31%, độc lập di chuyển 37,1%, trở lại nghề 22,4% Trong số bệnh nhân bị liệt sau TBMMN từ đến 11 năm có 68% không phục hồi chức thường xuyên, 88,7% có nhu cầu chăm sóc y tế phụ hồi chức [9] Phục hồi chức nói chung đặc biệt phục hồi chức vân động chi cho bệnh nhân tai biến mạch máu não nói đến từ thời Hyppocrates Ngày nhiều kỹ thuật phương pháp phục hồi phổ biến áp dụng nhiều nơi Thế giới, phương pháp phục hồi chức vận động cho bệnh nhân TBMMN Bobath phương pháp phổ biến sử dụng rộng rãi [] Đã có nhiều nghiên cứu tình hình dịch tễ TBMMN, áp dụng châm cứu điều trị di chứng, phương pháp phục hồi chức bệnh nhân TBMMN Trong vấn đề cấp bách thực trạng, số yếu tố liên quan đến chức vận động chi hiệu PHCN chức vận động chi bệnh nhân TBMMN cịn chưa có nhiều nghiên cứu Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng lều” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân nhồi máu vùng lều tiểu não ước đầu tìm hiểu số yếu tố liên quan đến khả phục hồi chi bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng lều CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN 1.1.1 Định nghĩa [6] - Tai biến mạch máu não theo Tổ chức Y tế Thế giới thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan toả Các triệu chứng tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn 1.1.2 Dịch tễ học * Tỷ lệ mắc bệnh - Trên giới: Theo tổ chức Y tế giới năm 1979 năm 100.000 dân có từ 127 đến 740 người mắc TBMMN Ở Hoa Kỳ năm 1991 794/100.000 dân, theo Coletta (1994) năm có 500.000 người mắc TBMMN Theo tổ chức điều trị dự phòng TBMMN châu Âu (1993) số người mắc TBMMN lần phạm vi từ 141 đến 219 100.000 dân [11], [20] - Ở Việt Nam: Theo cơng trình nghiên cứu dịch tễ học TBMMN (19891994) Bộ môn thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ mắc miền Bắc miền Trung 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mắc 28,25/100.000 dân Ở miền Nam theo số liệu điều tra Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1994-1995), tỷ lệ mắc 415/100.000 dân, tỷ lệ mắc 161/100.000 dân [11] * Tỷ lệ tử vong - Trên giới: Hiện nay, tử vong tai biến mạch máu não (TBMMN) đứng hàng thứ ba toàn giới Ước tính có đến 9,5% số người tử vong giới TBMMN Ở Trung Quốc Nhật Bản, tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tỷ lệ tử vong TBMMN nước phát triển chiếm hay 2/3 tổng số tử vong tai biến mạch máu não toàn giới [44] Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não Hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong TBMMN 8,8% 29,8% chảy máu não [15] - Ở Việt Nam: Tỷ lệ tử vong TBMMN miền Bắc miền Trung 21,55/100.000 dân Miền Nam tỷ lệ tử vong TBMMN số vùng dao động từ 28 đến 44/100.000 [11] Theo Hồ Hữu Lương, tỷ lệ tử vong chảy máu não 48%, nhồi máu não 7% [20] Nguyễn Văn Triệu, Cao Minh Châu nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Hải Dương thấy tỷ lệ tử vong vòng năm sau TBMMN 38% [23] * Tuổi Theo Tổ chức Y tế giới TBMMN gặp lứa tuổi hay gặp người cao tuổi Độ tuổi 55 đến 64 tỷ lệ 3/1000 dân, tăng lên đến 8/1000 dân độ tuổi 75, hay gặp TBMMN độ tuổi 60-80 [11] Theo Trần Văn Chương, TBMMN gặp nhiều nhóm bệnh nhân từ 60-70 tuổi Theo Nguyễn Văn Triệu, Nguyễn Xuân Nghiên tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN 64,5 [24] * Giới Tỷ lệ tai biến mạch máu não nam cao nữ, theo Clarke (1998) 56% TBMMN gặp nam giới, Theo tiểu ban TBMMN Hiệp Hội Thần kinh Y học nước Đông Nam Á, 58% gặp nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỷ lệ nam/nữ 1,74% chảy máu não 2,43 nhồi máu não Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ TBMMN nam/nữ 1,48/1 [11], [15], [20], [40] * Tần suất thể lâm sàng - Trên giới: Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não Hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%, chảy máu não 21,3%; chảy máu nhện 3,1% không rõ loại 10% Theo Clarke có 88% tai biến mạch máu não nhồi máu não [35] - Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Đăng tỷ suất chảy máu não nhồi máu não cảu bệnh nhân nội trú khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai 1/2, Bệnh viện Trung Ương Huế 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [11], [15] 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu chức vùng lều [14] Vùng lều giới hạn từ lều tiểu não trở lên gồm gian não hai bán cầu đại não Gian não gồm: - Đồi thị - Tuyến tùng - Vùng đồi - Tuyến yên - Não thất III Bán cầu đại não gồm: - Thể vân: có nhân nhân bèo - Vỏ não: Bao quanh phủ lên bán cầu não, có ba mặt: trên, Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm thuỳ thái dương - Các mép liên bán cầu: Là tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng vỏ não, làm chức phối hợp hai bán cầu - Chất trắng đoan não: gồm trung tâm bán-bầu dục bao - Các não thất bên: Là buồng (hang) bán cầu não, thông với não thất III qua lỗ liên não thất (lỗ Monro) Mỗi não thất bên gồm có: sừng trước (sừng trán), sừng (sừng thái dương) sừng sau (sừng chẩm) Định khu chức vỏ não [18] - Vỏ não vận động: nằm hồi trước trung tâm, có vùng: + Vùng vận động nguyên phát cho dải vỏ gai vỏ nhân (bó tháp) điều khiển vận động có ý thức + Vùng vận động bổ sung tiền vận động có nhiệm vụ phối hợp cử động - Vỏ não cảm giác: nằm hồi sau trung tâm - Vỏ não thính giác: nằm hồi thái dương ngang, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ quan thụ cảm thính giác, cho ta cảm giác âm thanh, tiếng động - Vỏ não thị giác: nằm thùy chẩm hai bên khe cựa, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ quan thụ cảm thị giác, cho ta cảm giác ánh sáng nhìn thấy vật - Vỏ não vị giác: nằm vùng nắp đỉnh hồi sau trung tâm, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ quan thụ cảm xúc giác, cho ta cảm giác vị giác - Vỏ não khứu giác: nằm quanh thể hạnh nhân móc hải mã-thùy thái dương, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ quan thụ cảm khứu giác, cho ta cảm giác mùi - Vỏ não ngơn ngữ có vùng: + Vùng hiểu tiếng nói Wernicke nằm thùy thái dương trái (đối với người thuận tay phải), thùy thái dương phải (đối với người thuận tay trái) + Vùng hiểu chữ viết Gyrus angular (hồi góc) nằm thùy chẩm + Vùng vận động nói Broca - Vỏ não liên hợp vùng bao quanh vùng vỏ não cảm giác, thị giác thính giác, chức liên hợp nhận biết ý nghĩa thông tin cảm giác Phân bố khu vực tưới máu não [12], [16] ỗi bán cầu não tưới máu hai nhánh tận động mạch cảnh trong: động mạch não trước, động mạch não động mạch não sau nhánh tận động mạch - Đặc điểm tuần hoàn ngoại vi: Do nhánh nông mạch máu não tưới cho vỏ não lớp chất trắng vỏ tạo thành hệ thống nối phong phú Qua lần phân nhánh, áp lực chỗ giảm xuống, có áp lực thấp, huyết áp hạ đột ngột dễ gây tổn thương nhồi máu não - Đặc điểm tuần hoàn trung tâm: Gồm nhánh sâu động mạch não tưới cho vùng nhân xám trung ương, sau phía nơng tận lớp chất trắng vỏ Các nhánh nhánh tận chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột dễ gây tai biến chảy máu não Đặc biệt động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não” nhánh sâu động mạch não tưới máu cho bao trong, thể vân phía trước đồi thị Động mạch hay bị vỡ tăng huyết áp hay xơ cứng mạch gây chảy máu dội - Giữa khu vực trung tâm ngoại vi: hình thành đường viền, vùng vành đai ranh giới chất trắng, khơng có mạch nối quan trọng hai khu vực nông sâu (chất trắng vỏ), gọi vùng tới hạn (Zone Critique) dễ xảy tổn thương nhồi máu não lan tỏa * Khu vực tưới máu động mạch não giữa: - Các nhánh vỏ não tưới cho toàn mặt ngồi bán cầu (chiếm 9/10 diện tích vỏ não) trừ ra: Cực trán cực chẩm Một dải chạy dọc bờ não bán cầu Phần thùy thái dương - Các nhánh sâu nhánh xuyên tưới cho: Bèo sẫm (putamen), nửa thể nhạt (pallidum) Thân nhân đuôi Trụ sau bao * Khu tưới máu động mạch não trước: - Các nhánh vỏ não tưới cho: 4/5 mặt não Cực trán Bờ bán cầu não 7/8 phần trước thể chai - Các nhánh sâu tưới cho: Nửa trụ trước bao Phần đầu nhân đuôi * Khu vực tưới máu động mạch não sau: - Các nhánh vỏ não tưới cho: Các mặt thùy thái dương Thùy chẩm - Các nhánh sâu tưới cho: Khu vực liên cuống não 2/3 sau đồi thị 1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não [12], [22] hồi máu não thiếu máu não cục tình trạng mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu cung cấp bị thiếu máu hoại tử Người ta phân làm loại thiếu máu não cục : - Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến phục hồi hoàn toàn 24 Loại thường coi yếu tố nguy thiếu máu não cục hình thành - Thiếu máu não cục hồi phục: Tai biến phục hồi 24 không để lại di chứng di chứng không đáng kể - Thiếu máu não cục hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại di chứng tử vong Nhồi máu não có đặc điểm chung dấu hiệu thần kinh nhanh chóng tiến tới tối đa sau giảm (thường vào tuần thứ hai), phù nề não bớt có tưới máu bù phần chu vi ổ nhồi máu (khái niệm vùng nửa tối) Vị trí ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu mạch máu não, dựa vào triệu chứng thần kinh suy đoán thiếu máu hệ cảnh hay hệ sống * Biểu lâm sàng tắc động mạch não giữa: - Tắc nhánh nông trước: + Liệt nửa người bên đối diện, ưu mặt- tay + Rối loạn cảm giác nông sâu chủ yếu mặt-tay + Thấn ngôn vận động Broca + Quay mắt, quay đầu sang bên bị tổn thương - Tắc nhánh nông sau: Bên bán cầu ưu thế: + Bán manh bên tên + Thất ngôn vận động Wernicke + Mất nhận thức sơ đồ thể, không phân biệt bên phải bên trái Bên bán cầu không ưu thế: + Mất nhận biết tên đồ vật + Mất nhận biết nửa sơ đồ thể + Mất nhận biết không gian bên trái - Tắc nhánh sâu: (thiếu máu bao trong, nhân đậu, nhân đuôi) + Liệt hoàn toàn dồng nửa người nặng bên đối diện + Đôi bán manh bên tên + Rối loạn cảm giác nửa người + Thất ngôn vận động Broca (bán cầu ưu thế) - Tắc toàn động mạch não giữa: + Liệt nửa người nặng đối bên + Mất cảm giác nửa người đối bên + Bán manh bên tên + Thất ngơn hồn tồn (bán cầu ưu thế) + Rối loạn ý thức * Biểu lâm sàng tắc động mạch não trước: + Liệt nửa người bên đối diện, chân nặng tay-mặt + Rối loạn cảm giác ưu bàn chân cẳng tay + Rối loạn trịn + Hội chứng khơng nói bất động, thất ngôn Broca tổn thương động mạch Heubner động mạch não trước bên trái + Nếu nhồi máu hai bên bệnh nhân có biểu hiện: Liệt hai chân, câm bất động rối loạn trí nhớ * Biểu lâm sàng tắc động mạch não sau: - Tắc nhánh nông: Triệu chứng thị giác bật: + Tắc bên: bán manh bên thị trường trung tâm + Tắc hai bên: bán manh kép; mù vỏ não, nhận thức thị giác; đọc, cịn viết; rối loạn trí nhớ, trí - Tắc nhánh sâu: Hội chứng đồi thị, biểu nửa người bên đối diện: + Giảm cảm giác nông, sâu bên đối diện, trội chi; kèm theo cảm giác đau nhiều nửa người đối bên tự phát kích thích + Liệt nửa người nhẹ bên đối diện (do chèn ép bao kề bên); điều hòa nửa người 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não [10], [13] Trong tình trạng thiếu máu não cục bộ, có nhiều chế (tự điều hoà, tuần hoàn bàng hệ) phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu Hậu thiếu máu phụ thuộc vào mức độ thời gian thiếu máu Khi ngừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hoá não bị rối loạn, sau phút chức thần kinh bị đình trị, sau phút thiếu oxy tạo chuỗi rối loạn gây tình trạng nhồi máu não Các nghiên cứu tác giả Heiss, Siejo Hossman cho thấy, mức tới hạn lưu lượng máu não 23ml/100g não/phút Nếu sau thời gian ngắn mà lưu lượng máu não mức tới hạn, tổn thương não hồi phục Lưu lượng máu não 8ml/100g não/phút dẫn đến nhũn não Khi ... nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng lều? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân nhồi máu vùng lều tiểu não ước... phụ hồi chức [9] Phục hồi chức nói chung đặc biệt phục hồi chức vân động chi cho bệnh nhân tai biến mạch máu não nói đến từ thời Hyppocrates Ngày nhiều kỹ thuật phương pháp phục hồi phổ biến. .. - Vùng vận động phụ: nằm phía trước vùng vận động nguyên phát, vùng làm chức giống vùng vận động nguyên phát, chế bù trừ vùng vận động nguyên phát bị phá hủy - Vùng tiền vận động: nằm trước vùng